Для ефективного виконання залежних медсестринських втручань спрямованих на діагностику захворювань внутрішніх органів необхідно володіти навичками підготовки пацієнтів до лабораторних досліджень шлункового та дуоденального вмісту, внутрішньошлункової рН-метрії та до основних інструментальних методів обстеження (ендоскопічних та рентгенологічних).

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

взяття шлункового та дуоденального вмісту фракційним методом для дослідження;
суть внутрішньошлункової рН-метрії;
методики підготовки пацієнтів до основних інструментальних методів обстеження (ендоскопічних та рентгенологічних);
значення цих методів у діагностиці захворювань внутрішніх органів;
правила техніки безпеки, охорони праці, протиепідемічного режиму, професійної безпеки в лікувально-профілактичному закладі.

готувати пацієнтів до діагностичних досліджень шлункового та дуоденального вмісту фракційним методом;
готувати пацієнтів до інструментальних методів обстеження (ендоскопічних та рентгенологічних);
проводити профілактичні заходи для забезпечення інфекційної безпеки пацієнта і медичної сестри.

ІІ. Практичні навички та професійні вміння

Підготувати пацієнта до шлункового зондування з ентеральним подразником.
Провести шлункове зондування з ентеральним подразником.
Підготувати пацієнта до шлункового зондування з парентеральним подразником.
Провести шлункове зондування з парентеральним подразником.
Підготувати пацієнта до трьохфазного дуоденального зондування.
Провести трьохфазне дуоденальне зондування.
Підготувати пацієнта до п’ятифазного дуоденального зондування.
Провести п’ятифазне дуоденальне зондування.
Підготувати пацієнта до рН-метрії шлунка.
Провести рН-метрію шлунка
Оформити направлення і доставити досліджуваний матеріал до лабораторії.
Проводити профілактичні заходи для забезпечення інфекційної безпеки пацієнта і медичної сестри.
Підготувати пацієнта до бронхоскопії.
Підготувати пацієнта до гастродуоденоскопії.
Підготувати пацієнта до колоноскопії.
Підготувати пацієнта до ректороманоскопії.
Підготувати пацієнта хворого до рентгенологічного дослідження шлунка
Підготувати пацієнта хворого до рентгенологічного дослідження кишок (іригоскопії, іригографії).
Підготувати пацієнта до холецистографії
Підготувати пацієнта до холецистографії
Підготувати пацієнта до холеграфії.
Підготувати пацієнта хворого до урографії.
Підготувати пацієнта хворого до пієлографії.

Інструментальні методи обстеження пацієнта.

До інструментальних методів обстеження належать апаратні методи, для застосування яких використовують різні прибори.

1.Рентгенологічні методи:

Рентгеноскопічний метод - дає змогу візуалізувати на екрані зображення різних внутрішніх органів або порожнин в процесі функціонування.

Рентгенографічний метод - фотографування досліджуваного об`єкта за допомогою рентгенівського випромінювання.

Томографія - отримання рентгенівського зображення на визначеній глибині.

Флюорографія - метод отримання рентгенівських знімків невеликих розмірів великої контрастності.

Контрастне рентгенографічне дослідження - досліджують за допомогою даного методу порожнинні органи (бронхи, шлунок, жовчний міхур, ниркові миски тощо), які заповнюють контрастною речовиною.

Комп’ютерна томографія - без застосування контрастних речовин виявляє мінімальні зміни в органах та тканинах.

Для дослідження бронхіалього дерева використовують бронхографічне дослідження (виявляє пухлини, бронхоектази та порожнини в легенях). Після дослідження пацієнти потребують особливого догляду. Медична сестра забезпечує пацієнта плювальницею, стежить за динамікою кашлю та задишки, вимірює Т тіла.

Для визначення стану великих судин використовують агіографічне дослідження. Після цієї маніпуляції пацієнт потребує ретельного медичного догляду, тому що можуть виникати біль у серці, порушення серцевого ритму, зниження рівня АТ.

2. Ультразвукова діагностика .

Суть методу - ультразвукові хвилі поширюються до внутрішніх органів, а відображені від меж органів сигнали реєструються спеціальним датчиком, унаслідок чого на екрані формується зображення (серце, великі судини, жовчовивідні шляхи, печінку, підшлункову залозу, нирки, щитоподібну залозу). Спеціальної підготовки для дослідження серця не потрібно. Перед проведенням УЗД органів черевної порожнини призначають 2-3- денну дієту для зменшення газоутворення. Так досліджують ще нервову систему (нейросонографія), органи малого тазу, нирки, суглоби, м’язи.

3. Радіоізотопні методи.

В організм пацієнта вводять радіоактивні ізотопи, які вибірково накопичуються в тому чи іншому органі. Використовують спеціальний прилад - сканер. Досліджують: печінку, нирки, підшлункову та щитоподібну залози, селезінку.

4. Ендоскопічні методи.

Досліджують внутрішню поверхню порожнистих органів за допомогою гнучких волокнистих оптичних приладів - ендоскопів. Досліджують трахею і бронхи (бронхоскопія); стравохід, шлунок, 12-палу кишку (фіброезофагогаст родуоденоскопія); товсту кишку (колоноскопія); пряму кишку (ректороманоскопія); сечовий міхур (цистоскопія). Під час дослідження можливе проведення біопсії, зупинки кровотечі. Проведення ендоскопічних методів потребує спеціальної підготовки. Бронхоскопічне та фіброезофагогастродуоденоскопічне дослідження виконують натще. Колоноскопічне і ректороманоскопічне дослідження проводять після очищення кишківника.

5. Електрокардіографічний метод.

Метод заснований на реєстрації електричних потенціалів, які виникають під час роботи серця. Запис реєструється у вигляді ЕКГ. Проведення ЕКГ дослідження не потребує спеціальної підготовки, але є умови для самого процесу обстеження – тепле приміщення, фізичний спокій пацієнта, відсутність контакту шкіри пацієнта з металевими поверхнями.

6. Спірометричний метод.

Це визначення дихального об’єму легень. Визначають життєву ємкість легень (ЖЄЛ) - спірометром. У нормі в чоловіків - 3500-4500 см³, у жінок - 2500-3500 см^3.

7. Спірографічний метод.

Це метод графічної реєстрації змін об’єму легень під час дихання. Метод проводять вранці або за 2 год. після вживання їжі в положенні сидячи після 20-хв. відпочинку.

8. Пікфлоуметричний метод.

Визначають максимальну об’ємну швидкість току повітря з дихальних шляхів під час форсованого видиху, що дає змогу оцінити бронхіальну прохідність. Вранці та ввечорі – варіабельність. З фармакологічним навантаженням.

9. Пневмотахометричний метод.

Це визначення пікових швидкостей повітряного току під час форсованого вдиху і видиху. Визначають стан бронхіальної прохідності

Спірометрія – це визначення життєвої ємкості легень (ЖЄЛ).

Здійснюється за допомогою водного чи сухого спірометра.

Послідовність дій під час виконання процедури

Візьміть спірометр, надягніть на нього стерильний мундштук.
Попросіть пацієнта зробити максимальний глибокий вдих.
Скажіть хворому охопити мундштук спірометра губами і зробити максимальний видих (по тривалості) в спірометр.
За стрілкою спірометра оцініть результат.
Занесіть дані в температурний лист.
Проведіть знезаражування мундштука.

За допомогою спірометра можна визначити дихальний об’єм (ДО), резервний об’єм (РО) вдиху (РОВд) і видиху (РОВид), життєву ємкість легень (ЖЄЛ).

Показники легеневих об’ємів:

Дихальний об’єм – об’єм вдихуваного і видихуваного повітря під час спокійного дихання (в середньому становить 500 мл з коливаннями від 300 до 900 мл).
Резервний об’єм вдиху – (РОВд) – це 1500-2000 мл повітря, яке людина може вдихнути, якщо після звичайного вдиху робить максимальний вдих.
Резервний об’єм видиху – (РОВид) – це 1500-2000 мл повітря, яке людина може видихнути максимально після нормального видиху.
Життєва ємкість легень (ЖЄЛ) – дорівнює сумі резервних об’ємів вдиху і видиху плюс дихальний об’єм (в середньому 3 700 мл, коливання в межах 2000-5500 мл), вона складає те повітря, яке людина здатна видихнути при найглибшому видисі після максимального вдиху.

Алгоритм проведення спірографії

1. Обстеження проводять вранці, натще після 10- 15 хвилин відпочинку.

Пацієнт підключається до робочої системи спірографа за допомогою загубника.
Носове дихання припиняють, накладаючи носовий затискач.
Записують спірограму:

спочатку пацієнт дихає спокійно;
потім, після максимального глибокого вдиху – видих при максимальному зусиллі (ЖЄЛ) ;

Пробу повторюють 2-3 рази і враховують максимальний показник.
Для визначення ФЖЄЛ пацієнт робить максимальний вдих і тут же швидко форсований видих (швидкість руху паперу спірографа при записуванні ФЖЄЛ – 600мм/хв.).
Для визначення МВЛ пацієнта просять дихати з оптимальною частотою (50-60 дихань за 1 хв.) і глибиною на протязі 15-20 секунд.
Після регістрації спірограми в карту обстеження записують вік, ріст і вагу пацієнта.

Пневмотахометрія. Особливе значення в комплексній оцінці вентиляції має дослідження прохідності дихальних шляхів методом пневмотахометрії, котрий дає можливість визначити витрату повітря (в літрах), що проходить через поперечний перетин бронхіального дерева за секунду під час форсованого вдиху і видиху.

Дослідження проводиться за допомогою приладу пневмотахометра ПТ-1, ПТ-1.

Перед роботою необхідно прилад перевірити і встановити його стрілку на нуль.

Пацієнт, зробивши глибокий вдих (чи повний видих), підносить дихальну трубку до рота, робить максимально швидкий вдих (видих), направляючи струмінь повітря в дихальну трубку.

За стрілкою приладу визначається швидкість проходження повітря по бронхіальній системі.

У нормі коливання показника складають 4,0-8,0 л/с (у чоловіків 6-8 л/с, у жінок 4—6 л/с).

Фактичну величину потужності видиху виражають у відсотках до належної величини, котра обчислюється з величини ЖЕЛ, помноженої на 1,2.

Цей відсоток повинен бути не менше 85.

Крім того, необхідно вирахувати співвідношення потужності вдиху до видиху. У здорових людей потужність видиху переважає потужність вдиху. Зниження цього співвідношення нижче 0,99 дає можливість виявити слабко виражені, початкові порушення бронхіальної прохідності.

Зниження показників пневмотахометрії нижче 85% свідчить про погіршення прохідності бронхів.

Показники особливо різко падають при обструктивних легеневих процесах (бронхоспазм, набряково-запальні зміни, скупчення у бронхах патологічного вмісту).

Пневмотахометри витісняються з клінічної практики сучасними пікфлоуметрами, що призначені для цієї ж мети.

Пікфлоуметрія – метод моніторування пікової швидкості видиху (ПШВ), яка вимірюється у літрах на секунду або на хвилину, для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів. Моніторинг ПШВ надає максимальну інформацію про стан хворого, ефективність його лікування, а також дозволяє пацієнту організувати самоконтроль за перебігом захворювання і вчасно звернутися до лікаря.

Діагностична цінність пікфлоуметрії:

Планування лікування бронхіальної астми.
Оцінка ефективності лікування бронходилятаторами та інгаляційними глюкокортикоїдами.
Визначення зворотності бронхіальної обструкції.
Прогнозування загострень бронхіальної астми.
Ідентифікація механізмів, що провокують бронхоспазм.

Визначення ПШВ не може повністю замінити спірометрію, воно постає їх цінним та інформативним доповненням. ПШВ визначається при виконанні пацієнтами маневру форсованого видиху на кривій «потік-об’єм» за допомогою спірометру, але для здійснення моніторування необхідний саме пікфлоуметр, який хворі можуть і повинні використовувати самостійно в домашніх умовах.

Параметр ПШВ має лише один недолік: він залежить від власних зусиль пацієнта. Тому хворого потрібно чітко проінструктувати про те, як належить виконувати маневр форсованого видиху. Для зменшення впливів зусиль пацієнта на значення ПШВ необхідно процедуру вимірювання ПШВ проводити тричі, з невеликими перервами. За остаточний результат обирається найбільший показник ПШВ. Зауважимо, що різні прилади дають показники з відмінностями на 10% і більше. Тому краще за все використовувати один і той самий пікфлоуметр – бажано, аби пацієнт приносив на прийом до лікаря свій особистий пристрій для контролю власного стану і проведення проби з бронхолітичними препаратами.

Пацієнта необхідно проінструктувати про те, для чого необхідний моніторинг його стану при бронхіальній астмі (БА) і хронічному обструктивному бронхіті (ХОБ) і як потрібно користуватися пікфлоуметром.

Методика використання пікфлоуметра досить проста.

Пацієнт насамперед перевіряє, чи показник приладу стоїть на відмітці «0».

Потім бере апарат так, щоб пальці не торкались шкали та пазу, і тримає його горизонтально.

Всі виміри проводяться в одному положенні тіла – краще стоячи, але можна сидячи і лежачи.

На початку треба дихати спокійно та рівно.

ПШВ вимірюється пацієнтом самостійно вранці (відразу ж після сну або коли він прокидається внаслідок нападу ядухи) і ввечері перед сном.

Отримані значення ПШВ заносяться у спеціальний індивідуальний щоденник спостереження, який додається до кожного пікфлоуметра.

Важливою діагностичною ознакою є різниця між вранішнім та вечірнім значеннями ПШВ. У нормі вранішні та вечірні значення ПШВ практично однакові, графік нагадує пряму лінію. У разі значних добових коливань ПШВ графік нагадує криву з великою амплітудою, що свідчить про відсутність контролю за бронхіальною обструкцією і важкий стан пацієнта.

Надалі треба зробити максимально глибокий вдих, взяти мундштук приладу до рота, щільно обхопити його губами і швидко видихнути у пристрій, не перекриваючи отвору мундштука язиком. Показник ПШВ (л/хв, ум.од.) реєструється шкалою пікфлоуметра. Визначені таким чином дані заносяться у щоденник та на графік у вигляді точок, які в подальшому з’єднуються лініями. Графік змін ПШВ слід оцінювати за кількома параметрами: візуально – за формою графіку, кількісно – за максимальним значенням ПШВ і добовими коливаннями ПШВ. Важливо оцінити нормальне значення ПШВ для даного конкретного пацієнта. За норматив ПШВ прийнято брати середнє найкраще для даного хворого значення, яке визначається у нього в період ремісії, в період найкращого стабільного самопочуття. Є рекомендації використовувати нормативні значення ПШВ, що розраховуються відповідно зросту, віку та статі.

Для розрахунку показників коливань ПШВ необхідно взяти тижневі виміри ПШВ, їх найбільше та найменше значення і обчислити за формулою:

К = [(найбільша ПШВ-найменша ПШВ)/найбільша ПШВ] • 100%,

де К – коефіцієнт ефективності лікування. Чим більше його значення, тим нижча ефективність контролю за станом пацієнта, тим важче у нього перебігає

Електрокардіографія – метод графічної реєстрації електричних явищ, які виникають в серці під час його діяльності. ЕКГ реєструють в 12 відведеннях: в 3 стандартних, 6 грудних і трьох однополюсних посилених від кінцівок.

Стандартні відведення. На нижню третину обох передпліч і гомілки накладають вологі серветки, змочені 10% розчином натрію хлориду, на які накладаються металеві пластинки електродів:

права рука – червоний,

ліва рука – жовтий,

ліва нога – зелений,

права нога – чорний (заземлення).

Розрізняють три стандартні відведення: І, ІІ, ІІІ. Стандартні відведення від кінцівок реєструються при попарному підключенні електродів:

І відведення – права рука і ліва рука;

ІІ відведення – права рука і ліва нога;

ІІІ відведення – ліва нога і ліва рука.

Посилені однополюсні відведення від кінцівок.

Вони реєструють різницю потенціалів між однією кінцівкою, на якій встановлений активний позитивний електрод (права рука, ліва рука, ліва нога) і середнім потенціалом двох інших кінцівок.

aVR - посилене однополюсне відведення від правої руки;

aVL - посилене однополюсне відведення від лівої руки;

aVF - посилене однополюсне відведення від лівої ноги.

Грудні відведення: з метою більш точної діагностики ураження міокарда реєструють ЕКГ при розміщенні електрода на передній поверхні грудної клітки.

Електрод –груша ставиться послідовно в наступні 6 позицій:

V₁ - в ІV міжребер’ї по правому краю грудини;

V₂ - в ІV міжребер’ї по лівому краю грудини;

V₃ - на рівні ІV ребра по лівій парастернальній лінії;

V₄ - V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії;

V₅ - V міжребер’я по передній підпахвовій лінії;

V₆ - V міжребер’я по середній підпахвовій лінії.

Запис ЕКГ - швидкість руху паперу 50 мм/с - 1 мм = 0,02 сек.

На початку ЕКГ-обстеження необхідно встановити однакове підсилення електричного сигналу. Підсилення підбирають таким чином, щоб напруга 1 мV викликала відхилення реєструючого пера на 10 мм.

В період діастоли електричний струм не виникає - на ЕКГ реєструватиметься пряма лінія, яка називається ізоелектричною. При збудженні міокарда - зміні електричних потенціалів - виникає характерна крива.

На ЕКГ здорових людей розрізняють:

1. позитивні зубці P,R,T; від’ємні зубці – Q i S ;

2. інтервали P-Q, S-T, T-P, R-R;

3. комплекси QRS, QRST.

Серцевий цикл починається із збудження передсердь, що на ЕКГ відображено появою зубця Р, висхідний відрізок – збудження правого передсердя, нисхідний – лівого передсердя.

Інтервал PQ – вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS і відображає тривалість атріовентрикулярної провідності, зокрема час проходження збудження по передсердях і АV-вузлі. Тривалість інтервалу PQ у нормі в межах 0,12-0,20с. Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків - тривалість QRS 0,06-0,10 с.

Клінічне значення ЕКГ

ЕКГ дозволяє виявити порушення серцевого ритму, порушення вінцевого кровообігу.
Відображає розширення окремих частин серця. Наприклад, при гіпертрофії лівого шлуночка, електрична вісь серця відхиляється вліво, збільшується амплітуда шлуночкового комплексу і його тривалість, порушується процес відновлення міокарда, тобто зміщується сегмент S-T.
ЕКГ сприяє виявленню дистрофічних і склеротичних процесів в міокарді.

ЕКГ широко використовується для функціонального дослідження серцево-судинної системи.

Функціональні проби дозволяють виявити приховану вінцеву недостатність.

Проба з фізичним навантаженням (в спокої знімають ЕКГ, потім проводять дозоване навантаження: присідання або проводять велоергометрію: обертання педалей 40-80об/хв.і повторно знімають ЕКГ).

Бронхоскопія

Оснащення :

бронхоскоп з волоконною оптикою ;
0,1% р-н атропіну сульфату в ампулах;
1% р-н димедролу в ампулах;
2,4% р-н еуфіліну в ампулах;
0,5% р-н седуксену в ампулах;
5% р-н ефедрину;
2% р-н дикаїну
2-4% р-н лідокаїну;
5% р-н тримекаїну;
10% р-н новокаїну;
10% р-н формаліну;
стерильні поролонові губки, мило, вода;
миючий р-н;
70% етиловий спирт;
0,5% спиртовий р-н хлоргексидину біглюконату;
марлеві серветки;
стіл, оснащений усім необхідним для проведення бронхоскопії;
аптечка з серцево-судинними, збуджуючими дихальний центр, десенсибілізуючими препаратами.

Використання діагностичної та лікувальної бронхоскопії. Бронхоскопія – метод візуального дослідження внутрішньої поверхні трахеї та бронхів за допомогою спеціального приладу – бронхоскопа.

Розрізняють діагностичну та лікувальну бронхоскопію.

Діагностична бронхоскопія використовується з метою уточнення або постановки діагнозу при доброякісних і злоякісних пухлинах трахеї та бронхів, гнійних захворювань бронхів і легень, бронхіальній астмі, легеневих кровотечах.

Лікувальна бронхоскопія використовується з метою видалення з трахеї та бронхів стороннього бронхіального секрету й місцевого використання препаратів при абсцесах легень, для лікування тяжких форм бронхіальної астми.

Протипоказання : кахексія, декомпенсовані вади серця, тяжка форма гіпертонічної хвороби, шок, аневризма грудної аорти, туберкульоз і перелом шийних хребців, гостре запалення глотки, гортані.

Послідовність дій під час виконання процедури

Підготовка хворого до бронхоскопії під місцевою анестезією :

Напередодні лікар проводить бесіду з хворим.
У разі вираженого неспокою хворого йому призначають напередодні наніч транквілізатори (еленіум, седуксен) у комбінації зі снотворним (люміналом).
Уранці хворий випорожнює кишечник, безпосередньо перед бронхоскопією – сечовий міхур.
За 30 хв. до початку дослідження п/ш вводять 0,5 мл 0,1 % р-ну атропіну сульфату.

Хворим на бронхіальну астму, хронічний обструктивний бронхіт за призначенням лікаря за 30-40 хв. до бронхоскопії в/м вводять 0,5 мл 0,1 % р-ну атропіну сульфату, 1мл р-ну седуксену, 1 мл 1% р-ну димедролу. За 15-20 хв в/в вводять 10 мл 2,4% р-ну еуфіліну і безпосередньо перед початком анестезії дають вдихнути аерозоль сальбутамолу з індивідуального дозатора.

Хворого слід перед бронхоскопією попередити, що в процесі дослідження не слід втягувати голову, вигинати груди вперед, тому що це заважає введенню бронхоскопа. Хворий сидить у кріслі навпроти лікаря, нахиливши тулуб дещо вперед. Руки опускає між ногами (при цьому розслаблюються м’язи шиї та плечового поясу, що сприяє введенню бронхоскопа).

Здійснення місцевої анестезії для бронхоскопії. Допомога лікареві :

Перед процедурою розкладіть на спеціальному стерильному столику інструменти, медикаменти, перев’язувальний стерильний матеріал.
Перевірте роботу освітлювачів, електровідсмоктувача.
Лікар змащує слизову оболонку нижнього носового ходу (при трансназальному доступі) або розпилює в порожнині носоглотки (при трансоральному доступі) 0,1% р-н нафтизину, або 0,5% р-н галазоліну, або 3% р-н ефедрину. При цьому розширюється носовий хід, що важливо для вільного проведення через нього тубуса бронхофіброскопа, а також зменшується всмоктування анестетика.
Для анестезії верхніх дихальних шляхів і голосових складок використовуйте 1% р-н дикаїну, 2-4 % р-н лідокаїну, 5% р-н тримекаїну.
Для анестезії слизової оболонки трахеї та бронхів використовують 10% р-н тримекаїну.
Для анестезії слизової оболонки трахеї та бронхів використовують 10% р-н новокаїну.

Протягом усього періоду анестезії медпрацівник невеликими дозами вводить р-н анестетика в катетер або біопсійний канал фіброскопа, вголос називаючи об’єм уведеного р-ну в мілілітрах, тому що максимальна доза анестетиків має бути не більшою ніж 10-15 мл.

Перед уведенням того чи іншого анестетика треба впевнитися, що у хворого відсутня індивідуальна підвищена чутливість до цих препартів, для чого слід уважно зібрати алергологічний анамнез, а також заздалегідь провести пробу на чутливість (ввести п/ш 1-2 мл анестетика, який передбачають застосувати).

Здійснення ендобронхіальної біопсії :

Перед уведенням кусачок у дихальні шляхи медпрацівник повинен перевірити їх робочий стан.
За командою лікаря фельдшер розкриває бранші інструмента, а потім м’яко закриває їх.
Видаляючи інструмент з каналу бронхоскопа, він слідкує за тим, щоб кінець інструмента не зачепив обличчя лікаря.
Потім тонкою голкою обережно виймає частинку взятої тканини із браншів і переносить її на предметне скельце.
Біопсійний матеріал вміщують у склянку з 10% розчином формаліну.
Після біопсії треба бути готовим до застосування кровозупинних засобів, для чого на столі мають бути готові ватні тупфери, гемостатична марля у вигляді стрічки, 5% р-н амінокапронової кислоти.
Хворого після бронхоскопії транспортують у відділення на кріслі-каталці.
Після бронхоскопії хворому призначають ліжковий режим.
Якщо пацієнтові здійснювали біопсію, то протягом доби йому треба вживати їжу лише в холодному вигляді.