Доброякісні пухлини жіночих статевих органів (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 6
(групи 301, 302, 311, 312, 321, 322)

Тема: Доброякісні пухлини жіночих статевих органів: класифікація, етіологія, патогенез, клініка, лікування, ускладнення, профілактика.

Студент повинен знати:

1. Загальне уявлення про пухлиноподібні утворення та справжні пухлини жіночих статевих органів.

2. Характеристика доброякісних пухлин.

3. Доброякісні пухлини вульви.

4. Доброякісні пухлини матки, частота поширення.

5. Сучасні теорії етіопатогенезу.

6. Класифікація.

7. Клініка.

8. Методи діагностики.

9. Види лікування — консервативне (гормональна, симптоматична терапія) та хірургічне (радикальне, напіврадикальне, консервативне).

10. Показання до проведення оперативного лікування.

Доброякісні пухлини яєчників.

Кісти та кістоми: класифікація, клініка, діагностика.

Принципи сестринського догляду.

Студент повинен вміти:

• брати участь в обстеженні хворих з доброякісними пухлинами жіночих статевих органів та догляді за ними;

• проводити підготовку пацієнтки до УЗД;

• проводити підготовку набору інструментів для роздільного діагностичного вишкрібання матки;

• брати мазки на цитологічне дослідження;

• проводити оформлення та направлення матеріалу на гістологічне дослідження.

Література:

1. Гінекологія: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2018. — с. 102-103 (зверніть увагу на обов’язки медсестри), 106-109, 110, 113-115,116, 235-239, 245-259, 269-281, 291-302, 311-312.

2. Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології: підручник / А.М.Громова, Г.М. Алтуєв, В.В.Лойко. – К.: Здоров’я. – с.149-151.

3. Гінекологія: підручник / О.В.Степанківська, М.О.Щербина. – 3-є вид., виправл. — К.: ВСВ «Медицина», 2015 – с.187-233.

4. Матеріали лекції (Доброякісні пухлини жіночих статевих органів).

ЗапЗаплануйте до 30 хвилин на повторення матеріалу.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Доброякісні новоутворення жіночої статевої сфери діагностуються у кожної третьої жінки репродуктивного віку, що робить цю тему критично важливою для вашої майбутньої клінічної практики. В умовах сучасного стресу та несприятливої екології в Україні ризик розвитку цих патологій зростає, вимагаючи від середнього медичного персоналу особливої онконастороженості. Розуміння особливостей цих пухлин дозволить вам вчасно виявляти приховані симптоми, запобігати безпліддю та зберігати здоров’я нації.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ВУЛЬВИ.

До доброякісних пухлин вульви відносяться: фіброма, міома, ліпома, гемангіома.

Фіброма – сполучнотканинна пухлина округлої або овальної форми, частіше поодинока, на широкій основі або ніжці. Локалізується найчастіше в області статевих губ або в ділянці переходу на піхву, щільної консистенції, безболісна, відмічається повільний рост.

Міома – пухлина, що складається з м'язових волокон. Розрізняють лейоміому і рабдоміому. Локалізується в товщі великих статевих губ, має щільно-еластичну консистенцію, росте повільно, безболісна, рухома.

Ліпома – пухлина, що складається з жирової тканини. Найчастіше локалізується в області лобка або великих статевих губ, м'якої консистенції, округлої форми, не зв’язана зі шкірою, має капсулу.

Гемангіома розвивається з судинних зачатків, що відокремилися в процесі ембріогенезу, за типом вродженої вади розвитку судин шкіри і слизових оболонок зовнішніх статевих органів. Частіше локалізується в області великих статевих губ у вигляді вузла синюшного або багрового кольору. Пухлина швидко росте, може досягати великих розмірів.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ПІХВИ.

До доброякісних пухлин піхви відносяться: фіброма, міома, фіброміома, кіста. Вони утворюються з м'язової та сполучної тканини стінки піхви. Зазвичай невеликих розмірів, розташовуються під слизовою оболонкою піхви, у вигляді поодинокої пухлини на широкій основі, рідше – на тонкій ніжці. Рухомі, щільної консистенції. Кіста піхви виникає із залишків гартнерова ходу або циліндрового епітелію мюллерових ходів. Форма кісти – округла, консистенція – м’яко- або тугоеластична. Стінка кісти складається із сполучної тканини, внутрішня поверхня вислана циліндричним або кубічним епітелієм, іноді багатошаровим плоским.

Доброякісні пухлини матки.

До доброякісних пухлин матки відносяться міома матки і поліпи ендометрія.

ФІБРОМІОМА матки є пухлиною, що складається, переважно, з гладком'язевих волокон матки з тонкими прошарками сполучної тканини. Якщо в пухлині співвідношення фіброзної і м'язевої тканини приблизно однакове, пухлина носить назву – фіброміома. Перевага сполучної тканини над м’язевою в співвідношенні 3:1 або 2:1 характерно для фіброми.

За розташуванням пухлинного вузла розрізняють: інтрамуральні або інтерстиціальні фіброматозні вузли, субсерозні вузли, субмукозні вузли. При розташуванні субсерозного фіброматозного вузла між листками широкої зв'язки матки – це міжзв'язковий або інтралігаментарний фіброматозний вузол. Субмукозний фіброматозний вузол, що опустився на тонкій ніжці в цервікальний канал називається таким, що народжується. Інтрамуральний вузол в товщі шийки матки – шийковий вузел.

Клініка лейоміоми матки залежить від розташування пухлинних вузлів, їх розмірів і напрямку росту.

Основними клінічними проявами лейоміоми матки є класична тріада симптомів: кровотечі або порушення оваріоменструалього циклу, біль внизу живота та ознаки стиснення сусідніх органів.

Діагностика міоми матки здійснюється шляхом вивчення анамнезу хвороби, скарг, гінекологічного обстеження хворої (виявлення збільшеної матки з наявністю щільних, різних розмірів і рухливості вузлів).

Найбільш актуальні наступні додаткові методи обстеження: УЗД, МРТ, гістероскопія, діагностичне вишкрібання порожнини матки.

Цитологічне та гістологічне дослідження зішкріба порожнини матки - не актуально, оскільки пухлинні вузли не контактують з ендометрієм.

Лікування може бути консервативним або хірургічним.

Основні види лікування лейоміом матки

• медикаментозні,

• неексцизійні (ФУЗ абляція, ЕМА),

• хірургічні методи,

• комбінації з урахуванням симптоматики, розмірів та локалізації вузлів, віку, потреб та бажання пацієнтки зберегти фертильність або матку.

Тактику лікування обирають в залежності від локалізації, розмірів, кількості, типу вузлів лейоміоми та мети лікування.

Терапія направлена

•на полегшення симптомів;

•стабілізацію та зменшення розмірів вузлів лейоміоми;

•збереження фертильності (за бажанням жінки) та запобігання ускладненням.

Жінкам, які бажають зберегти матку або підвищити фертильність, методом вибору за інформованою згодою є міомектомія, однак це не виключає можливості повторного оперативного втручання і рецидиву ЛМ.

Гістеректомія є радикальним методом лікування ЛМ, який застосовується у пацієнтки після реалізації репродуктивних планів за відсутності бажання зберегти матку.

Об'єм хірургічного втручання залежить від віку хворої, анатомічного розташування пухлинних вузлів, їх розмірів, загальної кількості тощо.

Показання до консервативної терапії:

•Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

•Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

•Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія у післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.

1)Метод лікування обирається за інформованою згодою пацієнтки в залежності від наявних симптомів, типу, локалізації, розмірів та кількості вузлів ЛМ, віку жінки та репродуктивних планів.

2)Жінкам з АМК, болем та/або компресійними симптомами призначають консервативне медикаментозне лікування із застосуванням антифібринолітиків (транексамова кислота), нестероїдних протизапальних препаратів, комбінованих оральних контрацептивів (КОК), прогестагенів, у тому числі внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом 52 мг, агоністів ГнРГ, оперативне лікування або поєднання цих методів.

Дієтотерапія при лікуванні анемій - гранатовий сік

Див..Наказ МОЗ України № 147 від 25.01.2023

Хірургічне лікування

• міомектомія

• гістеректомія

При субмукозних лейоміомах та значних кровотечах - гістероскопічна міомектомія, абляція або резекція ендометрію

Покази до хірургічного лікування:

• При субмукозних ЛМ для пацієнток з АМК, безпліддям, невиношуванням вагітності, репродуктивними планами гістероскопічна резекція є методом лікування першого вибору.

• При пролапсі субмукозної лейоміоми через шийку матки вагінальна міомектомія виконується незалежно від наявності симптомів.

• При інтрамуральних або субсерозних ЛМ для жінок з АМК, безпліддям та репродуктивними планами здійснюється лапароскопічна або лапаротомна міомектомія.

У жінок репродуктивного віку, які не бажають зберігати фертильність і/або матку, та у пацієнток у постменопаузі лапароскопічна, лапаротомна або вагінальна тотальна гістеректомія з матковими трубами або з придатками матки є остаточним лікуванням.

При хірургічному лікуванні лейоміом обов'язкове патологогістологічне дослідження операційного матеріалу.

Фокусована ультразвукова абляція

Ультразвукові хвилі проходять через тканини тіла, не ушкоджуючи їх, і прямують безпосередньо на пухлину. Міома при цьому розігрівається, що призводить до термічного некрозу тканин. За допомогою МРТ лікар отримує зображення обробленої ділянки та може спрямовувати ультразвук до необхідної точки.

Один сеанс ФУЗ-абляції займає від 3-х до 6-ти годин.

Під час процедури пацієнтка перебуває всередині апарату МРТ, на животі, під дією седатиків.

Зменшення об’єму МВ становить: через 1 міс — 25%, 3 міс — 33%, 6 міс — 61%.

Основні протипоказання до виконання УЗ-абляції:

• наявність вузлів розміром <2 і <3,5 см у товщі передньої та задньої стінки відповідно,

• наявність вузлів розміром >10 см, субсерозних вузлів на тонкій ніжці, локалізація вузлів у шийці матки,

• наявність грубих фіброзно-рубцевих змін на шкірі нижньої ділянки живота, вираженого спайкового процесу, кальцинатів у вузлах,

• підозра на злоякісний процес у матці чи придатках.

Емболізація маткових артерій

• за допомогою катетера дістаються до судин, що беруть участь у кровопостачанні фіброміоми;

• за допомогою спеціальних, дрібних кульок-емболів закривають, запломбовують ці судини. «Знекровлена» фіброміома припиняє рости і зменшується у розмірі.

Показання до ЕМА

• У пацієнток, зацікавлених у вагітності - симптомна або така міома матки, що росте, розміром до 20 см.

• Інтенсивна маткова кровотеча різної етіології, коли інші методи лікування неможливі або пов'язані з реальною загрозою життя хворої.

ЕРОЗІЯ ШИЙКИ МАТКИ

Ерозія - захворювання, яке характеризується виникненням порушення цілісності слизової оболонки шийки матки у вигляді невеликих виразок. Ця патологія одна з найпоширеніших проблем у жінок дітородного віку. Ерозивна поверхня може стати воротами для перенесення хвороботворних мікроорганізмів в матку і придатки з формуванням хронічної патології.

До формування ерозивної поверхні на слизовій можуть привести маса факторів. До найпоширеніших причин належать:

• Ранній початок статевого життя, вагітність і пологи в підлітковому віці.

• Часта зміна сексуальних партнерів, активне статеве життя.

• Механічні пошкодження слизової в результаті медичних втручань, абортів, післяпологові ускладнення.

• Наявність хронічних захворювань урогенітального тракту.

• Гормональні збої, порушення роботи імунної системи.

• Неправильне використання гормональних протизаплідних препаратів.

Найчастіше про наявність ерозії жінка не знає, тому важливо проходити профілактичні огляди.

Клінічні прояви захворювання дуже важко виявити. Тільки в процесі розвитку патології пацієнтка може виявити:

• Рясні виділення з неприємним запахом.

• Хворобливі відчуття в нижній частині живота під час статевого акту, менструацій, сечовипускання.

• Виділення з домішками крові або гною, які виникають в середині циклу після статевого акту.

• Тривалі часті менструації.

Виділяють ектопію (псевдоерозія), яка може проявлятися невеликими виразками або великими раневими поверхнями, що вражають велику частину шийки матки. Можуть утворюватися порожні ходи, які згодом призводять до формування кіст.

Справжня ерозія зустрічається рідко. Вона супроводжується ознаками запальної реакції. Ранова поверхня легко кровоточить при огляді фахівцем або під час сексуальних контактів.

Діагностика

За допомогою огляду в дзеркалах лікар виявляє дефекти епітелію на слизовій оболонці шийки матки. При контакті з інструментом, ранки можуть кровоточити.

Також додатково проводиться:

• Кольпоскопія. Обстеження слизової піхви і шийки матки під збільшенням.

• Мазок на онкоцитологію. Проводиться для виключення онкологічної патології.

• Мазки на бактеріоскопічне дослідження на наявність збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Лікування ерозії шийки матки

Якщо жінка не народжувала до 24 років, то лікування ерозії шийки матки не проводиться. Достатньо динамічного спостереження 1 раз на рік у гінеколога, з проведенням ПАП-тесту і кольпоскопії.

При наявності клінічних проявів може використовуватися медикаментозний метод. Застосовуються протизапальні, протимікробні засоби, і препарати, що володіють відновлювальним ефектом.

Для лікування обширної ерозії раніше застосовувалися хірургічні методи лікування, до яких відносяться:

• Кріодеструкція - використання рідкого азоту.

• Припікання із застосуванням електричного струму.

На сьогоднішній день ефективними хірургічними методами є лазерна корекція і радіохвильове лікування.

Профілактика ерозії ш/м

Кожне захворювання легше попередити, ніж лікувати його. До основних профілактичних заходів відносять:

• Дотримання правил особистої гігієни з застосуванням спеціальних засобів для купання.

• Використання надійних бар'єрних засобів контрацепції.

• Відмова від звичних інтоксикацій.

• Наявність постійного статевого партнера.

• Своєчасне лікування будь-якого запального захворювання органів сечостатевої системи.

ПОЛІП ШИЙКИ МАТКИ

Полипи ш/м - це локальне (місцеве) розростання слизової шийки матки, яке може мати тоненьку або широку ніжку та відрізнятися за розмірами: від дрібних (до 3-4мм), до більших (понад 1см).

Вони можуть розміщуватися на самій поверхні шийки матки або ж у цервікальному каналі.

Поліпи можуть бути:

• одиничні та множинні

• залозисті, залозисто-фіброзні

• фіброзні

Поліпи шийки матки розглядаються як доброякісне утворення, однак є ризик злоякісного переродження.

Причини появи поліпів:

• запальні процеси піхви та шийки матки;

• захворювання, що передаються статевим шляхом;

• тривале не лікування порушення балансу мікрофлори піхви;

• гормональні порушення;

• травми шийки (при пологах, хірургічних втручаннях, статевих контактах);

• екстрагенітальні патології (цукровий діабет, ожиріння, патології ендокринної системи).

Клінічні прояви:

Одиничні поліпи невеликих розмірів можуть взагалі клінічно не проявлятися. Можуть з'явитися прозорі, сіруваті або кров'янисті виділення з піхви після статевого контакту.

Основними методами діагностики є:

• гінекологічний огляд;

• кольпоскопія;

• УЗД ОМТ;

• патогістологічне дослідження.

Лікування: хірургічне видалення поліпу.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ.

До доброякісних пухлин яєчників відносяться кісти і кістоми яєчників.

Кісти яєчників - це пухлиноподібні утворення, що характеризуються скупченням рідини, серед нормальної тканини яєчників, оточеною чіткою капсулою.

До них відносяться: фолікулярна кіста яєчника, кіста жовтого тіла, параоваріальна кіста.

Кістома – пухлина яєчника, якій властиві всі характеристики пухлинного росту (доброякісного).

Основні методи діагностики пухлин яєчників: клінічні методи (анамнез, скарги, ректовагінальне дослідження); УЗД; КТ; МРТ; визначення онкомаркерів (СА125); дослідження шлунково-кишкового тракту (фіброколоно-, фіброгастроскопія); цитологічний метод дослідження випоту в порожнинах і ін.

Основним методом лікування всіх дійсних пухлин яєчників є хірургічний. Об'єм операції залежить від: виду пухлини (патоморфології), віку жінки, поширеності процесу.

ЕНДОМЕТРІОЗ

Ендометріоз (ендометріоїдні гетеротопії) - це патологічний процес, при якому в міометрії чи інших органах статевої системи і поза нею виникають включення (вогнища), структура яких характеризується наявністю епітеліальних і стромальних елементів, властивих ендометрію. В тканинах, уражених ендометріозом, відбуваються більш чи менш виражені зміни відповідно до фази менструального циклу.

Класифікація
За локалізацією процесу розрізняють: генітальний (внутрішній і зовнішній) та екстрагенітальний ендометріоз.

До внутрішнього ендометріозу відносять процес, який розвивається в м'язовій оболонці матки (внутрішній ендометріоз тіла матки, аденоміоз), перешийку і шийці матки,до зовнішнього - ендометріоз труб, яєчників, крижово-маткових та широких зв'язок, очеревини матково-прямокишкового заглиблення. До екстрагенітальної групи належать: ендометріоз сечового міхура, кишечника, післяопераційного рубця на передній черевній стінці, нирок, легень та інші локалізації.

Нерідко спостерігається поєднання різних форм ендометріозу. При огляді ендометріоз має вигляд дрібних ізольованих або зливних вогнищ різної форми, порожнини яких заповнені темною коричневою рідиною, утвору, який складається з множинних дрібних кістозних порожнин (сотоподібна будова), та кісти (ендометріоїдна кіста яєчника).

Характерними особливостями ендометріозу є схильність до розповсюдження на навколишні органи і тканини, проростання та з'єднання в єдиний конгломерат. Малігнізація ендометріозу спостерігається рідко.

Під час менструації в вогнищах ендометріоїдних гетеротопій відбувається десквамація і розпад епітелію, крововилив в замкнуті порожнини. Формені елементи цієї крові розпадаються з утворенням гемосидерину, який надає вмісту порожнин темного кольору (дьогтю, шоколаду). Вміст порожнин резорбується (частково чи повністю), але в наступному циклі знову утворюється. В постменопаузальному віці ендометріоз регресує. Спостерігається також зменшення циклічних змін в ендометріоїдних гетеротопіях під час лактації; під час вагітності можливі децидуальні зміни в стромі.

Ендометріоз є другим за частотою (після запальних процесів) захворюванням репродуктивних органів, яке викликає безпліддя, больовий синдром, порушення менструального циклу.

Причини виникнення ендометріозу

Існує ряд теорій походження і розвитку ендометріозу:

1. Теорія ембріонального походження ендометріозу (вогнища виникають із залишків парамезонефральних (мюллерових) проток чи зародкового матеріалу).

2. Імплантаційна теорія виникнення ендометріозу (при ретроградному русі менструальної крові (через маткові труби), а також під час гінекологічних операцій, лімфогенним та гематогенним шляхами).

3. Метапластична теорія розглядає зміну клітин очеревини, пов'язана з гормональними порушеннями, які призводять до проліферації целомічного епітелію (дизгормональна метаплазія Мейєра).

Згідно із сучасними уявленнями про виникнення ендометріозу, його слід вважати дизгормональною гіперплазією, а не пухлиною.

Клінічна картина ендометріозу залежить від локалізації, тривалості перебігу, супровідних захворювань, психоемоційного стану хворої. При наявності особливостей симптоматики для ендометріозу різних локалізацій характерні такі клінічні прояви:

1. Тривалий, нерідко прогресуючий перебіг захворювання. Самовільний регрес можливий в постменопаузальний період.

2. Найбільш постійним симптомом є біль, який з'являється чи різко підсилюється в передменструальні дні і під час менструації. При тривалому і важкому перебізі ендометріозу больові відчуття турбують і після її закінчення. Вони не типові для ендометріозу вагінальної частини шийки матки, іноді зовсім не виражені при «малих» вогнищах ендометріозу очеревини малого тазу.

3. Збільшення розмірів ураженого органу (матка, яєчник) чи екстрагенітальних вогнищ ендометріозу напередодні і під час менструації.

4. Порушення менструальної функції, які проявляються найчастіше в альгоменореї. При внутрішньому та зовнішньому ендометріозі спостерігаються і інші порушення: менорагії, перед- і постменопаузальні кров'янисті виділення, порушення ритму менструацій тощо.

5. Безпліддя - частий супутник внутрішнього та зовнішнього ендометріозу. Причини цієї патології різні: ановуляція, неповноцінна секреторна фаза, спайковий процес в малому тазу (періофорит, порушення прохідності маткових труб та ін.), зміни в ендометрії тощо. Безпліддя при ендометріозі пояснюють також фагоцитозом сперматозоїдів. Запальні зміни в тазовій очеревині активізують утворення макрофагів, які володіють фагоцитарною властивістю.

1. Поряд з симптомами, властивими генітальному ендометріозу різної локалізації, кожна форма захворювання має більш чи менш виражені особливості клінічних проявів.

2. Зовнішній ендометріоз

3. Ендометріоз піхви нерідко поєднується з вадами розвитку матки і ендометріозом шийки матки. Ендометріоїдні гетеротопії в цій ділянці мають вигляд синюшних колоподібних вогнищ ("вічко"), із яких під час менструації виділяється кров. Кров може виділятися при введенні піхвових дзеркал.

4. Внутрішній ендометріоз

5. Ендометріоз піхвової частини шийки матки спостерігається досить часто. Можливо, має значення широке застосування діатермокоагуляції псевдоерозій, після чого відбувається імплантація часточок ендометрію в ділянці раневої поверхні під час менструації. Ендометріоз шийки матки може бути на грунті травм після абортів, патологічних пологів, діагностичного вишкрібання.

6. Вогнища ендометріозу на шийці матки мають невеликі розміри (2-5 мм в діаметрі), червоного кольору. В лютеїновій фазі циклу, перед менструацією вогнища ендометріозу набирають синьо-багровий колір, розмір їх дещо збільшуєтся. Ендометріоїдні гетеротопії розташовуються не тільки на піхвовій частині шийки матки, але і в дистальному відділі слизової цервікального каналу, що підтримує наявність перед- і постменопаузальних кров'янистих виділень. Все це є одним із важливих симптомів ендометріозу шийки матки. Больові відчуття при даній локалізації ендометріозу не характерні.

Ендометріоз тіла матки (аденоміоз) зустрічається у жінок віком 40-50 років. Його виникненню сприяють (поряд з іншими причинами) аборти, патологічні пологи, діагностичні вишкрібання матки і інші внутрішньоматкові втручання.

Внутрішній ендометріоз тіла матки здебільшого має характер дифузного процесу. Рідше спостерігаються вогнищева і вузлувата форми.

Больові відчуття особливо виражені при втягуванні в процес всієї стінки матки до серозного шару. Для внутрішнього ендометріозу характерні різні клінічні прояви порушень менструальної функції: гіперполіменорея, метрорагія, кров'янисті виділення в перед- і постменструальний періоди. В зв'язку з цими порушеннями нерідко розвивається анемія. Багато хворих скаржаться на біль, відчуття важкості внизу живота і дизуричні явища перед настанням менструації.

Діагностика ендометріозу

Розпізнати ендометріоз статевих органів нерідко важко.

Діагностика ендометріозу грунтується на обліку і аналізі даних анамнезу, загальноприйнятих методів об'єктивного і результатів спеціальних методів дослідження.

Спеціальні методи дослідження

Діагноз ендометріозу вагінальної частини шийки матки підтверджується кольпоскопією, прицільною біопсією та наступним гістологічним дослідженням біоптату. При підозрі на ендометріоз слизової цервікального каналу перед біопсією проводять діагностичне вишкрібання ендоцервіксу.

Діагноз внутрішнього ендометріозу тіла матки (аденоміоз) встановлюють на основі характерних клінічних ознак: збільшення і болючості матки в передменструальний період. Матка, як правило, має кулясту форму і відхилена дозаду, нерідко фіксована в задньому склепінні. Клінічний діагноз аденоміозу підтверджується ультразвуковою діагностикою, яка має характерні ехоскопічні картини: сотоподібна будова міометрію, в якому виявляють цяткові чи дрібнокістозні структури, межа слизового та м'язового шарів має нерівний, звивистий характер, задня стінка товстіша від предньої.

Поширеним методом є гістеросальпінгографія, яка допомогає поставити правильний діагноз в 33-80 % випадків. Гістеросальпінгографію виконують не пізніше 5-7 дня менструального циклу на початку стадії проліферації, коли відкриті для контрастної речовини ендометріоїдні вогнища. При внутрішньому ендометріозі тіла матки контрастна речовина розміщується за межею контура порожнини матки, тіні гетеротопій мають вид канальців, лакун, дивертикулів.

Гістероскопія є досить інформативним методом діагностики аденоміозу. Гістероскопію проводять також на 5-7 день менструального циклу, а при його порушенні - в будь-який час до і після діагностичного вишкрібання. Гістероскопічна картина при аденоміозі - на фоні блідо-рожевої слизової оболонки матки темно-червоні цяткові отвори ендометроїдних ходів, які відкриваються в порожнину матки.

Ендометроїдні гетеротопії, які розвиваються в стінці маткової труби, можна виявити при гістеросальпінгографії у вигляді "законтурної" тіні, ендометріоїдні гетеротопії на серозному покрові маткових труб виявляються при лапароскопії.

Лікування генітального ендометріозу

Лікування ендометріозу повинно бути комплексним і диференційованим. З 60-х років для лікування ендометріозу застосовують гормональні пероральні контрацептиви. Було встановлено, що однофазні контрацептиви (естроген-гестагенні препарати) пригнічують виділення гонадотропних гормонів, гальмують синтез стероїдів в яєчниках і проліферативні процеси в ендометрії. Під їх впливом припиняються циклічні процеси в ендометрії, ендометріоїдних гетеротопіях, а при тривалому застосуванні відбуваються регресивні зміни, які призводять до склерозування і облітерації ендометріоїдних вогнищ. Більш доцільним є безперервне приймання препаратів, оскільки припинення менструальної функції активніше викликає атрофічні зміни в ендометріоїдних вогнищах. Тривалість приймання гормональних контрацептивів визначається розповсюдженням процесу і ефективністю терапії. Деякі автори рекомендують циклічне приймання препаратів як фізіологічне, що зберігає менструальну функцію. Але цей метод доцільніше призначати молодим жінкам, коли процес помірно виражений.
З 70-х років широко використовують синтетичну похідну тестостерону - даназол. Препарат має антигонадотропну дію: блокує овуляторний викид гонадотропінів, блокує рецептори естрадіолу, прогестерону, андрогенів в яєчниках, а також знижує в крові рівень зв'язуючого глобуліну. Даназол приймають в дозі 400-800 мг на день протягом 6 місяців, при поширених процесах до 8 міс.

З 80-х років застосовують гестринон – похідне 19-норстероїдів. Гестринон норстероїд ІІІ покоління, володіє не тільки антигестагенною, але і антиестрогенною, антигонадотропною та антиандрогенною дією.

Протягом останніх років успішно застосовують аналог гонадотропного рилізинг гормону, активність якого в 100 разів вища від активності ендогенного рилізінг фактору лютеїнізуючого гормону.

Ці препарати блокують рецептори в «гонадотропах» передньої частки гіпофізу, гальмують секрецію гонадотропінів, унаслідок чого різко зменшується утворення статевих гормонів в яєчниках, рівень яких в крові знижується до постменопаузального.

В лікуванні зовнішнього ендометріозу більш ефективною є комбінована терапія - поєднання хірургічного втручання і гормонотерапії.

Хірургічне лікування ендометріозу застосовують при вузлуватих формах аденоміозу, поєднанні дифузної форми аденоміозу з міомою, аденоміозі ІІІ ступеня, ендометріоїдних кістах яєчників і поширеному ретроцервікальному ендометріозі.

Обов'язковою умовою хірургічного лікування є використання гормонотерапії після операції не менше 3-6 місяців для попередження рецидивів, оскільки повне видалення ендометріоїдних гетеротопій при зовнішньому ендометріозі неможливе

1. ! Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

2. !Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

!Будьте готові до тестування для перевірки знань (посилання дивись у журналі). На тестування заплануйте до 20-25 хвилин. Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. За повторне проходження тестів знімається 0,5 бала.
! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати 0,5 бала і зберегти всі бали при повторному тестуванні.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 3 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 2,5 бала - вірні відповіді складають 75-84%

• 2 бала - вірні відповіді складають 65-74%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 55-64%

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-54%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

1. Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60 - 80 хвилин.

2. Сьогодні ви знайомитися з методами дослідження при обстеженні пацієнток з доброякісними пухлинами жіночих статевих органів.

Сьогодні ви знайомитеся з методами дослідження при обстеженні пацієнток з доброякісними захворюваннями жіночих статевих органів. Обстеження спрямовані на виявлення тканевої атіпії (патогістологічне дослідження тканин, отриманих при біопсії конхотомом, пайель (аспіраційній) біопсії, вишкрібанні порожнини матки, гістероскопії.

Ще один напрямок досліджень - виключення клітинної атіпії, тобто передракових та ракових захворювань - онкоцитологічне дослідження (ПАП-тест або рідинна цитологія).

Працюйте в зручному для вас темпі. Опрацюйте наступні практичні навички.

Алгоритм практичної навички
Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження

Алгоритм практичної навички

Аспіраційна (пайпель) біопсія

Метод застосовується для одержання об'єктивної інформації про стан ендометрію; доброякісні та злоякісні змінийого структури та інше.

Алгоритм практичної навички

Підготовка до проведення діагностичного вишкрібання слизової оболонки тіла та каналу шийки матки

Алгоритм практичної навички

Підготовка до ультразвукового дослідження із застосуванням трансабдомінального датчика

Метод застосовується для одержання об'єктивної інформації про топографію жіночих статевих органів; пухлинного процесу, його поширення, метастазування; розвиток вагітності та інше.

Звернути увагу пацієнтки, що при підготовці до дослідження слід уникати продуктів, які можуть викликати підвищене газоутворення в кишківнику, тобто метеоризм. Це бобові, капуста, житній хліб, цільне молоко тощо.

Обладнання:

кушетка, пелюшка, вазелін, ватні кульки, корнцанг, рідина для пиття, ультразвуковий апарат.

• Ознайомтеся з відео аспіраційної біопсії.

• Про діагностичне вишкрібання порожнини матки:

• Про гістероскопію:

• Про біопсію, рідинну цитологію:

• Про онкоцитологічне дослідження (ПАП-тест) і рідинну цитологію

• Дуже змістовно і цікаво про міоми матки

• По завершенню ознайомлення з матеріалом будьте готовими до перевірки знань. Заплануйте на контроль 20 хвилин. Посилання на гру – в електронному журналі або/та чаті заняття.

• До кожного питання треба знайти відповідь, швидко рухаючись у лабірінті.

• Нагадую, гру можна проходити ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. Побачили свій результат, не влаштовує - тестуйтеся ще раз. Оцінювання - за найкращим результатом. За повторні спроби знижувати оцінку не буду.

Критерії оцінювання:

• 2 бала - вірні відповіді складають 75-100%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 60-74 %

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-59%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

  Сьогодні оцінка за тему буде складатися з оцінок по двом основним завданням та додатковому (Відповідності).