Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях.

Тема: Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях: Коматозні стани при цукровому діабеті: гіперглікемічна кома, гіперосмолярна кома, гіпоглікемічна кома

Цілі:

1. Знати:

• знати суть патологічного стану;

• клінічну симптоматику гіперглікемічних ком при цукровому діабеті;

• клінічну симптоматику гіпоглікемічної коми;

• правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

• провести обстеження хворих та оцінити його результати ;

• надати невідкладну долікарську допомогу хворим при гіперглікемічних та гіпоглікемічній комах;

• вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із коматозними

станами при цукровому діабеті.

1. Догляд за важкохворими.

2. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

3. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

4. Догляд за хворим у разі блювання.

5. Визначення добового діурезу та добового виділення цукру з сечею.

6. Визначення глюкози в сечі.

7. Визначення вмісту ацетону в сечі експрес-методом.

8. Інсулінотерапія.

9. Проведення проби на чутливість до інсуліну.

Хід заняття

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із коматозними

станами при цукровому діабеті.

1. Визначення стану важкості хворого.

2. Догляд за важкохворими.

3. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

4. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

5. Догляд за хворим у разі блювання.

6. Визначення добового діурезу та добового виділення цукру з сечею.

7. Визначення глюкози в сечі.

8. Визначення вмісту ацетону в сечі експрес-методом.

9. Інсулінотерапія.

10. Проведення проби на чутливість до інсуліну.

11. Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги хворим.

Коми на тлі цукрового діабету

До гострих ускладнень цукрового діабету належать коматозні стани. Розрізняють гіперглікемічні і гіпоглікемічну коми (табл.15, 16).

Таблиця 15. Глікемія натщесерце та після навантаження глюкозою

Гіперглікемічна кетоацидотична кома виникає при декомпенсації цукрового діабету. Найчастіше цукровий діабет ускладнюється комою при неадекватній інсулінотерапії (неправильно підібрані дози), порушеннях пацієнтами дієти (переїдання, зловживання спиртними напоями), виникненні інших захворювань, частіше інфекційного генезу (наприклад, пневмонії, післяін’єкційні абсцеси). Іноді кома може бути першою ознакою того, що людина хворіє на цукровий діабет.

Клінічна картина. Розвивається поступово — від 12 год до З діб.

Розрізняють три стадії діабетичної кетоацидотичної коми:

• І — помірного кетоацидозу;

• II — декомпенсованого кетоацидозу, або стадію прекоми;

• III — стадію коми.

Стадія помірного кетоацидозу характеризується підвищеною втомлюваністю, в’ялістю, сонливістю, зниженням апетиту, нудотою, болем у животі, спрагою, частим сечовипусканням, запахом ацетону з рота, зсувом рН крові до 7,3.

Прекома. Ознаки: відсутність апетиту, постійна нудота, блювання, різка слабкість, погіршення зору, розлитий біль у животі, задишка, сильна спрага, порушення свідомості (ступор). Шкіра суха, холодна. Язик сухий, малинового кольору, з відбитками зубів по краях.

Кома. З’являється глибоке, шумне дихання (Куссмауля) з різким запахом ацетону у видихуваному повітрі. АТ знижується, особливо діастолічний. Пульс частий, малий. Зникають сухожилкові рефлекси. Температура тіла знижена. В окремих випадках діабетична кома перебігає із симптомами гострого живота (абдомінальна форма) або із симптомами колапсу (колаптоїдна форма).

Лабораторна діагностика.

Кров: гіперглікемія (норма - до 5,5 ммоль/л), гіперкреатинінемія (норма - до 0,132 ммоль/л), лактацидемія (норма - 0,4-1,4 ммоль/л), гіперхолестеринемія (норма - 3,9-5,2 ммоль/л), гіперкетонемія (норма - до 1,72 ммоль/л).

Сеча: глюкозурія, альбумінурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, циліндрурія.

Для гіперосмолярної (гіперглікемічної) некетоацидотичної коми характерна висока гіперглікемія без ознак кетоацидозу.

Таке ускладнення виникає у хворих на цукровий діабет II типу на тлі значної втрати води (при проносах, блюванні, опіках, надмірному потовиділенні й діурезі, вживанні бігуанідів).

Розвиток її поступовий, пацієнта турбують спрага, поліурія, біль голови. Свідомість затьмарена від сонливості до коми. Часто спостерігаються неврологічні розлади:

• галюцинації;

• афазія;

• геміпарези.

Відзначаються зміни з боку серцево-судинної системи: тахікардія, задишка, аритмії, гіпотонія.

Лабораторна діагностика. Кров: гіперглікемія (до 30 - 50 ммоль/л), гіпернатріємія, гіперхлоремія, підвищена осмолярність плазми, гіпокаліємія, гіперазотемія, гіпопротеїнемія, лейкоцитоз, підвищення рівня гемоглобіну. Кетоацидоз відсутній.

Гіперлактацидемічна (молочнокисла) кома розвивається внаслідок метаболічного ацидозу, зумовленого накопиченням в організмі хворого молочної кислоти.

Вона виникає переважно в пацієнтів похилого і старечого віку з тяжкими супутніми захворюваннями печінки, нирок, серця.

Сприяючими чинниками є надмірне фізичне навантаження, інтоксикації, що супроводжуються гіпоксією, гострі інфекційні та запальні захворювання, приймання цукрознижувальних препаратів (метформіну), вживання алкоголю.

Клінічна картина розвивається гостро впродовж кількох годин. Пацієнтів турбують біль у м’язах, стенокардитичний біль за грудниною, диспепсичні явища, нудота, блювання, біль у животі. Загальний стан тяжкий. Прогресуюча задишка переходить у дихання Куссмауля. Виражена сухість шкіри і слизових оболонок. Відзначаються тахікардія, колапс, гіпотермія, олігурія, що переходить в анурію.

Лабораторна діагностика.

Кров: гіперглікемія, гіперазотемія, гіперліпідемія, підвищення рівня молочної кислоти, зниження концентрації гідрокарбонатних іонів.

Сеча: глюкозурії немає, ацетон відсутній.

Гіпоглікемічна кома.

На відміну від попередніх видів вона розвивається швидко — впродовж десятків хвилин.

Найчастішою причиною її є введення надмірної дози інсуліну або порушення дієти (несвоєчасне споживання їжі після введення інсуліну).

Особливістю цієї коми є гострий початок та наявні провісники: серцебиття, головний біль, запаморочення, відчуття голоду, страху, тремтіння рук, парестезії. Пацієнт стає агресивним, з’являються судоми, афазія, порушується ковтання.

За відсутності належних заходів щодо усунення гіпоглікемічного стану настає кома (гіпоглікемія нижча ніж 2 ммоль/л).

Для клінічної картини гіпоглікемічної коми характерна блідість обличчя, яке покрите, наче росою, потом. Оскільки суттєвих порушень гомеостазу в організмі, крім порушення з боку ЦНС, не відзначається, розлади гемодинаміки та водносольового обміну в таких пацієнтів відсутні.

Тонус очних яблук та шкіри збережений, язик вологий. Центральний венозний та АТ не порушений. Дихання рівномірне, поверхневе, запаху ацетону з рота не чутно. АТ у нормі або підвищений. Діурез не змінений.

Такий симптомокомплекс дає змогу відносно легко встановити правильний діагноз, підтвердженням якого є лабораторні дані гіпоглікемії.

Тривала гіпоглікемія (понад 4 - 6 год) може призвести до незворотної загибелі клітин мозку.

Таблиця 16. Диференціальна діагностика ком на тлі цукрового діабету

Навчання пацієнта та його оточення правилам інсулінотерапії

Навчання пацієнта правилам інсулінотерапіі

1. помити руки з милом

2. зняти ковпачок з флакона з інсуліном

3. протерти гумовий корок флакона з інсуліном серветкою, змоченою етиловим спиртом

4. обережно покачати флакон між долонями (це забезпечить рівномірний розподіл інсуліну у флаконі та підігріє його)

5. зняти ковпачок з голки шприца, відтягнути поршень шприца до мітки, яка відповідає необхідній кількості одиниць дії інсуліну;

6. проколоти голкою гумовий корок флакона з інсуліном, увести набране повітря у флакон; голку залишити у флаконі;

7. шприц із флаконом взяти між II і III пальцями лівої руки, повернувши догори дном; І і IV пальцями зафіксувати муфту голки і відтягнути поршень униз до мітки, яка дещо перевищує призначену дозу інсуліну;

8. обережно випустити повітря зі шприца, поршень має зупинитися на мітці, що відповідає призначеній дозі інсуліну;

9. двічі протерти місце введення інсуліну ватяною кулькою, змоченою етиловим спиртом, лівою рукою взяти шкіру в складку та, взявши шприц у праву руку, увести голку під кутом 90 ° в основу складки. Натиснути на поршень і ввести інсулін (підшкірно). Вийняти голку, до місця проколу прикласти суху ватяну кульку;

10. надягнути ковпачок на голку, згинаючи і розгинаючи голку в ковпачку, зламати в місці з’єднання ковпачка зі шприцом

Ін’єкції інсуліну короткої дії виконувати за 30хв до їди! (при необхідності за 40-60 хв) Щоб запобігти виникненню ліподистрофії місце введення препарату щоразу потрібно змінюватиІнсулін ультракороткої дії вводиться безпосередньо перед прийомом їжі, при необхідності – під час або відразу після їжі.

• Ін’єкції інсуліном короткої дії рекомендується робити в підшкірну клітковину живота, інсуліна середньої тривалості дії – стегон або сідниць

Навчити пацієнта правильно зберігати інсулін: Флакони з інсуліном зберігати в холодильнику за температури від 2 до 8 °С. Замороження препарату не допускається! Не допускати потрапляння на флакон з інсуліном прямих сонячних променів! Інсулін, яким користується пацієнт на цей момент, зберігати за кімнатної температури (не вищій 22 °С) в темному місці не довше місяця; Перед уведенням інсуліну візуально оцінити його якість: інсулін короткої дії має бути абсолютно прозорим, на дні флакона з інсуліном подовженої дії є білий осад і прозора рідина над ним. Не можна користуватися інсуліном, в якому є сторонні домішки

Пристрої для ін’єкцій інсуліну:

• шприци (по40 од дії, по 100од дії);

• шприц-ручки (новопен, хумапен, оптипен, аутопен та ін..);

• інсулінові помпи.

Лікування гіперглікемічної кетоацидотичної коми

1. Госпіталізація. Пацієнту вводять одномоментно 10 ОД інсуліну в/в струминно в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і 10 ОД інсуліну в/м.

2. Регідратаційна терапія: розчин Рінгера, 0,9 % розчин натрію хлориду, ацисоль, диполь, глюкоза 5 %. Темп рєгідратації - 1 л протягом 1 год, 1 л упродовж наступних 2 год, 1 л упродовж подальших 3 год.

3. Корекція електролітних порушень. Через 3 - 4 год від початку інсулінотерапії вводять розчин калію хлориду 3 % до 100 мл або розчин панангіну 10 мл внутрішньовенно краплинно.

4. Усунення ацидозу. При зниженні pH артеріальної крові до 7,0 (клінічно - дихання Куссмауля) вводять трисамін 200 мл до зникнення дихання Куссмауля і нормалізації pH крові.

5. Симптоматичне лікування: метаболічна терапія (внутрішньовенно краплинно вводять 100 мг кокарбоксилази, розчин аскорбінової кислоти 5 % 5 мл, розчин вітаміну В6 5 %

1мл, глюкозу 5 % 500 мл + 6 ОД інсуліну), при вираженій тахікардії - серцеві глікозиди. У разі приєднання інфекції - антибіотикотерапія.

Невідкладна допомога при гіперосмолярній комі

1. Регідратаційна терапія: гіпотонічний розчин - 0,45 % розчин натрію хлориду - від 6 до 10 л на добу внутрішньовенно краплинно.

2. Інсулінотерапія здійснюється за тими самими принципами, що і при діабетичній комі. Використовують тільки інсуліни короткої дії (хумодар Р, монодар, фармасулін Н, актрапід).

На початку інфузійної терапії інсулін не вводять або вводять у малих дозах 2 ОД інсуліну короткої дії за 1 год в/в в “гумку” інфузійної системи.

Якщо через 4-5 год з початку інфузійної терапії зберігається виражена гіперглікемія, переходять до режиму дозування інсуліну, рекомендованого для лікування діабетичної кетоацидотичної коми.

3 .Корекція електролітних порушень. Через 3-4 год від початку інсулінотерапії вводять розчин калію хлориду 3 % до 100 мл або розчин панангіну 10 мл внутрішньовенно краплинно.

4. Симптоматичне лікування:

а) метаболічна терапія (внутрішньовенно краплинно вводять 100 мг кокарбоксилази, розчин аскорбінової кислоти 5 % 5 мл, розчин вітаміну В6 5 % 1 мл, глюкози 5 % 500 мл + 6 ОД інсуліну), при вираженій тахікардії - серцеві глікозиди. У разі приєднання інфекції -антибіотикотерапія;

б) усунення набряку головного мозку (внутрішньовенне краплинне введення 15 % або 20 % розчину манітолу (0,5—1 г/'кг). При судомах застосовують 25 % розчин магнію сульфату – 5-10 мл внутрішньом’язово; оксигенотерапія;

в) гепаринотерапія для профілактики тромбозів: 25 000 ОД на добу безперервно з розрахунку 1000-1500 ОД год або 12,5 ОД 2 рази на добу підшкірно параумбілікально під контролем показників частково активованого тромбопластинового часу або низькомолекулярні гепарини (фраксипарин 0,6 мл підшкірно 2 рази на добу);

г) антибіотикотерапія.

Надання невідкладної допомоги при молочнокислій (лактацидемічній) комі

1. Інсулінотерапія (інтенсифікована інсулінотерапія).

Інсулін короткої дії (хумодар Р, монодар, фармасулін Н) по 6-8 ОД внутрішньовенно струминно, щогодини до зниження глікемії на половину, потім по 6-8 ОД підшкірно кожні 4-6 год.

2. Корекція ацидозу. Розчин натрію гідрокарбонату 8,4 % не більше ніж 50 мл одноразово.

3. Видалення надлишку лактату і бігуанідів — гемодіаліз (з безлактатним діалізатором) - єдиний ефективний захід.

4. Симптоматична терапія:

а) корекція порушень з боку серцево-судинної системи. Артеріальна гіпотензія: розчин кордіаміну 1-2 мл внутрішньом’язово.

Розчин гідрокортизону гемісукцинату 250—500 мг чи розчин преднізолону 60-120 мг внутрішньовенно струминно.

При потребі - серцеві глікозиди (розчин корглюкону чи строфантину);

б) усунення лактацидемічного шоку та інтоксикації:

- колоїдні плазмозамінники: рефортан, стабізол;

- 10 мл 5 % розчину унітіолу внутрішньовенно струминно (1-2 мл на 10 кг маси тіла пацієнта); &-ліпоєва кислота 600 мг (берлітіон, еспа-ліпон та ін.) + 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно;

в) запобігання тромбозам; антикоагулянти - фраксипарин 0,3 мл (0,4; 0,8 мл) підшкірно; гепарин 5000 ОД підшкірно кожні 4 год;

г) при супутній інфекції — антибіотикотерапія.

Надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічній комі

1. Глюкоза 40 % до 100 мл внутрішньовенно повільно; за відсутності ефекту - адреналін 0,1 % 1 мл.

2. Глюкокортикоіди (преднізолон 30-60 мг, гідрокортизон 150—200 мг).

3. Кокарбоксилаза внутрішньовенно краплинно 100 мг, розчин аскорбінової кислоти 5 % 5 мл внутрішньовенно краплинно, розчин В6 5 % 1 мл).

4. Для запобігання набряку мозку внутрішньовенно краплинно розчин манітолу 15-20 % (0,05—1 г/кг), лазиксу (60—100 мг).

5.При судомах- 25% розчин магнію сульфату 5-10 мл внутрішньом’язово, оксигенотерапія.

6. При низькому АТ -1 мл 0,5 % ДОКСА (дезоксикортикостерон) і 0,3 - 0,5 мл 1 % мезатону підшкірно.

7. За необхідності додаткове уведення 5 % розчину глюкози внутрішньовенно краплинно.

Визначення добового діурезу та водного балансу

Послідовність дій під час визначення добового діурезу та водного балансу:

1.Сечу, виділену хворим о 6 год ранку, вилийте в унітаз (вона не враховується).

2.Визначте кількість виділеної протягом доби сечі (до 6 год ранку наступного дня).

3.Протягом доби фіксуйте кількість випитої рідини (включаючи овочі та фрукти) і кількість введених парентерально розчинів.

4.Дані, отримані при визначенні добового діурезу та водного балансу, запишіть у температурний листок.

Добовий діурез повинен складати не менше як 70-80% від усієї отриманої хворим за добу рідини.

Якщо він протягом доби виділяє сечі набагато менше, ніж вживає рідини (від’ємний діурез), то це означає, що частина рідини затримується в організмі, збільшуються набряки й накопичується рідина в порожнинах.

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі більше, ніж кількість випитої рідини, то це позитивний діурез. Він спостерігається у хворих з недостатністю кровообігу в період сходження набряків під час приймання сечогінних препаратів.

Стан водного балансу організму можна контролювати також шляхом визначення маси тіла хворого. Збільшення маси тіла свідчить про затримку рідини і навпаки.

При підвищенні температури тіла понад 37⁰ С - втрата води через легені та шляхом випаровування з поверхні шкіри на кожен градус становить приблизно 200 мл за добу.

Алгоритм проведення проби за методом Зимницького

Оснащення:

1. вісім скляних підписаних чистих банок;

2. скляний циліндр ємкістю від 100 до 300 мл;

3. урометр.

Послідовність проведення проби:

1. Ввечері готують 8 чистих підписаних банок.

2. Пояснюють хворому правила збирання сечі.

3. О 6⁰⁰ год ранку хворий звільняє сечовий міхур, цю сечу виливають; потям кожних 3 год. збирають сечу в окремі баночки (з 6 до 9 год. - у І баночку, з 9 до 12 год. – у ІІ баночку і так – до 6 год. наступного дня).

Примітка:

• якщо у хворого поліурія, то дають додаткову банку, на якій позначають номер порції;

• вночі необхідно будити пацієнта кожні 3 год.;

• при відсутності сечі протягом 3 год. порожні банки теж відправляють у лабораторію.

1. Всі 8 порцій відправляють у лабораторію, де визначають в кожній кількість сечі та її відносну щільність.

Оцінка результатів дослідження.

• В нормі денний діурез становить 2/3 або 3/4 від добового.

• Питома вага різних порцій сечі коливається в діапазонах (1003 - 1030), коливання між порціями не менше 4 –х одиниць.

• Добовий діурез в нормі складає приблизно 1,5 л, що становить 70-75% від кількості випитої пацієнтом рідини.