Лекція № 15 Тема: " Анальгетики. Протиепілептичні та протипаркінсонічні засоби"

Актуальність теми.

Вивчення фармакології болі має велике як медичне, так і соціальне значення. Так, контроль больової перцепції є обов’язковим прийомом в діяльності лікарів різного профілю: хірургів, анестезіологів, онкологів, неврологів та інших вузьких спеціальностей. Усунення болю сприяє поліпшенню процесів саморегуляції та відновлення функцій організму, забезпечуючи оптимізацію психологічного стану у важких іноперабельних онкологічних хворих. Зрозуміння фармакології наркотичних анальгетиків необхідне для попередження такого небезпечного ускладнення як наркоманія, а також для терапії цього захворювання. При вивченні теми особливу увагу приділити питанню про Порядок обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я України

• Нейрофармакологія болі та медикаментозне знеболювання залишаються однією з актуальніших проблем медицини. Серед лікарських засобів, яким притаманна болезаспокійлива активність, найчастіше лікарями призначаються препарати з групи ненаркотичних анальгетиків (ННА), які також мають назву анальгетики-антипіретики, або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Протизапальна, жарознижуюча, анальгезуюча, антиагрегаційна, ульцерогена, нефро- та гепатотоксична, а також іммунодепресивна та іммунотоксична дії – всі ці види активності ННА (НПЗЗ) в тому чи в іншому ступеню виразності характерні для всіх засобів цієї фармакологічної групи. Тому правильний вибір адекватного засобу в конкретної клінічній ситуації вимагає знань механізму дії та спектру побічних ефектів даної фармакологічної групи.

• Судоми, що виникають при епілепсії, істотно звужують професійну придатність хворих, можуть викликати дегенеративні зміни в мозку і зниження пам'яті й інтелекту. Для запобігання подібних явищ застосовуються протиепілептичні засоби. Частина їх використовується при судомних станах (епілептичному статусі), що загрожує життю.

• Паркінсонізм, що виявляється порушеннями функцій довільних м'язів, зустрічається як наслідок інфекційних захворювань мозку, атеросклерозу, лікування нейролептиками і т.п. Він знижує якість життя людей похилого віку, може бути причиною інвалідизації. Для боротьби з ним використовуються спеціальні противопаркінсонічні засоби.

План

1.Поняття про біль, види болю

2.Класифікація анальгетиків

3.Наркотичні анальгетики:

-класифікація;

-меанізм дії;

-показання до застосування;

-гостре отруєння.

4. Ненаркотичні анальгетики:

-класифікація;

-механізми дії;

-показання до застосування;

-пбічні дії.

5. Протиепілептичні засоби:

- Поняття про епілепсію

- Основні принципи терапії при епілепсії

- Механізм дії та застосування протиепілептичних засобів

6.Протипаркінсонічні засоби:

-поняття про хворобу Паркінсона, паркінсонізм

-класифікація протипаркінсонічних препаратів за механізмом дії.

У Стародавній Греції існував вираз : « Біль – це вартовий пес здоров’я». справді, у багатьох випадках цей неприємний стан буває першою ознакою якогось пошкодження в організмі. Іноді біль виникає на пізніх стадіях захворювання, коли радикально допомогти хворому неможливо. При травмах, опіках, у багатьох інших ситуаціях больові відчуття настільки інтенсивні, що призводять до розладів усіх функцій організму, стану, який ми називаємо больовим шоком. Якщо його не лікувати, хворий може померти.

За походженням біль прийнято поділяти:

1. Вісцеральний – джерелом больових імпульсів є якийсь внутрішній орган.

2. Соматичний – вогнищем патологічної імпульсації є кістки, м’язи, суглоби, зв’язки.

Больового центру у головному мозку немає. У сприйнятті болю беруть участь таламус, гіпоталамус, ретикулярна формація, лімбічна система, потилична та лобна ділянки кори.

Система, що спрймає та проводить больові відчуття, називається ноцицептивною, а система, що протидіє больовим відчуттям – антиноцицептивною. Важливим компонентом останьої є опіоїдна система, до складу якої входять опіоїдні рецептори та ендогенні опіоїдні речовини – ендорфіни, енкефаліни, динорфіни. Знайдено опіоїдні рецептори декількох типів – мю, дельта, каппа, епсилон, сігма.

Сучасні анальгетики поділяють: наркотичні анальгетики та ненаркотичні анальгетики.

Наркотичні анальгетики – це лікарські препарати, при резорбтивній дії вибірково пригнічують больову чутливість і спричинюють ейфорію, звикання та психічну та фізичну залежність ( наркоманію).

За силою знеболювальної дії наркотичні анальгетики можна розташувати в такому порядку: фентаніл, суфентаніл, бупренорфін, метадон, омнопон, пентазоцин, кодеїн, трамадол.

Джерела отримання:

Опій – висохлий молочний сік маку снодійного.

Алкалоїди опію:

• Похідні фенантрену – морфін, кодіїн, тебаїн

• Похідні ізохіноліну – папаверин, наркотин, нарцеїн

  1. Природні – морфін, омопон, кодіїн, морфілонг

Історія зстосування:

У ст. до н.е. перші згадування про снодійний мак

ІІІ ст. до н.е. Парацельс описав дію опію

1803 р. – виділено у кристалічному вигляді головний алкалоїд опію, який назвали морфіном.

1915 р. синтезовано налорфін

Класифікації наркотичних анальгетиків

І. За хімічною структурою:

1.1.Похідні фенантрену –морфін, кодіїн, омнопон, етилморфін, налорфін,

налоксон, налтрексон

1. 2. Похідні піпередину – промедол, фентаніл, пентазоцин, пиритрамид

1.3. Похідні гептанолу – метадон, пальфіум

1.4. Препарати різних хімічних груп – трамадол, буторфанол, пентазоцин.

ІІ. За походженням:

1. Полусинтетичні – єтилморфін

2. Синтетичні – пентазоцин, промедол, єстоцин, морадол, трамадол,

Буторфанол, фентаніл, налоксон, тримеперидин.

Механізм дії

Фармакологічні ефекти наркотичних анальгетиків зумовлені взаємодією з опіоїдними рецепторами, які є в ЦНС і периферичних тканинах, унаслідок чого пригнічується процес передачі больових імпульсів.

Фармакологічні ефекти

1. Анальгетичний

2. Протикашльовий

3. Протиблювотний

4. Пригнічення дихального центру

5. Збудження блуждаючого нерву

6. Збудження окорухливого центру

Застосування наркотичних анальгетиків

1. Біль яка складає погрозу для життя – опіки, політравми ( крім черепно

мозкових, інфаркт міокарду, шок, коліки, злоякісні пухлини.

1. Сильний сухий кашель

2. Знеболювання пологів

3. Примедикація

4. Рентгенодіагностика

5. Нейролептоанальгезія, атаралгезія, епідуральна і спиномозкова анальгезія

6. Гострий холецистит, панкреатит

7. Інфаркт міокарду

8. Набряк легень 10.Ниркова та печінкові коліки

Побічна дія:

1. Лікарська залежність

2. Звикання

3. Синдром відміни

4. Абстиненція

5. Пригнічення дихального центру

Небажані ефекти – занепокоєння, тремтіння, гіперактивність, пригнічення дихання, нудота, блювота, гіпотензія, підвищення внутрішньочерепного тиску, кропивниця.

Протипоказання до застосування наркотичних анальгетиків

Абсолютні:

- Дихальна недостатність;

- Черепно-мозкові травми, інсульти ( провокація набряку мозку);

- Гострі захворювання органів черевної порожнини;

- Дітям до 1 року ( морфін до 3-х років).

Відності:

- кахексія;

- компенсовані порушення дихання;

- печінкова та ниркова недостатність;

- хронічні больові синдроми;

- вагітність, період лактації;

- старечій вік ( першу дозу знижують до 1/3 від середньотерапевтичної).

Гостре отруєння наркотичними анальгетиками

Пригнічується функція ЦНС, що характеризується сплутана свідомість, непритомністю, кома, дихання поверхневе рідке ( 2-4 за хвилину), до переходить у патологічне дихання за типом Чейна-Стокса. Зниження артеріального тиску і температури тіла. Затримання сечовипускання, збереження спінальних сухожильних рефлексів, ацидоз. Смерть настає від паралічу дихального центру.

Лікування гострого наркотичного отруєння

1. Промивання шлунку незалежно від шляху введення 0,05-0,1%

розчином калію перманганату;

1. Через зонд уводять 20-30 г активованого вугілля, сольове проносне

( натрія сульфат або магнію сульфат);

1. В/в і м/м введення антагоністів опіоїдних рецепторів – налоксон, налтрексон, налорфін.

2. Прискорення виведення з організму ( гідратаційна і легідратаційна терапія).

3. Форсований діурез, гемосорбція.

4. Для зменшення тонусу блукаючого нерву уводять атропіну сульфат

1 мл. 0,1% розчин.

1. Штучне дихання

2. Симптоматична терапія.

Якщо смерть не настає в перші 6-12 годин, то прогноз позитивний, оскільки більша частина препарату інактивізується.

Хронічне отруєння

При тривалому застосуванні наркотичних анальгетиків розвивається лікарська залежність, для якої характерні толерантність, психічна і фізична залежність, абстинентний синдром. Толерантність виявляється через 2-3 тижня, а іноді і раніше, при введенні препарату у терапевтичних дозах.

Постійне вживання наркотичних анальгетиків призводить до хронічного отруєння за якого знижається розумова і фізична працездатність, викають виснаження, спрага, закреп, випадає волосся.

Лікування лікарської залежності є комплексним. Це методи детоксикації, введення антагоністів, симптоматичнтх засобів та здійснення заходів для запобігання контактам наркомана зі звичайним середовищем. Однак радикальне вилікування досягається у невеликому відсотку випадків. У більшості пацієнтів виникають рецидиви, тому важливим є профілактичні заходи.

Наркоманія – хронічне отруєння

1. Психічна залежність – ейфорія, байдужість до оточуючого, загальмованість

призводить до неконтрольованого приймання

наркотику.

1. Фізична залежність: супутник толерантності, головною метою стає зняття синдрому абстиненції.

2. Абстинентний синдром: після відміни наркотику:

• Гостра фаза (7-10 днів)

– через 8-10 годин сльозотеча, позіхання , ринорея, потовиділе

- через 36-48 годин – неспокійний сон, слабість, озноб, « гусяча» шкіра, нудота, блювота, м’язові болі, мимовільні рухи, задишка, гіпертермія,гіпертензія, діарея.

• Затягнута фаза ( 26-30 тижнів) – гіпотензія,брадикардія, гіпотермія, мідріаз.

1. По мірі прогресування хвороби: зміна психіки ( дратівливість, млявість,

втрата почуття обов’язку і власної гідності, втрата

апетиту, розлади шкірної чутливості, потовиділення та нші вегетативні розлади.

Особливості роботи з наркотичними анальгетиками

1. Наркотичні анальгетики – це отруйні препарати списку А;

2. Їх слід виписувати на спеціальних бланках, підлягають предметно кількісному обліку.

3. Виписування і зберігання регламентується.

4. За зловживання, застосування не за призначення – кримінальні відповідальність.

Ненаркотичні анальгетики – це лікарські засоби, що усувають біль при запальних процесах і дають жарознижувальний та протизапальний ефект.

Ненаркотичні анальгетики – синтетичні речовини, що надають помірний анальгезуючий ефект і не викликають ейфорії та пристрасті.

Основні види дії:

• Анальгезивна;

• Протизапальна;

• Жарознижуюча;

На відміну від наркотичних анальгетиків, вони не мають седативної, снодійної дії, не викликають ейфорії та лікарської залежності.

Запалення – це універсальна реакція організму на дію різноманітних факторів ( фізичних, хімічних, алергічних, збудників інфекцій).

Механізми дії:

1. Протизапальний ефект - інгібують циклооксигіназу ( ЦОГ), яка приймає участь у синтезу простангландінів, які викликають запалення.

2. Анальгетичний ефект - пригнічують простагландіни в ЦНС та зменшують їх позразнювальний вплив на таламічні центри больової чутливості.

3. Жарознижувальний ефект – пригнічення синтезу простагландинів в ЦНС і зменшення їх впливу на центр терморегуляції.

4. Антиагрегаційний ефект - інгібірування синтезу тромбоксану за рахунок зв’язування фермента ЦОГ в тромбоцитах.

5. Ульцерогенний ефект – пригнічення ЦОГ, яка забезпечує синтез захисних простагландинів, які сприяють зниженню репаративних можливостей слизової оболонки шлунка.

Класифікація ненаркотичних анальгетиків та нестероїдних протизапальних засобів

І. Похідні саліцилової кислоти – ацетилсаліцилова кислота, аспірин,

метилсаліцилат, аспізол, фенілсаліцилат.

ІІ. Похідні піразолону – анальгін, бутадіон

ІІІ. Похідні аніліну - парацетамол, панадол, тайленол, ефералган, ацетаміфен

ІУ. Похідні кислот - диклофенак натрію, (вольтарен, ортофен, диклак, диклоберл, алмірал, наклофен),

Ібупрофен (ібуфен), кетопрофен,напрокссен, індометацин.

У. Оксиками - піроксикам, мелоксикам

УІ. Коксиби - целекоксиб

УІІ.Похідні різних класів – кеторолак, кетанов, нимесулід

УІІІ. Комбіновані препарати – доларен, баралгін, темпалгін, колдрекс, пенталгін, солпадеін, седалгін, цитрамон, цитропак, алкопар, аскофен, фармадол, копацил.

Показання до застосування

1. Хвороби сполучної тканини або опорно-рухового апарату ( ревматоїдний

артрит, остеоартрит, радикуліт, міокардит, падагра;

1. Післяопераційні болі середньої інтенсивності;

2. Гострі запальні захворювання травматичного або простудного характеру

( забиття, розриви зв’язок, вивихи, міозити, невралзії)

1. Головний, зубний біль

2. Спазма жовчо-, сечовівідних шляхів

3. Гіпертермія

4. Профілактика і лікування тромбозів.

Небажані ефекти

1. Диспепсичні розлади;

2. Біль у епігастрії;

3. Пригнічення кровоутворення

4. Нудота, блювота;

5. Утворення метгемоглобіну

6. Шум у вухах, порушення вестибюлярного апарату;

7. Нефротоксична та гепатотоксична дія

8. Ульцерогенна дія.

9. Алергія

Особливості роботи з ненаркотичними анальгетиками

1. Необхідно пояснити пацієнтові, що безконтрольне вживання препаратів, шкідливе для організму;

2. Для запобігання шкідливої дії препаратів на слизові оболонки слід навчити пацієнта правильно вживати ліки ( з їжею, молоком або повною склянкої води);

3. Для запобігання розвитку агранулоцитозу контролювати аналіз крові;

4. Для запобігання нефротоксичності ( гематурія, кристалурія) необхідно контролювати кількість введеної сечі;

5. Вживати препарати слід після їжі, краще у подрібненому або розчиненому стані, запивати достатньої кількістю лужної води.

6. Аспірин призначають після їжі, краще;

7. Не слід призначати аспірин для зниженні температури у дітей і підлітків при таких захворюваннях, як грип. Це може обумовити блювоту, втрату свідомості, кома ( синдром Рея). У 20-40% випадків це може закінчитися смертю.

Протипоказання

1. Захворювання КШТ ( гастрити, виразкова хвороба)

2. Захворювання крові

3. Значні порушення функції нирок і печінки.

Епілепсія це захворювання є наслідком виникнення в корі головного мозку або підкоркових мозкових центрах вогнища збудження, яке передається на нервові та м’язові системи.

Розрізняють:

• Міоклонус-епілепсія - нетривалі судомні посмикування.

• Малі припадки епілепсії – характеризуються нетривалою втратою свідомості.

• Великі судомні припадки – тоніко-клонічні судоми з втратою свідомості, потім настає загальне пригнічення ЦНС, виникають тривалі судомні напади або напади, які відбуваються один за одним з малими інтервалами і позначаються « епілептичний статус». Дуже небезпечна форма, може мати тривалий характер. Хворий може померти від асфіксії, серцевої недостатності, набряку мозку.

• Фокальна епілепсія – характеризується нападами порушення поведінки, немотивованими вчинками, про які хворий не пам’ятає. Судоми при такій формі не виникають.

Протиепілептичні засоби – це лікарські препарати, які вибірково попереджують, усувають або зменшують прояви різних форм епілепсії.

Це захворювання дуже поширене у світі. Стандартна протиепілептична терапія ефективна у 80% хворих, тоді як у 20% епілепсія лікуванню не піддається.

Препарати хворі приймають місяцями і роками.

Вімоги до протиепілептичних засобів

1. Повинні бути дуже активними

2. Мати велику тривалість дії при різних формах епілепсії

3. Добре адсорбуватися в ШКТ

4. Не мати небажаних властивостей – седативний, гіпнотичний та інші ефекти.

5. Не мати побічних ефектів алергічної та неалергічної природи.

Сучасний арсенал протисудомних лікарських засобів досить великий, але недостатній для лікування всіх форм епілепсії. Першими стали застосовуватися броміди, які були введені у фармакотерапію епілепсії ще в 1857 році. До протиепілептичних засобів відносяться засоби різних фармакологічних груп. Кожний засіб відрізняється особливостями своєї фармакодинаміки, фармакокінетики і механізму дії.

Ефективність лікування епілепсії визначається точністю діагностики, оптимального вибору лікарського препарату, його дози і режиму використання для створення і підтримання упродовж тривалого часу терапевтичної концентрації, своєчасного попередження і усунення негативних ефектів.

В основу клінічної класифікації протиепілептичних засобів покладений характер судом.

Генералізовані судоми:

Міоклонус-епілепсія – натрію вальпроат, клоназепам

Малі епілептичні напади – клоназепам, натрію вальпроат, триметин, етосуксимід

Великі судомі припадки – карбамаепін, дифенін, фенобарбітал, клоназепам, гексамідин, натрію вальпроат.

Епілептичний статус – діазепам, сибазон, клоназепам, фенобарбітал,дифенін.

Фокальні ( парціальні судоми):

Карбамазепін, дифенін, натрію вальпроат, фенобарбітал, гексамедин, клоназепам, хлоракон, ламотриджин.

Механізм дії протиепілептичних засобів

Механізм дії полягає:

1. Пригнічення рухових зон кори і підкорки;

2. Збільшення вмісту в ЦНС ендогенного гальмівного медиатору ГАМК;

3. Зменшення збуджувальної дії на ЦНС амінокислот

Загальні принципи лікування епілептичними засобами

1. Рання діагностика і рання, сугубо індивідуальна фармакотерапія, особливо у дітей.

2. По можливості, монотерапія.

3. Строге дотримання дозувань і ритму приймання препаратів ( комбінацій).

4. Перехід з одного препарату на другий проводити поступово.

5. Неперевне лікування триває 3-4 роки після зникнення клінічних ознак епілепсії, потім впродовж 1-2 років поступова відміна.

6. Слід враховувати, що всі протиепілептичні засоби можуть зумовити синдром відміни ( відновлення і посилення судом), тому при відміні препаратів необхідно поступово знижувати дозу.

7. Оцінити ефективність лікарського засобу можливо через декілька неділь лікування – кількість приступів повинно зменшитися на 50%.

8. При необхідності проводити плавну заміну одного препарату, зменшувати його дозу поступово, а іншого препарату підвищувати дозу, також поступово.

Хвороба Паркінсона – це хронічне нейродегенеративне захворювання, при якому ядра екстрапірамідної системи. різко порушаються нейромедіаторні процеси у головному мозку. Порушується баланс нейромедіаторів: знижується зміст медиатора дофаміна і підвищується зміст ацнтилхоліну.

Клінічно це проявляється підвищенням тонусу скелетних м’язів, утрудненням рухів, тремтінням рук і голови, своєрідною ходою і позою хворого, ригідність лицевих м’язів, маскоподібне обличчя, розумовою недостатністю, поступово виникають психічні порушення.

Протипаркінсонічні засоби – це лікарські препарати, які проявляють лікуючу дію при хворобі Пакінсона, синдромах паркінсонізму та інших видах гіперкінезів.

Фармакотерапія паркінсонізму спрямована на відновлення динамічної рівноваги між різними медиаторними системами.

Лікування хвороби Паркінсона, синдромів паркінсонізму і інших гіперкінезів має патогенетичний характер, бо вони не впливають на причину захворювання, а впливають лише на його перебіг.

Класифікаця протипаркінсонічних засобів за механізмом дії

1. Лікарські препарати, що підвищують функцію дофамінергічної системи:

Леводопа, мадопар, наком, бромкрептин, парлодел, селегілін, мідантан

1. Лікарські засоби, що пригнічують функцію холінергічної системи:

Циклодол,, паркопан, тригексифенідил

Фармакологічні ефекти:

Знешкоджують симптоми паркінсонізму, ригідність скелетної мускулатури,

тремор, слинотечу, пітливість.

Застосування

• Хвороба Паркінсона;

• Спастичні паралічі та парези;

• Акромегалія;

• Симптоматичний Паркінсонізм;

• Усунення лактації;

• Порушення менструального циклу

• Порушення які виникають внаслідок прийому нейролептиків.

• М

Побічні дії:

Тахікардія, гіпотензія, арітмія, розвиток психозів, сухість у роті, параліч акомодації.

Протипоказання:

Тахікардія гіпотонія, психози, порушення серцевої діяльності.

Особливості роботи з протипаркінсонічними засобами

1.Протипаркінсонічні засоби несумісні з холіноміметиками, ацетилхолінестеразними засобами, транквілізаторами, наркотичними анальгетиками.Л

2. Леводопу, мадопар не можна комбінувати з інгібіторами МАО та вітаміном В₆

3. Леводопа несумісна з дротаверином.

4. Циклодол протипоказаний при глаукомі. Його слід обережно призначати при атеросклерозі

та артеріальній гіпертензії.

5.Усі препарати приймають з короткочасними перервами ( 1-2 рази на неділю) для

попередження виникнення звикання

1.Що таке накоркотичні анальгетики? назвіть препарати цієї групи.

2.У чомі полягає механізм дії наркотичних анальгетиків, обгрунтуйте їх фармакологічні ефекти.

3.У яких випадках застосовують наркотичні анальгетики

4.Що таке ненаркотичні анальгетики? Назвіть препарати та зробіть їх порявняльну характеристику.

5.Які побічні діївиникають при застосуванні неаркотичних анальгетиків?