Невідкладна допомога в гінекології (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 10
(групи 301, 302, 311, 312, 321, 322)

Невідкладна допомога в гінекології.

Студент повинен знати:

1. Основні види гінекологічних захворювань, які потребують невідкладної допомоги.

2. Позаматкова вагітність: причини, класифікація, діагностика, клініка, долікарська невідкладна допомога.

3. Апоплексія яєчника: причини, клінічні форми, діагностика, долікарська невідкладна допомога.

4. Перекручування ніжки кістоми яєчника: причини, клініка, діагностика, невідкладна долікарська допомога.

5. Травми зовнішніх статевих органів, перша медична допомога при ушкодженні зовнішніх статевих органів, піхви, матки.

6. Показання та протипоказання до транспортування хворих, які потребують невідкладної допомоги.

Студент повинен вміти:

• підготувати набор інструментів для проведення пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви;

• підготувати набор інструментів для вишкрібання порожнини матки;

• провести тампонаду піхви (на фантомі).

Заплануйте до 30 хвилин на повторення матеріалу.

Частота гінекологічнних захворювань, які потребують невідкладної допомоги, варіює в досить широких діапазонах — від 1 до 26% серед хворих гінекологічних стаціонарів. Серед них - 27%, тобто майже третина, припадає на випадки з яскравою картиною захворювання, 73% складають досить складні випадки зі стертою клінічною картиною. Своєчасна діагностика, адекватне рішення організаціоних питань та надання кваліфікованої допомоги на догоспітальному етапі є запорукою успішного лікування ціх пацієнток. Рання госпіталізація дозволяє в багатьох випадках прискорити одужання, мінімізувати виникнення ускладнень та скоротити термін реабілітації. Все це є можливим лише у разі вільного володіння середнім медичним персоналом знаннями та практичними навичками.

Основні види гінекологічних захворювань, які потребують невідкладної допомоги.

1. Маткові кровотечі:

- при дисфункціональних ПМЦ,

- при органічних ураженнях ЖСО,

- при перериванні вагітності.

2. Гострий живіт в гінекології:

- внутрішньочеревнева кровотеча:

- позаматкова вагітність,

- апоплексія яєчника;

- порушення кровопостачання пухлин малого тазу:

- перекрут ніжки кістоми,

- некроз міоматозного вузла;

- запальні захворювання ЖСО:

- пельвіоперитоніт,

- нагноєння придатків матки.

3. Травматичні ушкодження ЖСО.

4. Шокові стани.

Позаматкова вагітність (ПВ)

ПВ - це вагітність, в разі якої імплантація та розвиток плодового яйця відбувається поза порожниною матки.

Частота:

- в Україні — 3,2 випадків на 10 тис. жінок.

- в Маріуполі — 1,6% всіх вагітностей.

В останні два десятиріччя спостерігається стала тенденція до зростання частоти ПВ в наслідок:

- зростання кількості запальних захворювань ЖСО;

- використання ВМК та гормональних контрацептивів;

- застосування ЕКЗ, індукторів овуляції та хірургічних методів для лікування беспліддя.

Пік ПВ припадає на жінок віком 20 - 30 років.

Фактори ризоку розвитку ПВ:

- запальні захворювання ЖСО та аборти в анамнезі,

- спайковий процес,

- порушення гормональної функції яєчників,

- генітальний інфантилізм,

- вади розвитку та доброякісні пухлини маткових труб,

- ендометріоз,

- хірургічні втручання на внутрішніх статевих органах,

- ЕКЗ.

Класифікація за локалізацією.

1. Трубна вагітність (98,5%):

- ампулярна,

- істмічна,

- інтерстиціальна.

2. Яєчникова:

- на поверхні яєчника,

- інтрафолікулярно.

3. Черевна:

- первинна,

- вторинна.

4. Інтралігаментарна.

5. Шиїчна.

Класифікація за кліничним перебігом.

1. Прогресуюча позаматкова вагітність

2. Порушена позаматкова вагітність:

- за типом трубного аборту,

- за типом розриву маткової труби.

Прогресуюча ПВ.

1. Затримка менструації.

2. Гадані ознаки вагітності (нудота, зміни апетиту та уподобань, зміни настрою, сонливість, тощо).

3. При огляді дзеркалами: ціаноз піхви та шийки матки менше, ніж при звичайній вагітності.

4. При вагінальному дослідженні:

- розміри збільшеної матки не відповідають терміну затримки менструації; з одного боку придатки збільшені;

- шийка розм'якшена меньше, ніж зазвичай.

5. Збільшення рівня ХГЧ не відповідає терміну.

6. УЗД: плідне яйце поза межами матки.

Прогресуюча ПВ розтягує маткову трубу. Ворсини хориона проростають та руйнують стінку труби. В межах 4 -7 тижнів ПВ переривається. Залежно від способу виходу плідного яйця у черевну порожнину розрізняють переривання ПВ:

- за типом розриву труби — швидше внаслідок роз'їдання тканин ворсинами хоріона;

- за типом трубного аборту — внаслідок відшарування та зганяння плідного яйця через ампулярний кінець у черевну порожнину.

Розрив труби.

1. На тлі затримки менструації виникає раптовий різький біль внизу живота й у паху, що ірадіює в плече, лопатку, крижі, прямую кишку; знепритомлення.

2. Ознаки внутрішньої кровотечі: різка блідість, холодний піт, похолодіння кінцівок, падіння АТ, слабкий частий пульс.

3. Пальпація живота різко болюча, наявниі симптоми подразнення очеревини (Щоткина-Блюмберга), помітне здуття живота, участь його в диханні обмежена, притуплення перкуторного звуку. Нудота, блювання, затримка стулу та газів.

4. Огляд дзеркалами: ціаноз, інколи темно-кров'янисті виділення.

5. Вагінальне дослідження: матка збільшена, дуже рухлива («плаваюча»), різко болюча при спробі змістити шийку; збоку — болючий утвір. Заднє склепіння пласке або випирає, різко болюче (крик Дугласа).

Трубний аборт.

1. На тлі затримки менструації періодично виникаює переймоподібний біль у здухвинній ділянці, у паху, що ірадіює в стегно, крижі, прямую кишку; короткочасні запаморочення.

2. Ознаки внутрішньої кровотечі та симптоми подразнення очеревини (Щоткина-Блюмберга) менш виражені, поступово посилюються.

4. Огляд дзеркалами: темно-кров'янисті виділення «мажучого характера», може відходити децидуальна оболонка.

5. Вагінальне дослідження: матка збільшена, рухлива, збоку — болючий пухлиноподібний утвір. Болючість при сміщенні шийки менш виражена.

6. При вишкрібанні — кровотеча не припиняється, гістологічно виявляються елементи децидуальної оболонки без елементів хоріона.

Додаткові методи діагностики.

1. Визначення рівня ХГТ.

2. УЗД органів малого тазу (в т.ч. трансвагінальне) — наявність вільної рідини, відсутність вагітності в матці.

3. Кульдоцентез (пункція черевневої порожнини через заднє склепіння піхви) — наявність темної рідкої крові.

4. Лапароскопия.

5. Гістологічне дослідження ендометрія.

Лікування ПВ.

1. Консервативне (метотрексат) — контроль ЧСС, АТ, Hb, при ознаках кровотечі — повідомити лікара. (Через 1-2 тижні після відміни можлива гостра кровотечя з місця локалізації).

2. Оперативне (традиційне та лапароскопічне):

- при перервавшійся трубній вагітності:

- сальпінгооваріоектомия,

- сальпінгектомия;

- при прогресуючій трубній вагітності:

- видавлювання,

- сальпінгостомія,

- сегментарна резекція маткової труби.

- при черевній вагітності:

- видалення плідного яйця та гемостаз (зазвичай з резекцією сальника).

Невідкладна допомога.

1. При підозрі ПВ - негайна госпіталізація (на ношах) в стаціонар.

2. Не можна вводити знеболюючі, використовувати грілки та компреси. До з'ясування остаточного діагноза холод також не використовувати.

3. Після госпіталізації — негайно взяти кров для визначення групи та резус-фактора, санобробку провести з урахуванням можливого оперативного втручання, пунктувати вену.

4. У разі необхідності розпочати інфузіонну терапію та протишокові заходи (за призначенням лікаря).

Апоплексія яєчника (АЯ)

АЯ — раптовий крововилив в яєчник внаслідок розриву сосудів фолікула, фолікулярної кісти, строми яєчника, жовтого тіла або кісти жовтого тіла, який супроводжується порушенням цілостності тканини яєчника та кровотечею у черевну порожнину.

АЯ складає 1-3% серед гінекологічних захворювань в Україні, а в структурі гостроі гінекологічної патології — ІІІ місце. АЯ — частіше в репродуктивному віці. Рецідиви — до 69%. АЯ правого яєчника в 2 — 4рази частіше (особливості кровопостачання яєчникової а. від аорти).

АЯ більш, ніж в 90% випадків, припадає на період овуляції, васкулярізації та розквіту жовтого тіла. Тобто, критичні періоди — це 2 — 3 тижні під початку менструального циклу.

Сприяють АЯ:

- запальні процеси ЖСО зі зміною структури тканини яєчника,

- гормональні порушення,

- застійна гіперемія та варікоз оваріальних вен,

- зниження згортувальних властивостей крові внаслідок захворювань крові або прийому ліків.

Чинники АЯ:

Екзогенні чинники:

- травма живота,

- фізичне напруження,

- верхова їзда,

- різка зміна положення тіла,

- бурхливий статевий акт,

- піхвове дослідження,тощо.

Ендогенні чинники:

- аномалії положення ЖСО,

- механичне сдавлення сосудів пухлиною, спайками, тощо.

Без явних причин, у стані спокою.

Класифікація за кліничними формами:

1. больова,

2. анемічна (геморагічна):

- легка (100 - 150 мл),

- середньої важкості (150 - 500 мл),

- важка (> 500мл) ;

3. комбінована.

Клініка АЯ.

Больова та легка геморагічна форми.

Напад болю внизу живота, не ірадіює, інколи нудота та блювання. Ознак внутрішньої кровотечі немає. Затримки менструації немає.

Геморагічна форма середньої важкості та важка.

Гострий початок, часто відслідковується зв'язок з зовнішними чинниками (травма, тощо), сильний біль, який ірадіює в пряму кишку, ногу, крижі. Слабкість, запаморочення, нудота та блювання. Ознаки внутрішньої кровотечі. Симптоми подразнення очеревини. Затримки менструації немає.

Додаткові методи діагностики АЯ.

1. УЗД (наявність вільної рідини в черевній порожнині, визначення її кількості),

2. кульдоцентез (пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви — наявність темної крові),

3. лапароскопія (наявність т.з. стігми овуляції або дефектів тканини з крововиливами та без них).

Лікування АЯ.

Больова та легка геморагічна форми.

Консервативне лікування в умовах стаціонару (спокій, холод на живіт, знеболюючі, гемостатики, спазмолітики, вітаміни тіамін, ціанокобаламін, піридоксин, йонофорез з Ca). При погіршенні стану — оперативне лікування.

Геморагічна форма середньої важкості та важка.

Оперативне лікування традиційними методами (клиноподібна резекція яєчника) або методом лапароскопії (коагуляція джерела кровотечі, резекція яєчника) з антигеморагічною терапією.

Невідкладна допомога.

1. При підозрі на АЯ - негайна госпіталізація (на ношах) в стаціонар.

2. Не можна вводити знеболювальні, використовувати грілки та компреси. Холод на живіт.

3. Після госпіталізації — негайно взяти кров для визначення групи та резус-фактора, санобробку провести з урахуванням можливого оперативного втручання, пунктувати вену.

4. У разі необхідності розпочати інфузіонну терапію та протишокові заходи (під керівництвом лікаря).

Перекрут ніжки кістоми яєчника

Перекрут ножки кістоми— ускладнення кістоми (або кісти) яєчника. Схожа клінична картина виникає при перекруті ніжки будь-якої пухлини (фіброматозний вузол тіла матки).

Складає до 25% у структурі гострого живота в гінекології. Виникає внаслідок физичних навантажень, різкої зміни внутрішньочеревного тиску, вагітності, пологів, посиленої перистальтики кишківника Перекруту ніжки сприяє асиметрична форма, нерівномерна щільність та надмірна рухливість пухлини. Пухлина прогортається за інерцією навколо своєї вісі. Порушується кровопостачання пухлини, виникає некроз і запалення.

Існують:

- анатомічна ніжка кістоми яєчника — складається з розтягнутих яєчникових зв'язок та брижей яєчника, у складі яких — кровоносні та лімфатичні судини, нерви.

- хірургічна ніжка кістоми яєчника — теж плюс маткова труба.

Класифікація:

- повний перекрут ніжки (> ніж на 360°) - повне порушення кровообігу;

- частковий перекрут (< ніж 360°) - венозний відток порушений, артеріальне постачання збережене, пухлина збільшується в розмірах.

- за часом

- швидкий або повільний.

Клініка:

- при швидкому перекруті виникає раптовий біль внизу живота на боці ураження, нудота, блювання, затримка газів та дефекації, відвищення Т до 38°С, прискорення пульсу; язик сухий, обкладений; здуття живота, болючість та напруження м'язів на боці хвороби, с-ми подразнення очеревини позитивні.

- при повільному перекруті — симптоми наростають поступово, можуть перемежатися з проміжками тимчасового поліпшення стану.

Достовірна ознака — збільшення розмірів пухлини (порівняно з анамнезом).

При вагінальному огляді — об'ємне болюче малорухливе утворення з одного боку.

Додаткові методи діагностики

1. УЗД (наявність пухлини),

2. лапароскопія (наявність пухлини з перекрутом ніжки, з некрозом або без),

3. лейкоцитоз, прискорення ШОЕ в аналізі крові.

Лікування:

оперативне, лапароскопічним або лапаротомічним доступом — видалення пухлини.

Невідкладна допомога.

1. При підозрі на перекрут ніжки кістоми - негайна госпіталізація в стаціонар.

2. Не можна вводити знеболюючі, використовувати грілки та компреси. До з'ясування остаточного діагноза холод також не використовувати.

3. Після госпіталізації — санобробку провести з урахуванням наступного оперативного втручання.

Травми жіночих статевих органів.

Їх принято поділяти на декілька груп:

1. травми зовнішніх статевих органів,

2. травми піхви,

3. травми матки (шійки та тіла).

Найчастіше травми ЖСО трапляються під час пологів та переривання вагітності.

У побуті можуть траплятися травми зовнішних статевих органів та піхви, рідше — матки, у разі падінь, забиття, поранень, згвалтування, крімінальних абортів, уведення чужорідних предметів. Останнім часом спостерігається невелике збільшення кількості травм ЖСО у зв'язку з популярізацією активного способу життя серед жінок (катання на сноубордах, скейбордах, ковзанах та інше).

Поширені травми жіночих статевих органів :

1. за локалізацією:

- клітора, дівочої пліви, малих та великих статевих губ, проміжнини, стінок та сводів піхви;

2. за походженням:

- забиті, рвані, розтрощені, колоті, різані;

3. за характером ушкоджень:

- розриви тканин,

- гематоми синюшно-багрового кольору,

- кровотечі,

- пошкодження сусідніх органів (перехід на пряму кишку, її сфінктер),

- при переломах таза - ушкодження кістками статевих органів, січового міхура, уретри, прямої кишки.

Клінічні прояви:

1. біль;

2. кровотеча, особливо в області клітора;

3. гематоми, можуть бути досить обширні;

4. гостра анемія (різка блідість, нитковидний пульс, падіння АТ);

5. травматичний шок (пригнічення свідомості, різка блідість, холодний піт, прискорений слабкий пульс);

6. мимовільне відходження газів, калу, мочі.

Діагностика.

1. Анамнез.

2. Огляд наружних статевих органів та дзеркалами.

3. УЗД.

4. При підозрах на травму січового міхура та прямої кишки — катетерізація січового міхура, цистоскопія, пальцьове дослідження, ректороманоскопія.

Лікування.

з урахуванням локалізації та ступеня пошкоджень, загального стану хворої:

1. відновлення цілісності тканин - накладання швів;

2. первинна хірургічна обробка рани;

3. при наростаючих гематомах — їх розкриття та перев'язування пошкоджених судин;

4. протианемічна та протишокова терапія за потреби.

Перша медична допомога.

1. Накладання давлячої пов'язки або туга тампонада піхви.

2. За потреби — катетерізація вени, введення протиправцевої сиворотки.

3. Швидка госпіталізація.

Доврачебна допомога у відділенні.

1.Обмити статеві органи розчином антисептика (фурацилін, хлоргексидин), видалити бруд та кров.

2. Обережно зголити волосся.

3. Прикласти пузир з льодом.

4. Не видаляти сторонні предмети з рани.

5. Визначити групу крові та резус-фактор.

6. Підготувати інструменти для накладання швів.

1. ! Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

2. !Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

!Будьте готові до тестування для перевірки знань (посилання дивись у журналі). На тестування заплануйте до 20-25 хвилин. Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. За повторне проходження тестів знімається 0,5 бала.
! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати 0,5 бала і зберегти всі бали при повторному тестуванні.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 3 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 2,5 бала - вірні відповіді складають 75-84%

• 2 бала - вірні відповіді складають 65-74%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 55-64%

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-54%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60 - 80 хвилин.

Заплануйте до 20 хвилин для роботи за темою ектопічної вагітності.

Повторіть можливі місця локалізації позаматкової вагітності. Поміркуйте, локалізація в яких місцях відповідає термінам:

- шийкова вагітність;

- яєчникова вагітність;

- трубна вагітність;

- черевна (або абдомінальна) вагітність;

- інтралегаментарна вагітність.

На закріплення матеріалу пройдіть тест «Локалізація» з 5 питань (див.посилання в чаті або в журналі). Заплануйте до 10 хвилин.

Критерії оцінювання:

1 бал - 100-70%;

0,5 бала - 69-40%

0 балів - 39% та менше.

Переходьте до опанування практичних навичок. Заплануйте до 60-80 хвилин. Зробіть нотатки за необхідності.

Основний навик сьогодні - пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Зверніть увагу на алгоритм навички: для виведення шийки матки застосовуються ложкоподібне дзеркало та підйомник.

Алгоритм практичної навички «Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви»

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви – діагностична процедура, що виконується при діагностиці «гострого живота».

Функції медсестри:

- підготовка хворої (зголити волосся на зовнішніх статевих органах, прослідкувати за спорожненням сечового міхура);

- підготовка інструментів до проведення маніпуляції;

- фіксація вагінальних дзеркал;

- виконання розпоряджень лікаря у процесі маніпуляції;

- спостереження за станом хворої, заповнення направлень у лабораторію;

- фіксація отриманого матеріалу;

- догляд за хворою після операції ( транспортування хворої в палату, спостереження за її станом до повного виходу з наркозу, покласти холод на низ живота, введення скорочувальних та знеболювальних засобів, а також антибіотиків згідно призначення лікаря).

Алгоритм практичної навички

«Надання невідкладної допомоги при травмах жіночих статевих органів»

Пошкодження зовнішніх статевих органів можуть спостерігатися у разі забою, падіння, ударів, поранення, зґвалтування. Вони спричиняють появу як кровотечі (зовнішньої та внутрішньої), так і рани. Не рідко здоров'я та життя жінки залежить від з орієнтованості медичного працівника у ситуації та своєчасного надання невідкладної медичної допомоги.

Алгоритм практичної навички

«Надання невідкладної медичної допомоги у разі самовільного аборту, лейоміоми, ювенільної кровотечі та аномальних маткових кровотеч»

Стан зовнішньої кровотечі в гінекології потребує невідкладної допомоги. Нерідко, не лише здоров'я, а й життя жінки залежить від того, наскільки своєчасно і в якому об'ємі медперсонал надасть допомогу, зорієнтується у ситуації, застосує організаційні заходи.

Алгоритм практичної навички

«Надання невідкладної допомоги у разі порушеної позаматкової вагітності та апоплексії яєчника»

Після вивчення навичок перегляньте відео за темою заняття (до 30 хвилин).

Про позаматкову вагітність

З 06:48 безпосередньо відео лапароскопії

Про первинну хірургічну обробку рани

По завершенню ознайомлення будьте готовими пройти тестування. На тест (посилання – в електронному журналі і в робочому чаті) заплануйте до 20-30 хвилин. Це достатній хронометраж для тесту з 5 питань.

До кожного питання переважно треба знайти 4 відповіді, переважно: одна – це діагноз, ще 3 – це сестринські дії, які ви вважаєте за потрібне запланувати відповідно до встановленого вами діагнозу.

Нагадую, онлайн тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. Побачили свій результат, не влаштовує - тестуйтеся ще раз.

В даному тесті немає гри «Відповідності».

Критерії оцінювання:

1 бала - вірні відповіді складають 75-100%

0,5 бала - вірні відповіді складають 40-74 %

0 балів - вірні відповіді складають менше 40%

Оцінка за тему буде складатися з оцінок по трьом завданням:

• тест 1 – 3 бала

• тест 2 – 1 бала

• тест 3 – 1 бала.

Можна отримати додаткові бали (сукупно до 1 бала за заняття - гра «Відповідності» після тестування) для покращення оцінки за заняття.

Якщо все виконано вірно - оцінка за заняття буде «5». Якщо є помилки, оцінка буде сумою результатів виконання всіх завдань. Додаткові бали використовуються для покращення успішності за поточне заняття та не накопичуються.

Завдання бажано виконати до наступного заняття.

Успіхів всім! Кому щось не зрозуміло, чекаю на запитання.