МСП при хронічному гепатиті, цирозі печінки, жовчнокамʼяній хворобі.

Захворювання органів травлення. МСП при хронічному гепатиті, цирозі печінки.

НАВЧАЛЬНА ПРАКТИКА ПІД КЕРІВНИЦТВОМ ВИКЛАДАЧА

Виконання медсестринського процесу при хронічному гепатиті. Оволодіння навичками медсестринського обстеження пацієнта, визначення його дійсних проблем та встановлення медсестринських діагнозів, планування медсестринських втручань та їх реалізація. Відпрацювання навичок підготовки пацієнта та взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень; підготовки пацієнта до проведення інструментальних обстежень (УЗД, радіоізотопного сканування, лапароскопії, пункційної біопсії печінки). Виконання призначень лікаря. Навчання пацієнта та його оточення само- та взаємодогляду. Профілактика захворювання.

Оцінювання стану пацієнта на основі суб’єктивного та об’єктивного обстежень, виявлення дійсних проблем пацієнта при цирозі печінки, портальній гіпертензії. Медсестринська діагностика. Планування медсестринських втручань: підготовка пацієнта та участь в лабораторних дослідженнях та інструментальних обстеженнях (радіоізотопному скануванні, УЗД печінки, біопсії, лапароскопії, езофагодуоденоскопії), спостереження та догляд за пацієнтом, виконання призначень лікаря. Невідкладна долікарська допомога при ускладненнях (стравохідно-шлунковій кровотечі, печінковій комі, набряковому синдромі, геморагічному синдромі). Дотримання правил техніки безпеки, охорони праці, професійної безпеки. Заходи безпеки під час роботи з електроприладами, апаратами, що працюють під тиском, балонами з газом.

Практичні навички:

• оцінювання стану пацієнта на підставі його скарг і даних об’єктивного обстеження;

• здійснення догляду за пацієнтами під час блювання;

• взяття крові з вени для біохімічного дослідження (на рівень заліза в сироватці крові, коагулограму, рівень холестерину);

• підготовка пацієнта до рентгенологічного, ендоскопічного та ультразвукового обстежень (холецистографії, лапароскопії, пункційної біопсії, радіоізотопного сканування печінки, езофагодуоденоскопії);

• підготовка інструментарію та асистування лікарю під час проведення абдомінальної пункції;

• надання невідкладної допомоги пацієнтам при больовому синдромі, жовчній коліці, стравохідній, шлунковій і кишковій кровотечах;

• дотримання правил техніки безпеки, охорони праці, протиепідемічного режиму, професійної безпеки. Заходи безпеки під час роботи з електроприладами, апаратами, що працюють під тиском, балонами з газом.

Хронічні гепатити (Hepatitis chronica) - хронічні поліетіологічні дифузні запальні захворювання печінки тривалістю більше 6 міс. Відвуваються деструктивні зміни, які представлені вогнищевими некрозами паренхіми.

Причини.

Поряд з найголовнішою причиною хронічного гепатиту (ХГ)-, розвиток захворювання можуть спричиняти токсичні, токсикоалергічні фактори, алкоголь, захворювання шлунково-кишкового тракту, жовчного міхура, порушення харчування, нестача амінокислот, вітамінів (дисбаланс). Має значення сімейна і спадкова схильність до хронічних гепатитів. Але основними пошкоджуючими факторами, які сприяють виникненню хронічних гепатитів, є віруси, лікарські речовини та аутоімунніпроцеси. У розвитку хронічних гепатитів велике значення мають імунні та аутоімунні процеси.

Класифікація.

-аутоімунний,

-хронічний вірусний гепатит В, С, Д,

-хронічний медикаментозний.

Клінична картина

Початок недуги може проявлятись слабкістю, анорексією, потемнінням сечі, що передують жовтяниці. Можливий початок з позапечінкових проявів: лихоманка, ураження суглобів, що дає підстави для діагнозу ревматизму, червоного вівчака. У більш пізніх стадіях: підвищення температури до субфебрильних цифр поєднується з артралгіями. У процес втягуються великі суглоби верхніх і нижніх кінцівок, зрідка хребет. Конфігурація суглобів змінюється переважно внаслідок периартикулярного запалення і сухожильно-м'язового синдрому.

Ураження шкіри найчастіше проявляється у вигляді рецидивуючої пурпури - різко окреслених петихій або плям, які не щезають при натискуванні, пурпура залишає після себе коричнево-буру пігментацію. В окремих випадках спостерігається еритема, вузлова еритема, псоріаз, вогнищева склеродермія.

У всіх хворих виявляються ендокринні розлади: аменорея, гірсутизм, смуги розтягнення. Жовтяниця помітно посилюється в періоди загострення хвороби. У більшості випадків печінка збільшена, болісна при пальпації, помірно щільної консистенції, лише в окремих хворих виявляють збільшену селезінку та ознаки асциту.

Аутоімунний гепатит є системним захворюванням з ураженням інших внутрішніх органів. Для нього характерна наявність плевриту, міокардиту, перикардиту, виразкового коліту, гломерулонефриту. Описані синдром Кушінга, діабет, генералізована лімфаденопатія, гемолітична анемія.

Скарги хворих на ХВГ: підвищена ватомлюваність, подразливість або апатія, періодичні диспепсичні явища, відчуття тяжкості у правому підребер’ї, непереносимість певних видів їжі, у деяких хворих періодично з’являються свербіння шкіри, висипання.

При дослідженні крові виявляється збільшення рівня білірубіну, амінотрансфераз.Гіпергамаглобулінемія виникає настільки часто, що однією із назв цієї форми захворювання є "прогресуючий гіпергамаглобулінемічний гепатит".

В період загострення спостерігаються повторні епізоди нерізко вираженої жовтяниці, гепатомегалії і неспецифічні синдроми. Характерним є астеновегетативний синдром: швидка втома, знижена працездатність, іпохондрія, зменшення маси тіла.

Больовий синдром - болі в правому підребер'ї, постійно ниючі, часто інтенсивні, різко підсилюються після фізичного навантаження. Ці болі пов'язують із запальною інфільтрацією в сполучній тканині, в капсулі печінки. У частини хворих еквівалентом болю є відчуття важкості і повноти в правому підребер'ї.

Диспепсичний синдром проявляється спотворенням смаку, постійною нудотою, яка підсилюється після прийому їжі і ліків і є наслідком порушення знешкоджуючої функції печінки і реактивного панкреатиту.

Синдром "малої" печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю, появою “судинних зірочок”, транзиторною жовтяницею, асцитом і зустрічається у хворих з тяжкими некротичними змінами гепатоцитів.

Для синдрому холестазу характерно свербіння шкіри, підвищення рівня білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, гама-глютамілтрансферази сироватки крові.

Позапечінкові прояви захворювання у період загострення:

артралгії, міалгії, аменорея, гінекомастія, зниження лібідо. Поява позапечінкових знаків (судинні зірочки, "печінкові долоні") співпадає з біохімічними і морфологічними проявами активності процесу.

Гепатомегалія виявляється у всіх випадках ХВГ (вірусний). При загостренні хвороби печінка виступає на 5-7 см з-під реберної дуги, вона помірно щільна, край загострений, пальпація болюча. Ремісія супроводжується помітним зменшенням печінки. Селезінка збільшена незначно. При прогресуванні процесу можлива поява набряків на ногах, а іноді асциту.

ХВГ має безперервний рецидивуючий перебіг або з чергуванням клінічних, а іноді і біохімічних ремісій.

В аналізі крові під час загострення виявляється гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня тимолової проби й активності амінотрансфераз (АлАТ, більше АсАТ), зниження протромбінового індексу, рівня фібриногену. Зростає загальний білок і білірубін в сироватці крові, при приєднанні холестатичного компоненту підвищується рівень глютамінтрансферази. В період ремісії ці показники покращуються, але не досягають норми.

При лапароскопії печінка збільшена, колір її інтенсивно червоний, поверхня дрібнозерниста, капсула потовщена, підсилений малюнок поверхневих кровоносних судин. УЗД виявляє помірну гепатомегалію з заокругленим нижнім краєм обох долей печінки. При тривалому перебігу хвороби з'являються ехосигнали середнього розміру, знижується звукопровідність печінки.

ФГДС допомагає виявити варикозно розширені вени стравоходу та наявність портальної гіпертензії; гістологічне дослідження пунктату тканини дає інформацію про характер і виразність морфологічних змін в органах. Обов’язковим є дослідження маркерів ВГ крові.

Пошкоджуючі фактори можуть реалізуватися у вигляді аутоімуних і токсичних реакцій. Гепатотоксичні засоби можуть викликати некроз уже в середніх дозах і їх токсичність зростає із збільшенням дози (хлороформ, мускарин та ін.). Дія інших лікарських засобів обумовлена ідіосинкразією і не залежить від дози (аміназин, фторотан, ізоніазид, еритроміцин, тетрациклін, анаболічні стероїди, пероральні контрацептиви та ін.), може проявлятись метаболічними чи імунологічними порушеннями.

Морфологічні зміни про ХМГ(медикаментозний) різноманітні – фокальний некроз гепатоцитів, гранулематоз, холестаз, мононуклеарно-еозинофільна інфільтрація.

Клінічні прояви ХМГ можуть нагадувати хронічний вірусний гепатит.

Лікування

• Рекомендується дієта №5, медикаментозна терапія передбачає застосування імуностимуляторів (тималін, Т-активін) і противірусних препаратів (інтерферон, адемін-арабінозид). При хронічному аутоімунному гепатиті широко використовують глюкокортикостероїди у поєднанні з імунодепресивними препаратами.

• Основним препаратом для лікування хворих на хронічний вірусний гепатит є інтерферон (ІФ). Він пригнічує реплікацію віруса і стимулює продукцію ендогенного інетерферону. Можлива комбінація ІФз антиоксидантами, дезоксихолевою кислотою і препаратами з групи гепатопротеторів (есенціале, вітаміни групи В, С і ін.).

Жовчнокам’яна хвороба – це патологічний стан, при якому змінюється склад жовчі, через що в порожнині жовчного міхура та його протоках утворюються камені. Внаслідок цього порушується відтік жовчі, провокується її застій, через що надалі може розвинутися запальний процес, інфікування органу й стійка втрата його функції.

Жовчнокам’яна хвороба – поширене захворювання, пов’язане з утворенням каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках. На ЖКХ страждає 6–8 % населення, а в літньому віці й більше. Частіше хворіють жінки після 40 років. Хоча сьогодні спостерігається значне «омолодження» захворювання.

Жовчний міхур знаходиться на нижній поверхні печінки, у невеликому заглибленні органу. Він відповідає за накопичення печінкової жовчі, яка при прийомі їжі поступає до тонкого кишківника й бере участь у травному процесі. Тому розлади з боку пузиря призводять до порушень функції шлунково-кишкового тракту й інших серйозних наслідків.

Класифікація:

За складом каменів:

-Холестеринові – найбільш частий варіант. Мають жовте забарвлення, складаються з холестерину з незначними домішками інших мінералів.

-Пігментні – формуються з надлишків білірубіну, присутніх у жовчі. Мають темно-коричневе й, навіть, чорне забарвлення.

За стадією:

-Фізико-хімічна (докам’яна) – змінюється біохімічний склад жовчі, унаслідок чого створюються необхідні умови для відкладення конкрементів.

-Латентне камененосійство – починається накопичення відкладень, яке поки що протікає безсимптомно.

-Стадія клінічних проявів – дає яскраву, характерну симптоматику. Як правило, супроводжується запальними процесами та іншими ускладненнями.

Причини виникнення захворювання

Існує кілька чинників, здатних призводити до хвороби:

- Спадковість. Мова йде не лише про генетичні фактори, але й про наслідування харчових звичок і способу життя батьків.

- Анатомічна зміна форми жовчного міхура. Жовчний міхур може мати неправильну форму або перекрут, що створює умови для застою жовчі. У поєднанні з іншими чинниками, анатомічна вада може спровокувати каменеутворення. Крім того, часто зустрічається неузгодженість роботи м’язового апарату (сфінктерів) жовчного міхура і, внаслідок цього, порушення відтоку й застій жовчі.

- Переїдання, голодування, нерегулярне харчування, часте вживання жирної та смаженої їжі, продуктів баг

- Видозмінення анатомічної форми жовчного міхура

- Малорухливий (неактивний) спосіб життя. Якщо Ви багато рухаєтеся, то й моторика Ваших органів, у тому числі й жовчного міхура, буде достатньою. І навпаки: при дефіциті фізичного навантаження, міхур скорочується слабше, жовч рухається повільніше, виникає застій і з часом утворюються камені.

- У жінок, каменеутворення може бути пов’язане з підвищеним рівнем жіночих статевих гормонів – естрогенів (посилюють виведення холестерину з жовчю). Крім того, вагітність, застосування оральних контрацептивів або гормональних засобів при лікуванні гіпоестрогенемічних станів (розлад циклу, менопауза, полікістоз яєчників), призводять до зниження функціональної активності жовчного міхура.

- Інфекції в жовчному міхурі, хвороби печінки, цукровий діабет, захворювання кишківника, дискінезія жовчовивідних шляхів, застосування деяких препаратів (цефтриаксон, рифампіцин, глюкокортикоїди й ін.).

- Алкоголь, куріння.

- Стреси.

Поєднання кількох з вищевказаних чинників призводить до зміни фізико-хімічних властивостей жовчі (дисхолії). Жовч стає літогенною, тобто схильною до утворення каменів.

!!!!Утворення каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках унаслідок дії різних чинників, призводить до появи жовчнокам’яної хвороби. Патологія супроводжується різями в правому підребер’ї, а при подальшому прогресуванні ЖКХ, біль поширюється на інші ділянки живота. Хвороба також часто супроводжується підвищенням температури тіла, нудотою, блювотою, гірким присмаком у роті й іншими симптомами, які викликаються різкими нападами жовчної кольки.

Симптоми жовчнокам’яної хвороби

• Хвороба розвивається поступово. Початковій стадії (фізико-хімічна або докаменева, коли жовч згущується і стає неоднорідною) часто не приділяється належна увага. Перші ознаки, котрі ігнорувати вже не варто, залежать від типу дискінетичних порушень біліарного тракту.

• При гіпокінетичному типі дискінезій, це – важкість або незначний тупий біль у правому підребер’ї (зазвичай через 1–1,5 години після їжі), гіркота в роті, нудота, здуття живота, астеновегетативні ознаки (лабільність настрою, мігрень, неспокійний сон).

• При наявності гіперкінетичного типу дискінезії, болючість у правому підребер’ї виникає через 20–30 хв після їжі, фізичного навантаження або емоційного стресу. За подібних явищ, радимо Вам обов’язково звернутися до терапевта або сімейного лікаря для запобігання подальшого прогресування ЖКХ.

• Наступні стадії хвороби – мікролітіаз (камінці в жовчному міхурі розміром до 5 мм) і макролітіаз(хірургічна допомога, через великий діаметр каменів, вже неминуча). Поки камені знаходяться в жовчному міхурі, людина може й не здогадуватися про свою хворобу. Однак в ряді випадків мають місце такі клінічні прояви, як біль в правому підребер’ї. Негаразди, в основному, виникають раптово або після вживання їжі. Простріл може віддавати в праву руку, праву лопатку, підлопаткову, поперекову або підключичну область справа. Додатковими симптомами стають підвищення температури тіла, нудота, блювота, непереносність деяких видів їжі, гіркота в роті, нестабільний стілець, частіше – закрепи. Крім того, слід пам’ятати про так звану кардіальну форму захворювання, при якій пацієнти скаржаться на біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму й швидку стомлюваність.

• Яскравою клінічною картиною жовчнокам’яної хвороби є раптовий напад жовчної кольки. Такі напади часто виникають у разі вживання великої кількості жирної, смаженої їжі. Вони трапляються, головним чином, коли камені починають просуватися з жовчного міхура по жовчних протоках до тонкого кишківника. Характерні ознаки нападу жовчнокам’яної хвороби – нудота і блювота, котра не приносить полегшення, лихоманка й озноб. Гостра симптоматика триває від кількох хвилин до кількох годин. При закорковуванні жовчних проток каменем, може розвинутися механічна жовтяниця, яка проявляється сильною колькою в правому підребер’ї, жовтизною шкіри, знебарвленими фекаліями.

• Приєднання інфекції призводить до запалення жовчного міхура та проток, розвитку гострого холециститу. Клінічно, це характеризується гострим початком хвороби, інтоксикацією, нудотою, високою температурою тіла, різким болем у правому підребер’ї.

Діагностика ЖКХ

На прийомі лікар обов’язково проводить опитування пацієнта. Якщо в людини жовчнокам’яна хвороба, симптоми красномовно вказують на це.

Разом із цим, фахівець звертає увагу на пожовтіння шкірних покривів і очних склер, напруженість черевної стінки. Зібравши анамнез, лікар призначає необхідні обстеження:

Лабораторна діагностика – загальний аналіз крові та біохімічне її дослідження. Допомагають виявити запальний процес, а також віднайти знаки підвищеного вироблення холестерину й білірубіну, через що утворюються конкременти.

Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини – показує наявність відкладень, їх кількість, розміри, локалізацію. Допомагає встановити, чи деформовані стінки міхура, наскільки порушена його моторика. Завдяки УЗД можна визначити будь-яку стадію хвороби – як початкову, на якій жовч стає в’язкою, але каменів ще немає, так і запущену, котра вже супроводжується холециститом.

Холецистопанкреатографія – рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною. Призначається для уточнення діагнозу в складних випадках. Дозволяє оцінити розміри органа, зміни в його тканинах, наявність відкладень всередині.

МРТ і КТ жовчовивідних шляхів призначаються додатково, коли потрібно отримати більш точну діагностичну картину.

Лікування

Лікування жовчнокам’яної хвороби без операції

Консервативна терапія дає бажаний результат лише на ранніх стадіях захворювання, коли його перебіг - безсимптомний. Однак, для повного одужання необхідне хірургічне втручання. Навіть довготривала медикаментозна терапія не спроможна запобігти розвитку жовчної коліки. Консервативне лікування ЖКХ може спричинити міграцію каменів та закупорку біліарного тракту. Якщо конкременти тривалий час перебувають у жовчному міхурі, існує ризик розвитку запальних процесів.

Медикаментозна терапія передбачає прийом препаратів, здатних розщеплювати камені. Найчастіше для цього застосовуються урсодезоксихолеві кислоти. Таке лікування буде ефективним лише за умови конкрементів невеликого розміру, що складаються тільки з холестерину. До того ж, консервативна терапія принесе результат лише за умови дотримання пацієнтом призначеної дієти.

!!!!!Клініцисти стверджують, що якщо камені в жовчному міхурі вже утворилися, то такий міхур є «скомпрометованим», а тому його функція вже порушена. У такому випадку, призначення жовчогінних препаратів або використання народних засобів є небезпечним у плані розвитку грізних ускладнень.

«Золотим» стандартом лікування ЖКХ в усьому світі є лапароскопічна холецистектомія. Операція полягає у видаленні жовчного міхура разом із каменями за допомогою спеціального обладнання.

Лапароскопічна холецистектомія – один із найефективніших методів боротьби з жовчнокам’яною хворобою у світі. Попри те, що процедурою передбачене повне видалення жовчного міхура, операція не потребує значного втручання в організм людини. Достатньо всього декількох проколів під загальним наркозом для того, щоби повністю видалити жовчний міхур разом із камінням.

Прямими показаннями до лапароскопічної холецистектомії є:

гострий і хронічний холецистит, часті рецидивні жовчні кольки, холедохолітіаз, панкреатит, підозра на рак жовчного міхура, будь-які камені розміром понад 15 мм, множинні конкременти, що займають більш як 50 % обсягу міхура.

Метод лапароскопічної холецистектомії

Лапароскопічна холедохолітотомія проводиться на органах черевної порожнини під загальним знеболенням. Тому для підготовки кишківника завчасно обмежуються продукти, здатні спровокувати газоутворення, а напередодні операції призначається голодування.

Проводити таку операцію необхідно в наступних випадках:

рецидиви калькульозного холециститу;

повторні печінкові кольки;

велика кількість конкрементів у жовчовивідних шляхах;

коли камінь міцно вклинився й повністю зупинив відтік жовчі.

Будь-який з цих станів може спричинити холестаз й механічну жовтяницю. З огляду на це камені в жовчних протоках і печінці обов’язково мають видалятися. Консервативного лікування для даної патології не існує – рух конкрементів може спровокувати критичні стани, що загрожують життю. Тому чим раніше відкладення будуть вилучені, тим краще.

Підготовка до операції

Дуже відповідальний етап, оскільки саме він передбачає вивчення випадку і складання плану оперативного втручання.

Адже камені утворюються на тлі тривалого запалення – холециститу, а цей процес часто змінює анатомічну конфігурацію проток і їх будову. З’являються спайки, деформації та рубцеві зміни всередині самих жовчовивідних шляхів.

До переліку обов’язкових обстежень входять:

огляд та опитування кваліфікованим лікарем;

клінічні аналізи крові та сечі;

біохімічні дослідження (печінкові проби);

визначення показників системи згортання крові;

УЗД органів черевної порожнини, малого таза й заочеревинного простору;

комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія;

контрастна холангіографія.

При лапароскопічній холецистектомії виконується 3–4 проколи до 1 см діаметром кожен, замість великого традиційного розрізу черевної порожнини. Через отвори у живіт вводять камеру, яка передає зображення на монітор, і спеціальні інструменти, за допомогою яких і виконується операція під загальним наркозом.

Основними перевагами даного методу для пацієнта є зниження інтенсивності болю після операції, мінімальні розрізи на шкірі, які забезпечують косметичний ефект, скоре загоєння післяопераційної рани, швидке відновлення й повернення до звичного ритму життя й т.і

Після лапароскопічної холецистектомії, пацієнт швидко відновлюється й повертається до звичного ритму життя.

Надалі йому рекомендується контролювати вагу, виконувати фізичні вправи й дотримуватися спеціальної дієти:

денний раціон дробиться на 4–6 прийомів їжі дрібними порціями;

виключається жирна, гостра їжа, алкоголь;

рекомендується відмова про смаженого, копченого, солоного і пряного;

з раціону забирається шоколад та інші солодощі;

їжу рекомендується приймати у відварному вигляді;

до меню додаються рослинні й молочні продукти.

Важливо відмовитися від харчів, котрі містять велику кількість холестерину.

Якщо пацієнт виконує всі видані лікарем рекомендації, прогноз для нього позитивний. Повна реабілітація після лапароскопії настає приблизно за 30 днів. Хірургічне втручання не чинить виражених наслідків на якість подальшого життя людини.

Лазерне дроблення каменів в жовчному міхурі

Дроблення каменів у жовчному міхурі лазером – популярна процедура, оскільки дозволяє подолати хворобу без суттєвих ускладнень. Під впливом лазеру конкременти розщеплюються на невеликі фрагменти. Вони здатні самостійно переміщатися у жовчні протоки. Потім вони виходять назовні через кишківник.

Лазерне дроблення каменів призначається лише за двох умов:

у жовчному міхурі виявлено не більше трьох конкрементів, а їх загальний діаметр не перевищує позначку в 3 см

орган зберігає здатність й надалі виконувати свої безпосередні функції

Лазерне дроблення поєднується з медикаментозною терапією. Пацієнт приймає спеціальні препарати, які сприяють розчиненню каменів. Процедура призначається лише після діагностики та консультації з гастроентерологом. Оскільки у деяких випадках вона може спричинити закупорку жовчних протоків та порушити процес виводу жовчі.

Харчування

Виникнення ЖКБ обумовлено, насамперед, порушенням роботи жовчного міхура (моторно-евакуаторної функції), тобто порушенням жовчовиведення, а також значним вживанням їжі, що містить велику кількість тваринних жирів. Тому, раціон має бути підібраний так, щоб не стимулювати перистальтику жовчного міхура і не провокувати утворення нового каміння.

!!!!При калькульозному холецистит найоптимальнішим вибором буде дробове харчування – невеликими порціями, кілька разів на день.

У тарілці не повинно бути більше їжі, ніж одна жменя, при цьому повинні бути присутні і білкові продукти, жири, і вуглеводи.
Продукти, які обов’язково повинні бути включені до раціону людини з жовчнокам’яною хворобою:

М’ясо: краще нежирне біле – курка, індичка, кролик, можна яловичину чи телятину. Приготовлена на пару, запечена, варена, з невеликою кількістю солі та нейтральних спецій.

Риба: нежирна морська чи річкова – мінтай, хек. Відварена, приготовлена на пару.

Крупи: гречана, вівсяна, рис бурий, пшенична, булгур.

Бобові

Овочі: краще уникати свіжих, соковитих овочів. Найкращим варіантом буде термічно оброблені (запечені або варені) – болгарський перець, кабачок, баклажан, броколі, картопля, цвітна капуста, гарбуз.

Молочна продукція: знежирена.

Напої: кава та чай не міцні, без кофеїну, компоти, не свіжі соки, морси.

Холецистит – це запальне захворювання, що вражає слизову оболонку жовчного міхура. Воно асоціюється з порушенням відтоку жовчі, що виробляється в печінці і надходить через жовчний міхур і жовчовивідні протоки в дванадцятипалу кишку.

При холециститі рух жовчі порушується, і вона починає накопичуватися в жовчному міхурі. В результаті з’являються больові відчуття і інші симптоми, а також порушуються функції цього органу, і розвиваються ускладнення.

За клінічним перебігом визначають:

Гострий холецистит;

Хронічний холецистит;

Загострення хронічного холециститу.

Гострий холецистит розвивається за кілька годин переважно через обструкції (перекриття) протоків конкрементами. Тільки в 10% випадків він виникає при відсутності каменів, в основному у пацієнтів з важкими системними патологіями. Гострий холецистит супроводжується яскраво вираженими симптомами: різким болем під правим ребром, нудотою, блювотою і підвищенням температури.

За наявністю каменів у жовчному міхурі та протоках виділяють:

Калькульознийхолецистит;

Некалькульозний.

Калькульозний холецистит розвивається як наслідок ускладнення жовчнокам’яної хвороби, коли конкременти перекривають жовчні протоки. Переважно він носить гострий характер.

Гострий холецистит також поділяють за ступенем запалення на:

Катаральний холецистит;

Флегмонозний;

Гангренозний.

Причини розвитку холециститу

- Розвиток холециститу пов’язано з порушенням відтоку жовчі і проникненням в жовчний міхур патогенної мікрофлори.

- Застій жовчі може відбуватися через утворення каменів, деформації жовчного міхура і порушення моторної активності жовчовивідних шляхів.

- Бактерії можуть потрапляти в жовчний міхур з кишківника, а також по кровоносній системі. Також захворювання може розвинутися через затікання в жовчний міхур панкреатичної рідини, або при зараженні організму лямбліями та іншими паразитами.

Причинами та факторами ризику розвитку холециститу вважаються:

• Утруднення відтоку жовчі;

• Деформація жовчного міхура;

• Попадання в орган патогенної мікрофлори;

• Недостатнє кровопостачання слизових оболонок жовчного міхура;

• Пошкодження слизової панкреатичною рідиною;

• Зміна функцій жовчного міхура та жовчних протоків;

• Запальні процеси в органах травного тракту;

• Паразитарні хвороби (лямбліоз та інші);

• Ендокринні захворювання;

• Ожиріння;

• Порушення обмінних процесів;

• Незбалансоване харчування;

• Малорухливий спосіб життя;

• Спадкова схильність;

• Вагітність.

Симптоми холециститу

Зазвичай, при розвитку гострого холециститу у пацієнтів з’являється сильний біль в підребер’ї з правого боку, що змушує їх звернутися за невідкладною медичною допомогою. Хронічна форма супроводжується меншим болем ниючого характеру. Через це і відсутність інших яскраво виражених ознак діагностика хронічного холециститу і початок лікування часто відбуваються із запізненням.

Симптомами гострого холециститу є:

Різкий біль, що не проходить, у правому підребер’ї;

Нудота і блювання;

Діарея;

Підвищення температури тіла до 37-39 ° С;

Озноб.

При цій формі захворювання біль локалізується з правого боку під ребрами, але під час рухів іноді віддає в область лопаток, плечей і шиї. Блювота, як правило, повторюється багато разів і не приносить полегшення. Діарея може виникати після прийому їжі, особливо смаженої або жирної.

Для діагностики холециститу і підтвердження або спростування діагнозу проводять:

Лабораторну діагностику (біохімічний аналіз крові та печінкові проби);

Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки, жовчного міхура і жовчних проток;

Ультрасонографію;

Холецистохолангіографію (передбачає введення контрастної речовини в жовчні протоки і проведення рентгенографії);

Магнітно-резонансну томографію (МРТ) з контрастом;

КТ органів черевної порожнини.

Вид і обсяг обстежень лікар визначає після попередньої оцінки стану пацієнта.

УЗД дозволяє виявити наявність запалення і конкрементів в жовчному міхурі і протоках. У деяких випадках для підтвердження діагнозу або діагностики ускладнень холециститу проводять холецістохолангіографію або МРТ-холангіографію.

екскременти у жовчному міхурі

Лікування холециститу

При гострому холециститі або загостренні хронічної форми захворювання пацієнтові рекомендована термінова госпіталізація. Після надходження в клініку йому проводять діагностику, що дозволяє підтвердити або уточнити діагноз, від якого залежить подальше лікування.

Для лікування гострого або загостреного хронічного холециститу застосовують:

Медикаментозну терапію;

Дієту;

Холецистектомію (видалення жовчного міхура).

Медикаментозна терапія передбачає застосування антибактеріальних і спазмолітичних препаратів, сольових інфузійних розчинів і іноді плазми крові. Лікування проводиться відповідно до протоколів, але може відрізнятися в залежності від індивідуальних особливостей пацієнта.

Залежно від причини хвороби, наявності інфекції, вираженості больового синдрому тощо, пацієнту можуть прописати:

антибактеріальні;

антигельмінтні;

жовчогінні препарати;

спазмолітики;

холекінетики;

холелітолітики;

прокінетики та інші ліки.

Обов’язковою також вважається дієта, що виключає вживання солоної, гострої і смаженої їжі.

У більшості випадків впоратися з холециститом вдається завдяки правильно підібраній консервативній терапії.

Дієта є одним із компонентів лікування як гострого, так і хронічного холециститу. Призначає її лікар з урахуванням форми захворювання.

Загальні принципи харчування, яких слід дотримуватися при запаленні жовчного міхура:

• їсти 4-6 разів на день в той самий час;

• вживати невеликі порції їжі;

• готувати методом варіння, тушкування, запікання, приготування на пару;

• утримуватися від висококалорійних продуктів, смажених, копчених, гострих, соусів, солодощів, жирних молокопродуктів тощо;

• не вживати алкогольні напої, газовані лимонади, каву та какао;

• потрібно обов'язково снідати та вечеряти не пізніше ніж за 2-3 години до сну;

• пити достатню кількість рідини.

При гострому холециститі і загостренні хронічного зазвичай рекомендують дієту №5. Пацієнту дають меню, якого він має чітко дотримуватися. Як правило, найсуворіші обмеження діють протягом 5-7 днів, потім меню розширюють.

Хірургічне лікування застосовується рідше, в основному при ускладнених формах захворювання.

Показаннями для проведення операції холецистектомії є:

Гострий і хронічний холецистит;

Гнійний холецистит;

Гангренозний холецистит;

Наявність конкрементів в жовчному міхурі;

Аномалії розвитку жовчного міхура;

Спайкова хвороба, яка спровокувала холецистит;

Новоутворення в області жовчного міхура;

Безрезультатність консервативної терапії;

Часте загострення хронічного холециститу.

Холецистектомія – це видалення жовчного міхура. У сучасних клініках операції при холециститі проводяться лапароскопічним шляхом. Їх виконують на спеціальному ендоскопічному обладнанні, що забезпечує доступ в черевну порожнину і проведення всіх маніпуляцій через кілька невеликих проколів в області живота.

Лапароскопічна холецистектомія є малотравматичною операцією. Період відновлення після неї становить усього кілька днів, а вже наступної доби пацієнт може бути виписаний з лікарні, якщо немає ускладнень.

Після проведення операції пацієнтам з холециститом, як правило, призначають медикаментозну терапію і рекомендують дотримуватися схеми лікувального харчування.

Хронічний холецистит - це запальний процес в жовчному міхурі, який негативно позначається на його моторної функції. Недуга активно проявляється під час загострення, як правило, це негативний вплив алкоголю жирної або смаженої їжі. Загострення супроводжується гнітючої болем і тяжкістю в правому боці, нудотою, блювотою і гіркотою в роті. Хронічний холецистит може супроводжуватися деякими захворюваннями: ентероколіт, панкреатит. Ця патологія, в більшій частині, вражає жінок, у віці 45-50 років. Захворювання прогресує в розвинених країнах, на це впливає спосіб життя і особливості харчування.

Причини виникнення

Основною причиною виникнення цього захворювання є певні мікроорганізми, які потрапляють в жовчний міхур з кишечника або через потік крові.

Недуга розвивається поступово, і довгий час може не давати про себе знати взагалі. Саме мікроби, які потрапляють в порожнину жовчного міхура, провокують запальні процеси в слизовій оболонці. Запалення не вщухає, а навпаки починає прогресувати, тим самим руйнуючи глибокі шари слизової. Згодом, запалення починають рубцеваться і перетворюються в ущільнення, що деформують стінки жовчного.

Стан жовчі теж змінюється, це збільшує ризик утворення каменів.

Крім цього, поява хронічного холециститу провокують такі явища:

- Застій жовчі в жовчовивідних шляхах.

- Неправильний раціон харчування в комплекті з малорухливим способом життя.

- Генетична схильність.

- Ряд паразитарних захворювань (аскариди, лямблії).

- Зловживання алкоголем.

Симптоми захворювання можуть проявлятися періодично, стан загострення поступово змінюється короткостроковій ремісією.

Основний симптом - больові відчуття в області правого підребер'я.

Серед інших ознак захворювання виділяють:

- Дисфункція мускулатури жовчного міхура, що супроводжує гострими больовими відчуттями. М'язовий спазм в області жовчного міхура, який виникає при неправильно харчуванні або впливі харчового подразника.

- Гіркота в роті, особливо вранці, яка спровокована викидом великої кількості жовчі.

- Жовчна блювота і відрижки.

-Нестабільний стан стільця. Здуття в області черевної порожнини. Шкірний свербіж. Підвищення температури до 38-39 градусів.

- Дратівливість, знижений емоційний фон, загальне ослаблення організму.

- Прояв невластивих алергічних реакцій на їжу.

Діагностика

• Ряд характерних скарг, які висловлює хворий, дають можливість лікарю правильно і своєчасно діагностувати захворювання.

• Серед діагностичних заходів виділяють: УЗД жовчного міхура, ця процедура дозволяє виявити наявність каменів.

• Холецистографія.

• Мікроскопічне дослідження жовчі.

• Зондування дуоденального типу.

• Загальний аналіз крові.

• Лабораторне дослідження калу і сечі.

• Пальпація нижній частині черевної порожнини.

• Дослідження шкірних покривів на предмет почервоніння і лущення.

Критерії діагностики безкам’яного холециститу

Клінічні синдромні критерії:

1. Больовий синдром — постійний ниючий біль у правому підребер’ї або під мечеподібним паростком, який іррадіює в праву лопатку, шию, ключицю, плече, посилюється після вживання жирної, гострої їжі, спиртних напоїв, а також трясучої їзди, психоемоційного перевантаження, переохолодження.

2. Диспептичний синдром — гіркота в роті, нудота, блювання, здуття кишечнику, закреп або пронос.

3. Інтоксикаційний синдром при сильному загостренні: підвищення температури тіла, загальна слабкість, нездужання (гектична температура тіла при гнійному холециститі, холангіті, абсцесі печінки).

4. Жовтяничний синдром мало виражений (або відсутній) внаслідок накопичення в загальній жовчній протоці слизу, епітелію, паразитів.

5. Кардіалгічний синдром — кардіалгія (довготривалий тупий біль у лівій половині грудної клітки), аритмії частіше за типом екстрасистолії; інколи можуть виникати напади стенокардії.

6. Астенічний синдром характеризується дратівливістю, депресією.

7. Пальпаторні позитивні симптоми: Георгієвського — Мюсі — болючість при натискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза справа; Ортнера — біль при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі; Кера — Мерфі — поява або посилення болючості у ділянці жовчного міхура на вдиху при натисканні в зоні проекції жовчного міхура правим великим пальцем; Ляховецького — біль при натискуванні на праву половину мечоподібного паростка груднини; Курвуазьє — пальпується збільшений жовчний міхур у вигляді гладкого болючого утворення при водянці жовчного міхура; Маккензі — гіперестезія шкіри живота в правій підреберній ділянці з максимально вираженою болючістю в зоні жовчного міхура.

Лабораторно-біохімічні та інструментальні критерії:

1. В загальному аналізі крові: незначний лейкоцитоз (або він відсутній), підвищення ШОЕ, еозинофілія; в біохімічному аналізі крові інколи визначають підвищення активності АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази.

2.Бактеріологічні критерії: висівання збудників захворювання (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, ешерихії, протей).

3. УЗД-критерії: потовщення стінки жовчного міхура (більше 4 мм) і його деформація, порушення скоротливості та евакуації його вмісту, зміни форми та величини міхура більше на 5 см, наявність перетяжок у ділянці шийки: ущільнення та/чи розшарування стінок органа; негомогенна порожнина жовчного міхура.

4. Рентгенологічні критерії: подовження, звивистість, нерівномірність контрастування міхурової протоки, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчного міхура, біль після прийому жовчогінного сніданку.

Лікування хронічного безкам’яного холециститу

Крок 1. Усунення больового синдрому за допомогою спазмолітичних засобів: мебеверин по 1 капсула 2 рази на добу, скополамін по 1 мл 1% розчину в/м; пентазоцин по 1–2 мл 3% розчину; папаверин (дротаверин) по 2 мл 2% розчину в/м; домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу.

Крок 2. Антибактеріальна терапія в період загострення залежно від збудника захворювання впродовж 7 днів.

1. Антибіотики, що проникають у жовч у дуже високих концентраціях: ампіцилін (амоксицилін) по 500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м при грампозитивних (стрептококи, стафілококи) і грамнегативних (кишкова паличка, ентерококи, протей) бактеріях; оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м; комбінований препарат, що містить ампіцилін і оксацилін, по 500 мг 4 рази на добу перорально або в/м; цефалоспорини (цефуроксим) по 250–500 мг 2 рази на добу; ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 рази на добу; ломефлоксацин по 400 мг 1 раз на добу; кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу; еритроміцин по 250 мг 4 рази на добу; доксицикліну хіклат по 100–200 мг/добу.

2. Антибіотики, що проникають у жовч у достатньо високих концентраціях: бензилпеніцилін по 500 000–1 000 000 ОД 5–6 разів в/м; амоксицилін по 500 мг 3 рази на добу перорально; тетрациклін по 250 мг 4 рази на добу перорально; рифампіцин по 300 мг 2 рази на добу перорально; з-поміж цефалоспоринів найбільш уживаним є цефотаксим натрію по 2 г 2 рази на добу в/м або в/в; з-поміж фторхінолонів — пефлоксацин по 200–400 мг 2 рази на добу в/в, перорально; офлоксацин по 300 мг 2–3 рази на добу перорально.

3. Поєднання антибактеріальних засобів з жовчогінними, що мають бактерицидні та протизапальні властивості: циквалол по 100 мг 3–4 рази на добу перорально; гідроксиметилнікотинамід по 0,5 г 3–4 рази на добу перед їдою; оксафенамід по 0,25 г 4 рази на добу.

Крок 3. Протиглисне лікування. У разі виявлення в жовчі глистної інвазії чи паразитів поряд з макролідами (кларитроміцином тощо) призначають наступні препарати: гексахлорпараксилол— при опісторхозі або фасціольозі; мебендазол — при трихоцефальозі і стронгілоїдозі; тинідазол, метронідазол, фуразолідон — при лямбліозі.

Крок 4. Застосування жовчогінних засобів, які підвищують секрецію жовчі та сприяють її виведенню в ДПК.

1. Препарати, що стимулюють жовчогінну функцію печінки (холеретики): комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок часнику сушеного, подрібнене листя кропиви, вугілля активоване, по 1–2 таблетки 3 рази на добу після їди впродовж 2 міс; комбінований препарат, що містить ентеросептол, ентобекс, бромелін, панкреатин і дегідрохолеву кислоту, по 1–3 драже 3 рази на добу після їди впродовж 3–4 тиж; гідроксиметилнікотинамід і циквалон, оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж; кукурудзяні приймочки (відвар — 10 г на 200 мл води) по 1/4 склянки 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–5 тиж; екстракт сухий цмину піскового по 50 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди впродовж 1 міс; екстракт плодів шипшини по 1–2 чайній ложці 2–3 рази на добу упродовж 2–4 тиж; цвіт цмину (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки в теплому вигляді 2–3 рази на добу за 15 хв до їди впродовж 3–4 тиж; петрушка (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки у теплому вигляді 2–3 рази на добу до їди протягом 2–4 тиж; мінеральні води: сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведеннях 3,5–7–14 г/л у теплому вигляді по 150–200 мл 3 рази на добу, інші хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві води. 2. Препарати, які стимулюють жовчовиділення (холекінетики): ксиліт, сорбіт по 50–100 мл 10% розчину 2–3 рази в добу за 30 хв до їди впродовж 1–3 міс; магнію сульфат по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів; карловарська сіль по 1 чайній ложці на 1 склянку води за 30 хв до їди; берберин по 5 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–4 тиж;

Крок 5. Урсодезоксихолева кислота по 10–15 мг/кг маси тіла (за наявності мікролітів у жовчі, «замазки», гіпотонії жовчного міхура).

Крок 6. Фізіотерапевтичне лікування. До фізіотерапевтичного лікування вдаються у фазі затухання загострення або ремісії захворювання.

Профілактика хронічного холециститу

Основна профілактика полягає у веденні здорового способу життя, повне виключення алкоголю і дотримання здорового харчування.

Важливим є регулярні фізичні навантаження.

Крім цього, профілактичний комплекс включає ще кілька заходів:

Своєчасна діагностика вроджених внутрішніх аномалій.

Діагностика і лікування застійних явищ у жовчних шляхах.

Мінімізація стресів.

Повний і якісне лікування паразитарних захворювань.

Роздільне харчування.

Утримання від фізичних перезавантажень і перевтоми.

Повний медичний огляд раз на півроку.

Лікування в санаторії.

Рекомендації по харчуванню

Людям, що страждають на цю недугу, важливо дотримуватися правильної дієти, щоб максимально пом'якшити період загострення і продовжити період ремісії. Прийоми їжі повинні відбуватися через кожні 3 години маленькими порціями. Продукти, які повинні бути присутніми в раціоні: Нежирне м'ясо і риба. Свіжі і солодкі фрукти, зелень. Гречана і вівсяна крупи. Підсушений або злегка черствий хліб. Масла рослинного походження. Зефір, варення. Відвари із шипшини, м'яти, липи. Куркума. Від чого варто відмовитися: Жирне м'ясо (свинина, качатина, баранина). Бобові культури. Кислі ягоди і фрукти. Гриби. Копченості, консерви. Прянощі. Дуже гостра і солона їжа. Хрін і гірчиця. Алкогольні напої