Безпліддя. Основи сексології (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 3
(групи 301,302, 311, 312, 321, 322)

Безпліддя. Основи сексології.

Студент повинен знати:

1. Жіноче та чоловіче безпліддя.

2. Причини жіночого безпліддя.

3. Класифікація жіночого безпліддя.

4. Обстеження подружніх пар зі скаргами на відсутність вагітності.

5. Обстеження чоловіка (спермограма).

6. Визначення овуляції у жінки.

7. Дослідження прохідності маткових труб.

8. Спеціальні додаткові обстеження при безплідді.

9. Методи лікування жіночого безпліддя.

10. Профілактика жіночого безпліддя.

11. Основи жіночої фізіології.

12. Поняття про фізіологію статевого життя.

13. Основні види сексуальних порушень.

14. Методика обстеження.

Студент повинен вміти:

• брати участь у проведенні обстеження жінок зі скаргами на неможливість завагітніти;

• вимірювати базальну температуру;

• проводити підготовку жінки до УЗД;

• готувати жінку та необхідні інструменти до проведення метросальпінгографії;

• готувати жінку та необхідні інструменти до проведення гідротубації.

Література:

1. Гінекологія: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2018. — с.197-212.

2. Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології: підручник / А.М.Громова, Г.М. Алтуєв, В.В.Лойко. – К.: Здоров’я. – с.155-156.

3. Гінекологія: підручник / О.В.Степанківська, М.О.Щербина. – 3-є вид., виправл. — К.: ВСВ «Медицина», 2015 – с.293-312.

4. Матеріали лекції (Безпліддя. Основи сексології).

Заплануйте до 30 хвилин на повторення матеріалу.

Безпліддя. Основи сексології

Безпліддям (sterilitаs) називають нездатність до запліднення.

- стан, при якомунастаннявагітності не відбувається протягом року регулярного статевогожиття без застосування засобів контрацепції за умов, що подружжя знаходяться у дітородному віці (15-45 років) (ВООЗ, 1986). Вважається, що вагітність настає у 100% подружніх пар за умови регулярних (2-3 рази на тиждень) статевих стосунків без використання контрацептивів протягом 1 року.

До недавнього часу безплідний шлюб розглядався як безпліддя, що було пов’язано з наявністю різних патологічних станів в статевих шляхах жінки. З сучасної точки зору безпліддя в більшості випадків викликається рядом причин як зі сторони жінки, так і зі сторони чоловіка, або обох разом. Одна частина цих причин вроджені порушення, інша – травматичні, інфекційні, гормональні, нейро-васкулярні, метаболічні. Іншими словами, настанню вагітності повинні передувати численні процеси, що перебігають нормально: овогенезу та овуляції, проникненню яйцеклітини в маткову трубу, її запліднення, сегментація та транспорт яйцеклітини, імплантація в ендометрій, процеси сперматогенезу, викидання сперми та її депонування у вагіні, проникнення сперматозоїдів в матку та маткові труби.

Таким чином, безплідним шлюбом називається шлюб, при якому без застосування методів контрацепції вагітність не настала протягом 1 –го року спільного подружнього життя.
Розрізняють безпліддя:
1. Абсолютне - коли вагітність взагалі може не настати. Частіше це при аномаліях розвитку вагіни та матки (аплазія вагіни, синдром Рокітанського-Майєра), деяких генетичних захворюваннях, гермафродитизмі та ін.
2. Відносне - коли вагітність може настати при застосуванні лікування або штучного запліднення.
3. Первинне - коли вагітність не наставала жодного разу в шлюбі, який триває більше року.
4. Вторинне - виникає після одних або декількох вагітностей (пологи, викидні, позаматкова вагітність).
За літературними даними, безпліддя зустрічається в 10-15 % усіх шлюбів.Жіноче - в 55-60 % випадків, чоловіче - в 40-45 %).
Безпліддя негативно впливає на рівень народжуваності і нерідко викликає розлад сімейних відносин.

ФОРМИ БЕЗПЛІДДЯ У ЖІНОК

За етіологічним принципом безпліддя поділяється на:
1. Трубне, яке пов’язане з порушенням прохідності маткових труб. Виникає в 44-65 % випадків. Порушення прохідності маткових труб спостерігається не тільки при грубих анатомічних порушеннях (сактосальпікси), але і при наявності ознак перенесеного сальпінгоофориту, які можуть і не визначатися при бімануальному обстеженні.
Виникнення безпліддя при сальпінгітах пов’язане з утворенням спайок і рубців, що порушують прохідність маткових труб. Виникає механічна перешкода для запліднення, оскільки порушуються умови, необхідні для з’єднання яйцеклітини з сперматозоїдом. Безпліддя часто виникає на основі запальних захворювань, які виникають після абортів, патологічних пологів. Збудниками таких захворювань можуть бути грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми, а також збудники специфічних захворювань геніталій (хламідії, гонококи, уреаплазми, гарднерели).
Причиною безпліддя після аборту можуть бути не тільки сальпінгоофорити, а також дистрофічні процеси в ендометрії, порушення функції яєчників та інших ендокринних залоз. Особливо небезпечні наслідки після першого аборту при проявах інфантилізму.

Туберкульозне ураження придатків матки, як правило, супроводжується безпліддям. Враховуючи, значний ріст проявів загального туберкульозу, слід пам’ятати про дану причину безпліддя і обов’язково проводити обстеження на туберкульоз у жінок, які мають безпліддя в анамнезі.

Має значення непрохідність маткових труб на грунті стискання їх просвіту міоматозними вузлами.
Запальні процеси яєчників (оофорити) рідше призводять до безпліддя, ніж сальпінгіти. Однак при хронічному оофориті виникають спайки навколо яєчника та ампулярної частини труби, що приводять до порушення поступлення заплідненої яйцеклітини в трубу.
Слід пам’ятати, що безпліддя при запальних процесах, часто супроводжується порушенням ендокринної функції яєчників.
2. Ендокринне безпліддя пов’язане з порушенням дозрівання яйцеклітини і займає друге місце серед причин безпліддя та зустрічається в 35 % випадках.
Безпліддя завжди супроводжує склерополікістозні яєчники - синдром Штейна-Левенталя. Велику роль при цій формі безпліддя відіграють ановуляторні (монофазні) цикли. При даній патології фолікул дозріває, але овуляція не настає, жовте тіло відсутнє. Фолікул, що дозріває, піддається регресивним змінам (атрезія), естрогенна активність знижується.
Безпліддя при захворюваннях залоз внутрішньої секреції може бути пов’язане з неповноцінністю жовтого тіла (знижена продукція прогестерону), або із зменшенням тривалості фолікулінової фази (гіпоестрогенія).
3. Імунне безпліддя пов’язане з виробленням в організмі жінки антиспермальних антитіл, які аглютинують сперматозоїди (спермааглютинуючі) і знижують рухову активність останніх (спермоіммобілізуючі). Цей вид безпліддя зустрічається в 12-15% випадків.

4. Маткова форма безпліддя виникає внаслідок різних пороків розвитку або захворювань матки, які призводять до змін ендометрія з подальшою неможливістю імплантації ембріона. В 15 % випадків до безпліддя приводять, так звані “малі форми ендометріозу”, матки, труб і яєчників. Найчастіше це відноситься до жінок які довготривало лікуються з приводу безпліддя.
Пухлини статевих органів не завжди можуть бути причиною безпліддя, однак при міомі матки вони зустрічаються в 30,2-43,7 % випадків, особливо при субмукозному рості вузлів.

5. Інші форми безпліддя.
Інфантилізм і гіпоплазія внутрішніх статевих органів є одними з причин безпліддя. Особливо це стосується первинного безпліддя, при якому недорозвиток статевих органів займає одне із провідних мість серед інших етіологічних факторів. Частота безпліддя і прогноз його при даній аномалії залежать від ступеня недорозвитку статевих органів. Значна ступінь недорозвитку супроводжується стійким безпліддям.
При недорозвитку статевих органів виникненню безпліддя сприяє ряд взаємопов’язаних анатомічних і функціональних особливостей статевої системи.
1) Внутрішньосекреторна функція яєчників при інфантилізмі знижена. Недостатня продукція рівня статевих гормонів є безпосередньою причиною затримки анатомічного і функціонального розвитку інших відділів статевого апарату і відповідно, основною ланкою, що приводить до безпліддя.
2) Інфантильний стан маткових труб теж сприяє виникненню безпліддя. Труби довгі, звивисті, просвіт їх вузький, перистальтика знижена. Вказані особливості порушують умови транспорту яйцеклітини.
3) Недорозвиток матки (гіпоплазія) високого ступеня: довжина її - від 3,5 до 5,5 см. Часто супроводжується безпліддям.
Безпліддю сприяють:
1. Неповноцінність циклічних процесів в ендометрії, пов’язана із зниженням гормональної функції яєчників.
2. Вузькість цервікального каналу конічної шийки матки, спазм внутрішнього маткового зіва, порушена секреція залоз шийки матки.
3. Вагіна при інфантилізмі буває вузькою, короткою, заднє склепіння неглибоке. При цих умовах сперма швидко виливається із вагіни назовні. Шийка матки стикається із спермою на короткий час, і в матку потрапляють тільки окремі сперматозоїди.

4. Має значення непрохідність маткових труб на грунті стискання їх просвіту міоматозними вузлами. Доброякісні пухлини яєчників (кістоми) і кісти супроводжуються безпліддям хоча і не так часто.
5. Шийкові фактори безпліддя, які пов’язані із змінами в шийці матки внаслідок травми (розриви при родах), запальних процесів в шийці (ендоцервіцит, ерозії).

ЧОЛОВІЧЕ БЕЗПЛІДДЯ

Найбільш частою причиною чоловічого безпліддя є зміни якості сперми, що залежить від порушення функції статевих залоз (impotentio generandi). Значно рідше причинами чоловічого безпліддя є статева слабкість (impotentio coeundi), рубцеві зміни в сім’явивідних протоках і додатках сім’яника, вади розвитку уретри (гіпоспадія, епіспадія).
Зміни властивостей сперми виникають на основі важких загальних захворювань, гонорейних оорхітів і епідидимітів, інтоксикацій, ендокринних розладів. Відомо, що на статеві залози негативно впливає іонізуюча радіація.
До безпліддя призводять такі зміни в спермі:
1. Азоспермія (повна відсутність сперматозоїдів).
2. Некроспермія (наявність мертвих сперматозоїдів).
3. Аспермія (відсутність сперми).
4. Олігоспермія (знижена кількість сперматозоїдів).
5. Астеноспермія (сперматозоїди з послабленим рухом).
При олігоспермії та астеноспермії запліднення можливе, але прогноз вагітності при цьому неблагоприємний (викидні, анембріонія).

Діагностика безпліддя

Успіх лікування залежить від виявлення причин даної аномалії генеративної функції. Точне визначення причин безпліддя є необхідною передумовою для вибору найбільш ефективного методу лікування. В зв’язку з тим, що безплідний шлюб може бути наслідком не тільки жіночого, але і чоловічого безпліддя, то потрібно обстежувати шлюбну пару. Пари повинні обстежуватися одночасно. При цьому необхідно спочатку провести аналіз сперми чоловіка, визначити овуляцію та трубну прохідність у жінок.
Для визначення генеративної функції у чоловіків проводять мікроскопічне обстеження свіжозібраної сперми. Сперму для дослідження збирають в пробірку після перерваного статевого акту. Сперму доставляють не пізніше, ніж через 30-40 хвилин після отримання і оглядають під мікроскопом.
Краплю сперми наносять на предметне скло, вивчають в препараті рухливість сперматозоїдів, їх кількість, наявність дегенеративних, малорухомих і нерухомих клітин. В нормі спермограма: об’єм - 3 мл, кількість сперматозоїдів в 1 мл - 20-40 млн, у всьому еякуляті - 60-120 млн., рухливих - 75 %, мертвих - 25 %, лейкоцитів 0-1 в полі зору, аглютинація від’ємна.
Причини жіночого безпліддя в деяких випадках виявляють легко і швидко (інфантилізм, аномалії розвитку), іноді діагностика їх ускладнюється. Як правило, для виявлення причин безпліддя потрібно систематичне і всебічне обстеження організму жінки. При безплідді опитування та об’єктивне обстеження проводять за загальним планом, який прийнято для обстеження гінекологічних хворих.
І. Анамнез.
Насамперед потрібно з'ясувати вік жінки. Відомо, що вагітність може настати протягом всього періоду статевої активності жінки - від першої менструації до менопаузи, але найсприятливіший вік - від 18 до 35 років. До 18, як і після 35 років, а особливо 40, не рекомендується проводити обстеження з метою з'ясування причин безпліддя.
Професія жінки деякою мірою впливає на виникнення безпліддя. Так у жінок, що працюють в рентгенологічних кабінетах, або мають контакт з токсичними речовинами, такими, як сірководень, свинець, тютюн та ін., можуть виникати проблеми з наступленням вагітностей. Найчастіше дія цих речовин пов’язана з токсичним впливом їх на процес дозрівання яйцеклітини.
Важливо встановити, чи не хворіла жінка на загальні захворювання, такі, як туберкульоз, сифіліс, хронічний пієлонефрит, діабет і ін., які можуть бути причиною безпліддя, або інколи протипоказаннями до запліднення. Якщо мова йде про жінку з первинним безпліддям, то її слід спитати, скільки часу вона знаходиться в шлюбі, чи були у неї до вступлення в шлюб статеві зносини, чи приймала вона запобіжні заходи, щоб попередити вагітність. Відомо, що в перший рік вагітність настає в 75 % випадків. Якщо протягом 3-х років вагітність не настає, то ймовірність запліднення знижується до 50 %.
Ознайомлення з дітородною функцією нерідко дозволяє передбачити причину безпліддя. Первинне безпліддя часто залежить від інфантилізму, вторинне - від запальних процесів геніталій. Наявність в анамнезі абортів, патологічних пологів, ускладнень після абортів і пологів можуть бути підставою, щоб зробити висновок про запальну природу безпліддя.
Об’єктивне обстеження. При гінекологічному обстеженні враховують всі особливості, які можуть призвести до безпліддя. Особлива увага приділяється виявленню запальних процесів (уретриту, бартолініту, кольпіту, ендоцервіциту, сальпінгоофориту) генітального інфантилізму (недорозвитку зовнішніх статевих органів, короткої, вузької вагіни, вкороченого заднього склепіння, конічної довгої шийки). Оглядають промежину (наявність розривів промежини, опущення стінок вагіни), шийку матки (ектропіон, старі розриви), положення матки, аномалії її розвитку.
Тести функціональної діагностики використовують для визначення гормональної активності яєчників і з метою виявлення овуляції.
1. Базальну температуру (ректальну) вимірюють в прямій кишці вранці після сну в горизонтальному положенні протягом 6-8 годин в один і той самий час, не встаючи з ліжка, протягом 5-7 хвилин. Якщо різниця між показниками температури в І і ІІ фази циклу становить понад 0,5^о, то базальну температуру вважають двофазною.
Вкорочення тривалості ІІ фази, повільний підйом температури, сходинкоподібний характер кривої свідчать про недостатність функції жовтого тіла.

При відсутності овуляції базальна температура монофазна.
2. Феномен "зіниці" - збільшення діаметра зовнішнього вічка за рахунок підсиленої секреції слизу по мірі насичення організму естрогенами, позначається +, ++, +++, ++++. Найбільш виражений феномен “зіниці” в період овуляції.
3. Цервікальне число оцінюється сумою балів по п’яти параметрам що характеризують властивості цервікального слизу:
а) кількість слизу (вимірюється за допомогою туберкулінового шприца) 0-0,1-0,2-0,3 мл, кількість балів - 0-1-2-3;
б) в’язкість слизу - густий, в’язкий, малов’язкий, водянистий -0-1-2-3.
в) кристалізація слизу - відсутня кристалізація, атиповий малюнок, симптом "папороті", первинні і вторинні гілки "папороті", добре виражені листки "папороті", кількість балів - 0-1-2-3;
г) розтягнення слизу (розтягується між предметним та покривним склом) менше 1 см, 1-4 см, 5-8 см, 9 см і більше, кількість балів - 0-1-2-3;
д) клітинний склад - (лейкоцити) більше 11 клітин в полі зору, 6-10 клітин в полі зору, 1-5 кліток в полі зору, немає клітин. Кількість балів - 0-1-2-3.
Показники цервікального числа від 0 до 8 балів вказують на низьку естрогенну насиченість, від 9 до 11 балів - на помірну і від 12 до 15 балів - на високу.
4. Рентгенограма черепа і турецького сідла обов’язково проводиться всім хворим з порушенням ритму менструацій.
5. Гістеросальпінгографія (ГСГ) дозволяє виявити вади розвитку і гіпоплазію матки, гіперпластичні процеси ендометрію, субмукозну міому, внутрішній ендометріоз, внутрішньоматкові синехії, істміко-цервікальну недостатність, спайковий процес в малому тазу. ГСГ краще проводити в ІІ фазу менструального циклу (16-20 день). При підозрі на ендометріоз, ГСГ краще проводити в І фазу менструального циклу.

ГСГ протипоказана при гострих захворюваннях (грипі, ангіні, тромбофлебіті) захворюваннях нирок, печінки, ендометриті, сальпінгоофориті, параметриті, патологічних змінах в крові, сечі. Обов’язково за 5-7 днів до обстеження роблять аналіз крові, сечі, виділень на флору.
6. Кімографічна пертубація - проводиться на 10-11 день менструального циклу для визначення функціональної активності маткових труб і стану трубно-маткових і істміко-ампулярних зрощень у пацієнток з регулярним ритмом менструацій і при відсутності інших видимих причин безпліддя у шлюбі.
Протипоказання - ті ж самі, що і при гістеросальпінгографії.
Нормальні покази КП:
Р трубне - 50-80 мм рт.ст.,
Р максимальне - 90-100 мм рт.ст,
Р максимальне - 200 мм рт.ст. на протязі 3-5 хвилин свідчать про непрохідність маткових труб. Порушення ритму коливань кривої розцінюється як дискоординація, а зменьшення амплітуди коливань - як зниження скоротливої активності маткових труб.
7. Імунологічні тести спрямовані на виявлення імунологічної несумісності сперматозоїдів чоловіка і цервікального слизу жінки. Крім цервікального слизу аналогічним імунним бар’єром може бути вміст порожнини матки, маткової труби і блискуча оболонка яйцеклітини. Для виявлення імунологічної несумісності можна провести посткоїтальний тест.
8. Посткоїтальний тест (ПКТ) - виконується напередодні овуляції, коли цервікальний слиз має найменшу в’язкість, найбільше розтягнення і властивість кристалізуватися.
При проведенні тесту шлюбна пара повинна відмовитись від статевих зносин на протязі 2-3 днів.
При виконанні ПКТ шийку матки оголюють в дзеркалах і туберкуліновим шприцом або корнцангом беруть вміст із заднього склепіння, цервікального каналу. Отриманий вміст переносять на предметне скло і розглядають під мікроскопом. Наявність в полі зору до 10 і більше сперматозоїдів, що рухаються, свідчить про задовільні властивості сперми та цервікального слизу.

Виявлення в полі зору меньше 10 сперматозоїдів, особливо з кволою або маятникоподібною рухливістю, вказує на патологію з боку сперми і цервікального слизу.
Крім того, результати ПКТ можуть бути незадовільними, якщо тест виконан занадто рано або пізно стосовно овуляції, або при інфікуванні цервікального слизу.
9. Лапароскопія - найбільш інформативний метод діагностики причин жіночого безпліддя. Показами до проведення лапаросокпії є підозра на зовнішній ендометріоз, склерополікістоз яєчників, аномалії розвитку внутрішніх геніталій, при неясному генезі безпліддя, безрезультативно лікуванні безпліддя. Під час лапароскопії можна провести біопсію яйників, роз’єднання спайок, коагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, виявлення кіст яєчників, міоматозних вузлів невеликих розмірів.
Хворих готують, як на черевну лапаротомію. Знеболення - ендотрахеальний наркоз.
10. Гістероскопія - огляд порожнини і стінок матки, гирла маткових труб. Покази до проведення гістероскопії - підозра на гіперплазію, поліпоз ендометрію, міому матки, аномалії розвитку матки, внутрішньоматкові сінехії, внутрішній ендометріоз, безпліддя невиясного генезу.
11. Гормональні обстеження показано пацієнткам з порушеним ритмом менструацій, при наявності галактореї.
Першим обов’язковим гормональним тестом є визначення пролактину в плазмі крові, 17-кетостероїдів (17-КС) в сечі. При виявленні підвищеного вмісту пролактину в крові виникає підозра на аденому гіпофіза, 17-КС - на патологію кори надниркових залоз.
Лікування.
Питання терапії безпліддя в шлюбі вирішується тільки після остаточного обстеження чоловіка та жінки.

Лікування жіночого безпліддя

Лікування хворих залежить від етіології безпліддя. Так, одним із основних етіологічних факторів жіночого безпліддя виявляється запалення геніталій різної тривалості. Таке лікування необхідно спрямувати на ліквідацію запального процесу і його наслідків.
На сьогодні існує такий метод консервативного етапного лікування на фоні запального процесу:
І етап - викликається загострення запального процесу додатків матки в умовах жіночої консультації. Для цього внутрішньом’язово вводять пірогенал по схемі 25-50-75 МПД з інтервалом в 2 дні до підвищення температури до 37,8-39⁰ С, в подальшому дозу зменьшують в зворотному порядку. Курс лікування 10-15 ін’єкцій.
Інколи з метою стимуляції неспецифічної резистентності організму застосовується продигіозан 0,005 % в дозі 0,5-1,0-1,0 мл з інтервалом введення в 3-5 днів. Після кожної ін’єкції проводиться бактеріологічне і бактеріоскопічне обстеження вмісту із цервікального каналу і визначення чутливості флори до антибіотиків.
Після другої ін’єкції на фоні підвищення температури призначається антибактеріальна терапія краще всього призначати 2 антибіотики які діють на грампозитивну і грамнегативну флору, антигістамінні препарати, аскорутін, вітамін Е, вітаміни групи В. Після прийому антибіотиків призначають фізіотерапевтичні методи лікування: електрофорез з сульфатом цинку 1 % розчин, сульфат міді 2 % розчин, при гіпофункції яєчників, саліцилат натрію 2%. Всього призначається 12-15 процедур.
ІІ етап - бальнеогрязелікування, яке проводять в амбулаторних умовах або місцевих санаторіях-профілакторіях. Призначають родонові ванни при гіпоестрогенії, при незмінній гормональній функції яєчників -озокерит, сірководневі ванни. Грязелікування та бальнеотерапію проводять за загальноприйнятою методикою: відповідно “труси” і вагінальні тампони, загальні ванни і вагінальні зрошення. При наявності екстрагенітальної патології доцільно направляти на курорт відповідного профілю.
ІІІ етап - проводиться гістеросальпінгографія через 6 місяців після ІІ етапу. Якщо прохідність маткових труб не вдалося відновити повторюють І і ІІ етапи.
При відсутності прохідності маткових труб після повторного І та ІІ етапів рекомендують наступний етап - хірургічну або ендоскопічну корекцію прохідності маткових труб, яка проводиться в спеціалізованих кабінетах. Хірургічне лікування не показане жінкам після 35 років, і при тривалості захворювання більше 10 років.
Крім того, протипоказами є виражений злуковий процес в малому тазу, ендометріоз маткових труб, гострий і підгострий сальпінгоофорит, туберкульоз геніталій. Хірургічну корекцію проводять в I фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов для регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів. До операцій на маткових трубах відносяться адгезіолізіс (розсічення спайок): фімбріолізис, сальпінголізис, а також сальпінгостоматопластика, сальпінго-сальпінгоанастомоз, імплантація труби в матку.
1. Фімбріолізис - звільнення фімбрій із спайок - може проводитися як під час лапароскопії, так і при лапаротомії.
2. Сальпінголізис або туболізис - звільнення маткової труби від спайок, викривлень гострим шляхом, перитонізація раневої поверхні.
3. Сальпінгопластика - створення нового отвору в трубі при його зарощенні в ампулярній частині. При цьому проводиться дистальна сальпінгопластика - робиться хрестоподібний утвір на кінці маткової труби, латеральний отвір робиться збоку у вигляді овального вікна, трансверзальна - неосальпінгопластика з висіченням частини труби.

При цьому слизову оболонку труби вивертають, підшивають до очеревини, яка покриває трубу.
4. Сальпінго-сальпінгоанастомоз - резекція труби, при якій висікають звужену або облітеровану трубу. Трубу на поліетиленовій трубці зшивають "кінець в кінець".
5. Імплантація труби в матку проводиться при непрохідності труби в інтрамуральній частині. Через отвір, зроблений в розі матки, вставляють із зондом відсічений кінець труби. Край труби фіксується на поверхні матки. Протектор проведений через трубу вводиться в порожнину матки, другий кінець підшивається кетгутом до ребра матки і витягується через 6-8 тижнів.
Для запобігання розвитку злук в післяопераційному періоді в черевну порожнину після закінчення операції вводять мікроіригатор, через який вводять розчин декстранів в кількості 400 мл з антибіотиками, гідрокортизон 50 мг, димедрол або супрастін 1,0. При значному злуковому процесі до описаної суміші додають 20-30 тис. ОД контрікалу, а з другої доби - 5 тис. ОД гепарину.
На наступий день після операції трубка мікроіригатора відкривається і рештки введеної суміші виводяться. Після чого повторно вводиться вищеописана суміш. На 3 добу трубка з черевної порожнини видаляється.
Важливим для попередження злукового процесу в післяопераційному періоді є проведення лікувальних гідротубацій, з 2 доби після операції. В суміш для гідротубацій входить: розчин новокаїну 0,5 % 40,0, антибіотик з врахуванням чутливості мікрофлори, гідрокортизон 25 мг, контрикал 10 тис. ОД. Гідротубації проводять через день. Загальна їх кількість 5-6 на курс.
Через 1-1,5 місяця після хірургічного лікування курс гідротубацій повторюється, одночасно призначаються біостимулятори (фібс, алоє і інші), фізметоди (електрофорез 1 % розчином цинку, або хімотрипсином 10-14 процедур на курс). Всього після операції проводиться 3 курси гідротубацій, після яких для визначення прохідності маткових труб проводиться гістеросальпінгографія. Завершаючим етапом реабілітаційної терапії є санаторно-курортне лікування. У випадку відсутності ефекту від проведеного лікування на протязі 2 років і віку жінки більше 35 років потрібно рекомендувати нові репродуктивні технології запліднення.
ІХ. Лікування ендокринного безпліддя.
Лікування ендокринних форм безпліддя повинно бути диференційоване і залежати від причини і тривалості безпліддя.
1. Безпліддя при регулярному ритмі менструації і олігоменореї. Лікування потрібно починати з циклічної гормональної терапії або комбінованих гестагенних препаратів. Циклічна гормональна терапія проводиться мікрофоліном по 0,05 мг 1 раз на добу після їжі з 5 дня по 18 день циклу. З 18 по 26 день менструального циклу призначають прогестерон 1 % р-н по 1,2 мл внутрішньом’язово через день. Лікування проводиться на протязі 3 місяців з перервою в 2-3 місяці. Можливе проведення 3-х циклів терапії.
Комбіновані естроген - гестагенні препарати типу марвелон, фемоден, регівідон, овідон призначаються з 5 по 25 день менструального циклу по 1 таблетці після їжі в один і той же час. Тривалість прийому препарату складає 2-3 місяці з перервою між курсами в 3 місяці. Лікування призначається не менше 3 місяців. В подальшому стимуляція овуляції проводиться кломіфен - цитратом, клостільбегітом. Лікування призначається з 5 дня від початку менструації або менструальноподібної кровотечі після застосування прогестерону. В І циклі призначають 50 мг клостілбегіту на добу (1 таблетка) на протязі 5 днів. На протязі всього циклу лікування обов’язкове вимірювання базальної температури. При затримці менструації і підвищення температури до 37⁰ С і вище на протязі 16-18 днів необхідно провести обстеження сечі на вміст ХГ для діагностики вагітності.
Якщо доза 150 мг кломіфену не викликала овуляцію, проводиться комбіноване лікування - кломіфен - хоріогонічний гонадотропін в дозі 3000-5000 ОД тричі через день внутрішньом’язево через 4-5 днів після прийому останньої таблетки кломіфену. Максимально таких циклів можна провести три.
При підвищеному вмісті пролактину в крові порушуються процеси овуляції, що супроводжується галактореєю.
Для стимуляції овуляції при галактореї використовують препарати, що подавляють синтез пролактину в гіпофізі. Сюди відносяться: бромкриптін, парлодел. Прийом препаратів починають з мінімальної дози 1,25 мг (1/2 табл.). 2 рази в день під час їжі на протязі одного тижня. На наступному тижні дозу збільшують до 250 мг 2 рази в день до 21 дня менструального циклу. Лікування продовжують 3 місяці після чого роблять перерву на 2 місяці.
У випадку відсутності ефекту від терапіїї парлоделом до проведеного лікування додатково назначають кломіфен цитрат по загальнопроведеній схемі.
Поряд з гормональною і вітамінотерапією проводиться фізіотерапевтичний метод, що активує функцію гіпоталамуса і гіпофізу. З цією метою назначають 10-12 сеансів гальванізації з цинком (шийно-лицеве накладання електродів), або вітаміном В₁ (назальна і трансабдомінальна локалізація електродів), а також електростимуляція шийки монополярними прямокутніми імпульсами струму низької частити, з допомогою елетростимулятора “Утеротон-1”.

ДОДАТКОВІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

1. Штучне запліднення спермою чоловіка або донора.
Штучне запліднення (інсемінація)- це введення сперми чоловіка або донора в статеві шляхи жінки.
Покази до штучного запліднення: старі розриви промежини, при яких сперма не затримується у вагіні, а витікає назовні; тяжкі форми вагінізму; неблагоприємний вплив вагінального вмісту або цервікального слизу на сперматозоїди.
Зі сторони чоловіка показами можуть бути: нетривала ерекція; деякі форми гіпоспадії; олігозооспермія.
Період для інсемінації визначається за допомогою ультразвукового контролю домінантного фолікула і товщини ендометрія. Інсемінація проводиться 2-3 рази під час одного циклу з перервою 2 дні. Після інсимінації рекомендується залишатися в лежачому положенні 2 години. Лікування по даній методиці проводиться протягом 3 менструальних циклів. Частота виникнення вагітності 20-50%.Найкращій результат дає внутрішньоматкова інсемінація при імунологічному безплідді.
2. Екстракорпоральне запліднення (IVE) і перенос ембріонів. Цей метод рекомендується при різних формах безліддя. При відсутності чи непрохідності маткових труб він є єдиним можливим методом вирішення проблеми безпліддя.
3. Інтрацитоплазматичне введення одиничного сперматозоїда (ICSI). В яйцеклітину жінки вводиться один сперматозоїд, після чого запліднена яйцеклітина переноситься в порожнину матки.
ПРОФІЛАКТИКА БЕЗПЛІДДЯ:
Так як причини, які приводять до безпліддя, самі різноманітні, то і профілактичні заходи не потрібно обмежувати лише в рамках акушерсько-гінекологічної діяльності. До проведення цих заходів потрібно залучати педіатрів, терапевтів, ендокринологів, венерологів. Непогано профілактику безпліддя починати у дівчаток ще з народження, попереджуючи попадання інфекції в статеві органи плоду жіночої статі від хворої матері. В період шкільного віку та в період статевого дозрівання необхідно проводити профілактичні огляди лікарями-гінекологами. Велике значення в профілактиці безпліддя займає робота лікарів серед жінок репродуктичного віку по шкідливості аборту, особливо першого. Не треба забувати про те, що дійсно знизити число абортів можливо лише застосовуючи методи контрацепції. В цьому питанні велику роль повинні відігравати кабінети по плануванню сім”ї. Тільки цілеспрямована робота медичних працівників по профілактиці безпліддя дозволить знизити число бездітних сімей і збільшити народжуваність.

1. ! Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

2. !Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

!Будьте готові до тестування для перевірки знань (посилання дивись у журналі). На тестування заплануйте до 20-25 хвилин. Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. За повторне проходження тестів знімається 0,5 бала.
! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати 0,5 бала і зберегти всі бали при повторному тестуванні.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 3 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 2,5 бала - вірні відповіді складають 75-84%

• 2 бала - вірні відповіді складають 65-74%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 55-64%

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-54%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

1. Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60 - 80 хвилин.

2. Сьогодні ви знайомитися з методами дослідження при обстеженні пацієнток з безплідністю.

• Спочатку розберіть методи функціональної діагностики.

Алгоритм практичної навички «Вимірювання базальної температури»

Алгоритм практичної навички «Визначення симптому «зіниці»

Визначення симптому «зіниці» відноситься до методів функціональної діагностики, тобто надає відомості щодо функціонального стану яєчників та гормональних порушень.

Він заснований на зміні фізичних якостей цервікального слизу в залежності від рівня гормонів. Під дією естрагенів відбувається збільшення кількості слизу у каналі шийки матки у дні, що передують овуляції. Візуально при огляді зовнішнє вічко збільшується в діаметрі та набуває темнє забарвлення (позитивний симптом «зінниці»). Ця закономірність може служити тестом якісної орієнтації щодо естрагенної насиченості під час гормонального дослідження.

Алгоритм практичної навички «Визначення симптому «папороті»

Визначення симптому «папороті» відноситься до методів функціональної діагностики, тобто надає відомості щодо функціонального стану яєчників та гормональних порушень.

Він заснований на зміні фізико-хімічних якостей цервікального слизу в залежності від рівня гормонів. Шийковий слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися в залежності від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Під дією естрагенів мазок нагадує листя папороті, що має максимальий прояв у дні, які передують овуляції. Ця закономірність може служити тестом якісної орієнтації щодо естрагенної насиченості під час гормонального дослідження.

Продовжуємо відпрацювання навичок.

Алгоритм практичної навички «Підготовка жінки та інструментів до метросальпінгографії»

Метросальпінгографія (гістеросальпінгографія)— ренгенологічний метод дослідження матки та труб з метою виявлення аномалій розвитку матки і труб, визначення прохідності труб та матки, наявності патології у матці чи трубах тощо.

Протипоказання – запалення жіночих статевих органів, інфекційні захворювання матки, кровотечі, вагітність

Алгоритм практичної навички
«Підготовка до ультразвукового дослідження із застосуванням трансабдомінального датчика»

Метод застосовується для одержання об'єктивної інформації про топографію жіночих статевих органів; пухлинного процесу, його поширення, метастазування; розвиток вагітності та інше.

Звернути увагу пацієнтки, що при підготовці до дослідження слід уникати продуктів, які можуть викликати підвищене газоутворення в кишківнику, тобто метеоризм. Це бобові, капуста, житній хліб, цільне молоко тощо.

Обладнання:

кушетка, пелюшка, вазелін, ватні кульки, корнцанг, рідина для пиття, ультразвуковий апарат.

• Поміркуйте, для діагностики яких форм безпліддя можна використати наведені навички.

• Пройдіть тестування для встановлення відповідностей між формами безпліддя та методами дослідження.

Навички для діагностики безпліддя:

1. Вимірювання базальної температури

2. МСГ

3. УЗД

4. Визначення «симптому зіниці»

5. Визначення «симптому папороті»

6. Посткоїтальний тест

Відповідь дайте у форматі:

1. Вимірювання базальної температури - ... форма безпліддя

Підказка! Форми жіночого безпліддя:

1. ендокринна (яєчникова),

2. трубна,

3. маткова,

4. імунологічна (шийкова).
   Повторні тестування не заборонені, якщо проходите тестування за посиланням.
   Можна також скопіювати таблицю, заповнити її, зберегти у форматі pdf та доєднати до завдання в журналі.

Для цієї роботи заплануйте 15 хвилин.

Критерії оцінювання:

1 бал - вірні відповіді складають 75-100%

0,5 бала - вірні відповіді складають 40-74%

0 балів - вірні відповіді складають 39% та менше

• Ознайомтеся з проведенням сальпінгосонографії. Обстеження дуже схоже на метросальпінгографію, тільки проводиться УЗ апаратом, а не рентгенівським.

• Ще одне відео розповідає про сутність та порівняння різних методів дослідження прохідності маткових труб:

• Про відновлення прохідності маткових труб розповідає лікар – акушер - гінеколог

  ---

• Про лапароскопію маткових труб:

• По завершенню ознайомлення з матеріалом будьте готовими до розв'язання ситуаційних задач - тестів. Сьогодні починаємо роботу з новим видом тестів, функція яких - розв’язання клінічних ситуаційних задач. На тест (посилання дивіться в електронному журналі) заплануйте до 40 хвилин. Це достатній хронометраж для тесту з 6 питань.

• До кожного питання (переважно) треба знайти 4 відповіді: одна – це форма безпліддя, ще 3 – це сестринські дії, які ви вважаєте за потрібне запланувати відповідно до встановленого вами діагнозу.

• Нагадую, онлайн тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. Побачили свій результат, не влаштовує - тестуйтеся ще раз. Тест можна пройти повторно, оцінювання за найкращим результатом. За повторні спроби знижувати оцінку не буду.

Критерії оцінювання:

• 2 бала - вірні відповіді складають 75-100%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 60-74 %

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-59%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

  Сьогодні оцінка за тему буде складатися з оцінок по трьом основним завданням та додатковим (Відповідності).