1. Основні методи обстеження в гінекології_26

Інструктивна карта практичного заняття № 1

(групи 301, 302, 311, 312, 321, 322 )

Тема: Методика обстеження гінекологічних хворих: основні методи обстеження гінекологічних хворих

Студент повинен знати:

• Гінекологічний анамнез, його особливості та роль у визначенні діагнозу.

• Етапи обстеження гінекологічних хворих.

• Паспортні дані.

• Скарги пацієнтки (біль, виділення, порушення менструальної функції, неможливість завагітніти тощо).

• Анамнез хвороби (динаміка розвитку захворювання, види та способи лікування, його ефективність).

• Анамнез життя (умови життя, перенесені хвороби, операційні втручання в різні вікові періоди).

• Спеціальний акушерсько-гінекологічний анамнез: менструальна, статева, генеративна та секреторна функції жінки.

• Способи об’єктивного обстеження (огляд, обстеження грудних залоз та лімфатичних вузлів).

• Спеціальне гінекологічне обстеження, огляд зовнішніх статевих органів, обстеження за допомогою піхвових дзеркал, пальцьове та бімануальне обстеження, ректальне та ректо-абдомінальне обстеження.

Студент повинен вміти:

• збирати анамнез;

• приймати участь у проведенні загального об’єктивного обстеження;

• приймати участь у проведенні обстеження за допомогою дзеркал;

• приймати участь у проведенні бімануального обстеження;

• оформити необхідну облікову документацію;

• проводити огляд зовнішніх статевих органів.

Література:

1. Гінекологія: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2020. — с.15-45, 89-99

2. Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології: підручник / А.М.Громова, Г.М. Алтуєв, В.В.Лойко. – К.: Здоров’я. – с.128-135.

3. Матеріали лекції (Основні методи обстеження в гінекології).

На повторення матеріалу заплануйте до 30 хвилин.

Основні методи обстеження в гінекології

І. Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань.

Спостереження та догляд за хворими є прямим обов’язком медичної сестри. Тому медична сестра повинна добре володіти знаннями та практичними навичками по догляду за хворими. Медична сестра може виконувати вірний догляд за хворою з гінекологічним захворюванням і чітко виконувати лікарські призначення, якщо вона буде ясно уявляти причини виникнення (етіологію), механізм розвитку (патогенез), симптоматологію, особливості клінічного перебігу і профілактику захворювання. Необхідно пам’ятати, що функція статевої системи залежить від життєздатності всіх інших органів і систем організму жінки.

Важливими симптомами гінекологічних захворювань є білі, болі, кровотечі, непліддя, свербіж зовнішніх статевих органів, а також розлади функцій сусідніх органів

1. Білі.

Порушення секреторної функції жіночих статевих органів – це один із найбільш частих симптомів гінекологічних захворювань, його вираженість залежить від загального стану організма і характера захворювання. Секреторні клітини маткових труб, залози слизової оболонки тіла і шийки матки виділяють невелику кількість секрета, який зволожує внутрішню поверхню органів. Слизова оболонка піхви залоз не має і секрета не виробляє. Секрет слизових оболонок різних відділів статевого каналу, зазвичай незначний і непомітний, при гінекологічних захворюваннях може виділятись посилено – з’являються білі. Білі є симптомом функціональних або анатомічних порушень. Скарги на білі пред’являють більшість гінекологічних хворих.

Джерелом білей можуть бути різні відділи статевих шляхів. Виділяють білі вестибулярні (передсінок піхви), піхвові, цервікальні, маткові і трубні. Вестибулярні білі виникають у зв’язку із гіперсекрецією сальних і слизових залоз, при запаленні бартолінових залоз, що призводить до подразнення навколишніх тканин.

Вестибулярні білі можуть бути пов’язані з вульвітом і виникати при переході запального процесу внутрішніх статевих органів, а також із шкіри зовнішніх статевих органів на переддвір’я піхви. Запалення може бути викликане ендокринними захворюваннями (цукровий діабет), кишковими паразитами, застійними явищами в малому тазі або порушенням гігієни. Вестибулярні білі іноді поєднують зі свербіжем статевих органів і супроводжуються розчухами. При таких симптомах потрібно пам’ятати про можливість цукрового діабету або наявність кишкових паразитів і провести дослідження сечі на цукор і кал на яйця глистів.

Піхвові білі виникають при занесенні у піхву патогенних мікроорганізмів, а також при дії механічних, термічних і хімічних факторів. Занесенню патогенної мікрофлори сприяє розрив промежини, опущення стінок піхви, безпорядкові статеві стосунки, порушення гігієни. Причиною появи піхвових білей можуть бути екстрагенітальні захворювання (туберкульоз легень, гострі інфекційні хвороби, гіпертиреоз, онкологічні захворювання), що пов’язано з порушенням гормональної функції яєчників.

Цервікальні білі – результат секреції залоз шийки матки. Кількість і якість секрету шийкових залоз змінюються в залежності від фази менструального циклу. Відразу після закінчення або до настання менструації цервікальні залози виділяють незначну кількість густого секрету; всередині менструального циклу може виділятись велика кількість світлого прозорого слизу. Постійне виділення слизових білей з каналу шийки матки може бути наслідком розриву шийку матки в пологах, після чого виникає виворот слизової оболонки цервікального каналу. Посилення білей можливо також при гострих і хронічних запаленнях, ерозіях шийки матки, поліпах слизової оболонки каналу і раку шийки матки.

Маткові білі в нормальному стані відсутні і завжди є проявом гінекологічного захворювання. При запаленні слизової оболонки матки білі зазвичай гнійно-подібні, при раці матки – кров’яні або серозно-кров’ні (кольору м’ясних помиїв).

Трубні білі спостерігається порівняно рідко, причиною їх можуть бути запальні процеси або злоякісні новоутворення труб. Накопичена в трубі рідина інколи спорожняється в матку і виділяється назовні через різні проміжки часу і в різній кількості (від 50 до 150 мл і більше).

Інші білі можуть бути наслідком виділення гною в піхву через нориці при накопиченні гною в малому тазі (гнійні вогнища), яєчнику (піоварум) і в трубах (піосальпінкс).

При появі білей потрібно встановити місце їх виникнення. Вірне лікування основного захворювання приводить до зникнення білей.

2. Біль.

Біль є одним з частих симптомів гінекологічних захворювань. Іноді характер болю прямо вказує на певний патологічний процес, наприклад, сильний біль при розриві труби, при позаматковій вагітності або перекруті ніжки пухлини яєчника.

Інтенсивність і характер болей неоднакові при різних патологічних станах.

Болі можуть бути переймоподібні і постійні. Спазматичні або переймоподібні болі можуть спостерігатись при матковому або трубному викидні, народженні підслизового фіброматозного вузла, при гідросальпінксі, піосальпінксі або піометрі. Постійно тягнучого характеру біль в нижній частині живота, що супроводжується відчуттям тяжкості в ділянці піхви і зовнішніх статевих органів дуже часто є наслідком захворювання фіксуючого і опорного апарату статевої системи. Така біль буває при опущенні і випадінні матки. Тупа постійна біль запального походження локалізується зазвичай в ділянці криж, попереку і нижніх відділів живота. Біль в середині менструального циклу іноді може виникати при розриві фолікула в яєчнику. Злоякісні новоутворення в початкових стадіях захворювання можуть зовсім не викликати біль, а лише при порушенні функцій сусідніх органів і втягнення в процес нервової системи у хворих з’являються постійні тупі або “гризучі” болі. При перекруті ніжки пухлини яєчника, а також при розриві труби при позаматковій вагітності можуть виникати різкі болі з симптомами подразнення очеревини. При цьому біль часто передається (іррадіює) в ділянку правого плеча.

Локалізація болі може допомогти у діагностиці хвороби: при захворюваннях додатків матки, вона локалізується у нижніх бокових відділах живота; при запальних процесах матки, біль локалізується в центрі нижнього відділу живота; при параметриті – в крижах і в попереку.

Зустрічаються гінекологічні хворі, в яких біль не має певної локалізації і супроводжується напругою черевних м’язів. Така біль, часто пекучого характеру, може бути викликана ураженням нервової системи. Цей симптомокомплекс називають “синдромом тазової болі”. Таким хворим може допомогти тільки хірургічне лікування (наприклад, десимпатизація, резекція верхнього підчеревного сплетіння або пресакрального нерва).

3. Кровотеча.

Менорагія – циклічні кровотечі, які можуть бути викликані патологічним процесом в самих статевих органах, а також порушенням функцій інших органів і систем жіночого організму. Менорагія може наступити внаслідок недостатньої скоротливої здатності матки при дегенеративних змінах в її стінці, при наявності пухлини матки (фіброміома). До менорагії можуть призвести також порушення в ендокринній системі організму, захворювання крові і інші причини.

Метрорагія – ациклічні маткові кровотечі, які можуть виникати при позаматковій вагітності, а також при доброякісних і злоякісних новоутвореннях матки і додатків. Рідше аціклічні кровотечі спостерігаються при захворюваннях піхви (раньове ураження, кондиломи, що розпадаються, розрив варикозно розширених вен).

Велике діагностичне значення мають так звані контактні кровотечі, що виникають після статевого акту, при доторканні медичних інструментів до шийки матки або до стінки піхви. Контактні кровотечі повинні насторожувати медичних працівників, так як нерідко вони є ранньою ознакою злоякісних новоутворень статевих органів.

Механізм маткових кровотеч залежить від характера етіологічних факторів і визваних ними в жіночому організмі патологічних змін. Причини маткових кровотеч можна поділити на генітальні і екстрагенітальні:

a) генітальні причини маткових кровотеч:

- порушення менструальної функції;

- новоутворення:

злоякісні (рак матки, яєчника, піхви, вульви, саркома матки і яєчника, хоріонепітеліома);

доброякісні (міома матки);

- запальні захворювання геніталій;

- аномалії положення жіночих статевих органів;

- ендометріоз матки, поліпоз матки;

- травматичні пошкодження статевих органів.

b) екстрагенітальні причини маткових кровотеч:

- нейроендокринні порушення (ювенільні, клімактеричні, гіпофізарні);

- хвороби крові (хвороба Верльгофа, спленомегалія, гострий лейкоз, мієлоз);

- хвороби нирок, печінки (цироз);

- гострі інфекційні захворювання (тиф, малярія, сепсис, коліт);

- аліментарні дістрофії (гіповітаміноз);

- токсичні фактори (алкоголізм, наркоманія, промислові яди).

4. Непліддя.

Непліддя жінки може бути симптомом багатьох гінекологічних хвороб. Якщо через один рік після вступу до шлюбу, при регулярному статевому житті без використання будь-якої контрацепції не наступає вагітність – шлюб вважають неплідним.

Найбільш поширеною причиною жіночого непліддя є запальні захворювання статевих органів, внаслідок чого виникає непрохідність маткових труб і порушення функціонального стану яєчників, дистрофічні зміни слизової оболонки матки. Непліддя може виникати внаслідок ендокринних розладів у зв’язку з інфантилізмом і гіпоплазією статевих органів, анатомічних і функціональних особливостей статевої системи, а також внаслідок загальних захворювань і інтоксикації (туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, наркоманія та ін.).

Розрізняють первинне і вторинне непліддя.

Первинним вважається таке непліддя, коли вагітність взагалі не наступала. Вторинним – непліддя після пологів, аборту (штучного чи самовільного) при неможливості завагітніти протягом одного року. Причиною неплідного шлюбу часто є чоловік. Частота чоловічого непліддя за даними сучасних авторів досягає 40% і більше. До непліддя чоловіка можуть призвести перенесені в дитячому і зрілому віці інфекційні і інші хвороби, шкідливі промислові фактори, рідше вади розвитку статевих органів.

При безплідному шлюбі повинні обстежуватись чоловік і жінка.

5. Свербіж зовнішніх статевих органів.

Свербіж зовнішніх статевих органів нерідко супроводжують запалення піхви (кольпіт), з великою кількістю подразнюючих білей.

Свербіж може виникати у зв’зку зі зміною обміну речовин, при загальних ендокринних порушеннях (наприклад, при цукровому діабеті), порушення функції яєчників, особливо в клімактеричному періоді.

Свербіж може поєднуватись з такими передраковими станами, як крауроз і лейкоплакія зовнішніх статевих органів.

У деяких жінок свербіж розвивається при порушенні функції центральної нервової системи і представляє собою психоневроз.

Свербіж зовнішніх статевих органів можуть викликати деякі медикаментозні засоби, такі як – миш’як, опій, бром, аспірин, іхтіол, беладонна та інші.

Свербіж може виникати внаслідок алергії, як харчового так і іншого походження.

Виникнення свербіжу можуть обумовити психосексуальні порушення.

Нестерпний свербіж супроводжується розчухами зовнішніх статевих органів, а при приєднанні інфекції виникають і запальні зміни.

При лікуванні свербіжу потрібно неодмінно враховувати його причини.

6. Розлади функцій сусідніх органів.

Розлади функцій сусідніх органів, розташованих в безпосередній близкості від статевих, можуть наступити при різних гінекологічних хворобах. Зазвичай страждають функції сечового міхура і кишечник.

При опущенні і випадінні піхви і матки сечовипускання частішає, може настати нетримання сечі. При повному випадінні матки деяки жінки можуть помочитись тільки після того як вправлять випавші органи. Опущення і випадіння статевих органів часто супроводжуються запорами.

Великі доброякісні пухлини, які виходять із геніталій, можуть здавлювати і зміщувати сусідні органи. При цьому може порушуватись і сечовипускання і дефекація.

Рак і інші злоякісні новоутворення в пізніх стадіях захворювання розповсюджуються на клітковину малого тазу і на сусідні органи. При цьому також можуть спостерігатися тяжкі порушення функції сечового міхура і кишечника.

ІІ. Методи обстеження гінекологічних хворих.

Обстеження гінекологічних хворих проводиться за певною методикою, яка допомагає врахувати всі деталі і виявити головні симптоми захворювання.

Методика обстеження гінекологічних хворих має за мету послідовне вивчення функцій і анатомічних особливостей статевого апарату жінки і складається із збору анамнезу, об’єктивного обстеження (загального і гінекологічного) обстеження хворих за допомогою додаткових методів.

1. Загальні методи обстеження.

Анамнез.

Обстеження гінекологічних хворих розпочинається з опитування, метою якого є з’ясування головних скарг, уточнення розвитку даного захворювання і отримання відомостей про попереднє життя і перенесені хвороби. Систематичне проведення опитування і вірна оцінка отриманих даних в багатьох випадках дозволяє встановити попередній діагноз і призначити необхідні спеціальні дослідження із врахуванням результатів додаткових методів обстеження, які використовуються. Опитування хворої передбачає детальне вияснення скарг, розвиток хвороби, гінекологічного анамнезу і анамнезу життя.

Серед загальних відомостей (прізвище, ім’я, по-батькові, сімейний стан, професія, вік) важливе значення має вік оскільки функція статевих органів, а також анатомічна будова їх підлягають віковим змінам.

Найбільш частіше гінекологічні хворі звертаються до лікаря зі скаргами на болі, білі, кровотечі, порушення менструальної функції, непліддя, порушення функції сусідніх органів, а також зі скаргами пов’язаними з захворюваннями інших органів і систем.

При з’ясуванні анамнезу теперішнього захворювання необхідно з’ясувати коли і з чого воно почалось, яке проводилось лікування і його результати. Важливе значення для розвитку організму жінки мають умови життя в дитинстві, в період статевого дозрівання. Недостатнє харчування або переїдання може привести до порушення формування статевої системи, порушення менструальної і дітородної функції. Вияснення професії хворої, вірніше умов праці, сприяє уточненню причин тих чи інших патологічних явищ. Так, наприклад, праця пов’язана з тривалим переохолодженням, посиленим навантаженням на нижні кінцівки, легко може привести до загострення хронічного запального процесу. Вібрація, праця з бензином, ефірними маслами, миш’яком, фосфором, свинцем відображається на менструальній та дітородній функціях. Тяжка праця може призвести до опущення або випадіння статевих органів.

Гінекологічний анамнез слід починати з вияснення часу появи перших місячних, характеру становлення менструального циклу, його регулярності, тривалості, кількості втраченої крові, наявності болі, змін характеру менструації після початку статевого життя, пологів, абортів, протягом теперішнього захворювання, дати останьої менструації. Потрібно з’ясувати чи живе хвора статевим життям, з якого віку, в шлюбі чи не в шлюбі, чи не було скарг на порушення функції сечової системи, чи користується засобами контрацепції і тривалість їх використання, здоров’я чоловіка. Вивчення дітородної функції жінки повинно включати в себе скільки було вагітностей, їх перебіг і чим вони закінчилися. Важливо знати перебіг пологів, наявність оперативних втручань, травм родових шляхів, перебіг післяпологового періоду. Якщо вагітність закінчилася абортом, треба встановити був він самовільним чи штучним. Ускладнення після пологів і абортів можуть приводити до запальних процесів, позаматкової вагітності, непліддю. При гінекологічних захворюваннях може порушуватись функція сусідніх органів, тому слід звертати увагу на функцію системи сечовиділення і кишечника.

Далі потрібно розпитати хвору про перенесені нею захворювання протягом життя, встановити, чи супроводжувались вони ускладненнями, операціями, променевим або хіміотерапевтичним лікуванням.

Особливу увагу заслуговує виявлення захворювань шлунку, молочної та щитовидної залоз, так як при злоякісному ураженні цих органів можуть спостерігатись метастази в яєчники. Велике значення має виявлення несприятливої спадковості.

При цьому потрібно встановити, чи не було у батьків і близьких родичів психічних захворювань, туберкульозу, пухлин, захворювань, пов’язаних з порушенням обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет та ін.). Виявлення несприятливої спадковості допомагає з’ясувати схильність пацієнтки до вище згаданих захворювань.

В епідеміологічному анамнезі потрібно вказати на можливі контакти з інфекційними хворими, виїзди за межі даної області, гемотрансфузії протягом останніх трьох місяців.

Для призначення лікування важливо зібрати алергологічний анамнез, тобто наявність алергічних реакцій на медикаментозні, харчові та інші речовини.

Завершує опитування жінки страховий анамнез, який уточнює чи є у хворої листок непрацездатності, вказується його номер, дата видачі, діагноз.

Об’єктивне обстеження.

Загальне обстеження дозволяє скласти загальну уяву про стан організму, виявити супутні захворювання, які можуть бути пов’язані із захворюваннями статевих органів.

Огляд хворої проводиться за певним планом.

При огляді краще використовувати денне світло, так як тільки при такому освітленні можна виявити жовтушність склер і шкіри. Спочатку визначають положення хворої, загальний її стан, стан шкіри, будову тіла (конституційні особливості), а потім переходять до огляду окремих частин тіла: обличчя, шиї, тулубу, верхніх і нижніх кінцівок.

Положення гінекологічної хворої буває активним, вимушеним і пасивним.

Положення вважається активним, якщо хвора спроможна самостійно сісти, встати, повернутись на бік, піднятись на гінекологічне крісло для огляду.

При вимушеному положенні хвора приймає зручну для неї позу, яка приносить їй полегшення. Наприклад, при наявності значного запального чи пухлинного інфільтрату на стінці тазу, стегно відповідної сторони може бути притиснутим до живота.

Положення вважається пасивним в тих випадках, коли хворі не рухомі і неспроможні самостійно змінити положення. Це спостерігається у хворих, які знаходяться без свідомості або ослаблених і виснажених захворюваннями.

Потрібно пам’ятати, що в збудженому стані, наприклад, після операції деякі хворі можуть бути активними, не дивлячись на заборону самовільно вставати, ходити і т. п.

При поступленні хворої в гінекологічне відділення медична сестра повинна оцінити її стан, щоб в залежності від нього направити її у відповідну палату для можливості ретельного спостереження.

Свідомість гінекологічної хворої може бути ясна і спутана. При спутаній свідомості хвора знаходиться як би в напівсні: вона байдужа до оточуючих, на запитання відповідає із запізненням, а іноді зовсім не відповідає, але рефлекси у неї збережені. Непритомний стан характеризується повною втратою свідомості, розслабленням м’язів, втратою чутливості і рефлексів. Спутана свідомість і непритомний стан є явними ознаками тяжкого стану хворої і при виявленні їх вперше сестра повинна негайно повідомити про це лікарю.

Лице гінекологічних хворих з лихоманкою набуває своєрідний збуджений вираз: щоки червоні, очі блищать. При гострому запаленні очеревини (перитоніті) очі западають, ніс загострюється, шкіра бліда, губи цианотичні, лице покривається холодним потом. Оглядаючи лице потрібно звернути увагу на стан очей. Звуження зрачків спостерігається при уремії, отруєнні алкоголем, морфіном; розширення зрачків має місце при отруєнні атропіном. В оцінці тяжкості стану хворої важлива реакція зрачків на світло.

При наявності жовтухи відмічається жовтушність склер, а при анемії – блідість кон’юнктиви. Ці два симптоми з’являються раніше, ніж на шкірі.

Після загального огляду переходять до огляду шкіри і слизових оболонок.

Блідість шкіри при нормальному складі крові може бути тимчасовою або постійною. Тимчасова блідість виникає при спазмі шкірних судин внаслідок збудження, при переохолодженні. При гострому малокрів’ї, яке розвинулось внаслідок внутрішньої кровотечі при позаматковій вагітності, блідість шкіри з’являється досить швидко. Раптова поява блідості може спостерігатись у результаті різкого зменшення крові в шкірних судинах і накопичення її в судинах черевної порожнини, що має місце при колапсі і непритомності. Блідість з зеленуватим віддтінком характерна для септичних хворих, а землистий колір обличчя – для хворих із запущеними формами злоякісних новоутворень.

Тимчасове почервоніння (гіперемія шкіри) спостерігається при сильних стресах, лихоманці, після приймання горячої ванни, алкоголю і деяких медикаментів (нікотинової кислоти).

Недостатнє насичення крові киснем і надмірне накопичення в ній вуглекислоти веде до синюшності шкіри – ціанозу. Раптовий ціаноз верхньої частини тіла хворої в післяопераційному періоді може винукнути внаслідок ускладнення – тромбоза легеневої артерії.

Жовтушна окраска шкіри спостерігається при надмірному накопиченні в крові жовчних пігментів. Гемолітична жовтяниця розвивається через посилений розпад еритроцитів і гемоглобіну, що має місце у гінекологічних хворих при септичних станах після кримінального аборту, отруєннях (хлороформ, фенол) і інше. Забарвлення шкіри в жовтий колір може спостерігатись при прийомі деяких ліків (акрихін). В цих випадках склери залишаються білими, кількість білірубіну буває нормальним, сеча не містить жовчних пегментів. У тяжких септичних хворих на шкірі можуть виникати крововиливи у вигляді крапок або плям неправильної форми.

При індивідуальній несумісності деяких харчових продуктів або ліків на шкірі відмічаються сверблячі червоно-білі плями, які нагадують пухирі при опіках кропивою (кропивниця).

У тяжко хворих, які вимушені довго лежати, утворюються пролежні. Локалізуються пролежні у місцях найбільшого тиску, тобто в ділянці криж, сіднічних бугрів, п’яток.

Огляд шкіри медсестрою вже дає уяву про стан хворої і необхідність сприйняття тих чи інших організаційних заходів. При поступленні у відділення хворої з різко вираженою блідістю або цианозом, або при появі цих ознак у хворих в післяопераційному періоді потрібно негайно викликати лікаря, приготувати крапельницю і розпочати інгаляцію зволоженого кисню. При виявленні жовтушної шкіри хвору потрібно ізолювати до з’ясування етіології захворювання і забезпечити окремий шприц для ін’єкцій, посуд і судно.

Сестра першою повинна помітити і доповісти лікарю від яких медикаментів з’явилась кропивниця, приготувати десенсибілізуючи засоби (хлорид кальцію, димедрол, піпольфен).

Старанний догляд за шкірою тяжко-хворої попереджує виникнення пролежнів. При їх появі хвору потрібно покласти на надувний круг.

Перед гінекологічним оглядом сестра повинна збрити у хворої волосся з зовнішніх статевих органів; при поступленні хворої – огляд волосся голови, а під час бриття – лобка, щоб не пропустити жінок, які потребують спеціальної обробки милом «К» (воші, гниди).

Огляд слизової оболонки порожнини рота, язика дає додаткову інформацію про стан хворої.

Сухий язик з різко вираженими сосочками вказує на наявність перитоніальних явищ.

Закінчується огляд, якщо дозволяє стан хворої, вимірюванням зросту і ваги тіла, які сестра записує в історію хвороби.

Подальше загальне обстеження хворої складається із проведення пальпації, перкусії, вимірювання температури тіла і артеріального тиску, а також лабораторного дослідження крові, сечі, калу і т. п.

Обмацування шкіри дозволяє виявити набряки. Виражені набряки видно при зовнішньому огляді, незначні визначають за допомогою надавлювання пальця на шкіру (при наявності набряків залишається ямка) невелика набряклість називається – пастозністю.

При дослідженні лімфатичних вузлів визначають їх величину, щільність, рухомість, зв’язок зі шкірою і підлеглими тканинами.

Обов’язково повинні бути пропальповані молочні залози. Поява із молочних залоз сукровичної чи кров’янистої рідини, знаходження в них щільних нерухомих ділянок заставляє припустити про можливість розвитку раку.

Пальпацію живота проводять у горизонтальному положенні хворої при зігнутих ногах, що забезпечує розслаблення м’язів черевної стінки. Шляхом пальпації визначається стан черевної стінки (тонус, м’язевий захист, розходження прямих м’язів живота), печінки, селезінки і кишечника, наявність в черевній порожнині пухлин, інфільтратів, їх величина, форма і рухомість. При гострому запаленні додатків матки і тазової очоревини часто виявляється напруга м’язів в нижньому відділі живота (м’язовий захист). Вистукування або перкусія застосовується для дослідження багатьох органів і систем, але найбільше значення вона має при дослідженні органів дихання. Перкуторні удари наносяться м’якоттю нігтьової фаланги середнього пальця правої руки, при цьому ніготь пальця яким стукають повинен бути коротко підстриженим. Перкуторний удар повинен завжди наноситись з однаковою силою, бути щільним і коротким. В приміщенні де проводиться перкусія повинно бути тихо. Крім перкусії легень, гінекологічним хворим проводять перкусію живота. Вистукуання живота сприяє уточненню меж і контурів пухлини, а також великих інфільтратів і ексудатів, які виникли при запальних захворюваннях статевих органів. При зміні положення тіла перкусія дозволяє виявити у порожнині живота наявність асцитичної рідини або крові.

Аускультація основана на вислуховуванні звуків, які виникають в організмі. Аускультація здійснюється безпосередньо вухом, а також за допомогою стетоскопа або фонендоскопа. Стетоскоп або воронку фонендоскопа потрібно щільно прикласти до шкіри окремих ділянок. В приміщенні де проводиться вислуховування повинна бути тиша. Метод аускультації дає найбільшу інформацію при дослідженні серця та легень. При всіх захворюваннях статевого апарату необхідне дослідження серцево-судинної системи, так як від її стану іноді залежить метод вибору лікування гінекологічного захворювання. Аускультація живота допомагає виявити характер перистальтики. Відсутність перистальтики вказує на парез кишечника при перитоніті; послаблення перистальтики спостерігається після складних гінекологічних операцій, при зниженій моторній функції кишечника. Сильні кишкові шуми відмічаються при початковій стадії розвитку непрохідності кишечника.

2. Гінекологічні методи дослідження.

Гінекологічне обстеження включає в себе обов’язкові методи, які застосовуються при обстеженні хворої і додаткові, які застосовуються для підтвердження діагнозу.

Обов’язкові методи:

1. Огляд зовнішніх статевих органів;

2. Огляд за допомогою дзеркал;

3. Піхвово-абдомінальне (двуручне) дослідження.

Основні методи дослідження:

Огляд зовнішніх статевих органів.

Хвору вкладають на гінекологічне крісло в спинносідничному положенні з розведеними і зігнутими в тазо-стегнових і колінних суглобах ногами після випорожнення сечового міхура. Звертають увагу на ріст волосся (за жіночим або чоловічим типом), розвиток зовнішніх статевих органів, промежини і ділянки заднього проходу. Для огляду переддвер’я піхви великим і вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи. Оглядають клітор, зовнішній отвір сечового каналу, парауретральні ходи, дівочу пліву, задню спайку промежини, вивідні протоки великих залоз переддвер’я піхви.

Огляд за допомогою дзеркал.

В гінекологічній практиці використовують циліндричні, двостулкові і ложкоподібні дзеркала. Найбільш розповсюджене ложкоподібне дзеркало Сімпса з підіймачем Отта і двостулкове дзеркало Куско. При використанні ложкоподібних дзеркал необхідно мати помічника для їх утримання. Використання дзеркала Куско не потребує помічника, тому ними в амбулаторній практиці користуються частіше. Введення дзеркала у піхву повинно бути обережним і безболісним, щоб не травмувати слизової оболонки. Вказівним і великим пальцями лівої руки розводять статеві губи. Дзеркало Сімпса вводять по задній стінці по нарямку піхвової трубки до заднього склепіння, щоб шийка матки розташовувалась на площині дзеркала. Після цього підіймачем Отта піднімають передню стінку піхви. Переміщуючи дзеркало і підіймач, можна оглянути всі відділи піхви: стінки склепіння і піхвову частину шийки матки (характер слизової оболонки, форму зовнішнього вічка, наявність рубцевих змін, поліпів, характер виділень із каналу шийки матки).

Внутрішнє дослідження в гінекологічній практиці повинно бути комбінованим дворучним. Дослідження має бути обережним і по можливості менш болісним. Обов’язковою умовою дослідження є випорожнення сечового міхура і прямої кишки.

При піхвово-абдомінальному дослідженні великим і вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній палець правої руки вводять в піхву, надавлюють на задню стінку піхви і промежини і по середньому пальцю вводять вказівний; у жінки з вузькою піхвою дослідження проводять одним пальцем. Зовнішня рука розташовується на передній черевній стінці так, щоб чотири пальця знаходились на нижній частині черевної стінки і прямували на зустріч пальцям внутрішньої руки. При цьому важливо добитися максимального розслаблення передньої черевної стінки. При дослідженні визначають стан промежини і піхви, потім знаходять піхвову частину шийкиматки і визначають її форму,консестенцію, ступінь рухомості і чутливість при зміщенні; форму зовнішнього маткового зіву і ступінь його розкриття. Розміщуючи пальці внутрішньої руки в ділянці піхвових склепінь, визначають їх глибину, рухомість слизової оболонки і наявність в них інфільтратів. Визначають положення, форму, величину, консистенцію і рухомість матки. В нормі матка розташована в малому тазі по середній лінії, кут між шийкою і тілом матки відкритий наперед і матка нахилена наперед. Нормальна матка дорослої жінки має форму груші, поверхня її рівна, при пальпації матка безболісна і рухома. При патології придатків, вони визначаються як утворення різної форми і величини. При ураженні навколоматкової клітковини в ділянці бокових склепінь визначаються інфільтрати різної величини і щільності. Нерідко змінені придатки і рідина, яка вилилась із придаткових утворень призводить до виражених змін в ділянці піхвового склепіння.

Ректально-абдомінальне обстеження проводять у дівчат, при атрезії піхви, а також в тих випадках, коли необхідно більш детальне обстеження задніх відділів клітковини тазу, крижовоматкових м’язів і при наявності новоутворень розташованих позаду матки. Ректальне дослідження виконують в гумових рукавичках з напальчником, який змазують вазеліновим маслом.

Ректо-піхвове дослідження проводять при захворюваннях задньої стінки піхви або передньої стінки прямої кишки. При цьому у піхву вводять вказівний палець, а в пряму кишку – середній палець правої руки.

Опрацюйте алгоритм (до 20 хвилин)

Алгоритм практичної навички

«Підготовка гінекологічного кабінету до роботи»

Перш ніж розпочати роботу, необхідно:

1. Провести попереднє прибирання з обробкою дезінфекційними розчинами усіх поверхонь (виконує санітарка, медсестра контролює).

2. Кварцування приміщення.

3. Перевірити справність обладнання.

4. Перевірити наявність медикаментів, необхідних для надання допомоги при невідкладних станах.

5. Перевірити наявність необхідних для роботи матеріалів.

6. Підготувати необхідні картки хворих і вагітних.

   

   https://www.freepik.com/premium-photo

Підготовка гінекологічного крісла до огляду хворих

Необхідне обладнання: рукавиці для господарських робіт, ганчірка, розчини дезінфектантів, гінекологічне крісло, одноразові пелюшки, джерело освітлення.

Послідовність дій:

1. Перевірити справність крісла.

2. Перевірити справність джерела світла.

3. Провести дезінфекцію гінекологічного крісла.

4. Застелити підкладну пелюшку на сидіння крісла.

5. Покласти продезінфікований лоток.

Примітка. Крісло обробляє санітарка.

https://www.freepik.com/premium-photo

Підготовка жінки до проведення процедур

Поняття: підготовка жінки до проведення діагностичних процедур складається з декількох етапів:

1. підготовка хворої (психопрофілактична, безпосередня підготовка до процедури);

2. підготовка необхідного інструментарію;

3. підготовка медичної сестри.

Від цього підготовчого етапу певною мірою залежить ефективне проведення процедури.

Показання: залежно від захворювання.

Перед виконанням кожної маніпуляції медсестра повинна:

1. привітатись із хворою;

2. назвати себе;

3. запитати хвору, як до неї звертатись;

4. пояснити мету маніпуляції;

5. отримати згоду на проведення.

Підготовка рук медсестри до маніпуляції

Зміст і матеріальне забезпечення:

1. Візьміть одноразове мило, розчини дезінфектантів, стерильні серветки, рушник, гумові рукавички.

2. Помийте руки з милом під проточною водою впродовж 10-15секунд.

3. Сполосніть руки під проточною водою.

4. Висушіть руки стерильною серветкою чи рушником.

5. Обробіть руки одним із дезінфектантів.

6. Одягніть стерильні гумові рукавички.

   

   https://www.freepik.com/premium-photo

Дезінфекція обладнання після огляду:

1. Рукавички, ватні кульки, корнцанг, дзеркала покласти у дезінфекційний розчин.

2. Пелюшку покласти у мішок з брудною білизною.

3. Гінекологічне крісло протерти дезінфекційним розчином

На опрацювання заплануйте до 20 хвилин.

Алгоритм практичної навички

«Збирання гінекологічного анамнезу»

Гінекологічний анамнез дає відповіді на певні питання, які характеризують гінекологічне здоров’я жінки, та збирають у такій послідовності:

І. Менструальна функція.

• У якому віці почалися менструації?

• Чи одразу вони стали регулярними?

• Скільки днів триває менструація?

• Через скільки днів повторюється?

• Яку кількісгь крові Ви втрачаєте під час менструації?

• Чи регулярні менструації?

• Чи супроводжується менструація неприємними відчуттями?

• Коли була остання менструація?

• Чи змінився характер менструальної функції під час цього захворювання?

ІІ. Статева функція.

1. В якому віці почали статеве життя?

2. Чи використовуєте протизаплідні засоби? Які саме? Яка їхня ефективність?

3. Чи змінився характер статевої функції під час цього захворювання?

ІІІ. Генеративна функція.

• Скільки було вагітностей?

• Як перебігала кожна з них, чи були ускладнення? Чим закінчилася кожна вагітність?

• Скільки було пологів? Як вони перебігали? Чи були ускладнення?

• Як проходили післяпологові періоди?

• Скільки було викиднів? У якому терміні вагітності вони відбувались?

• Скільки було штучних абортів?

IV. Секреторна функція.

• Чи є виділення із статевих шляхів?

• Який характер виділень? Колір? Запах?

• Чи змінюється характер виділень впродовж менструального циклу?

• Чи змінилась секреторна функція під час даного захворювання?

Заплануйте до 30-40 хвилин.
Ознайомтеся з формами медичної документації за посиланням https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0661-12#Text.

Розгляньте алгоритм заповнення паспортної частини картки пацієнтки.

навичка_карта_заповнення.doc
Завантажте файл, заповніть графи за зразком, наведеним вище та прикріпіть заповнену паспортну частину

Заплануйте до 30 хвилин.

навичка_гінекологічний_анамнез_збір.doc

Завантажте файл, заповніть за зразком та додайте для перевірки.

Увага! "Варіант запису: ..." - це зразок для заповнення. Видаліть ці речення при заповненні форми.

Заплануйте до 30 хвилин.

Завантажте файл, заповніть направлення на обстеження згідно наведених зразків (оберіть один з них), доєднайте виконане завдання.

навичка_направлення_відпрацювання.doc

Заплануйте до 20 хвилин.

Алгоритм практичної навички

«Огляд зовнішніх статевих органів»

Поняття: огляд зовнішніх статевих органів відноситься до основних методів дослідження в гінекології та проводиться перед оглядом в дзеркалах та піхвовим бімануальним дослідженням.

Мета маніпуляції:

1. огляд усіх жінок, які живуть статевим життям;

2. оцінка стану зовнішніх статевих органів;

3. виявлення наявної патології.

Підготуйте: одноразову пелюшку, рукавички.

Підготовка пацієнтки до дослідження: звільнити сечовий міхур.

Положення хворої: гінекологічне обстеження проводять на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.

Послідовність дій:

1. постелити підкладну пелюшку;

2. хвору укласти на гінекологічне крісло після звільнення сечового міхура;

3. одягти стерильні рукавички;

4. оглянути зовнішні статеві органи, при цьому врахувати:

• ступінь і характер розвитку волосяного покриву (за жіночим або чоловічим типом);

• розвиток малих і великих статевих губ;

• стан промежини (висока, низька);

• наявність патологічних процесів (запалення, пухлини, виразки, кондиломи, свищі, рубці в області промежини після розривів);

• визначити, чи немає опущення або випадіння стінок піхви та матки;

1. огляд анального отвору з метою виявлення можливих патологічних процесів (варикозні вузли, тріщини, кондиломи, виділення крові, гною або слизу з прямої кишки);

2. оглянути вульву і вхід у піхву враховуючи при цьому:

• колір,

• характер секрету,

• стан зовнішнього отвору сечівника і вивідних протоків бартолінових залоз,

• форму дівочої пліви або її залишків.

Заплануйте до 20 хвилин.

Перегляньте виконання практичних навичок.

1. Огляд шийки матки в дзеркалах

2. Бімануальне піхвове дослідження

Заплануйте до 20-30 хвилин.

Ті, у кого є можливість, купіть одноразовий гінекологічний набір в аптеці. На деяких заняттях він буде потрібен. Якщо ви маєте дзеркало, то візьміть його в руки. Звісно працювати треба буде в гумових рукавичках. Ви сьогодні знайомитеся з інструментом та навичкою.

Подивіться, як працює замок. Зазвичай поворот ручки замка на 90 градусів дозволяє розкрити замок. Підтягаючи одну прозору ручку до іншої, ви розводите стулки дзеркала. Вони розсувають стінки піхви, тому стає досяжною для огляду шийка матки. І стінки піхви також.

Після розкриття стулок зафіксуйте замок, прокрутивши ручку замка на 90 градусів.

Попрацюйте над цим. Можете зробити фото та скинути.

Або, в кого немає ні дзеркала, ні можливості його купити, уявіть, переглядаючи відео, як ви працюєте з дзеркалом. Та напишіть про виконання цього алгоритму (беру в руки…, ввожу…, повертаю…).

!✍ Отримайте 0,5 бала за фото виконання або опис виконання огляду в дзеркалах.

Алгоритм практичної навички

«Огляд жіночих статевих органів в дзеркалах»

Метод застосовується для одержання об'єктивної інформації про топографію жіночих статевих органів; стан слизової оболонки піхви і піхвої частини шийки матки та інше.

Алгоритм виконання практичної навички

«Проведення бімануального дослідження»