Робота та обовʼязки медсестри у відділенні функціональної діагностики.

Тема: Робота в кабінеті функціональної діагностики

І. Постановка навчальних цілей та їх мотивація

Для ефективного планування медсестринських втручань та їх реалізації необхідно добре засвоїти особливості роботи медичної сестри кабінету функціональної діагностики.

Від того, наскільки правильно організовано роботу кабінету функціональної діагностики, залежить ефективна діагностика захворювань внутрішніх органів та успіх подальшого лікування хворого.

Інструментальні методи обстеження пацієнта.

До інструментальних методів обстеження належать апаратні методи, для застосування яких використовують різні прибори.

1.Рентгенологічні методи:

Рентгеноскопічний метод - дає змогу візуалізувати на екрані зображення різних внутрішніх органів або порожнин в процесі функціонування.

Рентгенографічний метод - фотографування досліджуваного об`єкта за допомогою рентгенівського випромінювання.

Томографія - отримання рентгенівського зображення на визначеній глибині.

Флюорографія - метод отримання рентгенівських знімків невеликих розмірів великої контрастності.

Контрастне рентгенографічне дослідження - досліджують за допомогою даного методу порожнинні органи (бронхи, шлунок, жовчний міхур, ниркові миски тощо), які заповнюють контрастною речовиною.

Комп’ютерна томографія - без застосування контрастних речовин виявляє мінімальні зміни в органах та тканинах.

Для дослідження бронхіалього дерева використовують бронхографічне дослідження (виявляє пухлини, бронхоектази та порожнини в легенях). Після дослідження пацієнти потребують особливого догляду. Медична сестра забезпечує пацієнта плювальницею, стежить за динамікою кашлю та задишки, вимірює Т тіла.

Для визначення стану великих судин використовують агіографічне дослідження. Після цієї маніпуляції пацієнт потребує ретельного медичного догляду, тому що можуть виникати біль у серці, порушення серцевого ритму, зниження рівня АТ.

2. Ультразвукова діагностика .

Суть методу - ультразвукові хвилі поширюються до внутрішніх органів, а відображені від меж органів сигнали реєструються спеціальним датчиком, унаслідок чого на екрані формується зображення (серце, великі судини, жовчовивідні шляхи, печінку, підшлункову залозу, нирки, щитоподібну залозу). Спеціальної підготовки для дослідження серця не потрібно. Перед проведенням УЗД органів черевної порожнини призначають 2-3- денну дієту для зменшення газоутворення. Так досліджують ще нервову систему (нейросонографія), органи малого тазу, нирки, суглоби, м’язи.

3. Радіоізотопні методи.

В організм пацієнта вводять радіоактивні ізотопи, які вибірково накопичуються в тому чи іншому органі. Використовують спеціальний прилад - сканер. Досліджують: печінку, нирки, підшлункову та щитоподібну залози, селезінку.

4. Ендоскопічні методи.

Досліджують внутрішню поверхню порожнистих органів за допомогою гнучких волокнистих оптичних приладів - ендоскопів. Досліджують трахею і бронхи (бронхоскопія); стравохід, шлунок, 12-палу кишку (фіброезофагогаст родуоденоскопія); товсту кишку (колоноскопія); пряму кишку (ректороманоскопія); сечовий міхур (цистоскопія). Під час дослідження можливе проведення біопсії, зупинки кровотечі. Проведення ендоскопічних методів потребує спеціальної підготовки. Бронхоскопічне та фіброезофагогастродуоденоскопічне дослідження виконують натще. Колоноскопічне і ректороманоскопічне дослідження проводять після очищення кишківника.

5. Електрокардіографічний метод.

Метод заснований на реєстрації електричних потенціалів, які виникають під час роботи серця. Запис реєструється у вигляді ЕКГ. Проведення ЕКГ дослідження не потребує спеціальної підготовки, але є умови для самого процесу обстеження – тепле приміщення, фізичний спокій пацієнта, відсутність контакту шкіри пацієнта з металевими поверхнями.

6. Спірометричний метод.

Це визначення дихального об’єму легень. Визначають життєву ємкість легень (ЖЄЛ) - спірометром. У нормі в чоловіків - 3500-4500 см³ , у жінок - 2500-3500 см^3.

7. Спірографічний метод.

Це метод графічної реєстрації змін об’єму легень під час дихання. Метод проводять вранці або за 2 год. після вживання їжі в положенні сидячи після 20-хв. відпочинку.

8. Пікфлоуметричний метод.

Визначають максимальну об’ємну швидкість току повітря з дихальних шляхів під час форсованого видиху, що дає змогу оцінити бронхіальну прохідність. Вранці та ввечорі – варіабельність. З фармакологічним навантаженням.

9. Пневмотахометричний метод.

Це визначення пікових швидкостей повітряного току під час форсованого вдиху і видиху. Визначають стан бронхіальної прохідності.

Лабораторні методи дослідження.

Лабораторні методи дослідження є невід`ємною частиною комплексного обстеження пацієнта. Вони мають важливе, інколи вирішальне значення для постановки діагнозу. У разі надання невідкладної медичної допомоги, лабораторні дослідження необхідно проводити терміново. Оскільки від їх результатів залежить тактика лікування пацієнта. Медична сестра повинна підготувати пацієнта до забору матеріалу для лабораторного дослідження і оцінити результати дослідження.

Збираючи матеріал для лабораторних досліджень, необхідно дотримуватися таких вимог до досліджуваного матеріалу:

• для забезпечення дослідження збирають достатню кількість матеріалу;

• матеріал повинен відповідати локалізації процесу (наприклад, харкотиння, але не слина);

• при заборі матеріалу використовують стерильні інструменти та посуд і суворо дотримуються правил асептики;

• при необхідності, зберігати в холодильнику без заморожування;

• зібраний матеріал доставляють у лабораторію і досліджують у максимально короткі терміни;

• матеріал для дослідження беруть натще, до початку лікування пацієнта протимікробними препаратами;

• на ємкість наклеюють етикетку, на якій записують прізвище, ім`я і по батькові пацієнта, дату, номер палати та коротко діагноз.

Загльний аналіз крові.

Дослідження крові проводять з метою кількісного та якісного вивчення формених елементів крові (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів), визначення вмісту гемоглобіну та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Таке дослідження називається загальним аналізом крові. Кров для дослідження треба брати в один і той же час за однакових умов. Кров для аналізу беруть з 3 або 4 пальця лівої руки. Кожного разу кров для дослідження беруть з нової краплі, попередньо знімаючи залишок крові ватою, змоченою в ефірі. Спочатку роблять мазки крові.

ШОЕ визначають в апараті Панченко, який являє собою штатив з градуйованими капілярними піпетками. Норма ШОЕ для чоловіків становить 2-10 мм/год., для жінок - 2-15 мм/год. Під час багатьох захворювань ШОЕ збільшується. Збільшення ШОЕ спостерігається під час розвитку запальних процесів, інфекційної і неінфекційної природи (нирковихзахворювань, ревматизму, туберкульозу, інфаркту міокарда, злоякісних пухлин. ЗниженняШОЕ відзначається у пацієнтів з захворюваннями, які супроводжуються згущенням крові (поліцитемія, харчові токсикоінфекції, холера).

Кількість Hb визначають колориметрично в гемометрі Салі. Норма вмісту Hb у чоловіків становить 130-160 г/л ( 13-16 %), у жінок - 120-140 г/л (12-14 %). Кількість Hb значно зменшується у пацієнтів на анемію та інші захворювання крові, а також у пацієнтів із злоякісними пухлинами.

Підрахунок кількості еритроцитів та лейкоцитів проводиться за допомогою камери Горяєва. Кількість еритроцитів в 1 л крові в нормі становить - у чоловіків 4,5-5,0∙10¹², а у жінок - 3,7-4,7∙10¹². Зменшення кількості еритроцитів свідчить про анемію.

Кількість лейкоцитів в нормі коливається в межах 4-9∙10⁹ у 1 л.. Якщо кількість лейкоцитів перевищує норму, то це називається лейкоцитоз. Зменшення кількості лейкоцитів - лейкопенія. Лейкоцитоз спостерігається у пацієнтів на захворювання кровотворних органів (лейкоз, лімфогранульоматоз). А також виникає під час гнійних захворювань (абсцеси органів і тканин, холангіт), пневмоній, інфаркті міокарда. Лейкопеніявідзначається у пацієнтів на анемію, цироз печінки, променеву хворобу, вірусний гепатит, грип, бруцельоз, черевний тиф.

Розрізняють види лейкоцитів: гранулоцити і агранулоцити. До гранулоцитів належать нейтрофільний (50-70 %), еозинофільний (0,5-5%) і базофільний (0-1%) гранулоцити (в нормі). Нейтрофільні гранулоцити: паличкоядерні (1-6 %) і сегментоядерні (47-72 %) – в нормі. Під час інфекції та інтоксикації їх кількість збільшується. З`являються юні нейтрофіли. Навіть мієлоцити, збільшується кількість паличкоядерних нейтрофілів. Таке омолодження нейтрофільних гранулоцитів називають «зсувом уліво». Кількість еозинофілів збільшується у крові пацієнта - гельмінтоз, скарлатина, лімфогранульоматоз. Кількість еозинофілів зменшується у крові пацієнта - міліарний туберкульоз, черевний тиф.

Кількість базофілів збільшується під час мієлоїдного лейкозу.

До агранулоцитів належать - лімфоцити (19 - 37 %) та моноцити (3- 11 %). Кількість лімфоцитів збільшується у пацієнтів на туберкульоз, лімфолейкозі, рикетсіозі. Кількість лімфоцитів зменшується під час перебігу кінцевих стадій лімфогранульоматозу, лімфосаркоматозу.

Моноцитоз спостерігається при малярії, туберкульозу, моноцитопенія - при сепсисі, черевному тифі.

Тромбоцити (кров`яні пластинки) походять із гігантських клітин кісткового мозку - мегакаріоцитів. Кількість тромбоцитів в нормі становить (180-350)∙10⁹ в 1 л. Збільшеннякількості тромбоцитів – при кровотечах, операціях, злоякісних пухлинах. Кількість тромбоцитів зменшується - при лейкозах, інфекційних хворобах, хворобі Верльгофа.

Підрахунок кольорового показника проводять на основі співвідношення між кількістю гемоглобіну й еритроцитів. В нормі КП становить - 0,85-1,05. Збільшення його свідчить про гіперхромну анемію, а зменшення - про гіпохромну.

Гематокрит: у чол. - 0,40-0,48 об%; жін.- 0,36-0,42об%.

Біохімічні дослідження крові

Звичайний біохімічний аналіз крові (альбумін, глобулін, загальний білок, холестерин, білірубін, С-рективний білок)

Печінкові проби (Білірубін - 8,6-20,5 мкмол/л., АЛаТ, АСаТ, лужна фосфатаза, тимолова проба, альбумін),

Ниркові проби (креатинін, сечовина, сечова кислота)

Іонограма (іони Na, K, Ca, P, Fe, Cu)

Ревмопроби (антистрептолізін-О, ревматоїднй фактор, С-реактивний білок)

Окремо досліджується холестерин.

Дослідження сечі.

Дослідження сечі має велике значення для діагностики захворювань нирок, серцево-судинної системи та інших органів та систем. На основі результатів дослідження сечі можна оцінити перебіг захворювання та ефективність лікування. Склад сечі залежить від кількості випитої рідини, характеру їжі, фізичного напруження, клімату.

Успіх дослідження залежить від правильного збирання і зберігання сечі. Для загального клінічного аналізу першу ранкову порцію сечі збирають в чистий посуд (це проводе медсестра нічної зміни). Для аналізу треба взяти 200-300 мл сечі. У жінок у менструальний період аналіз сечі не проводять, оскільки існує небезпека домішування менструальної крові. У разі затримки сечі її беруть за допомогою катетерів.

Сечу треба зберігати на холоді, але не допускати заморожування. Відправляють сечу в лабораторію не пізніше як через 30-60 хв. після взяття. Іноді у разі потреби тривалого зберігання сечі до неї додають консерванти, про що роблять відповідний запис на етикетці. Посуд для збору повинен бути сухий і чистий. На нього наклеюють етикетку. Де записують прізвище, ім`я та по батькові пацієнта, назву відділення, номер палати.

Під час дослідження сечі визначають її фізичні властивості та хімічний і мікроскопічний склад осаду. Фізичні властивості: кількість , колір, прозорість, реакція, питома вага сечі. Хімічні дослідження: у сечі можна виявити - білок, цукор, уробілін, ацетон, солі, ферменти, гормони тощо. Мікроскопічне дослідження сечового осад:вивчають форменні елементи, циліндри, солі.

Визначають добове виділення цукру з сечею (збирають сечу протягом доби в одну посудину, а перед відправленням в лабораторію добову сечу перемішують і відливають в окрему посудину.

Дослідження сечі на діастазу - свіжо випущена, в кількості 5-10 мл.

Бактеріологічне дослідження сечі - 10 мл сечі зібраної в стерильну пробірку.

Дослідження сечі за методами (для визначення формених елементів):

• Каковського-Аддіса - сечу збирають за 10 нічних годин. В нормі у сечі: еритроцитів - 1∙10⁶ , лейкоцитів - 2∙10⁶ , циліндрів - 2∙10⁴.

• Нечипоренка - середня порція сечі. В нормі у сечі : лейкоцитів - 0-4∙10³, еритроцитів - 0-1∙10³, циліндрів - 0-250.

• Амбурже - зранку нічну сечу виливають і через 3 години після цього збирають сечу. Визначають кількість лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів в об’єму сечі, виділеної за 1 хв. В нормі у сечі: лейкоцитів - 25000, еритроцитів -10000.

Визначення функціональної здатності нирок - за допомогою проби Зимницького - сечу збирають протягом 24 год. У 8 слоїків кожні 3 години починаючи з 6 ранку.

Дослідження харкотиння.

У лабораторії проводять макроскопічне, мікроскопічне та бактеріологічне дослідженняхаркотиння. Для збирання харкотиння користуються плювальницями або спеціальними баночками з прозорого скла з накривкою, що накручується. Збирають харкотиння для загального клінічного дослідження зранку, натще, почистивши зуби прополоскавши рот водою. Беруть в кількості 3-5 мл. свіжого харкотиння. Для бактеріологічного і макроскопічного дослідження беруть харкотиння, зібране за 1 добу. Для бактеріологічного дослідження на туберкульоз методом флотації використовують харкотиння, зібране за 3 доби. Для посіву харкотиння, а також для дослідження його на чутливість доантибіотиків беруть стерильний флакон з корком. Пацієнт попередньо почистивши зуби і прополоскавши рот відхаркує харкотиння у флакон і закриває його корком.

Нерідко харкотиння являє собою заразний матеріал, тому працювати з ним потрібно обережно. Посуд, у якому міститься харкотиння обробляється дезинфікуючим розчином.

Дослідження шлункового вмісту.

Шлунковий вміст досліджують з метою вивчення секреторної функції шлунка й визначення патологічних елементів. Шлунковий вміст беруть за допомогою тонкого зонда (фракційний метод). Дослідження проводять ранком натще. Для цього використовують парентеральний подразник - 0,1 % розчин гістаміну з розрахунку 0,08 мг на 10 кг маси тіла пацієнта, або 0,025 % розчин пентагастрину.

У тих випадках, коли не вдається провести зондування шлунка, застосовують без зондові методи визначення кислототворної функції шлунка.

Дослідження дуоденального вмісту.

Вміст 12-палої кишки досліджують з метою вивчення складу жовчі, щоб виявити зміни в жовчних шляхах і жовчному міхурі, а також оцінити роботу підшлункової залози. Дуоденальне зондування застосовують при захворюваннях печінки, жовчного міхура, жовчних протоків. Зондування проводять з діагностичною (отримання жовчі для виявлення елементів запалення, піску, паразитів тощо) та лікувальною (евакуація жовчі, запобігання та ліквідація її застою) метою. Дослідження проводять натще.

Дослідження калу.

Аналіз калу - важлива складова частина обстеження пацієнта з захворюванням органів травлення. Дослідження калу можна проводити з метою визначення прихованої крові, яєць гельмінтів тощо. Загальний клінічний аналіз дає змогу оцінити ступінь засвоєння їжі, виявити жовчовиділення, приховану кровотечу, запальні зміни, присутність паразитів тощо.

Кал збирають у сухий чистий посуд і досліджують якомога швидше, не пізніше ніж через 8-12 год. після його виділення і зберігання на холоді. Найпростіших шукають у свіжому, ще теплому калі.

Макроскопічно визначають колір, щільність, форму, запах і домішки. При мікроскопічномудослідженні калу виявляють м`язові волокна, рослинну клітковину, нейтральний жир, жирні кислоти, еритроцити, слиз, кишковий епітелій, яйця гельмінтів. Бактеріологічне дослідження калу.

Участь медичної сестри в підготовці пацієнта до додаткових методів обстеження полягає в поясненні пацієнту мети та процесу даного обстеження, навчанні пацієнта та його рідних правильній підготовці до обстеження, якщо є така необхідність, сповіщає пацієнту конкретний чи можливий (на вибір) час обстеження, при необхідності, умови для обстеження (натще, взяти воду, сметану, медикаменти тощо). В противному випадку результати будуть недостовірними.

При проведені додаткового обстеження участь медичної сестри полягає в ретельній перевірці виконання пацієнтом тих умов, які необхідні для даного обстеження. Якщо пацієнта можна обстежувати роль медичної сестри залежить від конкретного процесу. Але завжди медична сестра, незалежно від присутності лікаря, повинна контролювати стан пацієнта, документувати факт обстеження, документувати результати обстеження, здійснювати передачу результатів обстеження за місцем призначення (пацієнт, відділення, кабінет, конкретний лікар) завчасно обговореним способом (особисто, кур’єром, поштою, в шафу-розкладку). Інформація про факт обстеження та його результат є власністю пацієнта та є медичною таємницею.

Значення додаткових методів дослідження для з’ясування клінічного діагнозу та динаміки перебігу хвороби дуже велике, бо вони розкривають та доповнюють інформацію про стан здоров’я пацієнта на момент обстеження, є джерелом об’єктивної інформації про фізіологію та анатомію, та ще записаної на стабільних носіях (папір, рентгенівська плівка, електронні носії тощо).

Заходи і засоби особистої професійної безпеки
медичної сестри
під час надання медичної допомоги пацієнтам, при роботі з кров’ю та іншим біоматеріалом, апаратурою тощо.

Слід пам`ятати, що з кожним біоматеріалом необхідно поводитися як із заразним!

Основні правила захисту медичних працівників від інфекції:

- інформація про конкретні джерела інфекції;

- чисте і ретельне миття рук;

- використання індивідуальних засобів захисту (шапочки, гумові рукавички, маски, фартухи із клейонки або пластикату, захисні окуляри або щитки);

- накладання водонепроникних пов`язок на порізи і садна);

- уникання проколів, порізів рукавичок і рук.

Техніка безпеки при роботі з кисневими балонами.

Стиснений газо­подібний кисень при стиканні з маслами, жирами, нафтою активно з'єд­нується з ними, викликаючи вибух. Тому не можна користуватися для відкручування вентиля тканинами зі слідами фарби, жиру чи мастил. У приміщенні, де є кисневі балони, не дозволяється курити, користува­тись відкритим вогнем.

Балони зберігають у спеціальних нішах, зафіксувавши їх металеви­ми ланцюгами. При транспортуванні балонів слід остерігатися поштовхів і ударів. Потрапляння струменя кисню на слизову оболонку очей при відкритті вентиля балона може спричинити опік і ушкодити зір. У при­міщенні, де є кисневі балони, повинні бути вогнегасники.

Інгаляцію кисню можна проводити через маску. Маски бувають мета­леві або пластикові, вигнуті таким чином, щоб при накладанні на облич­чя вони герметично закривали рот і ніс. Введення кисню за допомогою маски може здійснюватись за відкритою, напівзакритою або закритою системами. При відкритій системі маска нещільно прилягає до обличчя, і вдихувана га­зова суміш - це збагачене киснем (до 30%) атмосферне повітря. Видих відбувається в оточуюче середовище. При інгаляції кисню за напівзакри­тим методом лише частина вдихуваної суміші надходить у зовнішнє се­редовище. Економічного використання кисню досягають включенням в систему дихального мішка. З метою запобігання постійному переповнен­ню мішка він обладнаний клапаном викиду, через який видаляється надлишковий об'єм дихальних газів. Маску щільно одягають на обличчя, фіксуючи її гумовими лямками. Дихання відбувається чистим киснем з поверненням у камеру близько 1/3 видихуваного повітря. Кисень при цій системі можна не зволожувати. Час від часу дихальну камеру спорожню­ють від конденсованої вологи. Недоліком цього методу є можливе збіль­шення концентрації вуглекислоти у суміші, яку вдихають.

Практичні навички та професійні вміння

1.Провести підготовку пацієнтів до спірографії, спірометрії,

пневмотахометрії, пікфлоуметрії,

фонокардіографії, ехокардіографії.

2. Провести запис ЕКГ.

Спірометрія – це визначення життєвої ємкості легень (ЖЄЛ).

Здійснюється за допомогою водного чи сухого спірометра.

Послідовність дій під час виконання процедури

1. Візьміть спірометр, надягніть на нього стерильний мундштук.

2. Попросіть пацієнта зробити максимальний глибокий вдих.

3. Скажіть хворому охопити мундштук спірометра губами і зробити максимальний видих (по тривалості) в спірометр.

4. За стрілкою спірометра оцініть результат.

5. Занесіть дані в температурний лист.

6. Проведіть знезаражування мундштука.

За допомогою спірометра можна визначити дихальний об’єм (ДО), резервний об’єм (РО) вдиху (РОВд) і видиху (РОВид), життєву ємкість легень (ЖЄЛ).

Показники легеневих об’ємів:

1. Дихальний об’єм – об’єм вдихуваного і видихуваного повітря під час спокійного дихання (в середньому становить 500 мл з коливаннями від 300 до 900 мл).

2. Резервний об’єм вдиху – (РОВд) – це 1500-2000 мл повітря, яке людина може вдихнути, якщо після звичайного вдиху робить максимальний вдих.

3. Резервний об’єм видиху – (РОВид) – це 1500-2000 мл повітря, яке людина може видихнути максимально після нормального видиху.

4. Життєва ємкість легень (ЖЄЛ) – дорівнює сумі резервних об’ємів вдиху і видиху плюс дихальний об’єм (в середньому 3 700 мл, коливання в межах 2000-5500 мл), вона складає те повітря, яке людина здатна видихнути при найглибшому видисі після максимального вдиху.

Алгоритм проведення спірографії

1. Обстеження проводять вранці, натще після 10- 15 хвилин відпочинку.

1. Пацієнт підключається до робочої системи спірографа за допомогою загубника.

2. Носове дихання припиняють, накладаючи носовий затискач.

3. Записують спірограму:

• спочатку пацієнт дихає спокійно;

• потім, після максимального глибокого вдиху – видих при максимальному зусиллі (ЖЄЛ) ;

1. Пробу повторюють 2-3 рази і враховують максимальний показник.

2. Для визначення ФЖЄЛ пацієнт робить максимальний вдих і тут же швидко форсований видих (швидкість руху паперу спірографа при записуванні ФЖЄЛ – 600мм/хв.).

3. Для визначення МВЛ пацієнта просять дихати з оптимальною частотою (50-60 дихань за 1 хв.) і глибиною на протязі 15-20 секунд.

4. Після регістрації спірограми в карту обстеження записують вік, ріст і вагу пацієнта.

Пневмотахометрія. Особливе значення в комплексній оцінці вентиляції має дослідження прохідності дихальних шляхів методом пневмотахометрії, котрий дає можливість визначити витрату повітря (в літрах), що проходить через поперечний перетин бронхіального дерева за секунду під час форсованого вдиху і видиху.

Дослідження проводиться за допомогою приладу пневмотахометра ПТ-1, ПТ-1.

Перед роботою необхідно прилад перевірити і встановити його стрілку на нуль.

Пацієнт, зробивши глибокий вдих (чи повний видих), підносить дихальну трубку до рота, робить максимально швидкий вдих (видих), направляючи струмінь повітря в дихальну трубку.

За стрілкою приладу визначається швидкість проходження повітря по бронхіальній системі.

У нормі коливання показника складають 4,0-8,0 л/с (у чоловіків 6-8 л/с, у жінок 4—6 л/с).

Фактичну величину потужності видиху виражають у відсотках до належної величини, котра обчислюється з величини ЖЕЛ, помноженої на 1,2.

Цей відсоток повинен бути не менше 85.

Крім того, необхідно вирахувати співвідношення потужності вдиху до видиху. У здорових людей потужність видиху переважає потужність вдиху. Зниження цього співвідношення нижче 0,99 дає можливість виявити слабко виражені, початкові порушення бронхіальної прохідності.

Зниження показників пневмотахометрії нижче 85% свідчить про погіршення прохідності бронхів.

Показники особливо різко падають при обструктивних легеневих процесах (бронхоспазм, набряково-запальні зміни, скупчення у бронхах патологічного вмісту).

Пневмотахометри витісняються з клінічної практики сучасними пікфлоуметрами, що призначені для цієї ж мети.

Пікфлоуметрія – метод моніторування пікової швидкості видиху (ПШВ), яка вимірюється у літрах на секунду або на хвилину, для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів. Моніторинг ПШВ надає максимальну інформацію про стан хворого, ефективність його лікування, а також дозволяє пацієнту організувати самоконтроль за перебігом захворювання і вчасно звернутися до лікаря.

Діагностична цінність пікфлоуметрії:

1. Планування лікування бронхіальної астми.

2. Оцінка ефективності лікування бронходилятаторами та інгаляційними глюкокортикоїдами.
   Визначення зворотності бронхіальної обструкції.

3. Прогнозування загострень бронхіальної астми.

4. Ідентифікація механізмів, що провокують бронхоспазм.

Визначення ПШВ не може повністю замінити спірометрію, воно постає їх цінним та інформативним доповненням. ПШВ визначається при виконанні пацієнтами маневру форсованого видиху на кривій «потік-об’єм» за допомогою спірометру, але для здійснення моніторування необхідний саме пікфлоуметр, який хворі можуть і повинні використовувати самостійно в домашніх умовах.

Параметр ПШВ має лише один недолік: він залежить від власних зусиль пацієнта. Тому хворого потрібно чітко проінструктувати про те, як належить виконувати маневр форсованого видиху. Для зменшення впливів зусиль пацієнта на значення ПШВ необхідно процедуру вимірювання ПШВ проводити тричі, з невеликими перервами. За остаточний результат обирається найбільший показник ПШВ. Зауважимо, що різні прилади дають показники з відмінностями на 10% і більше. Тому краще за все використовувати один і той самий пікфлоуметр – бажано, аби пацієнт приносив на прийом до лікаря свій особистий пристрій для контролю власного стану і проведення проби з бронхолітичними препаратами.

Пацієнта необхідно проінструктувати про те, для чого необхідний моніторинг його стану при бронхіальній астмі (БА) і хронічному обструктивному бронхіті (ХОБ) і як потрібно користуватися пікфлоуметром.

Методика використання пікфлоуметра досить проста.

Пацієнт насамперед перевіряє, чи показник приладу стоїть на відмітці «0».

Потім бере апарат так, щоб пальці не торкались шкали та пазу, і тримає його горизонтально.

Всі виміри проводяться в одному положенні тіла – краще стоячи, але можна сидячи і лежачи.

На початку треба дихати спокійно та рівно.

ПШВ вимірюється пацієнтом самостійно вранці (відразу ж після сну або коли він прокидається внаслідок нападу ядухи) і ввечері перед сном.

Отримані значення ПШВ заносяться у спеціальний індивідуальний щоденник спостереження, який додається до кожного пікфлоуметра.

Важливою діагностичною ознакою є різниця між вранішнім та вечірнім значеннями ПШВ. У нормі вранішні та вечірні значення ПШВ практично однакові, графік нагадує пряму лінію. У разі значних добових коливань ПШВ графік нагадує криву з великою амплітудою, що свідчить про відсутність контролю за бронхіальною обструкцією і важкий стан пацієнта.

Надалі треба зробити максимально глибокий вдих, взяти мундштук приладу до рота, щільно обхопити його губами і швидко видихнути у пристрій, не перекриваючи отвору мундштука язиком. Показник ПШВ (л/хв, ум.од.) реєструється шкалою пікфлоуметра. Визначені таким чином дані заносяться у щоденник та на графік у вигляді точок, які в подальшому з’єднуються лініями. Графік змін ПШВ слід оцінювати за кількома параметрами: візуально – за формою графіку, кількісно – за максимальним значенням ПШВ і добовими коливаннями ПШВ. Важливо оцінити нормальне значення ПШВ для даного конкретного пацієнта. За норматив ПШВ прийнято брати середнє найкраще для даного хворого значення, яке визначається у нього в період ремісії, в період найкращого стабільного самопочуття. Є рекомендації використовувати нормативні значення ПШВ, що розраховуються відповідно зросту, віку та статі.

Для розрахунку показників коливань ПШВ необхідно взяти тижневі виміри ПШВ, їх найбільше та найменше значення і обчислити за формулою:

К = [(найбільша ПШВ-найменша ПШВ)/найбільша ПШВ] • 100%,

де К – коефіцієнт ефективності лікування. Чим більше його значення, тим нижча ефективність контролю за станом пацієнта, тим важче у нього перебігає захворювання.

Електрокардіографія – метод графічної реєстрації електричних явищ, які виникають в серці під час його діяльності. ЕКГ реєструють в 12 відведеннях: в 3 стандартних, 6 грудних і трьох однополюсних посилених від кінцівок.

Стандартні відведення. На нижню третину обох передпліч і гомілки накладають вологі серветки, змочені 10% розчином натрію хлориду, на які накладаються металеві пластинки електродів:

права рука – червоний,

ліва рука – жовтий,

ліва нога – зелений,

права нога – чорний (заземлення).

Розрізняють три стандартні відведення: І, ІІ, ІІІ. Стандартні відведення від кінцівок реєструються при попарному підключенні електродів:

І відведення – права рука і ліва рука;

ІІ відведення – права рука і ліва нога;

ІІІ відведення – ліва нога і ліва рука.

Посилені однополюсні відведення від кінцівок.

Вони реєструють різницю потенціалів між однією кінцівкою, на якій встановлений активний позитивний електрод (права рука, ліва рука, ліва нога) і середнім потенціалом двох інших кінцівок.

aVR - посилене однополюсне відведення від правої руки;

aVL - посилене однополюсне відведення від лівої руки;

aVF - посилене однополюсне відведення від лівої ноги.

Грудні відведення: з метою більш точної діагностики ураження міокарда реєструють ЕКГ при розміщенні електрода на передній поверхні грудної клітки.

Електрод –груша ставиться послідовно в наступні 6 позицій:

V₁ - в ІV міжребер’ї по правому краю грудини;

V₂ - в ІV міжребер’ї по лівому краю грудини;

V₃ - на рівні ІV ребра по лівій парастернальній лінії;

V₄ - V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії;

V₅ - V міжребер’я по передній підпахвовій лінії;

V₆ - V міжребер’я по середній підпахвовій лінії.

Запис ЕКГ - швидкість руху паперу 50 мм/с - 1 мм = 0,02 сек.

На початку ЕКГ-обстеження необхідно встановити однакове підсилення електричного сигналу. Підсилення підбирають таким чином, щоб напруга 1 мV викликала відхилення реєструючого пера на 10 мм.

В період діастоли електричний струм не виникає - на ЕКГ реєструватиметься пряма лінія, яка називається ізоелектричною. При збудженні міокарда - зміні електричних потенціалів - виникає характерна крива.

На ЕКГ здорових людей розрізняють:

1. позитивні зубці P,R,T; від’ємні зубці – Q i S ;

2. інтервали P-Q, S-T, T-P, R-R;

3. комплекси QRS, QRST.

Серцевий цикл починається із збудження передсердь, що на ЕКГ відображено появою зубця Р, висхідний відрізок – збудження правого передсердя, нисхідний – лівого передсердя.

Інтервал PQ – вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS і відображає тривалість атріовентрикулярної провідності, зокрема час проходження збудження по передсердях і АV-вузлі. Тривалість інтервалу PQ у нормі в межах 0,12-0,20с. Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків - тривалість QRS 0,06-0,10 с.

Клінічне значення ЕКГ

• ЕКГ дозволяє виявити порушення серцевого ритму, порушення вінцевого кровообігу.

• Відображає розширення окремих частин серця. Наприклад, при гіпертрофії лівого шлуночка, електрична вісь серця відхиляється вліво, збільшується амплітуда шлуночкового комплексу і його тривалість, порушується процес відновлення міокарда, тобто зміщується сегмент S-T.

• ЕКГ сприяє виявленню дистрофічних і склеротичних процесів в міокарді.

ЕКГ широко використовується для функціонального дослідження серцево-судинної системи.

Функціональні проби дозволяють виявити приховану вінцеву недостатність.

Бронхоскопія

Оснащення :

1. бронхоскоп з волоконною оптикою ;

2. 0,1% р-н атропіну сульфату в ампулах;

3. 1% р-н димедролу в ампулах;

4. 2,4% р-н еуфіліну в ампулах;

5. 0,5% р-н седуксену в ампулах;

6. 5% р-н ефедрину;

7. 2% р-н дикаїну

8. 2-4% р-н лідокаїну;

9. 5% р-н тримекаїну;

10. 10% р-н новокаїну;

11. 10% р-н формаліну;

12. стерильні поролонові губки, мило, вода;

13. миючий р-н;

14. 70% етиловий спирт;

15. 0,5% спиртовий р-н хлоргексидину біглюконату;

16. марлеві серветки;

17. стіл, оснащений усім необхідним для проведення бронхоскопії;

18. аптечка з серцево-судинними, збуджуючими дихальний центр, десенсибілізуючими препаратами.

Використання діагностичної та лікувальної бронхоскопії. Бронхоскопія – метод візуального дослідження внутрішньої поверхні трахеї та бронхів за допомогою спеціального приладу – бронхоскопа.

Розрізняють діагностичну та лікувальну бронхоскопію.

Діагностична бронхоскопія використовується з метою уточнення або постановки діагнозу при доброякісних і злоякісних пухлинах трахеї та бронхів, гнійних захворювань бронхів і легень, бронхіальній астмі, легеневих кровотечах.

Лікувальна бронхоскопія використовується з метою видалення з трахеї та бронхів стороннього бронхіального секрету й місцевого використання препаратів при абсцесах легень, для лікування тяжких форм бронхіальної астми.

Протипоказання : кахексія, декомпенсовані вади серця, тяжка форма гіпертонічної хвороби, шок, аневризма грудної аорти, туберкульоз і перелом шийних хребців, гостре запалення глотки, гортані.

Послідовність дій під час виконання процедури

Підготовка хворого до бронхоскопії під місцевою анестезією :

1. Напередодні лікар проводить бесіду з хворим.

2. У разі вираженого неспокою хворого йому призначають напередодні наніч транквілізатори (еленіум, седуксен) у комбінації зі снотворним (люміналом).

3. Уранці хворий випорожнює кишечник, безпосередньо перед бронхоскопією – сечовий міхур.

4. За 30 хв. до початку дослідження п/ш вводять 0,5 мл 0,1 % р-ну атропіну сульфату.

Хворим на бронхіальну астму, хронічний обструктивний бронхіт за призначенням лікаря за 30-40 хв. до бронхоскопії в/м вводять 0,5 мл 0,1 % р-ну атропіну сульфату, 1мл р-ну седуксену, 1 мл 1% р-ну димедролу. За 15-20 хв в/в вводять 10 мл 2,4% р-ну еуфіліну і безпосередньо перед початком анестезії дають вдихнути аерозоль сальбутамолу з індивідуального дозатора.

1. Хворого слід перед бронхоскопією попередити, що в процесі дослідження не слід втягувати голову, вигинати груди вперед, тому що це заважає введенню бронхоскопа. Хворий сидить у кріслі навпроти лікаря, нахиливши тулуб дещо вперед. Руки опускає між ногами (при цьому розслаблюються м’язи шиї та плечового поясу, що сприяє введенню бронхоскопа).

Здійснення місцевої анестезії для бронхоскопії. Допомога лікареві :

1. Перед процедурою розкладіть на спеціальному стерильному столику інструменти, медикаменти, перев’язувальний стерильний матеріал.

2. Перевірте роботу освітлювачів, електровідсмоктувача.

3. Лікар змащує слизову оболонку нижнього носового ходу (при трансназальному доступі) або розпилює в порожнині носоглотки (при трансоральному доступі) 0,1% р-н нафтизину, або 0,5% р-н галазоліну, або 3% р-н ефедрину. При цьому розширюється носовий хід, що важливо для вільного проведення через нього тубуса бронхофіброскопа, а також зменшується всмоктування анестетика.

4. Для анестезії верхніх дихальних шляхів і голосових складок використовуйте 1% р-н дикаїну, 2-4 % р-н лідокаїну, 5% р-н тримекаїну.

5. Для анестезії слизової оболонки трахеї та бронхів використовують 10% р-н тримекаїну.

6. Для анестезії слизової оболонки трахеї та бронхів використовують 10% р-н новокаїну.

Протягом усього періоду анестезії медпрацівник невеликими дозами вводить р-н анестетика в катетер або біопсійний канал фіброскопа, вголос називаючи об’єм уведеного р-ну в мілілітрах, тому що максимальна доза анестетиків має бути не більшою ніж 10-15 мл.

Перед уведенням того чи іншого анестетика треба впевнитися, що у хворого відсутня індивідуальна підвищена чутливість до цих препартів, для чого слід уважно зібрати алергологічний анамнез, а також заздалегідь провести пробу на чутливість (ввести п/ш 1-2 мл анестетика, який передбачають застосувати).

Здійснення ендобронхіальної біопсії :

1. Перед уведенням кусачок у дихальні шляхи медпрацівник повинен перевірити їх робочий стан.

2. За командою лікаря фельдшер розкриває бранші інструмента, а потім м’яко закриває їх.

3. Видаляючи інструмент з каналу бронхоскопа, він слідкує за тим, щоб кінець інструмента не зачепив обличчя лікаря.

4. Потім тонкою голкою обережно виймає частинку взятої тканини із браншів і переносить її на предметне скельце.

5. Біопсійний матеріал вміщують у склянку з 10% розчином формаліну.

6. Після біопсії треба бути готовим до застосування кровозупинних засобів, для чого на столі мають бути готові ватні тупфери, гемостатична марля у вигляді стрічки, 5% р-н амінокапронової кислоти.

7. Хворого після бронхоскопії транспортують у відділення на кріслі-каталці.

8. Після бронхоскопії хворому призначають ліжковий режим.

9. Якщо пацієнтові здійснювали біопсію, то протягом доби йому треба вживати їжу лише в холодному вигляді.

Спірометрія та визначення життєвої ємкості легень (ЖЄЛ)

Спірометрія – це визначення життєвої ємкості легень (ЖЄЛ). Здійснюється за допомогою водного чи сухого спірометра.

Послідовність дій під час виконання процедури

1. Візьміть спірометр, надягніть на нього стерильний мундштук.

2. Попросіть пацієнта зробити максимальний глибокий вдих.

3. Скажіть хворому охопити мундштук спірометра губами і зробити максимальний видих (по тривалості) в спірометр.

4. За стрілкою спірометра оцініть результат.

5. Занесіть дані в температурний лист.

6. Проведіть знезаражування мундштука.

За допомогою спірометра можна визначити дихальний об’єм (ДО), резервний об’єм (РО) вдиху (РОВд) і видиху (РОВид), життєву ємкість легень (ЖЄЛ).

Показники легеневих об’ємів:

1. Дихальний об’єм – об’єм вдихуваного і видихуваного повітря під час спокійного дихання (в середньому становить 500 мл з коливаннями від 300 до 900 мл).

2. Резервний об’єм вдиху – (РОВд) – це 1500-2000 мл повітря, яке людина може вдихнути, якщо після звичайного вдиху робить максимальний вдих.

3. Резервний об’єм видиху – (РОВид) – це 1500-2000 мл повітря, яке людина може видихнути максимально після нормального видиху.

4. Життєва ємкість легень (ЖЄЛ) – дорівнює сумі резервних об’ємів вдиху і видиху плюс дихальний об’єм (в середньому 3 700 мл, коливання в межах 2000-5500 мл), вона складає те повітря, яке людина здатна видихнути при найглибшому видисі після максимального вдиху.

Алгоритм проведення спірографії

1. Обстеження проводять вранці, натще після 10- 15 хвилин відпочинку.

1. Пацієнт підключається до робочої системи спірографа за допомогою загубника.

2. Носове дихання припиняють, накладаючи носовий затискач.

3. Записують спірограму:

• спочатку пацієнт дихає спокійно;

• потім, після максимального глибокого вдиху – видих при максимальному зусиллі (ЖЄЛ) ;

1. Пробу повторюють 2-3 рази і враховують максимальний показник.

2. Для визначення ФЖЄЛ пацієнт робить максимальний вдих і тут же швидко форсований видих (швидкість руху паперу спірографа при записуванні ФЖЄЛ – 600мм/хв.).

3. Для визначення МВЛ пацієнта просять дихати з оптимальною частотою (50-60 дихань за 1хвилину) і глибиною на протязі 15-20 секунд.

4. Після регістрації спірограми в карту обстеження записують вік, ріст і вагу пацієнта.