Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 3
(групи 301,302, 311, 312, 321, 322)

Тема: Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування, ускладнення, профілактика.

Студент повинен знати:

1. Загальні відомості про запальні захворювання жіночих статевих органів.

2. Шляхи поширення інфекції в організмі.

3. Типи класифікацій залежно від стадії перебігу захворювання та за локалізацією запального процесу.

4. Запальні захворювання неспецифічної етіології: види збудників.

5. Бартолініт: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

6. Вульвіт: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

7. Кольпіт: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

8. Ендоцервіцит: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

9. Ендометрит: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

10. Аднексит: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

11. Параметрит: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

12. Пельвіоперитоніт: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування.

Студент повинен вміти:

• взяти матеріал для бактеріоскопічного дослідження;

• взяти матеріал для бактеріологічного дослідження;

• проводити оформлення направлень до лабораторії;

• проводити піхвові ванночки;

• проводити піхвовє спринцювання;

• закладати у піхву тампон;

• закладати у піхву порошкоподібні лікарські засоби;

• проводити провокацію різними методами.

Література:

1. Гінекологія: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2018. — с.192-193, 319-354.

2. Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології: підручник / А.М.Громова, Г.М. Алтуєв, В.В.Лойко. – К.: Здоров’я. – с.142-144.

3. Гінекологія: підручник / О.В.Степанківська, М.О.Щербина. – 3-є вид., виправл. — К.: ВСВ «Медицина», 2015 – с.118-136.

4. Матеріали лекції (Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів).

Заплануйте до 30 хвилин на повторення матеріалу.

Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів.

Неспецифічні запальні захворювання геніталій викликаються гнієрідної флорою і можуть виникати в різний період життя жінки. В більшості випадків вони спостерігаються у жінок в дітородному віці.

По перебігу запальні захворювання поділяються на гострі, підгострі та хронічні.

В залежності від локалізації виділяють запалення зовнішніх статевих органів (вульвіт, бартолініт), піхви (кольпіт), матки (ендоцервіцит, ендометрит, метрометрит, периметрит), придатків матки (сальпінгіт, оофорит), клітковини малого тазу (параметрит), тазової очеревини (пельвіоперитоніт) і розлите запалення очеревини (перитоніт).

При гострій стадії захворювання вирішальне значення має інфекційний агент. В хронічній стадії збудник значного значення не має. Загострення існуючого хронічного процесу часто не пов'язане з інфекцією. Вогнище при хронічному запальному процесі є джерелом тривалого подразнення нервово – ендокринної та інших систем організму. Відмічається порушення кровопостачання з частковою облітерацією кровоносних, лімфатичних судин. Велике значення має фіброз і розвиток рубцево – злукових процесів, які порушують правильні анатомічні та функціональні взаємовідношення, дистрофічні процеси в нервових клітинах сонячного, підчеревного та аортального сплетінь.

Значна роль при запаленні належить сенсибілізації організму. Антигенами можуть бути різні фармакологічні засоби, які тривало використовувались з лікувальною метою, а також продукти розпаду і зміненого обміну у вогнищі запалення. Тривалі запальні захворюванння жіночих статевих органів викликають порушення менструальної та дітородної функції, сексуальні розлади, порушення функції сечовидільної системи, функції кишечника, і можуть бути фоном для розвитку онкологічних захворювань.

Гострий вульвіт – запалення зовнішніх статевих органів, в більшості випадків розвивається внаслідок подразненя та мацерації вульви патологічними виділеннями при захворюваннях внутрішніх статевих органів. Сприятливими факторами розвитку вульвіту є нервово-ендокринні порушення в організмі, особливо недостатня функція яєчників, порушення обміну речовин і вітамінного балансу, порушення ендокринної системи (цукровий діабет) і інші. Безпосередньою причиною виникнення захворювання є інфікування вульви, якому сприяє механічне подразнення і негігієнічне утримання зовнішніх статевих органів. Основним симптомом вульвіту є роз’їдаючі болі, відчуття печії, свербіж, біль при доторканні, набряк і різка гіперемія зовнішніх статевих органів. Для успішної терапії необхідно з’ясувати причини, які призводять до даного захворювання і ліквідувати їх для цього визначають первинним чи вторинним є запальний процес, проводять бактеріоскопічне, а при необхідності і бактеріологічне дослідження. Місцеве лікування складається з бережної гігієнічної обробки розчином перманганату калію 1:10000, 3% розчином борної кислоти, або настійкою ромашки. Використовують примочки із 1% свинцевої води, 1% розчин резорцину, 3% розчин борної кислоти або фурациліну 1:5000. У похилих жінок при наявності больвих тріщин – мазі на жировій основі, 1% синтаміцинову емульсію. При виражених болях використовують 5% анестезинову мазь. На ніч призначають веронал 0,1 г на прийом. При розповсюдженні запалення призначають сидячі ванночки із настою ромашки, 3% розчин гідрокарбонату натрію.

Гострий бартолініт – це запалення барталінової залози. Набряк та інфільтрація мехінічно здавлюють вузький просвіт протоку залози і закривають його. Секрет залози застоюється і нагниває. Залоза збільшується, її вивідний проток перетворюється в гнійний мішок. Відмічається локальна болючість, підвищення температури тіла до 38-39°С, припухлість в ділянці залози, пізніше – розм’якшення і флюктуація. В стадії інфільтрації призначають ліжковий режим, лід до ділянки ураженної залози, сульфаніламіди та антибіотики. Лікування триває 2-3 дні. При відсутності покращення, рекомендують теплові процедури, які сприяють швидкому нагноєнню. При появі флюктуації абсцес розкривають і лікують як гнійну рану.

Кольпіт – запалення піхви. Кольпіт, як первинне захворюванння зустрічається рідко. Частіше кольпіт є наслідком запального процесу вищележачих відділів геніталій або в поєднанні із захворюваннями вульви. Хворі скаржаться на свербіж, біль у піхві, білі. Місцеві зміни стінки піхви дуже характерні і дозволяють поставити діагноз після огляду слизової оболонки піхви в дзеркалах. Постановці діагнозу і вибору лікування допомагає бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження виділень з піхви. При тяжкій формі кольпіту призначають антибіотики, сульфаніламіди, знеболюючі і дезінтоксикаційні засоби. Дуже важливим є ретельний гігієнічний догляд за зовнішніми статевими органами. Місцеве лікування складається із спринцювання розчином перманганату калію 1:10000, 2-4% розчином борної кислоти, 2% розчином соди. Використовують тампони із риб'ячим жиром і синтоміциновою емульсією.

Бактеріальний вагіноз (БВ) – при БВ відбувається зміна мікробіоценозу піхви: різке зниження чи відсутність лактобактерій, переважання бактероїдів, пептострептококів, гарднерел, мікоплазмів та інших анаеробів. Розвитку БВ можуть сприяти ендогенні фактори: зміна гармонального статусу, зниження імунологічної реактивності, порушення мікробіоценозу кишечника, а також ті, що вимагають застосування антибактеріальної терапії, перенесені та супутні захворювання, використання гормональних засобів, імунодепресантів. Фвкторами ризику для розвитку БВ є: часта зміна статевих партнерів, використання ВМК, запальні захворювання сечостатевої системи, застосування антибактеріальних препаратів та імуносупресорів. Діагноз БВ вважається обгрунтованим при наявності хоча б трьох з чотирьох ознак: наявності гомогенних вершкоподібних виділень сіро-білого кольору, адгезованих на слизовій оболонці піхви з неприємним запахом; виявлення ключових клітин (злущені клітини плоского епітелію, вкриті грамваріабельними мікроорганізмами); позитивний амінотест (поява рибного запаху при змішуванні у рівних кількостях піхвових виділень та 10% розчину КОН); рН піхвового вмісту >4,5. Мікроорганізми, що сприяють БВ, виробляють різні фактори, в тому числі протеолітичні ферменти (колагеназу), які сприяють проникненню бактерій у навколоплодові оболонки та порушенню їх цілісності. Виявлено зв’язок БВ з клінічною внутрішньоутробною інфекцією і виявленим при гістологічному дослідженні хоріоамніонітом. Лікування: інтравагінально кліндаміцина фосфат (крем) чи метранідазол-гель, пероральне застосування кліндаміцину (300 мг 2 раза на добу упродовж 5 днів) чи метранідазолу (500 мг 2 рази на добу 2-5 днів). У першому триместрі вагітності пероральне застосування зазначених препаратів протипоказане. В разі наявності показань доцільно застосовувати еубіотики, біогенні стимулятори, вітаміни та інші засоби, що сприяють нормалізації мікробіоценозу піхви та кишечника. Під час лікування та контрольного спостереження слід рекомендувати використання бар’єрних методів контрацепції. Перше контрольне клініко-лабораторне обстеження через тиждень після завершення терапії, повторне – через 4-6 тижнів.

Ендоцервіцит – ураження запальним процесом слизової оболонки каналу шийки матки, протікає по типу катарального запалення і супроводжується гіперсекрецією слизу. Проникненню інфекції і винникненню запального процесу сприяє пошкодження шийки матки під час пологів, абортів, діагностичних вишкрібань. Патологічні білі із каналу шийки матки викликають злущування епітелію, який покриває слизову оболонку шийки матки навколо зовнішнього її зіву, при цьому часто утворюється кровоточива істинна ерозія. Больових відчуттів при ендоцервіциті у хворих часто не виникає і нерідко запалення виявляється при дослідженні жінки, яка звернулася з приводу скарг на білі. Але можливі болі внизу живота посередені. Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини, а також бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження виділень з цервікального каналу. Вважаючи, що ендоцервіцит може бути фоном для виникнення раку шийки матки, обов’язково треба провести кольпоскопію і цитологічне дослідження мазків на атипові клітини. Лікування проводиться загальне і місцеве в залежності від збудника захворювання.

Ендометрит – запалення слизовової оболонки матки. Нерідко запальний процес захвачує і м’язовий шар матки (метроендометрит). Характерним для гострих метроендометритів є виражена загальна реакція організму на запалення: висока температура, лихоманка, слабкість, пітливість, тахікардія. Хворі скаржаться на болі в животі і виділення із статевих органів. Основними симптомами є білі і розлади менструальної функції (при хронічних формах), переважно поліменорея і меноррагія. Виникненню ендометриту сприяють запальні захворювання нижнього відділу геніталей, зондування матки, порушення правил особистої гігієни під час місячних та після аборту. Особливо тяжко протікає метроендометрит після кримінальних внутрішньоматкових втручань, які проводяться для переривання вагітності. Огляд в дзеркалах дозволяє виявити гнійний характер виділень з матки. При бімануальному дослідженні визначається збільшена, болюча при пальпації матка. Розповсюдження інфекції за межі матки може призвести при ендометриті до втягненню в процес придатків матки, очеревини, навколоматкової клітковини, а також до виникнення метротромбофлебіту.

Периметрит – запалення серозного шару матки, протікає у вигляді сухої або ексудативної форми. Ексудат розсмоктується, але випавший фібрин утворює обширні спайки між маткою, придатками, парієтальною очеревиною, петлями кишечника і сальника.

Сальпінгоофорит (аднексит) – запалення придатків матки. Запальний процес може бути одностороннім або двохстороннім. Запальний ексудат, який накопичується в трубі, нерідко витікає через ампулярний отвір в черевну порожнину. Навколо труби утворюються спайки, і отвір труби закривається. Розвивається мішкова пухлина труби, гідросальпінкс (вміст – серозна речовина) або піосальпінкс (гнійна рідина).

Ізольоване запалення яєчників (офорит) як первинне захворювання зустрічається рідко. В гострій стадії запалення в яєчнику спостерігається набряк і мілкоклітинна інфільтрація. Якщо запальний процес продовжує зростати, то виникає гнійник. Запальні захворювання придатків матки є причиною безплідності, порушення менструальних функцій, позаматкових вагітностей і інших захворювань жіночих статевих органів.

Симптоматику сальпінгоофорита можна поділити на місцеву, пов’язану з пошкодженням додатків матки і порушенням їх функції і загальну, що відображає реакцію організма на патологічний процес.

Для місцевих симптомів характерна біль, порушення менструального циклу, білі та непліддя.

Із загальних симптомів спостерігається підвищення температури, слабкість, нудота та блювота, сухість у роті, що пов’язано з інтоксикацією організму.

Терапія повинна бути спрямована на знищення запального процесу додатків матки, встановленню нормальної функції яєчників і збереження здоров’я жінки. Застосовується антибактеріальна терапія (беручи до уваги чутливість мікрофлори), десенсибілізуюча, розсмоктуюча терапія, вітамінотерапія і фізіотерапевтичні методи лікування.

Параметрит – запалення навколоматкової клітковини. Виникнення параметриту пов’язане з ускладненим перебігом пологів або абортів. Найбільш частий шлях розповсюдження інфекції – лімфогенний. Характерними для параметриту є біль з іррадіацією в крижі і ноги. Через сильні болі часто затруднене сечовипускання і дефекація. Температура тіла підвищується до 39°С, тахікардія. Стан хворої різко погіршується при гнійному розплавленні параметральної клітковини. Можливий прорив гнійника в сечовий міхур або пряму кишку.

Пельвіоперитоніт – це запалення тазової очеревини, виникає частіше за все вторинно при проникненні інфекції в черевну порожнину із інфікованої матки, труб і яєчників. Розрізняють гострий та хронічний пельвіоперитоніт. При гострому процесі відмічаються різкі болі в животі, особливо в нижньому його відділі, висока температура тіла, тахікардія, нудота, блювота, вздуття живота, затримка газів і стула; виявляються ознаки інтоксикації організму. Живіт в нижній частині напружений, симптом Щоткіна – позитивний. Відмежований гнійний процес може розповсюдитись і призвести до розвитку дифузного перитоніту.

Зведена таблиця нормальних показників бактеріоскопії (мазка на флору)
для жінок репродуктивного віку

1. ! Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

2. !Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

!Будьте готові до тестування для перевірки знань (посилання дивись у журналі). На тестування заплануйте до 20-25 хвилин. Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. За повторне проходження тестів знімається 0,5 бала.
! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати 0,5 бала і зберегти всі бали при повторному тестуванні.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 3 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 2,5 бала - вірні відповіді складають 75-84%

• 2 бала - вірні відповіді складають 65-74%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 55-64%

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-54%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

1. Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60 хвилин.

2. Сьогодні ви знайомитися з методами дослідження при запальних захворюваннях.

Перегляньте відео взяття мазків для бактеріоскопічного дослідження для виявлення ознак запалення (лейкоцитоз) та збудників специфічних інфекцій (гонокок, трихомонада).

Ознайомтеся з алгоритмом навички.

Алгоритм практичної навички

Взяття матеріалу з піхви та цервікального каналу для бактеріоскопічного дослідження

Тепер можна перейти до відпрацювання навички, скориставшись вмістом одноразового набору для гінекологічного огляду. Перегляньте ще раз пояснення щодо огляду в дзеркалах та забору матеріалів для бактеріоскопічного дослідження.

Подивіться уважно на схему місць забору матеріалів та продумайте маркування скла.

Спробуйте попрацювати з забором матеріалу, відпрацюйте нанесення матеріалу на скло.

Можна записати на відео виконання навички, а потім відслідкувати точність виконання. Можна попрацювати в парах: відзняли відео, переслали одногрупнику/одногрупниці, отримали незалежне оцінювання.

Відпрацювавши до досконалості, прикріпіть нижче файл, щоб отримати додатковий бал за практичну роботу.

Тепер переходимо до опанування бактеріологічного дослідження.

Ознайомтеся з алгоритмом навички.

Алгоритм практичної навички

Взяття матеріалу з піхви та цервікального каналу для бактеріологічного дослідження

Перегляньте відео. Мова відео - англійська. Але з 01:39 по 06:33 все зрозуміло, просто дивіться.

• По завершенню ознайомлення з матеріалом будьте готовими до розв'язання ситуаційних задач - тестів. Сьогодні починаємо роботу з новим видом тестів, функція яких - розв’язання клінічних ситуаційних задач. На тест (посилання дивіться в електронному журналі) заплануйте до 40 хвилин. Це достатній хронометраж для тесту з 8 питань.

• До кожного питання треба знайти 4 відповіді: одна – це діагноз, ще 3 – це сестринські дії, які ви вважаєте за потрібне запланувати відповідно до встановленого вами діагнозу.

• Нагадую, онлайн тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. Побачили свій результат, не влаштовує - тестуйтеся ще раз. Тест можна пройти повторно, оцінювання за найкращим результатом. За повторні спроби знижувати оцінку не буду.

Критерії оцінювання:

• 2 бала - вірні відповіді складають 75-100%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 60-74 %

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-59%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

  Сьогодні оцінка за тему буде складатися з оцінок по двом основним завданням та додатковим (Відповідності, відпрацювання навички).

  Прикріпіть відео/фото виконання навички в журнал для покращення оцінки за заняття.