4. Специфічні захворювання жіночих статевих органів (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 4
(групи 301, 302, 311, 312, 321, 322)

Тема: Специфічні запальні захворювання жіночих статевих органів: клінічний перебіг, діагностика, методи лікування, ускладнення, профілактика.

Студент повинен знати:

1. Специфічні запальні хвороби: збудники, що їх спричинюють, захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).

2. Гонорейні захворювання у жінок: класифікація, клініка, діагностика, принципи лікування, критерії виліковування.

3. Туберкульоз геніталій.

4. Паразитарні захворювання жіночих статевих органів: характеристика збудників, принципи лікування, критерії виліковування.

5. Вірусні захворювання жіночих статевих органів.

6. СНІД.

7. Принципи профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом.

Студент повинен вміти:

• взяти матеріал для бактеріоскопічного дослідження;

• взяти матеріал для бактеріологічного дослідження;

• проводити оформлення направлень до лабораторії;

• проводити провокацію різними методами;

• проводити санітарно-просвітницьку роботу.

Література:

1. Гінекологія: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2018. — с.324, 355-367, 374-385, 487, 502-504; ознайомитись с. 368-374, 384, 388-392, 506-507.

2. Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології: підручник / А.М.Громова, Г.М. Алтуєв, В.В.Лойко. – К.: Здоров’я. – с.146-149.

3. Гінекологія: підручник / О.В.Степанківська, М.О.Щербина. – 3-є вид., виправл. — К.: ВСВ «Медицина», 2015 – с.137-152.

4. Матеріали лекції (Специфічні запальні захворювання жіночих статевих органів).

Специфічні запальні захворювання ЖСО. Частина 2.

ТРИХОМОНІАЗ

Збудником трихомоніазу є піхвова трихомонада. Зараження відбувається переважно статевим шляхом. Інкубаційний період складає від 2 до 20 діб. Піхвова трихомонада паразитує в піхві але може проникати в уретру і бартолінові залози. Початок захворювання може мати гострий та підгострий характер. Ступінь запальної реакції залежить від патогенності трихомонад, реактивності макроорганізму і характеру супутної бактеріальної флори. Гострий трихомонадний кольпіт супроводжується рясними пінистими гнійними виділеннями з неприємним запахом, свербінням зовнішніх статевих органів, печією при сечовиділенні, болісністю при статевому акті, гіперемією слизової оболонки піхви.

Діагностика Після масажу уретри пальцем з середини до зовні через передню стінку піхви обтирають отвір уретри стерильною ватною кулькою. Мазки беруть ложечкою Фолькмана або урогенітальним зондом, введеними на глибину 1,0 - 1,5 см. Виділення наносять тонким мазком паралельно на 2 предметних скельця на зону «U».

Мазок виделінь із заднього склепіння піхви наносять на те саме предметне скло на зону «V».

Обтерши шийку матки стерильною ватною кулькою, довгим гінекологічним пінцетом, введеним в канал на глибину 0,5-1,0 см, захоплюють пристінковий слиз і наносять на те саме скло на зону «С».

Лікування. Для лікування можна застосовувати протитрихомонадні препарати (метронідазол, тріхопол тощо) загальної дії та у вигляді вагінальних свічок, таблеток, кульок тощо.

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ.

Етіологія. Вірус цитомегалії відносять до групи вірусів герпесу. Вірус цитомегалії розмножується повільно, тому вивчення його репродукції в чутливих клітинних культурах пов’язане з деякими труднощами. Цитомегаловірус має високі вірулентні і інвазивні властивості до клітинних культур фібробластів з ембріона людини.

Патогенез: Інфекція передається трансплацентарно і є причиною загибелі плоду, або викликає вроджені вади розвитку. Може бути і набута цитомегалія. Цитомегалія виникає в результаті різкого зниження імунологічної резистентності організму. Інфікування вагітних жінок цитомегаловірусом складає 6 %, а невагітних 1,8 %. Це вказує на те, що вагітність викликає активацію цитомегаловірусної інфекції.

Клініка. Тривалий час цитомегаловірусні захворювання відносили тільки до новонароджених дітей. Але в останні роки стали вважати, що цитомегаловірусна інфекція уражає як дітей, так і дорослих. Встановлено, що вірус цитомегалії можна виявити в латентній формі в статевому тракті жінок. Відомо, що інфекція, яка знаходиться в латентній формі, проявляється під час вагітності і може привести до самовільних абортів, передчасних пологів, прирощення дитячого місця, гестозу першої половини вагітності. Цитомегаловірусна інфекція викликає цервіцити і ерозію шийки матки. Запальні процеси жіночих статевих органів, викликані цитомегаловірусом, протікають субклінічно і мають хронічний характер. В клінічній картині переважають запальні симптоми: незначний ниючий біль внизу живота, загальна слабість, нездужання.

Діагностика. В лабораторній діагностиці цитомегаловірусної інфекції основними методами є виділення вірусу і визначення специфічних антитіл крові.
Цитологічна діагностика - це метод виявлення в сечі і слині цитомегаловірусних клітин з внутрішньоядерними включеннями. Цитомегалічні клітини під мікроскопом мають округлу форму із збільшеним ядром, в якому знаходяться гомогенні включення, що займають усе ядро.

Серологічний метод діагностики застосовують для виявлення специфічних антитіл і наростання їх титрів в парних сироватках крові хворих (патогенез захворювання і період реконвалесценції).

Лікування. Для лікування можна застосовувати лейкоцитарний інтерферон по 3,0 внутрішньом’язово 1 раз в день на курс 12 ін’єкцій, або у вигляді мазевих аплікацій: бонафтон у вигляді 2 % мазі. Препарат використовують із тампонами. Ефективним є використання ацикловіру по 1 таблетці 2 рази - 10 днів і герпевіру по 1 таблетці 2 рази - 10 днів. В якості імуномодулятора використовують декаріс по 150 мкг через день, вобензим.

ГЕРПЕС

Джерело – хворі та носії.

Шлях передачі – статевий.

• Під час вагітності вірус простого герпесу може викликати невиношування та вади розвитку плода.
  Пожиттєва інфекція, що має схильність до рецидивів.
  Екстрагенітальні симптоми:
  підвищення Т тіла, міалгія, головний біль, герпетичні висипання на обличчі, порушення сну.

• Генітальні прояви:
  в ділянці вульви, піхви, шийки, уретри чи промежини на тлі гіперемованої, набряклої слизової з’являються окремі або множинні везикули розміром 2-3 мм. Через 2-8 днів везикули розкриваються і утворюється виразка неправильної форми, вкриті жовтим нальотом. Виразки загоюються через 2-4 тижні, не утворюючи рубця.

Скарги: біль, свербіння, печіння в ураженій ділянці, важкість у нижніх відділах живота.

І стадія Ураження зовнішніх статевих органів

ІІ стадія Ураження піхви, шийки матки, сечівника

ІІІ стадія Ураження матки, придатків та сечового міхура

Діагностика

1. дані анамнезу

2. ПП

3. об’єктивне дослідження

4. виявлення ВПГ-2 чи його антитіл у сироватці крові хворої

5. найбільш достовірним буде – ПЛР мазок з піхви шийки чи порожнини матки та уретри.

Лікування

1. Системні противірусні препарати: ацикловір, фамцикловір впродовж 5 днів.

2. Імуномодулятори: циклоферон.

3. Знеболюючі.

4. Вітаміни.

5. Антиоксиданти.

6. Місцево: ацикловір в кремі, алпізарин-3%

7. Сидячі ванни, спринцювання р-ми перманганату калію, відвару ромашки.

8. При рецидивах та стійких ремісіях проводять вакцинацію герпетичною вакциною

ВІРУС ПАПІЛОМИ ЛЮДИНИ

Вірус викликає утворення папілом та канделом. Кандиломи - доброякісні розростання в ділянці великих і малих статевих губ, промежини, рідше на шийці та піхви.

Шлях передачі –статевий. Інкубаційний період – від 1 до 9 місяців.

Клініка.

При гострокінцевих кандиломах з’являються поодинокі, рожеві іноді з сірим відтінком утворення з тонкою ніжкою, рідше – на широкій основі. Гострокінцеві кандиломи можуть розростатися, зливатися, що нагадує цвітну капусту і мають тривалий перебіг. Плоскі на широкій основі мають високий ризик малігнізації (6-26% переродження в рак).

Проблеми пацієнтів:

• наявність кандилом

• значні виділення з неприємним запахом при приєднанні вторинної інфекції,

• біль, свербіння, труднощі при ходінні, при статевих зносинах,

• під час вагітності та пологів можуть стати причиною кровотеч.

Діагностика

1. Об’єктивне обстеження

2. Скарги

3. Кольпоскопія

4. Біопсія

Лікування

При великих кандиломах – кріодеструкція, діатермовоагуляція або хірургічне видалення. При невеликих кандиломах – резорцин, кандилін (присипають порошком з борною кислотою).

Профілактика.

Вакцинація проти ВПЛ є високоефективним методом профілактики раку шийки матки та інших онкологічних захворювань, пов'язаних із ВПЛ. Найкращий час для вакцинації – до початку статевого життя.

В Україні щеплення від вірусу папіломи людини (ВПЛ) з 1 січня 2026 року включено до Національного календаря обов'язкових щеплень. Це рішення закріплено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 05.03.2025 № 396.

Цим документом були внесені зміни до Національного календаря профілактичних щеплень, які набрали чинності з 1 січня 2026 року. Для дівчат 12-13 років щеплення є безоплатним. Для інших вікових груп вакцинація рекомендована, але проводиться власним коштом.

Для дітей та підлітків (9-14 років) рекомендовано дві дози вакцини з інтервалом 6-12 місяців. Для дівчат 12-13 років в Україні вакцинація безоплатна за рахунок державного бюджету з 2026 року (але в календарі зазначена лише 1 доза).

Особам старше 15 років рекомендовано три дози вакцини за схемою: перша доза, друга – через 1-2 місяці, третя – через 6 місяців після першої.

Дорослим особам віком 26-45 років і старшим слід проконсультуватися з лікарем щодо доцільності вакцинації.

В Україні доступні дві основні вакцини:

• «Гардасил» (Gardasil): тетравалентна (чотирьохвалентна) вакцина, що захищає від 4 типів ВПЛ: 6, 11, 16 та 18.

«Гардасил 9» (Gardasil 9): найсучасніша дев'ятивалентна вакцина з розширеним складом, яка захищає від 9 типів ВПЛ: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Саме ця вакцина використовується для безоплатної обов'язкової вакцинації дівчат 12-13 років.

• «Церварикс» (Cervarix): бівалентна вакцина, що захищає від двох високоонкогенних штамів ВПЛ (16 та 18).

З медичної точки зору, «Гардасил 9» є найбільш ефективним вибором, оскільки забезпечує найповніший захист.

БАКТЕРІАЛЬНИЙ ВАГІНОЗ (ДИСБАКТЕРІОЗ)

При зниженні кількості або відсутність молочно-кислих бактерій та зниження кислотності піхви (норма рН піхвового секрету - 3,8-4,2) виникають умови для розмноження різних умовно-патогенних мікроорганізмів та розвитку бактеріального вагінозу.

Клінічні прояви.

Проблеми пацієнтки:

значні виділення з неприємним рибним запахом, на початку хвороби рідкої консистенції, білого або сірого кольору, потім стають жовто-зелені, густі та липкі, можуть пінитись.

Кількість виділень до 20 мл на добу (у 10 разів більше норми).

Пацієнтки скаржаться на:

• надмірні виділення з «рибним запахом», Т

• дискомфорт,

• свербіння, печіння в ділянці вульви,

• диспареунію (біль під час статевого акту в ділянці малого тазу та ЗСО).

При огляді: ознак запалення немає (без гіперемії, набряку, слизова піхви рожева).

Для діагностики використовуються дані об’єктивного обстеження та лабораторної діагностики (бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження виділень з піхви).

Лікування:

1. Оптимізація фізіологічного середовища піхви:
   - інсталяція в піхву 100 мл 2-3% молочної або борної кислоти 7д/т,
   - свічки чи тампони з метронідазолом.

2. Корекція загального та місцевого імунітету:
   - Тержинан 1 таб вагінальна 10 днів на ніч,
   - Метранідазол 2,0г орально 1 раз.

3. Відновити нормальну мікрофлору піхви:
   - лактобактерин на тампонах;
   - вагілак для заселення нормальної мікрофлори

4. Вітаміни та біостимулятори.

Заплануйте (за потребою) на повторення до 30 хвилин і опрацюйте текстовий матеріал за темою.

Специфічні запальні захворювання ЖСО.

На сьогодні тема специфічних запальних процесів статевих органів є актуальною, оскільки питома вага запальних процесів даної етіології становить від 5 до 15 %. Їх спричиняє ряд мікроорганізмів, зокрема гонококи, хламідії, уреаплазма,трихомонади, віруви герпеса, папіломи людини, цитомегаловірусна інфекція, гриби.

Термін «венеричні захворювання» був замінений терміном – захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), або сексуально-трансмісійні захворювання – група інфекційних захворювань, що передаються, в основному статевим шляхом.

Клінічні прояви захворювань відрізняється особливостями чи то перебігу (гонорея), чи характером виделінь (трихомоніаз, кандидози), чи специфічностю висипань (герпес, кондиломатоз) тощо. Деякі клінічно проявляються в стертих формах, тому клінічна картина є маловираженою (хламідіоз, уреаплазмоз, цитомегаловірусна інфекція). З часу інфікування до розвитку клінічних проявів існує прихований період, тривалість якого коливається. Тому жінки досить часто не можуть назвати момент інфікування через суб’єктивну безсимптомність процесу. Тривалість інкубаційного періоду залежить від інтенсивності та темпів наростання змін в уражених органах, в залежності від загального та місцевого імунітету. При послабленні захисних сил організму та недостатній реактивності ураженої тканини на проникнення інфекції інкубаційний період може бути більш тривалим.

ГОНОРЕЯ

Класифікація

За клінічним перебігом розрізняють наступні форми специфічних запальних процесів гонорейної етіології:

1. свіжа – гостра (яскраво виражені симптоми – Т=38-39^оС, рясні виділення, сильний біль, печіння тощо), підгостра (субфебрильна Т, незначні виділення, незначний біль тощо), торпідна (майже відсутні прояви). Якщо процес триває до 2-х місяців, то він свіжий.

2. хронічна. Якщо більше 2-х місяців або пацієнтка не знає дату початку захворювання, то це – хронічна гонорея.

І свіжа, і хронічна гонорея підтверджуються бактеріоскопічними мазками та бакпосівами.

3. латентна. Клінічні прояви та лабораторне підтвердження відсутні, але така жінка є джерелом гонореї у своїх партнерів.

Патофізіологія Мікроорганізми, потрапивши на слизову оболонку зовнішніх остатевих органів, викликають запальний процес.

Інфекція може поширюватись на сусідні органи (в матку, в фалопієві труби, яєчники та тазову очеревину) по слизовій оболонці шляхом безпосереднього переходу або по лімфатичних судинах. Мікроорганізми, зокрема гонококи, можуть проникати в кров, оскільки в сечостатевих органах існує широка мережа кровоносних та лімфатичних судин. Внаслідок бактерицидних властивостей крові та виникнення антитіл гонококи швидко гинуть, хоча інші мікроорганізми залишаються. При загибелі гонококи виділяють гонотоксин, який може викликати ряд запальних клінічних явищ: головний біль, анемію, втрату апетиту, ураження суглобів і т.д. В деяких випадках не можна заперечувати можливість антиперистальтичних рухів маткових труб, які переносять гонотоксин на тазову очеревину та яєчники.

Клініка

Запалення вульви - вульвіт. Вульвіт у жінок розвивається вторинно в результаті дії на покриви зовнішніх статевих органів запального секрету, що витікає з уретри та шийки матки. Первинний гонорейний вульвіт у жінок, як правило, не зустрічається. Зовнішні статеві органи покриті багатошаровим плоским епітелієм і перешкоджають проникненню і розмноженню гонококів. Спостерігається він у вагітних жінок та інфантильних, у яких покривний епітелій соковитий та розрихлений, або ніжний, як у дівчаток.

Вестибуліт часто зустрічається з вульвітом у вагітних, інфантильних жінок, а також у жінок в клімактеричний період. Розміщуються вестибулярні залози переважно в ділянці клітора, в човноподібній ямці і борозні між дівочою плівою та малими губами. Слизова оболонка присінка покрита ніжним багатошаровим плоским епітелієм, має багато крипт, лакун та залоз, вистелених циліндричним епітелієм. В гострий період процесу слизова оболонка присінка набрякла, гіперемована, легко кровоточить, покрита слизисто-гнійними виділеннями. Мацерація призводить до утворення ерозій. У виділеннях можна виявити специфічну інфекцію.

Уретрит спостерігається у 25 % хворих на гонорею. Жіноча уретра коротка (3,5-4,0 см) та широка (в 1,5 рази ширша від чоловічої). Залозистий апарат розміщується в основному в передньому відділі та передньобокових стінках. Незабаром після зараження виявляють гіперемію та набряклість губок уретри, які височіють у вигляді валика. Сама уретра інфільтрована, при пальпації болюча. При натискуванні на уретру з боку піхви з неї витікають виділення жовтого кольору, які містять гонококи.

Бартолініт. Вивідні протоки великих вестибулярних залоз відкриваються в нижній третині присінка піхви - між малою губою та дівочою плівою. Великі вестибулярні залози, особливо їх протоки, частіше уражаються вторинно через два-три тижні з моменту інфікування.
Каналікуліт. Гонококи, проникаючи в протоку залози, викликають запальний процес (найчастіше двосторонній), протоки потовщуються за рахунок перигландулярної дрібноклітинної інфільтрації.
Гирла вивідної протоки залози в результаті запального набрякання слизової оболонки або склерозивного процесу перигландулярно розташованого інфільтрату закриваються, гній, не маючи вільного відтоку, нагромаджується в протоці та розтягує її, формуючи несправжній абсцес.

Справжній абсцес розвивається при приєднанні до гонокока мікроорганізмів, що продукують гній. Відбувається розплавлення капсули, частини паренхіми залози та навколишньої сполучної тканини. Регіональні лімфатичні вузли болючі, збільшені. Шкірний покрив над запальною залозою гіперемований, залоза припаяна до прилеглих тканин. Набряк різко болючий, не рухомий, без чітких меж. Порушується загальний стан, температура тіла підвищується до 38-39 ⁰С, хворі не можуть ходити. Коли абсцес пом’якшується, гній проривається назовні, як і при несправжньому абсцесі.
Вагініт. В дорослої жінки стінки піхви покриті багатошаровим плоским епітелієм з ороговілими поверхневими шарами (клітини епітелію містять багато глікогену, тому реакція вмісту піхви кисла). Ці умови несприятливі для розвитку мікрофлори, яка продукує гній. Справжній гонорейний вагініт часом розвивається у вагітних, жінок в період менопаузи (при лужній реакції середовища у вагітних та стоншенні епітелію піхви) й у дівчаток. Коли епітелій дуже рихлий і не містить глікогену, а реакція вмісту піхви слаболужна, тоді у хворих на гонорею здебільшого спостерігається змішаний та кандидозний вагініт.

Ендоцервіцит. Частота ураження цервікального каналу коливається при гострій гонореї від 85 до 89 %, а при хронічній від 94 до 98 %.

Висхідна гонорея. Висхідна гонорея на сьогодні зустрічається у 3,5-71 % хворих. Найбільш частою скаргою є біль внизу живота, але його характер змінюється залежно від вираження і локалізації запального процесу. У хворих на висхідну гонорею нерідко відзначається лихоманка, що є характерним симптомом гонорейного гнійного сальпінгоофориту та пельвіоперитоніту. На сьогодні захворювання іноді супроводжують блювання та нудота.
В останні роки дизуричні розлади (почащене сечовипускання з печією) при висхідній гонореї зустрічаються в 11 % випадків.

Ендометрит, ендоміометрит. Проникнення гонококів в порожнину матки під час менструації, відразу ж після пологів та абортів викликає ураження базального шару ендометрію. Залежно від вірулентності збудника та стану імунологічної реактивності організму жінок, ураження ендометрію може мати різноманітне вираження, що зумовлює тривалість перебігу, характер виділень з статевих шляхів (серозні, кров’яні, кров’янисто-гнійні, гнійні).
Чергові менструації переважно затягуються через уповільнення регенерації епітелію, зміненого запаленням, через порушення процесів регенерації та проліферації. Але в ряді випадків зміна менструацій відмічається лише протягом одного циклу.

Гонорейний процес рідко обмежується порожниною матки. Рано чи пізно він переходить з порожнини матки на труби. Внаслідок скорочення матки, перистальтичних та антиперистальтичних рухів маткових труб гнійний вміст порожнини матки потрапляє в просвіт труб та інфікує їх. Як тільки уражаються труби, процес набуває бурхливого та важкого перебігу.

Сальпінгоофорит. Характерним для висхідної інфекції є швидке поширення інфекції з матки на маткові труби, яєчники, очеревину. Ознаки запалення цих органів настільки зливаються одна з одною, що важко і недоцільно виділяти симптоматику сальпінгіту та оофориту.
Гонорейний оофорит виникає за сальпінгітом, тому в клінічній практиці, як правило, спостерігається сальпінгоофорит. В хронічній стадії оофориту порушується ендокринна функція яєчників, затримується дозрівання фолікулів, виникає їх передчасна атрезія.
Здебільшого гонорейний сальпінгіт обмежується ураженням слизової оболонки труби і завершується одужанням, не залишаючи після себе різких структурних змін маткових труб.
У деяких хворих, незважаючи на активну протизапальну терапію (антибактеріальна, десенсибілізуюча, дезінтоксикаційна, загальнозміцнююча, розсмоктуюча), одужання не настає внаслідок склеювання складок слизової оболонки маткової труби, виникають невеликі замкнуті порожнини, в яких накопичується гній. В них розвиваються сприятливі умови для життєдіяльності гонококів, що викликають рецидиви висхідної гонореї. Часто при цьому порушується і репродуктивна функція.

Гонорейний сальпінгіт може викликати порушення репродуктивної функції внаслідок облітерації труб та виникнення періампулярних спайок.

Шляхи інфікування.

Гонорея в основному передається статевим шляхом. Інколи жінка може заразитися, користуючись білизною або губкою, що належить хворій на гонорею, оскільки у вологій губці гонококи можуть залишатися життєдіяльними протягом 24 годин. При статевому контакті з чоловіком, хворим на хронічну гонорею, у інфантильних жінок інфікується уретра, в тих, що родили, шийка матки. Сечовипускальний канал, великі вестибулярні залози та нижній відділ прямої кишки уражаються повторно. Пряма кишка та порожнина рота можуть бути єдиними вогнищами інфекції при статевих актах із збоченнями.

Методи обстеження.

При огляді уретри відмічають набряки та гіперемію її губ, наявність парауретральних ходів. Пальпацію проводять через піхву за напрямком лобкової кістки. Звертають увагу на інфільтрацію та пастозність стінок уретри.

Після масажу уретри пальцем з середини дозовні через передню стінку піхви обтирають отвір уретри стерильною ватною кулькою. Мазки беруть ложечкою Фолькмана або урогенітальним зондом, введеними на глибину 1,0 - 1,5 - 2 см. Виділення наносять тонким мазком паралельно на 2 предметних скельця на зону «U».

Бартолінові залози промацують вказівним пальцем, введеним за гімен, а великий палець тієї ж руки розташовують над вивідною протокою. Виділення, що з’являються з протоки бартолінової залози, беруть для аналізу. Звертають увагу на гіперемію гирла протоки залози, болючість. Мазок наносять на те саме предметне скло на зону «В».

Мазок виделінь із заднього склепіння піхви наносять на те саме предметне скло на зону «V».

Обтерши шийку матки стерильною ватною кулькою, довгим гінекологічним пінцетом або щіточкою тощо, введеним в канал на глибину 0,5-1,0 см, захоплюють пристінковий слиз і наносять на те саме скло на зону «С».

При бімануальному обстеженні визначають положення тіла матки, її розмір, консистенцію, болючість. Далі звертають увагу на величину, форму, консистенцію, форму придатків матки та наявність спайок. При пальпації в ділянці параметрію відмічають наявність спайок, інфільтратів, їх розміщення.

Методи провокації

застосовуються при хронічному перебігу гонореї та для контролю після лікування.

Хімічний метод - змазування уретри на глибину 1-2 см, 1-2 % розчином нітрату срібла, нижнього відділу прямої кишки на глибину 4 см, 1 % розчином Люголя в гліцерині, а цервікального каналу - на глибину 1 - 1,5 см 2-5 % розчином нітрату срібла.

Біологічна провокація. Внутрішньом’язово вводять гоновакцину з 500 млн мікробних тіл або гоновакцину одночасно з пірогеналом (200 мінімальних пірогенних доз - МПД). Якщо гоновакцину застосовували під час лікування, то для провокації призначають подвійну останню терапевтичну дозу, але не більше 2 млрд. мікробних тіл. В умовах стаціонару гоновакцину можна вводити регіонарно в підслизовий шар шийки матки та уретри (100 млн. мікробних тіл).

Термічна провокація. Проводять діатермію щоденно протягом 3-х днів послідовно 30-40-50 хвилин або індуктотермію 3 дні по 15-20 хвилин. Виділення для лабораторного аналізу беруть кожний день через 1 годину після прогрівання.

Фізіологічною провокацією є менструація (в дні найбільшої кровотечі беруть мазки).

Найкращими є комбіновані провокації. Здебільшого проводять в один день хімічну, біологічну та термічну провокацію.

Принципи лікування і профілактики гонореї.

Специфічні запальні процеси можна лікувати як стаціонарно, так і в амбулаторних умовах.

Гонорея – загальне захворювання. В терапії її велике значення має лікування антибіотиками (пеніцилін, левоміцетин) і сульфаніламідними препаратами (сульфадімезин, сульфазол, норсульфазол та інші по 0,5г 5 разів на день). Загальна терапія поєднується з місцевою обробкою вогнищ ураження. Для цього використовують 1-3,5% розчин азотно-кислого срібла, 3% розчин протарголу, 5% розчин коларголу. Для встановлення остаточного виліковування гонореї після закінчення лікування проводять механічне та біологічне провокування з послідуючим взяттям мазків і посівів протягом 3-х місяців на 2- й та 4-й день місячних. Якщо протягом цього часу гонокок жодного разу не виявляється. То хвора вважається вилікованою.

Жінки, які мали специфічні запальні процеси, повинні знаходитись під спостереженням у лікаря 2 місяці.

Профілактика.

Потрібен постійний медичний контроль за здоров’ям жінки. При виявленні ознак захворювання необхідно негайно звертатись за медичною допомогою до лікаря. Випадки самолікування дають негативний результат. Доцільно дотримуватись впорядкованого статевого режиму життя. Науково обгрунтовані методи профілактики на сьогодні передбачають насамперед сучасну етіологічну діагностику. В зв’язку з цим, виникає необхідність сучасних методах лабораторної діагностики і поширенні їх в медичній практиці.

ХЛАМІДІОЗ

Етіологія. Джерелом інфекції є урогенітальний тракт людини, який характеризується або клінічно вираженою, або стертою формою захворювання.

Діагностика цервіциту, зумовленого хламідійною інфекцією, в основному базується на клінічних і анамнестичних даних, результатах спеціальних клініко-лабораторних і серологічних досліджень. Початок захворювання, як правило, супроводжується, суб’єктивними і об’єктивними симптомами: болем, білями, мимовільними абортами, безпліддям. Характерною є відсутність температури. Із клінічних симптомів велике значення мають стан слизових оболонок шийки матки і уретри, слизові чи слизово-гнійні виділення, стан додатків матки і самої матки. Із спеціальних методів діагностики необхідно відмітити кольпоскопічний. Кольпоскопічна картина хламідійних цервіцитів відзначається особливим характером вакуолізації епітелію, набряком і набуханням слизової оболонки, можуть мати місце папули, що виглядають, як припіднята слизова оболонка і мають сірувото-білий вміст.

Вульвіти хламідійної етіології супроводжуються враженням сечовипускального каналу і клітора. Суб’єктивні відчуття здебільшого зводяться до відчуття жару і свербіння в ділянці зовнішніх статевих органів.

Клініка хламідійного вагініту супроводжується короткочасним відчуттям дискомфорту, свербінням і жару. Для хламідійного уретриту характерно те, що дізуричні явища і виділення з уретрального каналу менш виражені, ніж при гонореї.

Діагностика.
Використовують цитологічний метод, при якому елементарні кільця хламідій забарвлюються в рожевий колір, а ініціальні тільця в синій.

Для виявлення антитіл в сироватці крові хворих з урогенітальною хламідійною інфекцією використовують групові антитіла. Часто для діагностики цервіцитів і уретритів хламідійної етіології використовують реакцію зв’язування комплемента (РЗК).

Інколи застосовують метод флуоресціюючих антитіл. Він грунтується на імунохімічній реакції, яка включає чутливість люмінісцентного і специфічність імунологічного методу, тому дозволяє проводити цитоімунологічні дослідження, і виявляти локалізацію антигену.

Лікування. Використовують комбіноване лікування макролідами та тетрациклінами: сигмаміцином - по 125000 ОД 4 рази в день з місцевими аплікаціями 3 % еритроміцину, або з 2 % левоміцетином, який вводять в цервікальний канал шийки матки. Лікують також окситетрацикліном - по 250000 ОД 4 рази в день з мазевими аплікаціями еритроміцину. Можна використовувати рулід по 1 таблетці 2 рази в день протягом 10 днів, клацид по 1 таблетці 2 рази 10 днів, сумаммед по 1 таблетці 1 раз на протязі 3-х днів. Лейкоцитарний інтерферон вводять в цервікальний канал у вигляді мазевих аплікацій з 50 % вмістом препарату 1 раз в день на протязі 2 неділь.

МІКОПЛАЗМОЗ

Мікоплазми - групи різноманітних і характерних за морфологією мікроорганізмів (150-200 нм), здатних до реплікації на безклітинних середовищах. Вони не мають щільної клітинної стінки і покриті тришаровою цитолазматичною мембраною. Мікоплазми ростуть у вигляді характерних колоній з ущільненням, що вростають в середовище центром і ніжним мереживним краєм. Після 3-5 днів інкубації можуть досягати розмірів 1,5-2,0 мм, але найчастіше вони настільки малі, що їх важко побачити неозброєним оком.

Мікоплазми можна виявити у жінок з самовільними викиднями. У плода запальні зміни виявляють в легенях, тканинах мозку, печінки, селезінки, а також у плаценті.

Обстежувати на уреаплазмоз необхідно всіх чоловіків, жінок і дітей, які звернулися до лікаря з приводу запальних захворювань сечостатевих органів, а також у всіх статевих контактерів або допустимі джерела зараження уреаплазмозом і в осіб з клінічними чи епідеміологічними підозрами на наявність захворювання. Діагноз сечостатевого уреаплазмозу базується на даних анамнезу, клінічного обстеження і результатах лабораторних досліджень. При цьому враховують характер скарг, гостроту запального процесу, поширеність ураження органів і етіологію захворювання. Діагноз у всіх випадках необхідно підтвердити виділенням уреаплазм в культурі. Діагноз уреаплазмозу грунтується на тривалості захворювання і гостроті запального процесу. Розрізняють свіжий уреаплазмоз (гострий, підгострий, в’ялоперебігаючий) і хронічний, для якого характерні малосимптомний перебіг і тривалість захворювання понад 2 місяці. Крім того, враховують наявність запального процесу у різних відділах сечостатевих органів (уретрит, вагініт, ендоцервіцит, сальпінгіт і т.д.). Найбільш часто уреаплазмоз зустрічається в практиці акушер-гінекологів у вигляді вагінітів. Серед різних форм вагінітів уреаплазмозна етіологія виникає найчастіше і скаладає від 40 до 60 % всіх форм інфекційних вагінітів. Здебільшого вона поєднується з іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, ускладнюючи його перебіг.

Основним лабораторним методом дослідження для виявлення збудника уреаплазмозної інфекції є культивування мікроорганізмів на рідких і твердих поживних середовищах із виділень (зскріб) слизових оболонок сечостатевих органів. У дівчаток досліджують виділення слизової оболонки сечовипускального тракту і піхви. При цьому, не використовуючи дзеркал, зонд обережно вводять в отвір у гімені.

Клінічні прояви уреаплазмозного запального процесу не мають характерних ознак і в цьому мало чим відрізняються від запальних захворювань сечостатевих органів іншої етіології. Хвороба перебігає переважно з меншою гостротою і значною стійкістю до проведеної терапії. Уреаплазмозна інфекція може перебігати без симптомів і cуб’єктивних відчуттів, а тому виявляється пізно (в хронічній формі).

У дівчаток уреаплазмоз перебігає більш виражено у вигляді гострих і підгострих форм, зокрема вульвовагініту, при цьому у запальний процес нерідко втягуються шийка матки і сечовипускний канал.

Лікування урогенітального мікоплазмозу

І. Специфічна мікоплазмозна терапія:

1. Тетрацикліни (тетрациклін, метациклін, доксациклін, окситетрациклін, хлортетрациклін) в максимальних дозах 10-15 днів.

2. Макроліди (еритроміцин, олеандоміцин, джозаміцин, лінкоміцин, кліндаміцин, клацид, роваміцин, рулід) по 0,5 г 2 рази на добу 10-15 днів.

3. Ліквідація мікозів (ністатин, гінопаверил, далацин, дифлюкан, ваготил) 10-12 днів.

ІІ. Місцева терапія:

1. Фонофорез з 1-3 % маззю тетрацикліна або 1 % маззю еритроміцину 10- 12 днів.

2. Спринцювання 4 % розчином бікарбонату натрію або 3 % розчином протарголу 10 днів.

3. Вагінальні свічки (протаргол, кліон-Д)

4. Вагінальні тампони з 2 % розчином молочної кислоти 7-10 днів.

ІІІ. Немедикаментозна терапія:

1. Індуктотермія, УВЧ, електрофорез, фонофорез, дарсонвалізація, озокерит, парафін.

ІV. Лікування супутніх інфекцій статевих шляхів.

Контроль лікування проводять через 7-8 днів, потім протягом 3 менструальних циклів.

ТУБЕРКУЛЬОЗ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ЖІНКИ

Туберкульоз ЖСО відноситься до вторинних органних позалегеневих форм захворювання. Первинний комплекс: первинне ураження туберкульозом – розвивається в легенях (90%) або в органах черевної порожнини (10%). Звідси збудник туберкульозу – мікобактерія туберкульозу – розповсюджується на внутрішні статеві органи, частіше за все гематогенним шляхом. Можливе розповсюдження інфекції по лімфатичним судинам, також перехід туберкульозного процесу на стетеві органи з ураженої туберкульозом очеревини. Найбільш часто уражуються маткові труби і матка, рідше – яєчники і дуже рідко – піхва і зовнішні статеві органи. Загальні ознаки туберкульозу статевих органів жінки по клінічній картині мало відрізняються від неспецифічних запальних захворювань. Це призводить до того, що діагноз захворювання встановити важко. Туберкульоз придатків матки – з незначними анатомо – функціональними змінами відноситься до самих ранніх стадій захворювання, які протікають непомітно і тяжкі для розпізнавання. Часто хворі скаржаться на безпліддя. Температура тіла залишається нормальною. При піхвовому дослідженні патологічних змін придатків матки не визначається. Картина крові не змінена. Тільки ретельне багатостороннє дослідження хворої дозволяє встановити вірний діагноз і своєчасно призначити лікування. Подальший розвиток захворювання призводить до потовщення маткових труб, утворення злук з оточуючими органами, з’являються болі, порушення менструального циклу. Можуть виникати великі запальні утворення, але у багатьох жінок загальний стан при цьому залишається задовільний. Більш в тяжких випадках в процес втягується яєчник, але запалюється частіше його зовнішній шар, іноді виникає кістозна дегенерація. Маткова труба і яєчник можуть являти собою єдине утворення в якому при дослідженні можна виявити вогнище казеозного розпаду тканин. При цій формі захворювання є виражені ознаки туберкульозної інтоксикації: температура тіла підвищена (характерно періодичне не постійне підвищення температури), у хворої з’являється подразливість, швидка втомлюваність, пітливість, прискорення ШОЕ. Козеозне вогнище часто потребує оперативного лікування. Рубцево-злукові форми туберкульозу придатків матки із – за значних зрощень між внутрішніми статевими органами малого тазу можуть супроводжуватися болями. Такі хворі, як правило страждають безпліддям. З туберкульозом геніталей можуть протікати і інші гінекологічні захворювання, такі як доброякісні пухлини матки і її придатків. В таких випадках поряд з протитуберкульозним лікуванням показане оперативне втручання з приводу супутнього захворювання. У більшості хворих з рубцево-злуковими формами туберкульозний процес неактивний. Чи потребують такі хворі лікування протитуберкульозними засобами, вирішується після ретельного обстеження хворої. При туберкульозі матки частіше всього уражується її слизова оболонка, тобто виникає туберкульозний ендометрит. Виділяють вогнищевий ендометрит, коли в ендометрії спостерігаються окремі туберкульозні вогнища і повторне ураження всієї слизової оболонки - дифузний ендометрит. Туберкульоз шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів зустрічається рідко. Туберкульозна виразка шийки матки мало відрізняється від істинної ерозії і тільки за допомогою біопсії можливо встановити вірний діагноз. При розпаді тканин у затяжних випадках туберкульозу виразка шийки матки нагадує злоякісний процес. Туберкульоз піхви і зовнішніх статевих органів проявляється у вигляді поверхневих виразок. Для встановлення діагнозу генітального туберкульозу велике значення має вірно зібраний анамнез (перенесені в минулому захворювання туберкульозу інших органів і систем або контакт з хворими відкритими формами туберкульозу). Підтверджують діагноз туберкульозу гістологічне і бактеріологічне дослідження. Велике значення має рентгенологічне дослідження і гістеросальпінгографія, при якій отримують характерне для туберкульозного ураження зображення порожнини матки і труб, а також оглядовий знімок тазу, який дозволяє виявити ділянки звапнення (кальцифікати). Позитивні результати туберкулінових проб також сприяють встановленню вірного діагнозу. Лікування туберкульозу проводять так, як і при іншій локалізації туберкульозного процесу в організмі. Хвора повинна стати на обліку в протитуберкульозний диспансер по місцю проживання. Лікування призначають гінекологи – спеціалісти по генітальному туберкульозу, які працюють разом з лікарем-гінекологом жіночої консультації і фтизіатрами диспансеру. Лікування проводять на фоні лікувально-охоронного режиму і раціонального харчування. Після встановлення діагнозу генітального 147 туберкульозу, хвору направляють в спеціалізоване гінекологічне відділення або санаторій. Вчасно розпочате правильне протитуберкульозне лікування призводить до повного виліковування в більшості хворих. Використовують специфічні протитуберкульозні препарати: стрептоміцин, препарати ГІНК (фтивазід, тубазид і інші) і ПАСК (солі параміносаліцилової кислоти). Лікування повинно бути комбінованим і тривалим. Спочатки призначають три, а потім два із вказаних вище препаратів першого порядку. В подальшому по мірі необхідності до лікування додають препарати другого порядку (циклосерин, етаксид, тібон, ріфампіцин). При показаннях використовують фізіотерапевтичні та оперативні методи лікування. Профілактика туберкульозу. В нашій країні розроблені заходи спрямовані на повне знищення туберкульозу в Україні. Велике значення мають протитуберкульозні диспансери, де хворі генітальним туберкульозом жінки знаходяться під спостережнням і до повного виздоровлення отримують необхідне безкоштовне лікування.

1. ! Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

2. !Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

!Будьте готові до тестування для перевірки знань (посилання дивись у журналі). На тестування заплануйте до 20-25 хвилин. Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки. За повторне проходження тестів знімається 0,5 бала.
! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати 0,5 бала і зберегти всі бали при повторному тестуванні.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 3 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 2,5 бала - вірні відповіді складають 75-84%

• 2 бала - вірні відповіді складають 65-74%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 55-64%

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-54%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

1. Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60 - 80 хвилин.

2. Сьогодні ви повторюєте методи дослідження при запальних захворюваннях (бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження виділень з цервікального каналу та заднього склепіння піхви) та засвоєте бактеріоскопічне дослідження виділень з уретри.

Перегляньте відео взяття мазків для бактеріоскопічного дослідження для виявлення ознак запалення (лейкоцитоз) та збудників специфічних інфекцій (гонокок, трихомонада).

Повторіть алгоритм навички.

Алгоритм практичної навички

Взяття матеріалу з піхви та цервікального каналу для бактеріоскопічного дослідження

Особливості забору мазка з уретри

Перегляньте відео .

Обстеження уретри є частиною діагностичного дослідження сечостатевої системи системи. За допомогою такого дослідження можна виявити неспецифічні та специфічні патології, що провокують порушення функціонування дітородних органів.

Мазок на флору уретри доводить наявність такої патології, як уретрит (виявлення зараження стінок уретри небезпечними бактеріями і вірусами), що часто супроводжує гінекологічні запалення (кольпіти, ендоцервіцити), особливо при специфічній інфекції.

Тому слід пам'ятати, що бактеріологічний мазок - кращий спосіб діагностики причини запальних процесів в уретрі, особливо при виявленні ознак захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).

Показаннями для взяття мазка з уретри стають болі при сечовипусканні або заняттях сексом, набряк, підвищення температури тіла, нехарактерні виділення.

Подібна симптоматика з'являється при таких недугах, як сифіліс, гонорея, мікоплазмоз, хламідіоз, трихомлніаз. Для підтвердження початкового діагнозу також призначають допоміжні ПЛР-діагностику, культуральні дослідження або бакпосіви або бактеріологічне дослідження, мазок з анального отвору.

Процедура забору мазка з уретри

Важливо знати, що взяття мазка абсолютно безболісно (при відсутності запального процесу і набрякання уретри).

Підготовка

Мазок береться швидко і просто.

Перед здачею аналізів необхідно:

- утриматися від сечовипускання (за 2-3 години до відвідування лікаря);

- відмовитися від сексуальних контактів (за 1-2 дня до взяття аналізу з уретри);

- обмежити прийом лікарських препаратів, щоб уникнути спотворення клінічної картини.

Гігієнічні процедури краще виконувати ввечері, напередодні здачі мазка. Статеві органи (зокрема, зона отвору уретри) миються звичайною мильною водою без хімічних добавок.

Забір мазка

Проводиться масаж вказівним пальцем ведучої руки з глибини піхви через передню стінку піхви зовні (область уретри). Після появи краплини виділинь їх видаляють ватною кулькою. Урологічний генітальний зонд вводиться в зовнішній отвір уретри на глибину 1,5 - 2 сантиметри на 20 секунд. Або для якісного мазка можна використати ложку Фолькмана (щіточку), прогорнувши її в уретрі навколо своєї осі два рази.

Після вилучення біоматеріал поміщається в стерильну пробірку з зафіксованим номером, або відбувається нанесення мазка на спеціальне предметне скло.

Якщо мазок брався під час запального процесу, то можливі незначні неприємні відчуття або дискомфорт протягом декількох годин по закінченні медичної маніпуляції.

Мазок на флору у жінок необхідний при частому дискомфорті і болях внизу живота, плануванні вагітності або ознаках запалення сечовивідних шляхів.

Розшифровка аналізу

В першу чергу - увага на тип і концентрацію мікроорганізмів, що можуть спровокувати захворювання.

Лейкоцити. Еталонним значенням є показник в п'ять штук у поле огляду.

Мікрофлора. Мазок з уретри допускає наявність поодиноких коків. При більшій кількості бактерій необхідно провести додаткові дослідження.

Епітелій. Перевищення числа в 10 клітин в полі зору вказує на лейкоплакію уретри або хронічний уретрит.

Підсумовуючи вищесказане, до нормальних показників мазка з каналу уретри відносять:

трихомонади, гонококи - відсутні;

слиз - допустимо помірна кількість;

лейкоцити - не більше 5 одиниць в поле зору;

епітелій - не більше 10 частин в мазку.
На додаткову оцінку можна виконати навичку, зафіксувати виконання на фото або на відео, додати до уроку, отримати додатковий 1 бал.

Перегляньте відео забора матеріалу з піхви для дослідження на наявність збудників гонореї та трихомоніазу. Відео містить пояснення, як в домашніх умовах провести забір матерілу з піхви для діагностики хламідіоза та гонореї, скориставшись спеціальним набором. До набору входить ємність з кришкою, яка містить розчин; спеціальний контейнер для транспортування; палочка з ватною кулькою; анкета; пакет. Палочку треба занурити в піхву на 5 см, провести по стінкам піхви за годинниковою стрілкою протягом 30 секунд. Вивести тампон з піхви. Не торкаючись до ватної кульки, відкрити кришку ємності, до чорної мітки опустити кінець з ватною кулькою в ємність і відламати паличку на рівні чорної мітки. Уламок палички з ватною кулькою та матеріалом залишається в ємності, кришка щільно закривається та надсилається в спеціальному контейнері та пакеті до лабораторії.

Можна записати відео пояснень для пацієнток, як брати вдома мазок на додатковий один бал.

• Повторіть алгоритм забору матеріалу з піхви та цервікального каналу для бактеріологічного дослідження.

Алгоритм практичної навички

Взяття матеріалу з піхви та цервікального каналу для бактеріологічного дослідження

Перегляньте відео. Ми ознайомилися з ним минулого разу. Мова відео - англійська. Нас цікавить з 01:39 по 06:33. Повторюємо.

• Ще одне відео нагадає про запальні процеси жіночих статевих органів

• І по завершенню ознайомлення будьте готовими до розв’язання клінічних ситуаційних задач. На тести - задачі посилання – в електронному журналі. На роботу заплануйте до 40 хвилин. Це достатній хронометраж 8 задач.

До кожної задачі треба знайти 4 відповіді, переважно: одна – це діагноз, ще 3 – це сестринські дії, які ви вважаєте за потрібне запланувати відповідно до встановленого вами діагнозу.

Тест можна пройти повторно, оцінювання за найкращим результатом. За повторні спроби знижувати оцінку не буду.

Критерії оцінювання:

• 2 бала - вірні відповіді складають 75-100%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 60-74 %

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-59%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

• Сьогодні оцінка за тему буде складатися з оцінок по двом основним завданням та додатковим (Відповідності, відпрацювання навички).

  Прикріпіть відео/фото виконання навички в журнал для покращення оцінки за заняття.