Консервативні методи лікування гінекологічних хворих:
- значення лікувально-охоронного режиму;
- значення режима та дієти;
- місцеві лікувальні процедури;
- медикаментозна терапія.
Оперативні методи лікування гінекологічних хворих:
- малі та великі гінекологічні операції.

Консервативні та оперативні методи лікування гінекологічних хворих

Опрацюйте текстовий матеріал (до 80-90 хвилин).

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ.

Лікувальну допомогу гінекологічним хворим можна поділити на три види: амбулаторну, стаціонарну і санаторно-курортну.

Розрізняють консервативні й оперативні методи лікування, а також етіотропну (дія на причину), патогенетичну (вплив на ланки розвитку патологічного процесу), симптоматичну (усунення певних симптомів) терапію. Лікування призначає лікар.

Медична сестра виконує всі призначення (роздає ліки, проводить ін’єкції, лікувальні процедури), наглядає за хворою і повідомляє лікарю про зміни в її стані.

КОНСЕРВАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ.

ЛІКУВАЛЬНО-ОХОРОННИЙ РЕЖИМ

Лікувально-охоронний режим у кожному лікувальному закладі забезпечує медичний персонал. Психотерапевтичний вплив на хвору має здійснюватися з моменту її появи в закладі. Одним із елементів такого режиму є забезпечення необхідного 3 комфорту для хворої: охайність і чистота приміщення, свіже повітря, м’яке, але достатньо яскраве освітлення, зручне ліжко, чиста білизна, добра звукоізоляція, сигналізація для виклику персоналу. Медичний персонал має бути уважним, ввічливим, толерантним, не може підвищувати тон та сперечатися з пацієнткою, надавати їй жодної інформації, що може викликати думку про погіршення або безнадійність її стану. Для досягнення ефекту від лікування, хворі повинні дотримувати режиму (особливості якого визначає лікар для кожної хворої індивідуально, а реалізацію забезпечує середній медичний персонал). Хворі з гострими запальними процесами статевих органів та загостреннями хронічних процесів повинні дотримувати ліжкового режиму. Після ліквідації гострих явищ їх переводять на загальний режим.

ДІЄТА

Дієта залежить від характеру гінекологічного і супутнього захворювання, виду лікування. Під час гострої стадії захворювання, загострення хронічного запального процесу внутрішніх статевих органів, особливо за наявності перитонеальних явищ, їжа повинна бути рідкою, відвареною. Виключають грубу клітковину (моркву, буряк, капусту), жирні, гострі, солені, консервовані продукти, прянощі. Рекомендують продукти з високим вмістом вітамінів групи В, С, Р і А (м’ясо, риба, дріжджі), мінеральних солей (цвітна капуста, шипшина, вівсяна та гречана каші, молоко і молочні продукти). Корисними є фрукти і соки. При хронічному запальному процесі особливої дієти хворі не потребують.

ЛІКУВАННЯ ХОЛОДОМ ТА ТЕПЛОМ

Лікування холодом застосовують за потреби створення локальної гіпотермії тканин. Дія холоду зумовлює звуження судин і забезпечує протизапальний, болезаспокійливий та гемостатичний ефект. Найчастіше холод застосовують для рефлекторного скорочення матки при маткових кровотечах, після вишкрібання порожнини матки. Міхур із льодом (пригадайте техніку: ½ кубиків льоду, до 2/3 холодної води температурою 10-12°С, витиснути повітря, щільно закрити кришку, перегортути для перевірки герметичності) обгортають рушником і прикладають до нижньої частини живота на 10—15 хв, за потреби повторюють через 40—60 хв.

Інколи вводять лід у піхву. Для цього наповнюють водою новий презерватив, зав’язують і в стерильній пелюшці кладуть у морозильну камеру. Як тільки вода в презервативі замерзне, його вводять у піхву на 10—15 хв. Такий спосіб кріотерапії сповільнює циркуляцію крові в ділянці охолодження, дає місцевий гемостатичний ефект, зупиняє розвиток гематом при травмах, зменшує післяопераційний набряк.

При захворюваннях нирок, сечового міхура та кишок використання холоду протипоказане.

У гінекологічній практиці також застосовують лікування теплом. Дія тепла знижує тонус непосмугованих м’язів матки, маткових труб і таким чином пригнічує відчуття болю. За допомогою грілок зігрівають хворих при ознобі, після значної крововтрати, після операцій. їх також використовують для місцевого впливу (при ниркових кольках). Грілку наповнюють водою (40-50 °С; у жодному разі не окропом), обгортають рушником і прикладають до тіла хворої. Протипоказані теплові процедури при гострих запальних процесах, кровотечах зі статевих шляхів, що тривають, пухлинах статевих органів.

Для місцевої розсмоктувальної та болезаспокійливої дії застосовують зігріваючі компреси. Для лікування вульвіту, бартолініту призначають сидячі лікарські ванночки (настій ромашки, розчин калію перманганату тощо). Температура розчину не повинна перевищувати 38—40 °С.

СПРИНЦЮВАННЯ

Спринцювання— метод місцевої дії на слизову оболонку піхви, піхвової частини шийки матки та рефлекторної дії на матку.

Лікувальний ефект складається з трьох напрямків дії води чи лікувального розчину:

механічний,
хімічний,
термічний ефекти.

Різновиди вагінальних свічок

Мета — розчинення та механічне вимивання із піхви патологічного вмісту (механічний), місцевий вплив лікарських речовин на стінки піхви та шийку матки сприяє поліпшенню стану піхви (хімічний). А теплова дія розчину зумовлює розсмоктування запальних інфільтратів у малому тазі (термічний).

Показаннями до проведення процедури є кольпіт, ендоцервіцит, ерозія шийки матки, хронічні запальні процеси матки та придатків, хронічний пельвіоперитоніт із наявністю спайок, параметрит у стадії розсмоктування, субінволюція матки після аборту.

Протипоказане - при маткових кровотечах, гострих запальних процесах, вагітності, менструації.

Залежно від дії лікарських речовин спринцювання може бути антисептичним (з розчином фурациліну, ромашки тощо), лужним (з розчином натрію гідрокарбонату), в’язким (з розчином таніну тощо).

ТЕСТОВІ МОМЕНТИ!!!

Розрізняють гаряче спринцювання (температура розчину – 40 - 45 °С), якщо необхідна дія на внутрішні статеві органи, та тепле (37- 39 °С), якщо необхідна дія на стінки піхви та шийку матки. Перед проведенням гарячого спринцювання потрібно змастити промежину вазеліном.

Розчину для спринцювань треба 1,5—2 л. Висота кухля над рівнем тазу хворої 60-100см. Тривалість процедури 10-15 хвилин. Виконують його не більше двох разів на добу (уранці та ввечері). Цей метод може бути як окремим видом лікування, так і може передувати іншим видам лікування (лікування за допомогою тампонів, уведення у піхву порошкоподібних речовин тощо). Курс лікування — 10—12 спринцювань. Слід пам’ятати, що спринцювання — лікувальна, а не гігієнічна процедура, її проводять лише за певними показаннями.

Піхвові зрошення та душі за часом виконання процедури триваліші, ніж спринцювання, і потребують більшої кількості розчину, який доливають 2—3 рази. Тривалість піхвового душу 10—25 хв.

При гарячих зрошеннях температуру розчину доводять поступово до 42—45 °С, за першої процедури слід використовувати розчин температурою 38°С. Після піхвового душу хвора має залишатися в ліжку не менше 30 хв.

ПІХВОВІ ВАННОЧКИ

Увага! Тестові запитання.

Піхвові ванночки — місцевий вид лікування, що ґрунтується на тривалому впливі невеликої кількості лікувального розчину (фурацилін, калію перманганат, відвар ромашки тощо) 120-150мл на слизову оболонку піхви та шийки матки, температура 37- 39 °С. Тривалість процедури 10-15 хвилин. Показані при кольпіті, ендоцервіциті, ерозії шийки матки. Протипоказання: маткові кровотечі, менструація. Як і при спринцюванні, беруть до уваги хімічну та термічну дію розчину. На відміну від спринцювання цей метод механічної дії не має, тому обов’язковим є попереднє очищення стінок піхви і шийки матки. Піхвові ванночки можуть бути окремим видом місцевого лікування або можуть передувати лікуванню за допомогою тампонів, уведенню у піхву порошкоподібних речовин.

ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ТАМПОНІВ

Лікування за допомогою тампонів використовують для тривалої дії на слизову оболонку піхви та шийки матки лікарських речовин, переважно на жировій основі. Основними засобами, що застосовують для такого лікування, є емульсія синтоміцину, шипшинова олія, мазь Вишневського, риб’ячий жир тощо. В умовах санаторно-курортного лікування використовують тампони з лікувальними грязями. Показання до лікування за допомогою тампонів: кольпіт, цервіцит, ерозія шийки матки, трофічні виразки у разі випадіння матки, хронічні параметрит, аднексит. Тампони виготовляють із вати, огортають марлевою серветкою, перев’язують марлевою смужкою завдовжки 10—15 см, щоб можна було без складнощів витягти тампон за вільний кінець. До застосування придатні тільки стерильні тампони. Тампон залишається в піхві на 6—12—24 год, після чого хвора сама виймає його, потягнувши за марлеву смужку. Таке лікування виконують щодня або через день.

УВЕДЕННЯ У ПІХВУ ПОРОШКОПОДІБНИХ РЕЧОВИН

Уведення у піхву порошкоподібних речовин застосовують для місцевого лікування за наявності кольпіту, цервіциту, ерозії шийки матки.

Якщо це таблетована форма препарату, його слід подрібнити (для більшої площі контакту із поверхнею слизової оболонки та більшого лікувального ефекту) шляхом розтирання. Щоб досягнути лікувального ефекту від дії лікарського засобу, потрібно попередньо очистити стінку піхви і шийку матки від слизу та патологічного секрету за допомогою або спринцювання, або піхвової ванночки, або механічної обробки ватною кулькою. Для розпилення лікарського засобу на стінки піхви застосовують пульверизатор або гумову грушу.

ТАМПОНАДА ПІХВИ І МАТКИ

Тампонада піхви (туга тампонада) — метод невідкладної долікарської допомоги для спиннення кровотечі із шийки матки (при злоякісній пухлині, ерозії, шийковій вагітності, після діатермокоагуляції). Тампон готують із широкого стерильного бинта, складеного втроє або вчетверо по довжині та скрученого в клубок. Після введення у піхву ложкоподібного дзеркала за допомогою пінцета або корнцанга беруть кінець тампона (бажано змочити розчином є-амінокапронової кислоти або пероксидом водню тощо) і туго тампонують спочатку склепіння піхви, а потім усю піхву. Підтримуючи тампон пінцетом або корнцангом, виводять ложкоподібне дзеркало. Тампон видаляють через 12 год. Тампонада матки— метод невідкладної допомоги для спинення кровотечі із порожнини матки. Дія маткової тампонади: тиснення на судини, що кровоточать; як стороннє тіло призводить до скорочення матки. Цей метод небезпечний і тому його слід проводити з дотриманням правил асептики і антисептики. Після оголення шийки матки за допомогою ложкоподібного дзеркала її фіксують кульовими щипцями. Якщо канал шийки матки закритий, 6 його розширюють за допомогою розширювачів Гегара. Потім довгим анатомічним пінцетом або корнцангом беруть кінець стерильного тампона і вводять у порожнину матки до її дна. Інструмент виводять назовні, знову захоплюють тампон дещо нижче і знову вводять у порожнину матки доти, доки вся порожнина не буде заповнена тампоном. Щоб тампон добре тримався, піхву також тампонують. Залишають його зазвичай на 24 год, після чого видаляють обережним потягуванням за кінець. Маніпуляцію треба проводити на гінекологічному кріслі, щоб у разі появи повторної кровотечі тампон можна було замінити іншим.

ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ВАГІНАЛЬНИХ СВІЧОК

Лікарські препарати можна вводити місцево — у піхву, на слизову оболонку шийки матки.

В гінекологічній практиці місцево для введення в піхву використовують вагінальні свічки (супозиторії) - лікарські препарати, які використовуються при наявності запальних процесів і інфекційних захворювань. У такій формі випускаються певні протизаплідні препарати. Вагінальні свічки застосовуються не тільки в лікувальних, але і в профілактичних цілях. Можуть поєднуватися з іншими ліками.

Вагінальні свічки містять активні речовини, які виділяються в процесі плавлення. Зазвичай для їх вивільнення знадобиться близько півгодини.

Всі компоненти абсолютно безпечні. Вони не подразнюють слизові оболонки і рідко викликають негативні наслідки.

Застосовуються ці лікарські засоби досить часто. Зазвичай свічки потрібні для терапії захворювань, які викликають подразнення слизової.

Супозиторії застосовуються після місцевого лікування лазером або іншими способами, після яких виникають травми.

Супозиторії поділяють на різні категорії. За формою бувають:

круглі;
овальні;
плоскі.

Склад може бути різний. В основі найчастіше міститься масло какао, яке з'єднують з рослинним або тваринним жиром, парафіном, желатино-гліцериновими основами.

Залежно від цілей застосування вагінальні свічки поділяють на такі групи:

Протизапальні. Часто основою є рослинні компоненти - наприклад ромашка, шавлія, евкаліптова або обліпихову олія. Деякі супозиторії надають і знеболювальну дію. Можуть використовуватися вагітними жінками і дівчатками-підлітками, так як складаються з натуральних компонентів.
Антибактеріальні. Містять речовини, які діють на збудників інфекційних захворювань. Такі види призначають при кольпітах і для профілактики.
Знеболюючі. Використовуються при сильних болях в нижній частині живота, циститі.
Для відновлення мікрофлори. Найчастіше застосовуються після прийому курсу антибіотиків.
Гормональні. Свічки необхідні при менструальних розладах і менопаузі.
Протигрибкові. Потрібні, якщо уражена слизова оболонка. Основні показання - вагініт.
Загоюючі. Знадобляться при ураженнях слизової оболонки піхви. Потрібні також в післяопераційний період.

Лікарі можуть призначити використання супозиторіїв в профілактичних цілях після операцій або лікування.

Свічки призначає лікар.

Зазвичай свічки використовують раз в день. Найзручніше це робити перед сном, так як після введення найчастіше рекомендується полежати.

Потрібно враховувати ряд моментів. Пацієнтка має спорожнити січовий міхур. Проводиться туалет зовнішніх статевих органів, за потреби – піхвова ванночка.Піхвові свічки можуть вводитись пацієнткою самостійно, поза лікарнею. Перед введенням свічки вдома пацієнтці не варто користуватися інтимними пінками або гелями, а також милом.

Супозиторій рекомендується вводити відразу після відкриття упаковки. У лежачому положенні необхідно провести щонайменше 20-30 хвилин, щоб супозиторій розтанув, а лікарські засоби всмокталися.

Жирова оболонка плавиться від температури тіла, а потім витікає, тому можна рекомендувати використовувати прокладку, щоб не зіпсувати білизну. Зберігати свічки потрібно в холодильнику абопри кімнатній температурі в прохолодному місці (як зазначено в інструкції).

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ.

ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ

Медикаментозну терапію широко застосовують при лікуванні гінекологічних захворювань.

Лікарські препарати можна вводити внутрішньовенно, внутрішньом’язово, всередину (per os); місцево— у порожнину матки, черевну порожнину, піхву, сечівник, пряму кишку, на слизову оболонку шийки матки, промежину.

Кровоспинні засоби поділяють на дві групи:

1) препарати, що підвищують згортання крові (вікасол, препарати кальцію, ε-амінокапронова кислота, дицинон, настій листя кропиви, настойка водяного перцю тощо) покращують згортання крові. Показання: кровотечі (порушення менструального циклу, доброякісні і злоякісні пухлини, фонові та передракові стани статевих органів, травми).

2) засоби, що скорочують матку (окситоцин, пітуїтрин, мамофізин, ерготал, метилергометрин, відвар грициків (листя) тощо), застосовують для спинення маткової кровотечі (порушення менструального циклу, фонові та передракові стани ендометрія, злоякісні пухлини тіла матки, перфорація матки, кровотечі після аборту), при гострому ендометриті.

Знеболювальні засоби застосовують для усунення болю після операції, як премедикацію (перед наркозом), при захворюваннях з вираженим больовим симптомом (злоякісні новоутворення, альгоменорея, ендометріоз, запальні процеси тощо). Для анальгезії використовують наркотичні (морфін, промедол тощо), ненаркотичні анальгетики (анальгін, аспірин, парацетамол тощо), спазмолітики (папаверин, но-шпа тощо), місцеві анестетики (лідокаїн, анестезин тощо) та їх поєднання.

Препарати із заспокійливим ефектом (валеріана, собача кропива, діазепам, седуксен тощо) посилюють дію анальгетиків. Своєчасне знеболення є профілактикою больового шоку, дихальної та серцево-судинної недостатності.

Антибактеріальне лікування може мати профілактичне (після операції, травми) або лікувальне (при запальних процесах у жіночих статевих органах, інфікованому аборті).

Проводять за загальними принципами:

1)визначають вид збудника та його чутливість до антибіотиків,

2)підбирають оптимальну дозу препарату і тривалість курсу лікування,

3)виконують пробу на індивідуальну чутливість організму хворої до певного антибіотика,

4)проводять профілактику кандидозу.

В гінекологічній практиці використовують антибіотики всіх груп: пеніцилінового ряду (пеніцилін, ампіцилін, оксацилін тощо), цефалоспорини (кефзол, цефазолін, цепорин, цефметазол, цифепім та ін.), тетрацикліни (тетрациклін, доксициклін та ін.), аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин та ін.), макроліди (еритроміцин та ін.), фторхінолони (офлоксацин та ін.) тощо.

Сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, етазол та ін.) застосовують, якщо є непереносимість антибіотиків або в поєднанні з ними для посилення ефекту.

Протипаразитарні препарати (метронідазол, тинідазол, тержинан та ін.) призначають для лікування трихомоніазу та запальних захворювань жіночих статевих органів, що зумовлені змішаною або анаеробною інфекцією.

Протигрибкові препарати (ністатин, леворин, флюконазол, пімафуцин та ін.) застосовують для лікування кандидозу та його профілактики при вживанні антибіотиків. Деякі препарати (поліжинакс) мають протипаразитарну та протигрибкову дію.

Для відновлення нормальної мікрофлори піхви та запобігання дисбактеріозу застосовують пробіотики: лактобактерин, біфікол, ацилакт, вагілак та ін.

Пріоритет у профілактиці інфікування належить антисептикам, які застосовують і для лікування інфекції. В гінекологічній практиці надають перевагу антисептичним розчинам хлоргексидину, димексиду, борної кислоти, протарголу, відварам ромашки, шавлії, мати-й-мачухи (для спринцювань, зрошень, піхвових та сидячих ванночок, оброблення сечостатевих шляхів), порошкам для присипок, піхвовим тампонам і свічам.

Біостимулятори - препарати тваринного (плазмол, актовегін) або рослинного (алое, ФіБС, гумізоль) походження, які активують обмін речовин. Використовують під час лікування хронічних запальних процесів.

Ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин, лідаза) призначають для лікування запальних захворювань жіночих статевих органів. Вони сприяють розріджуванню ексудату, мають протеолітичні властивості, сприяють розсмоктуванню спайок. Застосовують внутрішньом’язово (при хронічному запаленні придатків матки, спайковому процесі в малому тазі), місцево - для гідротубацій, електрофорезу, на рану - при нагноєнні, розходженні післяопераційних швів.

Нестеро́їдні протизапальні́ препара́ти (НПЗП) — це клас лікарських засобів, які забезпечують анальгетичний та жарознижувальний ефекти та протизапальний ефект.

Термін «нестероїдні» відрізняє ці препарати від стероїдів, тобто гормонів. Як анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби вирізняються тим, що вони не є наркотичними і можуть бути використані як альтернатива наркотикам, оскільки не призводять до звикання.Найвідомішими представниками цієї групи препаратів є ревмосикам, ібупрофен, диклофенак, німесулід, аспірин тощо.

Їх призначають для лікування запальних захворювань жіночих статевих органів в комплексному лікуванні, для знеболення. Вони чинять протизапльну дію, сприяють розсмоктуванню інфільтратів, зменшенню набряку та болю в місці запалення, пригнічують утворення простагландинів, які є молекулами-посередниками запалення.

Інфузійну терапію проводять для дезінтоксикації організму при запальних захворюваннях, у післяопераційний період; при кровотечах - для поповнення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), покращення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції (до, під час і після операції, при пухлинах); для парентерального живлення - при тяжкому стані хворої та відсутності можливості споживати їжу. Уводять кристалоїдні та колоїдні розчини, альбумін, амінокислоти.

Вітаміни - B1 (тіамін), В6 (піридоксин), В12 (ціанокобаламін), С (кислота аскорбінова), Е (альфа-токоферол) - призначають як загальнозміцнювальні засоби при запальних захворюваннях, порушенні менструального циклу, затримці статевого розвитку.

Антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, діазолін тощо) призначають під час премедикації, у післяопераційний період, при лікуванні запальних процесів жіночих статевих органів.

Мета імунотерапії — усунення вторинного імунодефіциту, який розвивається в багатьох хворих із запальними процесами. Засоби для імунокорекції поділяють на препарати для корекції Т-клітинного (левамізол, тималін, метилурацил) та В-клітинного (кислота аскорбінова/вітамін С; ретинол/вітамін А; спленін, імуноглобулін, інтерферон, нативна плазма, антистафілококова плазма) імунодефіцитного стану.

Розрізняють специфічну та неспецифічну імунотерапію.

Для специфічної імунотерапії застосовують сироватки та вакцини. За допомогою вакцин утворюється активний імунітет проти інфекції (гоновакцина, солкотриховак, церватекс™). Серотерапію (пасивна імунізація) проводять шляхом уведення сироватки, що отримана від тварин після імунізації їх інфекційним збудником. У гінекології з профілактичною метою використовують протиправцеву та протигангренозну сироватки, протиправцевий анатоксин — при травмах статевих органів, кримінальних абортах, анаеробній інфекції. Також з лікувальною метою вводять антистафілококову плазму й імуноглобулін при гострих процесах (сепсис, перитоніт та ін.), що спричинені стафілококом.

Неспецифічна імунотерапія (продигіозан, пірогенал, аутогемотерапія) підвищує загальну опірність й неспецифічну реактивність організму; застосовують при хронічних запальних процесах у малому тазі.

Гормонотерапію призначають для лікування розладів менструального циклу, ендометріозу, передракових та злоякісних захворювань статевих органів, порушень статевого розвитку.

Використовують природні гормони, їх синтетичні аналоги та речовини з гормоноподібною дією. Серед гормонів і гормоноподібних речовин розрізняють агоністи (зв’язують, активують рецептори і дають необхідний біологічний ефект), часткові агоністи (зв’язують рецептор, але активують його не повністю і тому дають частковий ефект) та антагоністи (зв’язують рецептор, але не активують його і не дають ефекту).

Естрогенні препарати— фолікулін, синестрол, естрадіол, мікрофолін, прогінова та ін. Показання: первинна та вторинна аменорея, інфантилізм, безплідність, післякастраційний синдром, дисфункціональні маткові кровотечі.

Гестагенні препарати — прогестерон, оксипрогестерону капронат, норколут, прегнін, дуфастон та ін. Показання: захворювання, пов’язанні з недостатньою функцією або відсутністю функції жовтого тіла яєчника (ановуляція, аменорея, безплідність, інфантилізм, полікістоз яєчників, ендометріоз, дисфункціональні маткові кровотечі тощо).

Комбіновані естроген-гестагенні препарати — бісекурин, нон-овлон, овідон, антеовін, триквілар, діане-35, силест, марвелон, логест та ін. Показання: порушення менструального циклу, післякастраційний синдром, ендометріоз, полікістоз яєчників, затримка статевого розвитку тощо.

Андрогенні препарати — тестостерону пропіонат, метиландростендіол, метилтестостерон, сустанон-250 та ін. Показання: дисфункціональні маткові кровотечі в пременопаузі, гіперпластичні процеси ендометрія.

Жінкам до 50 років призначення андрогенів не бажане у зв’язку з можливістю появи ознак вірилізації.

За потреби застосовують гормони гіпофіза (ФСГ, метродин, менопур, пурегон, ЛГ), гіпоталамуса (РГЛГ), антиестрогенні препарати (клостилбегіт, томаксифен), стимулятори овуляції (кломіфен), глюкокортикоїдні препарати (преднізолон, дексаметазон — при вродженому адреногенітальному синдромі).

Лікування гормонами має право призначати тільки лікар. Великі дози гормонів пригнічують функцію ендокринних залоз, малі, навпаки, стимулюють.

Дозу препаратів обирають залежно від мети призначення гормонів.

Розрізняють такі види гормонотерапії:

1) замісна— для поповнення кількості гормонів при їх недостатності в організмі (наприклад, уведення статевих стероїдних гормонів при післякастраційному синдромі). При цьому гормональна недостатність компенсується, але захворювання не виліковується. Замісну терапію найчастіше проводять упродовж усього життя;

2) стимулювальна — для посилення функції власних ендокринних залоз організму (наприклад, застосування невеликих доз статевих гормонів при гіпофункції яєчників);

3) гальмівна — для пригнічення виділення того чи іншого гормону (наприклад, уведення андрогенів для пригнічення функції яєчників при передракових станах ендометрія). Терапія після дії (rebound-effect) ґрунтується на ефекті активації нейроендокринних механізмів регуляції репродуктивної функції після попереднього її пригнічення введенням певних гормонів (наприклад, уведення синтетичних прогестинів у контрацептивному режимі впродовж 2—З міс. при гормональній безплідності з оптимізацією репродуктивної функції в наступні 2—3 міс.

Парафармакодинамічна терапія — на використанні впливу гормонів на метаболічні і запальні процеси, імунний гомеостаз, кровопостачання тощо. Зазвичай цих ефектів досягають при введенні гормонів короткими курсами й у великих дозах (наприклад, уведення глюкокортикоїдів для імунодепресії або гальмування запальних процесів).

Хіміотерапію застосовують для лікування злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Хіміопрепарати включаються в обмінні процеси ракових клітин, змінюють їх і спричинюють їхню загибель (цитостатична дія). В онкогінекології найчастіше віддають перевагу циклофосфану, фторурацилу, метотрексату, меркаптопурину, актиноміцину та ін. Хіміотерапевтичні засоби застосовують за типом моно- або поліхіміотерапіїї. Лікування проводять курсами. Інтервали між ними мають бути достатніми, щоб усунути токсичні явища від попереднього курсу, але не тривалими, аби уникнути резистентності до них. Показання до хіміотерапії: захворювання, вилікування або стан ремісії 10 яких можна досягти тільки цим шляхом; профілактика метастазування; переведення неоперабельної пухлини в операбельну; паліативна терапія.

ФІЗІОТЕРАПІЯ

Фізіотерапія— застосування фізичних методів впливу на організм для лікувальних, профілактичних та реабілітаційних заходів при гінекологічних захворюваннях. Залежно від етіологічних, патогенетичних, клінічних особливостей основного та супутнього патологічного процесу, а також індивідуальних відповідних реакцій організму фізичні чинники можуть бути основним, додатковим або допоміжним компонентом загального комплексу лікувальних заходів. При гострих захворюваннях фізіотерапевтичні процедури через гуморальні механізми і ЦНС у комплексі з іншими заходами сприяють підвищенню захисних сил організму, зменшують алергійні реакції і ліквідують патологічні процеси за більш короткий час. При хронічних процесах фізіотерапевтичні заходи призначають інтенсивніше, вони спрямовані на ліквідацію залишкових патологічних явищ і нормалізацію порушених функцій органів і систем. Обов’язковим є чіткий контроль за протипоказаннями до фізіотерапії з урахуванням онкологічної настороженості, систематичний лікарський контроль за реакцією організму хворої і вчасна корекція фізіотерапевтичного лікування.

Різноманітні фізичні чинники, що застосовують у гінекології, поділяють на природні — кліматотерапія, гідротерапія, бальнеотерапія, лікування грязями і грязеподібними речовинами та штучні — масаж, лікування за допомогою спеціальних апаратів.

Природні фізичні чинники. Природні фізичні чинники переважно використовують при санаторно-курортному лікуванні.

Кліматотерапія. Клімат — це метеорологічні умови, властиві певній місцевості. До поняття «кліматотерапія» входить лікувально-профілактичний вплив на організм повітря, морських купань, сонячних променів.

Аеротерапія. Лікування повітрям використовують у вигляді прогулянок, загальних повітряних ванн. Лікувальними чинниками є підвищення оксигенації організму, стимуляція функції дихальної, серцево-судинної, центральної нервової систем, опорно-рухового апарату, що важливо для жінок, умови праці яких пов’язані з гіподинамією, яка призводить до застійних явищ в органах малого таза.

Купання в морі (таласотерапія) визиває загальнозміцнювальний та тонізуючий вплив на організм завдяки дії трьох основних чинників морської води: термічного, механічного (гідромасаж), хімічного (у морській воді містяться іони калію, натрію, магнію, кальцію, фтору, брому, йоду). Позитивний вплив також має фізичне навантаження під час плавання.

Геліотерапія (дія прямих сонячних променів) підвищує захисну функцію організму до несприятливих чинників зовнішнього середовища, чинить знеболювальний та фібролітичний вплив, позитивно діє на менструальну та секреторну функції жінки. Основна біологічна роль у дії на організм належить ультрафіолетовому випромінюванню, яке зумовлює фотохімічні реакції, що мають як місцевий (еритема з подальшою пігментацією ділянки), так і загальний вплив.

Лікування кліматичними чинниками показане жінкам із хронічними запальними захворюваннями статевих органів поза стадією загострення, при безплідності, генітальному інфантилізмі, аменореї та гіпоменструальному синдромі, виснаженні та анемії, після перенесених операцій на статевих органах як останній етап реабілітації.

Протипоказана кліматотерапія (зокрема, сонячні ванни) хворим із пухлинами статевих органів, схильним до маткових кровотеч, із порушенням функції кіркової речовини надниркових залоз та щитоподібної залози, при органічних захворюваннях серця та нервової системи.

Гідротерапія — застосування з лікувальної метою звичайної прісної води. Найпоширенішими видами гідротерапії є душ і ванни, які чинять на організм термічний, механічний вплив, а при додаванні у воду різноманітних речовин (сіль, гірчиця, хвойний екстракт) — і хімічну дію.

Душ використовують загальний (струминний, дощовий, циркулярний) та місцевий (наприклад, для промежини). Ванни також можуть бути загальними і місцевими (у гінекологічній практиці - тазові).

Залежно від температури води всі процедури поділяють на холодні (нижче 20 °С), прохолодні (20—33 °С), індиферентні (34—36 °С), теплі (37—39 °С) та гарячі (40 °С і вище). Ванну можна поєднувати з масажем струменем води (підводний масаж).

Теплі і гарячі сидячі ванни, ножні ванни збільшують кровонаповнення органів малого таза, гарячі ручні ванни — зменшують.

Із загальних ванн найчастіше застосовують теплі. Вони, крім гігієнічного впливу, покращують функцію шкіри, зумовлюють розслаблення м’язів, дають знеболювальний ефект.

Гаряча ванна має розсмоктувальну властивість (наприклад, при інфільтратах).

Показання: хронічні запальні захворювання статевих органів (серед симптомів яких є біль), запальні інфільтрати, вегетативні неврози (клімактеричний синдром), ожиріння та інші порушення обміну речовин. Протипоказання: злоякісні пухлини, схильність до маткових кровотеч, захворювання серця з декомпенсацією кровообігу.

Бальнеотерапія — використання із лікувальною метою мінеральних та радонових вод, як природного, так і штучного походження.

На відміну від гідротерапії бальнеотерапія чинить потужний хімічний вплив на організм, унаслідок чого дає десенсибілізувальний, знеболювальний, протизапальний і розсмоктувальний ефект, покращує стан нервової, ендокринної, серцево-судинної систем.

Для лікування гінекологічного захворювання найчастіше призначають хлоридно-натрієві, йодобромні, вуглекислі, сірководневі та радонові води, які застосовують для піхвових зрошень і загальних ванн (10-15 хвилин). Показання: хронічні запальні процеси статевих органів, інфантилізм, порушення функції яєчників, безплідність. Протипоказання: гострі та підгострі процеси статевих органів, туберкульоз статевих органів, ендометріоз, пухлини статевих органів.

В Україні бальнеотерапію пропонують на курортах Немирів, Синяк, Хмільник, Миронівка, Знам’янка, Біла Церква.

Грязелікування (пелоїдотерапія) муловими та органічними грязями проводять як у санаторно-курортних (Бердянськ, Євпаторія, Саки, Куяльник, Слав’янськ, Сергіївка), так і амбулаторних умовах (привізна грязь).

Хімічні та фізичні властивості лікувальних грязей мають десенсибілізувальну, розсмокгувальну та протизапальну дію, покращують функцію яєчників, реологічні властивості крові та енергетичне забезпечення організму.

Показання: хронічні запальні процеси жіночих статевих органів, трубна безплідність, гіпофункція яєчників, інфантилізм, післяопераційні інфільтрати та рубці.

Протипоказання: гострі запальні процеси статевих органів, доброякісні і злоякісні новоутворення статевих органів, ендометріоз, порушення менструальної функції з гіперестрогенією, передракові та фонові захворювання статевих органів.

Грязі використовують у вигляді тампонів, компресів, аплікацій, загальних і місцевих грязевих та гряземінеральних ванн.

Грязеподібні речовини (парафін, озокерит, нафталан, глина). Основа фізіологічного впливу на організм — теплова дія. Дають знеболювальний, протизапальний, розсмоктувальний, антиспастичний ефект, і за своїм впливом на функцію яєчників подібні до грязей. При гінекологічних захворюваннях лікування парафіном, озокеритом і глиною проводять зазвичай у вигляді аплікацій («труси»), рідше — піхвових тампонів.

До теплоносіїв належить також пісок. Лікувальне застосування нагрітого піску (псамотерапія) ґрунтується на його тепловій дії та механічному подразненні шкірних рецепторів гострими пісковими крупинками. Псамотерапію проводять у вигляді ванн — загальних або місцевих (вплив на нижню половину тулуба хворої) та пісочних грілок. Лікування піском хвора може провести самостійно в домашніх умовах під контролем лікаря.

Показання і протипоказання до використання грязеподібних речовин такі самі, що і до грязей.

Штучні фізичні чинники

Світлотерапія — використання видимих і невидимих (інфрачервоних, ультрафіолетових) променів.

Видиме та інфрачервоне випромінювання застосовують для теплової дії у поверхневих шарах тканин, що опромінюють. Це дає короткочасний антиспастичний та знеболювальний ефект, сприяє розсмоктуванню запальних інфільтратів. Показання: підгострі та хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів без підвищення температури тіла.

У гінекологічній практиці використовують як загальне ультрафіолетове опромінювання всього тіла, так і місцеве (ділянка зовнішніх статевих органів, промежини, післяопераційної рани, піхва). Опромінювання в еритемній дозі дає знеболювальний, десенсибілізувальний, протизапальний ефект. Суберитемні дози, що не зумовлюють почервоніння шкіри, сприяють епітелізації тканин, підвищують опірність організму. Показання до загального ультрафіолетового опромінювання: хронічні запальні захворювання, зниження опірності організму, гіпофункція яєчників. Місцеве ультрафіолетове опромінювання призначають для лікування справжніх ерозій, вульвовагініту, при повільному загоєнні післяопераційної рани, швів на промежині.

Лазерне випромінювання видимого та інфрачервоного діапазонів, проникаючи в тканини, поглинається, сприяючи певним біологічним ефектам, які залежать від довжини хвилі випромінювання, його інтенсивності та експозиції. Таке випромінювання покращує мікроциркуляцію тканин, є потужним імуномодулюючим, мембраностабілізувальним та біостимулювальним засобом, справляє протизапальну (регенераторну) дію, при місцевому впливі прискорюється зміна фаз запального процесу, краще відновлюється органоспецифічність тканини. Тому застосування лазера є високоефективним при лікуванні ран промежини, ерозій шийки матки, післяопераційних ран.

Електротерапія включає методи лікування електромагнітним полем та його складовими. В основі цих чинників лежить поглинання енергії тканинами з подальшим розвитком фізіко-хімічних процесів, що дають кінцевий терапевтичний ефект.

Методи електролікування поділяють на контактні та дистанційні.

До методів лікування за допомогою постійного електричного струму належать:

1. Дія безперервного електричного струму:

а)гальванізація- спазмолітичний, міорелаксуючий, протизапальний, седативний та трофічний ефекти;

б) лікарський електрофорез - його дію визначають властивості речовин, які вводять.

2.Дія імпульсного струму:

а) електростимуляція - міонейростимулювальний ефект;

б) електросон - седативний, знеболювальний, спазмолітичний, трофічний ефектив);

в)діадинамотерапія - міонейростимулювальний, знеболювальний, судинорозширювальний ефекти.

3. Дія змінного струму:

а) ампліпульстерапія - міонейростимулювальний, трофічний, знеболю вальний, судинорозширювальний ефекти;

б) дарсонвалізація - місцевий вазореактивний, протизапальний, трофічний ефекти.

Вплив електромагнітних полів:

1)мікрохвильова (НВЧ-) терапія - міорелаксуючий, протизапальний, імунокоригуючий ефекти;

2) міліметровохвильова (КВЧ-) терапія - нейростимулювальний, секреторний ефекти;

3) ультрависокочастотна терапія - міорелаксуючий, протизапальний, судинорозширювальний ефекти;

4) магнітотерапія - гіпокоагуляційний, седативний, імунокоригуючий ефекти.

Показання: хронічні і підгострі запальні захворювання статевих органів, ендометріоз, порушення менструальної функції, субінволюція матки після аборту.

Ультразвукова терапія - лікувальним чинником є ультразвукові коливання, які здійснюють своєрідний механічний мікромасаж клітин і тканин, що супроводжується відчуттям тепла і дає знеболювальний ефект. Сприяє розсмоктуванню спайок та рубців, покращує трофіку тканин та їх кровопостачання, стимулює гормональну активність яєчників. У гінекологічній практиці ультразвук застосовують під час лікування підгострих і хронічних запальних процесів статевих органів, спайкових процесів органів малого таза, порушень менструального циклу.

Баротерапія — використання атмосферного тиску з лікувальною метою. Можна використовувати гіпербаричний режим (підвищення тиску) та гіпобаричний режим (зниження тиску). Підвищення атмосферного тиску зумовлює розширення артеріол, посилення кровообігу, сприяє покращан ню оксигенації тканин та нормалізує їх трофіку. Гіпербарична оксигенація стимулює активність дихального центру та органів кровотворення, підвищує інтенсивність тканинного дихання.

Голкорефлексотерапія (акупунктура) — лікувальний метод, що ґрунтується на подразненні спеціальними голками нервових закінчень на шкірі. Використовують, зокрема, для усунення болю. Таку терапію може проводити лікар, що отримав спеціальну підготовку.

Лікувальна гімнастика і масаж.

Лікувальну гімнастику (лікувальна фізкультура) у гінекологічній практиці призначають як загальнозміцнювальний засіб для тих, хто одужує, у післяопераційний період, а також для укріплення деяких груп м’язів (наприклад, передньої черевної стінки, промежини). У післяопераційний період, а також при тривалому ліжковому режимі внаслідок тяжких гінекологічних захворювань гімнастичні вправи покращують дихання і кровообіг, запобігають атрофії м’язів. При опущенні статевих органів рекомендують гімнастику, що укріплює м’язи черевного пресу і тазового дна. Вправи підбирають індивідуально відповідно до віку і загального стану пацієнтки. Крім активних рухів можна застосовувати пасивну лікувальну гімнастику, тобто рухи за допомогою сторонніх, для хворих, що дуже ослабли.

Масаж - метод дозованої механічної дії на тіло людини та її внутрішні органи за допомогою спеціальних прийомів, що виконують руками (робить той, хто володіє цим методом). Масаж можна робити також і за допомогою спеціальних апаратів, що генерують механічні коливання. Під час масажу виникає подразнення механорецепторів, що призводить до формування відповіді організму у вигляді місцевих та загальних реакцій. У зоні дії відбувається покращення кровопостачання тканин, видалення продуктів аутолізу клітин, посилення кровообігу та циркуляції лімфи. Прискорюється процес розсмоктування інфільтратів, стимулюються трофічні процеси у внутрішніх органах, які перебувають у зоні масажу. Посилюються реакції неспецифічного імунітету.

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ

Променеву терапію застосовують при лікуванні злоякісних пухлин. Може бути як самостійним методом лікування, так і в комплексі з хірургічним втручанням, хіміо- і гормонотерапією.

Основне завдання променевого лікування - знищити пухлинне вогнище з відновленням на його місці тканин, які мають нормальні властивості обміну і росту. Променева терапія - застосування з лікувальною метою іонізаційного випромінювання.

Джерелом цього випромінювання є обладнання, що генерують його, і радіоактивні препарати.

До іонізаційних випромінювань належать альфа-, бета-, гамма-промені, рентгенівські промені.

Джерело рентгенівських променів - рентгенівська трубка, що є електровакуумним пристроєм. Випромінює промені жорсткі, які здатні проникати вглиб тканин, і більш м’ягкі, які поглинаються поверхневими тканинами.

Джерелом альфа-, бета- і гамма-променів, що здатні проникати в тканини на різну глибину, є радій та його радіоактивні ізотопи. Найбільше проникають у тканини гамма-промені, які найчастіше використовують із терапевтичною метою. Для захисту тканин від впливу альфа- і бета-променів застосовують спеціальні фільтри, до яких вміщують препарати радію. Крім радію застосовують радіоактивні ізотопи - кобальт, цезій, радіоактивне золото тощо.

Опромінення пухлини може бути зовнішнім, коли джерело випромінювання поза організмом, і внутрішнім - джерело розміщується всередині тіла.

Зовнішнє (черезшкірне) опромінення поділяють на дальнодистанційне, близькодистанційне і контактне.

Зазвичай при дистанційному опроміненні опромінюють не стільки саму пухлину, як шляхи її регіонарного метастазування.

Зовнішнє опромінення здійснюють за допомогою рентгенотерапевтичних, телегамма-установок. Проводять щоденно. Дозу поглинання розраховують для кожної хворої індивідуально.

Внутрішнє опромінення буває внутрішньотканинним, коли джерело випромінювання розміщене в пухлині або рані після її видалення, і внутрішньопорожнинним, коли джерело випромінювання — в одній із порожнин (піхві, каналі шийки матки, матці). Внутрішньопорожнинне опромінення застосовують при лікуванні раку шийки матки, ендометрія, піхви.

Для підведення препарату безпосередньо до пухлини використовують спеціальні пристрої — ендостати (це система порожнистих трубок, що мають вигини). Ендостати вводять у піхву або порожнину матки. Час опромінення хворої впродовж 1 сеансу вираховується хвилинами, а при використанні джерел низької активності випромінювання — годинами (24—72 год). Курс лікування складається із кількох (3—5) сеансів опромінення з перервою в 5—6 днів.

Одночасне використання внутрішньопорожнинного і дистанційного опромінення називають методом поєднаної променевої терапії.

Вибір методу опромінення залежить від локалізації пухлини, глибини її залягання, особливостей гістологічної будови і характеру пухлинного росту. Променеву терапію проводять у спеціалізованих закладах.

Ускладнення променевої терапії.

Найчастіші — ускладнення з боку кишок, сечової системи, шкіри і підшкірної жирової клітковини. Їх частота підвищується в разі перенесених хворою операцій на органах черевної порожнини і супутніх захворювань серцево-судинної, ендокринної систем тощо. Ускладнення з боку кишок трапляється у вигляді ентероколіту, виразкового ректосигмоїдиту. Проктит найчастіше виникає в процесі опромінення, але іноді і в більш пізні терміни (через 1—1,5 року після закінчення лікування). Клінічними ознаками ускладнень є нудота, метеоризм, біль, почастішання випорожнення, домішка крові у калі. Іноді виникають ректально-вагінальні нориці.

Ускладненнями з боку сечової системи найчастіше є променеві цистити (виникають загалом після внутрішньопорожнинної терапії). Найтяжче ускладнення — міхурово-піхвові нориці, а також рубцеве звуження сечоводів. Променеві ушкодження шкіри і підшкірної жирової клітковини характерні для дистанційної терапії. Клінічні ознаки: помірні гіперемія і гіпертермія, лущення, пігментація, поява мокнучих ділянок. У більш тяжких випадках спостерігають атрофію шкіри, зменшення рухомості й еластичності тканин, їх ущільнення, виразки.

Загальна реакція організму на опромінення проявляється зниженням апетиту, швидкою стомлюваністю, розладом сну, запамороченням, нудотою, головним болем. Можливе порушення функцій системи кровотворення (лейкопенія, лімфопенія, анемія, тромбоцитопенія).

Догляд за хворими. При проведенні багатогодинних сеансів опромінення хвора повинна дотримуватись ліжкового режиму. їжа у період лікування має бути такою, що легко засвоюється, високої енергетичної цінності. Дуже важливо підтримувати у пацієнтки віру в успіх лікування. Потрібно стежити за загальним станом хворої, температурою тіла. Так, субфебрильна температура може бути зумовлена всмоктуванням продуктів розпаду пух лини. А поява високої температури, сильного болю, перитонеальних явищ іноді є показанням до припинення лікування. Під час проведення променевої терапії слід контролювати масу тіла хворої. Підвищення її у процесі лікування і після його закінчення є сприятливою прогностичною ознакою. Для успіху лікування дуже важливий психічний стан хворої, тому медичний персонал повинен виявляти до неї увагу і турботу.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА. ПІДГОТОВКА ОПЕРАЦІЙНОЇ, ІНСТРУМЕНТІВ, ПЕРЕВ’ЯЗУВАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД ЗА ГІНЕКОЛОГІЧНИМИ ХВОРИМИ

ОПЕРАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

До оперативних втручань у гінекологічній практиці вдаються лише за умови, що консервативні методи лікування випробувані, і єдиним шляхом до видужання хворої, а часом і для врятування її життя, є операція. Показання, протипоказання до операції, її обсяг, метод знеболювання визначає лікар, проте величезна роль середнього медичного персоналу полягає в підготовці хворої до операції, післяопераційному догляді за нею, забезпеченні технічного боку операції — підготовки інструментарію, білизни, операційного блоку з повним дотриманням правил асептики та антисептики. Гінекологія належить до хірургічної галузі медицини, тому в гінекологічному відділенні вимоги до устрою операційного блоку, стерилізації інструментарію, дезінфекції різних об’єктів, підготовки медперсоналу та інструментального столу до операції теж самі, що і для хірургічного відділення.

Розрізняють такі гінекологічні операції:

Залежно від часу проведення:

— планові, коли заздалегідь визначають дату і час проведення операції. Планову операцію краще проводити в першу половину менструального циклу. Не можна призначати операцію за 2—3 дні до менструації (крім діагностичного вишкрібання) і під час неї у зв’язку з фізіологічним посиленням кровоточивості тканин органів малого таза;

— екстрені (ургентні), коли операцію проводять у будь-який час, якщо є загроза життю хворої.

Залежно від обсягу проведення операції:

— великі (надпіхвова ампутація матки, екстирпація матки, видалення придатків матки тощо);

— малі (діагностичне вишкрібання, біопсія, поліпектомія тощо).

Залежно від шляху проведення операції:

— черевностінкові - надпіхвова ампутація матки, екстирпація матки, операції на придатках матки тощо:

лапаротомія (розтин передньої черевної стінки: повздовжній або поперечний за Пфанненштилем);
лапароскопія;

— вагінальні (піхвові) - пластика стінок піхви, створення штучної піхви, екстирпація матки, біопсія шийки матки, видалення міоматозного вузла, що «народжується» тощо.

ПІДГОТОВКА ХВОРОЇ ДО ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ

Готуючи хвору до планової операції, проводять її ретельне клініко[1]лабораторне дослідження: загальний аналіз крові, група крові та резус[1]фактор, дослідження крові на сифіліс, ВІЛ-інфекцію, HBsAg (австралійський антиген), біохімічні аналізи крові (загальний білок, креатинін, сечовина, білірубін, печінкові проби, електроліти, коагулограма), глюкози в крові, загальний аналіз сечі, бактеріоскопічне (за потреби і бактеріологічне) дослідження виділень із піхви, каналу шийки матки, сечівника; онкоцитологічне дослідження; електрокардіографія; рентгенографія органів грудної клітки. Хвору оглядають стоматолог, терапевт, анестезіолог, а за показаннями — інші спеціалісти (невропатолог, окуліст, хірург тощо).

Напередодні операції жінка не вечеряє, можна випити лише склянку солодкого чаю, зранку не снідає. Увечері і зранку перед операцією їй ставлять очисні клізми, вона приймає гігієнічний душ; за потреби — зголюють волосся з лобкового підвищення, зовнішніх статевих органів, передньої черевної стінки. Безпосередньо перед операцією жінка спорожнює сечовий міхур, за потреби їй уводять постійний катетер на весь час операції.

(Т) При підготовці хворої до піхвової операції проводять санацію піхви до досягнення І—II ступеня чистоти піхви. У день операції піхву обробляють антисептичним засобом і вводять стерильний тампон. Відсутність інфекції в піхві значно зменшує ризик розвитку післяопераційних септичних ускладнень.

Перед операцією проводять медикаментозну підготовку, щоб усунути психічне напруження і нормалізувати сон. Увечері напередодні операції хворій призначають снодійні, транквілізатори. За 30—40 хв до операції виконують премедикацію: внутрішньом’язово вводять атропін, наркотичні анальгетики (промедол), антигістамінні препарати (димедрол).

Підготовка хворої до екстреної операції в більшості випадків дуже обмежена за часом (інколи — до кількох хвилин) і тому зводиться до мінімуму: визначають групу крові і резус-фактор; якщо дозволяють обставини, ставлять очисну клізму (при кровотечі клізма протипоказана); за потреби проводять аспірацію шлункового вмісту та промивання шлунка, зголюють волосся на лобковому підвищенні; обов’язково спорожнюють сечовий міхур і вводять постійний катетер; премедикацію можуть виконувати безпосередньо в операційній внутрішньовенним уведенням препаратів.

ПІДГОТОВКА ПЕРСОНАЛУ ДО ОПЕРАЦІЇ

Підготовка рук персоналу

Жоден із способів обробки рук не гарантує їх абсолютної стерильності, тому всі операції виконуються у стерильних хірургічних рукавичках.

Одягання стерильного халата

Після обробки рук операційна медична сестра першою заходить в опеаційну і з допомогою санітарки або іншої сестри приступає до одягання стерильного халата. Санітарка відкриває бікс із простерилізованими халатами. Операційна медична сестра за індикатором стерильності перевіряє придатність халатів до використання, виймає халат, складений у вигляді рулона, розгортає його і одягає. Санітарка чи інша сестра зав'язують ззаду зав'язки халата і пояс. Хірурги одягаються самостійно. Халат їм у розгорнутому вигляді подає сестра, санітарка зав'язує пояс. Якщо є потреба, операційна сестра може допомогти хірургам зав'язати поворозки на рукавах.

Одягання стерильних рукавичок

Санітарка відкриває бікс з рукавичками, за індикатором перевіряє їх стерильність. Операційна сестра одягає рукавички сама, а хірургу подає таким чином, щоб він одним швидким рухом ввів руку в рукавичку якомога глибше. Одягнуті рукавички протирають 96% спиртом, щоб видалити залишки тальку. На зовнішній поверхні рукавичок тальку бути не повинно, оскільки, потрапляючи на очеревину, він викликає асептичне запалення, що призводить до формування спайок у черевній порожнині. Якщо під час операції випадково стався прокол рукавички, її слід негайно замінити.

ОПЕРАЦІЙНИЙ БЛОК

Операційний блок гінекологічної клініки складається з таких приміщень: передопераційної, кімнати для підготовки хворої, матеріальної, операційної.

Передопераційна кімната.

У цій кімнаті хірург та його помічники миють руки, одягають операційний одяг, фартухи, маски. В операційну операційна бригада заходить уже готовою до одягання стерильних халатів та початку операції.

Кімната для підготовки хворої до операції.

Готувати хвору до операції доцільно у кімнаті, що знаходиться поруч з операційною. Це позбавляє її негативних емоцій від споглядання обстановки операційної, крім того, в операційній не порушується чистота і порядок.

Матеріальна кімната призначена для зберігання операційної білизни, марлі, вати, інструментів. Ця кімната повинна бути ізольована від інших приміщень. Матеріали в операційну подають через спеціальне вікно.

Операційна кімната.

Операційних у відділенні оперативної гінекології повинно бути щонайменше дві: «чиста» і «гнійна», оскільки на практиці доводиться надавати допомогу як неінфікованим, так й інфікованим хворим.

«Чиста» операційна повинна бути більшою, у ній може знаходитись 1-2 операційні столи.

У «гнійній» операційній оперують не лише хворих із заздалегідь встановленим діагнозом гнійного процесу у статевих органах, але й тих, що підлягають оперативному втручанню за невідкладними показаннями, так як наявність гною може бути діагностована у недостатньо обстежених хворих уже під час операції. Тоді операційну слід ретельно прибрати і продезінфікувати.

Операційна, передопераційна та матеріальна знаходяться у зоні стерильного санітарно-гігієнічного режиму. Зона стерильного режиму потребує дотримання особливих вимог щодо прибирання:

• попереднє прибирання — видалення пилу на меблях, приладах та підлозі перед початком кожного робочого дня;

• поточне прибирання (дотримання чистоти і порядку в операційній) — під час операцій прибираються марлеві кульки, серветки, інструменти, що випадково впали на підлогу; якщо на підлогу потрапляє рідина, її негайно треба витерти;

• післяопераційне прибирання — у проміжках між операціями;

• завершальне прибирання — наприкінці робочого дня: миття підлоги, вологе протирання стін, підвіконь, меблів з використанням дезінфектантів. Прибирання проводиться незалежно від того, були у цей день операції чи не було;

• генеральне прибирання (дезінфекція операційного блоку) — 1 раз на тиждень. Після прибирання операційну знезаражують за допомогою кварцевої лампи протягом години.

Дуже важливе достатнє освітлення. Слід зважити на те, що черевностінкові операції на внутрішніх статевих органах проводяться глибоко у порожнині таза, тому високоефективним буде освітлення за допомогою безтіньової лампи. При вагінальних операціях краще користуватись так званими гінекологічними світильниками, що додатково до денного освітлення дозволяють сфокусувати світло у горизонтальному напрямі і добре освітити операційне поле.

Температура в операційній повинна підтримуватись у межах 20-25 °С. Необхідна достатня вентиляція або кондиціонування повітря.

СТЕРИЛІЗАЦІЯ ІНСТРУМЕНТАРІЮ

Основним видом стерилізації є термічне знезаражування. Переважна більшість мікроорганізмів може існувати лише у певних температурних умовах, причому верхня межа температури для більшості вегетуючих мікробів становить 50°С. Спори, захищені термостійкою оболонкою, можуть переносити і вищу температуру.

Стерилізація сухим жаром.

Апарати для сухожаровоі стерилізації використовують для знезараження лабораторного посуду — чашок Петрі, колб, пробірок, інструментів з металу—дзеркал, шпателів, кюреток, корнцангів, металевих катетерів тощо. Стерилізація проходить при температурі 180-200°С. Процес стерилізації триває біля 2 годин, з яких близько години потрібно на прогрівання шафи до 180°С, 40 хвилин — на власне стерилізацію, 20 хвилин на охолодження до температури 80-90°С. Недоліком методу є велика тривалість робочого циклу, придатність тільки для знезараження термостійких матеріалів.

Стерилізація парою під тиском.

Метод підвищеного тиску пари дозволяє досягти більш високої температури, при якій гинуть спори мікроорганізмів. У парових стерилізаторах — автоклавах — стерилізують перев'язувальний матеріал, операційну білизну, серветки, інструменти. Стерилізацію проводять у біксах, в які закладають матеріал, а потім вміщують у стерилізаційну камеру. У бікс кладуть індикатор стерильності, який дозволяє перевірити, чи була досягнута під час обробки температура, необхідна для знищення мікрофлори. Отвори у біксах повинні бути відкриті. Під час процесу стерилізації контролюють за приладами тиск та температуру в камері. Після закінчення часу стерилізації автоклав вимикають, коли тиск впаде до атмосферного, бікси виймають з камери і одразу закривають отвори, щоб при охолодженні пара конденсат не осів на білизні, і вона не стала вологою. Стерилізація в автоклавах потребує складної апаратури, тому її проводять централізовано у спеціальних приміщеннях. Цей спосіб за сучасних умов є ефективним і основним у хірургічних стаціонарах.

Контроль стерилізації проводять бактеріологічними, технічними та термічними методами.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ

У гінекологічній практиці застосовують усі види знеболювання. При невеликих за обсягом та короткочасних гінекологічних втручаннях використовують внутрішньовенне введення анестетиків (натрію тіопентал, кетамін та ін.).

Місцеву анестезію застосовують лише за наявності протипоказань до загальної — гострі запальні процеси у верхніх дихальних шляхах, повний шлунок, а також відмови хворої від загального знеболювання або за відсутності умов для проведення наркозу.

Основним методом місцевого знеболювання є парацервікальна анестезія, якої досягають, уводячи анестетик у приматкову (параметральну) клітковину.

Для знеболювання великих гінекологічних операцій застосовують комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні з міорелаксантами та штучною вентиляцією легень або епідуральну анестезію.

Обов’язками середнього медичного персоналу є підготовка інструментарію до проведення знеболювання, постійне спостерігання за станом хворої під час анестезії, вчасне виконання розпоряджень лікаря, ведення наркозної карти.

ОСНОВНІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ.

ЧЕРЕВНОСТІНКОВІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ

Оперативні втручання на придатках матки.

Видалення маткової труби (тубектомію) виконують при позаматковій вагітності, гідропіосальпінксі. Якщо потрібно зберегти маткову трубу для ймовірної вагітності і якщо труба перебуває в стані, який дає змогу її зберегти, видаляють плодове яйце (при позаматковій вагітності) і рану труби закривають кетгутовими швами або проводять резекцію маткової труби з подальшою реабілітаційною терапією.

Операцію резекції яєчника виконують за наявності різних видів кістозних утворень (фолікулярна кіста, кіста жовтого тіла), склерокістозних яєчників, при апоплексії яєчника. Клиноподібно вирізають частину тканини, що підлягає видаленню, після цього яєчник ушивають декількома окремими кетгутовими швами. Видалення яєчника (оваріоектомія) здебільшого показано при пухлинах яєчника.

Оперативні втручання на матці.

Видалення міоматозного вузла (енуклеація (вилущення) міоматозного вузла, консервативна міомектомія) запроводять за наявності поодиноких невеликих субсерозних або інтерстиціальних вузлів.

Надпіхвову ампутацію матки без придатків виконують при лейоміомі матки, якщо шийка матки та придатки не змінені. Під час операції видаляють лише тіло матки.

Екстирпацію матки без придатків виконують при міомі матки в поєднанні з патологією шийки матки. Під час операції видаляють матку разом із шийкою.

Надпіхвову ампутацію матки з придатками переважно проводять при поєднанні патології тіла матки та її придатків на тлі незміненої шийки матки, при злоякісних пухлинах яєчників.

Екстирпація матки з придатками показана при поєднанні патології тіла, шийки матки та її придатків, а також при злоякісних пухлинах тіла або шийки матки.

ВАГІНАЛЬНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ

Втручання на піхвовій частині шийки матки.

Пластику шийки матки виконують для усунення старих бічних деформованих розривів шийки матки за відсутності її гіпертрофії.

Ампутацію шийки матки за Штурмдорфом виконують у разі гіпертрофії і подовження шийки матки, а також при раку шийки матки 0 стадії в жінок у віці до 50 років.

Клиноподібну ампутацію шийки матки за Шредером здійснюють переважно при ектропіоні шийки матки.

Пластику передньої стінки піхви (передня кольпорафія) виконують при опущенні передньої стінки піхви. Пластику задньої стінки піхви і м ’язів тазового дна (кольпоперинеорафія з леваторопластикою) виконують при опущенні задньої стінки піхви.

МАЛІ ЗА ОБСЯГОМ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

Пункцію черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви виконують як із діагностичною (підозра на переривання позаматкової вагітності, апоплексія яєчника, пельвіоперитоніт), так і з лікувальною метою (уведення антибіотиків).

Біопсію шийки матки призначають за підозри на злоякісну пухлину шийки матки і виконують після кольпоскопічного дослідження. Видалений шматочок тканини направляють на гістологічне дослідження.

Зондування порожнини матки виконують перед медичним абортом та діагностичним вишкрібанням для визначення довжини порожнини матки.

Діагностичне вишкрібання порожнини матки застосовують як із діагностичною метою для визначення стану слизової оболонки матки, так і з лікувальною — для спинення кровотечі. Видалену слизову оболонку направляють на гістологічне дослідження. Інструментарій, який застосовують при гінекологічних втручаннях

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Усі заходи після операції мають бути спрямовані на профілактику і своєчасне виявлення можливих ускладнень.

Одразу після операції хвору переводять у спеціальну палату, де має постійно перебувати медична сестра, яка володіє навичками виконання необхідних реанімаційних маніпуляцій. Палата має бути оснащена системою підведення кисню, дихальними апаратами і набором лікарських засобів для надання екстреної допомоги. Особливу увагу хворій приділяють у перші 6 годин після операції, погодинно вимірюючи артеріальний тиск, визначаючи частоту пульсу й дихання. У разі зниження артеріального тиску, зміни частоти і наповнення пульсу, розладів дихання, виникнення кровотечі та розвитку інших ускладнень терміново викликають чергового лікаря.

При черевностінкових втручаннях одразу після операції на ділянку післяопераційної рани на 3—4 год накладають вантаж для гемостазу й запобігання розходженню швів передньої черевної стінки під час блювання або кашлю. Також для зменшення болю в операційній рані призначають холод на 30 хв (через 1,5—2 год), який відміняють через 2 доби.

Одним із патологічних чинників, що негативно впливає на перебіг післяопераційного періоду, є біль, для усунення якого через 4—6 год після операції хворій призначають анальгетики (промедол, анальгін та ін.). Ін’єкції за потреби повторюють кожні 4—6 год, а через 2—3 доби — 1 раз на добу (на ніч).

У післяопераційний період найголовнішим є оцінювання загального стану хворої (температура, пульс, артеріальний тиск, дихання), стану післяопераційної рани, нагляд за своєчасним спорожненням сечового міхура і кишок, установлення наявності чи відсутності ознак подразнення очеревини, визначення стану кишок.

У більшості хворих уже наприкінці першої доби після операції починають відходити гази, відновлюється перистальтика кишок. Для стимуляції перистальтики з першої доби післяопераційного періоду призначають прозерин, церукал. Якщо перистальтика відсутня, на другу добу роблять гіпертонічну клізму, а на третю, за потреби, — очисну.

Через 8—10 год після операції сечовий міхур має бути спорожнений, незважаючи на те, що відразу після операції сечу було виведено через катетер. Якщо самостійне сечовипускання унеможливлене, затримку сечі усувають лікарськими (пітуїтрин) і рефлекторними засобами (тепле судно, струмінь води) або шляхом катетеризації сечового міхура. У більшості хворих функція сечового міхура відновлюється, як тільки їм дозволяють вставати.

У перші 6—8 год після операції пацієнтці не дозволяють пити, тільки змочують їй губи та слизову оболонку ротової порожнини вологою серветкою. Згодом дають пити невеликими порціями переварену воду, настій шипшини без цукру, мінеральну негазовану воду. Із другої доби рідину дозволяють пити в кількості 1—1,5 л, а також бульйон, кефір. На третю добу можна вживати протерті супи, надалі поступово переходячи на загальне харчування.

З огляду на втрати рідини під час операції у післяопераційний період показана інфузійна терапія для коригування водно-електролітного і білкового обмінів, кислотно-основного стану та реологічних властивостей крові. Характер і об’єм інфузійної терапії зумовлені основним захворюванням, особливостями оперативного втручання і віком хворої. Інфузійну терапію проводять протягом декількох днів після операції. Антибіотики доцільно призначати лише за наявності запальних процесів у малому тазі, після травматичних операцій, при повторних операціях або якщо виникла небезпека інфікування.

Поведінка хворої в ліжку до кінця першої доби має бути активною (глибокі вдихи, згинання ніг, зміна положення тіла) для профілактики пневмонії. Призначають дихальну гімнастику. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду хворі можуть вставати і ходити вже на першу-другу добу (лапароскопії — через декілька годин) після операції.

Особливо пильної уваги потребує післяопераційна пов’язка. Першу перев’язку роблять на другу добу. Далі, якщо післяопераційний період перебігає без ускладнень, перев’язки роблять за потребою. Шви знімають на 6—8 добу після операції.

Двічі на день хворим проводять туалет зовнішніх статевих органів, обмиваючи їх дезінфекційними розчинами.

На 7—8 добу (за лапароскопії — на 3 добу) після операції за умови неускладненого перебігу післяопераційного періоду жінку виписують зі стаціонару під нагляд дільничного гінеколога.

Після піхвових операцій у післяопераційний період показані ліжковий режим, анальгетики й антибіотики (за показаннями), дихальна гімнастика, регуляція функцій кишок і сечового міхура. При операціях на м’язах тазового дна акт дефекації затримується на 5 діб, що забезпечують ретельним спорожненням кишок перед операцією і споживанням рідкої їжі протягом 5 діб після операції. Із 6-ї доби харчовий раціон поступово розширюють, однак без включення клітковини. Догляд за післяопераційною раною на промежині ведуть відкритим способом, на 5-у добу призначають клізму, шви знімають на 6-у добу. Вставати і ходити хворим після піхвових операцій дозволяють на 7-у добу, а виписують на 12-у.

Протягом 3 місяців рекомендують обмежувати підняття важкого (не більше 3 кг). Пацієнток звільняють від важкої фізичної праці на термін до 6 міс. Після гінекологічних операцій малих за обсягом наглядають за загальним станом хворої (артеріальний тиск, пульс, колір шкіри та слизових оболонок, температура) та виділеннями зі статевих шляхів.

УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

У післяопераційному періоді можуть виникати ранні (у перші години) та пізні (на 2—6-у добу) ускладнення.

Одразу після операції, під час виходу з наркозу, можуть виникнути нудота і блювання. Голову хворої слід повернути набік і не залишати без нагляду, бо можливі аспірація блювотних мас й асфіксія. Достатньо часто у хворих спостерігають у тій чи іншій мірі дихальну недостатність, що зумовлена залишковою дією м’язових релаксантів, анестетиків та наркотичних анальгетиків, що проявляється гіпоксією та метаболічним ацидозом. Для лікування цих явищ застосовують кисневу терапію, перкусійний та вібраційний масаж грудної клітки, бронхолітики (бронхолітин, еуфілін тощо), інгаляційну терапію.

Для лікування застійних явищ у легенях та профілактики пневмонії застосовують дихальну гімнастику.

Серед заходів щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень провідне місце нарівні з достатньою гідратацією посідають активне ведення післяопераційного періоду (активна і пасивна гімнастика, раннє вставання з ліжка), еластичне бинтування кінцівки з варикозно-розширеними венами, застосування (за показаннями) прямих і непрямих антикоагулянтів.

Післяопераційні кровотечі насамперед проявляються зниженням артеріального тиску, прискоренням пульсу, блідістю шкіри і слизових оболонок появою крові із дренажних трубок або з піхви, зниженням рівня гемоглобіну. Про появу таких ознак медична сестра негайно повідомляє чергового лікаря.

До гнійно-запальних ускладнень належать нагноєння післяопераційної рани та післяопераційний перитоніт. Початкові симптоми медична сестра може виявити при ретельному спостереженні за хворою: підвищення температури тіла, прискорення пульсу, пульсівний біль, гіперемія, набряк у ділянці рубця, гнійні виділення з рани; при перитоніті, крім того, зниження артеріального тиску, поверхневе дихання, нудота, блювання, сповільнення перистальтики кишок, невідходження газів, позитивні симптоми подразнення очеревини. Про появу перших таких ознак медсестра повідомляє лікаря і надалі виконує його призначення.

Особливості догляду при оперативному лікуванні жінок

з випадінням (опущенням) ЖСО

У жінок з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів хірургічна тактика передбачає передопераційну підготовку, вибір обсягу втручання, ведення післяопераційного періоду.

Протягом 3-5 днів до операції доцільно проводити санацію піхви 0,5% розчином хлоргексидину, за показаннями - лікування трихополом, лакто- чи біфідумбактерином, клотримазолом. З метою санації сечових шляхів застосовують уроантисептики.

Як засіб передопераційної підготовки жінок після менопаузи, місцево застосовують замісну гормонотерапію для покращення трофіки тканин.

Відновлювальний етап

Ведення хворих в післяопераційному періоді відрізняється залежно від характеру оперативних втручань, методу, обсягу, супутніх захворювань і включає поетапне виконання наступних заходів: мобілізація захисних реакцій та посилення адаптаційно-компенсаторних механізмів, знеболення, попередження патологічної інфільтрації та нагноєння післяопераційної рани.

Велике значення надається післяопераційному веденню хворих та догляду за ними. Особливість догляду обумовлена анатомічною близькістю статевих органів жінки до органів сечовиділення та прямої кишки. Мікробна контамінація післяопераційної рани неминуча. У 80-90% випадків відбувається обсіменіння, тому частота післяопераційних запальних ускладнень не має тенденції до зменшення і складає, за даними різних авторів, від 7 до 25%. Тому особливу увагу слід приділяти адекватній санації післяопераційної рани піхви та промежини.

Перелік заходів після піхвових операцій передбачає нетривалий постільний режим, раннє вставання, адекватне знеболення, призначення за показаннями антибактеріальних, протизапальних, спазмолітичних засобів, антикоагулянтів, підтримку функцій серцево-судинної та бронхолегеневої систем, шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи, тощо.

Протягом першої доби після операції хворій доцільно залишати ноги зведеними, повертатись у ліжку треба також зі зведеними ногами. Для запобігання розвитку гіподинамії та для прискорення відновлення самостійного сечовиділення, якщо не було втручання на сечовому міхурі, призначають раннє вставання хворих (через 48 годин). Необхідно навчити хворих правильно вставати (з положення лежачи на животі).

Дефекацію затримують протягом 3-5 днів після операції. Затримку випорожнення кишечнику забезпечують його ретельним очищенням перед операцією та рідкою дієтою протягом 5 днів після неї (несолодкий чай, рибна юшка, соки). З 6-го дня харчовий раціон поступово розширюють (протерті печені фрукти, овочі, кисіль, кисле молоко), їжа має бути з низьким вмістом клітковини.

При операції з пластикою сечового міхура доцільно застосовувати еластичний постійний катетер, який вводять на 3-4 доби. Сечовий міхур промивають через катетер один раз на добу розчином фурациліну. Це зменшує частоту післяопераційного циститу, післяопераційної атонії сечового міхура.

Догляд за післяопераційною раною на промежині проводять відкритим способом двічі на добу. Піхву промивають 0,1% розчином калію перманганату, фурациліну або іншими антисептиками, потім область швів просушують марлевими серветками. Останнім часом з метою лікування на рану піхви та промежини застосовують аплікації озонованої оливкової олії, яка має виражену антисептичну, імуностимулюючу, протизапальну, знеболюючу дію та покращує трофіку слизової піхви.

Слід підкреслити, що умовно-патогенні мікроорганізми викликають захворювання тільки у людей з недостатністю одного або декількох компонентів імунної системи. Деяким хворим для профілактики гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді виправдане призначення імуномодуляторів.

Шви на промежині знімають на 6-7 добу після втручання, після випорожнення кишечнику за допомогою клізми або призначення проносних препаратів. Жінок виписують на 8-10 добу після оперативного лікування. В подальшому, після виписки зі стаціонару пацієнткам рекомендується обмеження фізичного навантаження протягом 1-2-х місяців, дієта для запобігання закрепів. Гінекологічний огляд проводиться не раніше, аніж через 1-1,5 місяці після виписки зі стаціонару.