Ішемична хвороба серця.Стенокардія. Інфаркт міокарда. Медсестринський процес.

Практичне заняття № 2 ( 2 семестр ).

Тема: Медсестринський процес при стенокардії, інфаркті міокарда

І. Постановка навчальних цілей та їх мотивація

Для ефективного планування медсестринських втручань та їх реалізації необхідно добре засвоїти навички медсестринського обстеження пацієнта на ішемічну хворобу серця.

ІІ. Практичні навички та професійні вміння

1. Провести медсестринське обстеження пацієнта на стенокардію, інфаркт міокарда.

2. Провести забір крові на біохімічне дослідження.

3. Провести запис ЕКГ.

4. Виконати всі види ін’єкцій (внутрішньошкірні, підшкірні, внутрішньом’язові, внутрішньовенні).

5. Заповнення системи для в/в краплин. інфузій.

6. Переваги використання венозного доступу за допомогою катетера.

7. Проведення оксигенотерапії.

8. Вимірювання артеріального тиску, оцінювання результатів, записування їх у температурному листку.

9. Визначення пульсу та його характеристика, записування результатів у температурному листку.

10. Ведення листків і виконання лікарських призначень.

11. Здійснення невідкладної допомоги при стенокардії, гострому інфаркті міокарда.

12. Виконання найпростіших фізіотерапевтичних процедур (постановка гірчичників, застосування грілки).

13. Дотримання правил техніки безпеки, охорони праці, протиепідемічного режиму, професійної безпеки. Заходи безпеки під час роботи з електроприладами, апаратами, що працюють під тиском, балонами з газом.

14. Ведення медсестринської документації, листка медсестринського процесу.

15. Виконання заходів і засобів особистої професійної безпеки медичної сестри під час надання медичної допомоги пацієнтам, при роботі з кров’ю та іншим біологічним матеріалом, інструментальних методах обстеженнях.

Теоретична частина.Ішемічна хвороба серця (ІХС) — гостра або хронічна дисфункція серця, характе­ризується абсолютною або відносною невідповідністю між потребою міокарда в кисні та його постачанням.

Етіологія

Атеросклероз вінцевих артерій;

Cпазм вінцевих артерій;

Тромбоз вінцевих артерій.

Спричинюють ІХС:

- гіподинамія;

- ожиріння;

- важке фізичне навантаження;

- стресові та психосоціальні ситуації.

Клінічна класифікація ішемічної хвороби серця, адаптована відповідно

до рекомендацій VI Національного конгресу кардіологів України (2000)

1. Раптова коронарна смерть.

2. Стенокардія.

2.1. Стенокардія напруження.

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспатична, Принцметала).

2.3. Нестабільна стенокардія.

2.3.1. Стенокардія, що виникла вперше

2.3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або нічних нападів у хворого зі стенокардією напруження, зміна функціонального класу (ФК) стенокардії, прогресивне зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ в спокою).

2.3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від трьох до 28 діб).

3. Гострий інфаркт міокарда.

3.1. Гострий інфаркт міокарда (ІМ) із зубцем Q (трансмуральний, великовогнищевий).

3.2. Гострий інфаркт міокарда без зубця Q (дрібновогнищевий).

3.3. Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда.

4. Кардіосклероз.

4.1. Вогнищевий кардіосклероз.

4.2. Дифузний кардіосклероз.

5. Безбольова форма ІХС.

Стенокардія – захворювання, що характеризується нападами болю за грудни­ною, який минає і виникає після фізичних та емоційних перевантажень чи інших чин­ників, що призводять до підвищення метаболічних потреб міокарда. Біль при стено­кардії стискаючого нападоподібного характеру виникає за певних умов - під час ходіння, після потрапляння з теплого приміщення на холод, локалізується за грудни­ною, віддає в ліве плече, ліву руку, ліву половину обличчя, шиї, минає через 1-2 хв після приймання нітрогліцерину.

Напад стенокардії вперше описав у 1772 р. англійський лікар У. Геберден у статті «Деякий звіт про дихальні розлади». Він назвав цей синдром «angina pectoris» («грудна жаба»), помилково вважаючи його наслідком розладу дихання, а не діяльності серця.

Клінічна картина. Біль стисного характеру, пекучий локалізується за грудни­ною, у лівій половині грудної клітки. Іррадіює в ліве плече, ліву лопатку, ліву руку, ліву половину шиї. Тривалість болю становить.2-5-10 (до 30) хв, зникає після вжи­вання нітрогліцерину. Об'єктивно: хворий блідий, шкіра вкрита холодним потом, пульс слабкий, тахікардія. Зміни на ЕКГ: ішемічний зубець Т (високий, загострений), депресія сегмента ST (нижче від ізолінії).

Стабільна стенокардія напруження. Діагноз стабільної стенокардії напруження можна підтвердити тільки шляхом проведення велоергометрії

Велоергометрія. За добу до виконання проби хворому забороняють уживати нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію та серцеві глікозиди. Пробу прово­дять уранці через 1,5-2 год після сніданку у провітреному приміщенні за температу­ри повітря 18-20 °С. Початкове навантаження – 25-30 Вт, яке надалі поетапно збільшують на 25-30 Вт з відпочинком між навантаженнями (3 хв -навантаження, 5 хв - відпочинок).

Критерієм ішемії може бути і підвищення (елевація) сегмента ST, особливо у поєднанні з гострокінцевим зубцем Т (спрямованим догори або донизу). Постійна депресія сегмента ST < 1 мм свідчить про фіксовану обструкцію вінцевої артерії ате­росклеротичною бляшкою.

Протипоказаннями до велоергометрії є гострий ЇМ (менше ніж 30 днів від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровообігу, тром­бофлебіт, дихальна або серцева недостатність, стеноз аортального клапана, аневриз­ма серця й аорти, виражена гіпертензія, тахікардія (більше ніж 100 за хвилину), аритмії, непритомності в анамнезі, гарячка.

Функціональні класи стенокардії напруження

І ФК - латентна стенокардія. Напад стенокардії виникає тільки в разі дуже силь­ного фізичного навантаження, що його хворий виконує швидко і тривало.

II ФК стенокардії навантаження - легка стенокардія, виникає під час ходіння по рівній місцевості на відстань більше ніж 500 м або в разі піднімання сходами вище ніж на один поверх.

III ФК - стенокардія середньої тяжкості. Хворий без нітрогліцерину не може пройти і 500 м або піднятися сходами на один поверх.

IV ФК — тяжка стенокардія, що виникає в разі мінімальних навантажень і навіть у спокої. Вазоспастична (варіантна, Прінцметала) стенокардія — типовий загруднинний біль, який з'являється в спокої. Часто буває кілька нападів, які повторюються в певні години доби. Після 1—2 атак біль здебільшого швидко вщухає, самопочуття пацієнта стає добрим, але це поліпшення тимчасове, бо біль з'являється знову, виникає страх смерті, панічний настрій. Напади повторюються, доки не закінчиться цикл. Такі цик­ли часто виникають уночі, у точно визначену годину. У період між нападами самопо­чуття хворого задовільне. Провокують вазоспастичну стенокардію куріння, безсон­ня, холодне вологе повітря.

Диспансеризацію хворих на стенокардію здійснює дільничний терапевт, частота оглядів становить 2-4 на рік залежно від ФК стенокардії. Кардіолог, невропатолог, психотерапевт оглядають хворого 1 раз на рік. Обсяг і частота лабораторних та інст­рументальних досліджень: загальний аналіз крові - 1 раз на рік; ЕКГ і велоергометрія - 2—3 рази на рік залежно від ФК серцево-су­динної недостатності.

Основними лікувально-оздоровчими заходами є забезпечення здорового способу життя, корекція чинників ризику ІХС, раціональне харчування, антиангінальна те­рапія залежно від ФК стенокардії, санаторно-курортне лікування.

Діагностика стенокардії

Головним методом діагностики є електрокардіографія. На ЕКГ під час нападу сте­нокардії з'являється елевація або депресія сегмента STy поєднанні з гострим і висо­ким зубцем Т. Іноді на ЕКГ фіксують минаючі патологічні комплекси qRS, qS або QS у поєднанні з елевацією сегмента ST в одному-двох грудних відведеннях.

Основні принципи лікування

1. Зміна способу життя (усунення факторів ризику).

2. Поетапне медикаментозне лікування:

- патогенетична терапія (ліпідознижувальні препарати, антиагреганти, метаболічні препарати)

-симптоматична терапія (зняття больового синдрому, профілактика приступів).

3. Лікування, що покращує якість життя: коронароангіопластика, коронароангіопластика із стентуванням коронарних артерій.

Фармакологічне лікування стенокардії спрямоване на попередження ускладнень коронарного атеросклерозу та полегшення симптомів.

Ліпідознижувальні препарати. Якщо дієта не допомагає знизити рівень холес­терину менше 5,0 ммоль/л, слід призначати ліпідознижувальні препарати.

Аспірин рекомендують за відсутністю протипоказань, призначають в дозі 75 - 160 мг на добу. При протипоказаннях до застосування аспірину призначають тиклопідин або клопідогрель.

Метаболічні препарати: триметазидин (предуктал).

Симптоматична терапія.

Три основні класи препаратів використовують для контролю симпто­матики при стабільній стенокардії: нітрати, бета-блокатори та антагоністи кальцію.

Himpamu. Сублінгвальні нітрати діють швидко (протягом декількох хви­лин), ефект триває близько 30-45 хв.

Основним побічним ефектом нітратів є головний біль, почервоніння об­личчя.

Існують внутрішньовенні, сублінгвальні, черезшкірні та пролонговані форми нітратів:

• нітрогліцерин - 0,0005; таблетки, капсули, спиртовий розчин, розчин для внутрішньовенного введення;

• препарати депо-нітрогліцерину (сусак, нітронг, тринітролонг);

• мазі (нітродерм).

Антагоністи кальцію. Ці лікарські препарати блокують трансмемб­ранний потік іонів кальцію всередину клітин гладких м'язів артерій, що призводить до вазодилатації та зменшення тиску крові. У міокардіальних клітинах знижують збудження та провідність, а також потребу серця в кисні.

До них належать: верапаміл, ніфедипін, амлодипін.

Бета-блокатори. Застосування бета-блокаторів - важливий та ефек­тивний засіб попередження стенокардії. Він допомагає зменшити потребу міокарда в кисні, головним чином завдяки негативній хронотропній та інотропній дії; іншим корисним ефектом є зменшення катехоламініндукованої агрегації тромбоцитів та випадків шлуночкової аритмії.

До них належать: метопролол, бетаксолол, пропранол.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування стенокардії включає ангіопластику (коронарну ангіопластику), аортокоронарне шунтування із застосуванням трансплантата підшкірної вени стегна або внутрішньогрудної.

Хірургічне лікування використовують, коли максимальні дози ліків не можуть усунути симптомів рецидивної ішемії міокарда.

Догляд за хворими

Хворих на НС необхідно госпіталізувати за викликом швидкої допомо­ги в інфарктне відділення.

Невідкладна допомога та догляд за хворим під час нападу стенокардії полягає в усуненні больового синдрому за допомогою лікарських засобів, які поліпшують порушене кровопостачання міокарда і запобігають розвит­ку інфаркту.

Насамперед, хворому необхідно забезпечити спокій. Його треба посади­ти або покласти. Гострий напад стенокардії необхідно зняти протягом коро­ткого часу. Хворому дають антиангінальні препарати і аспірин. Найефективнішим засобом є нітрогліцерин. Його приймають у таблетках по 0,0005 г діючої речовини під язик або в краплях (1% спиртовий розчин на грудочку цукру під язик).

Хворому необхідно пояснити, що від нітрогліцерину можуть бути побіч­ні явища у вигляді головного болю, шуму в голові, легкого запаморочення.

У разі відновлення болю нітрогліцерин можна застосовувати повторно, оскільки він не накопичується в організмі.

За наявності затяжного болю допомагає 2-4 мл 50 % розчину анальгіну з 1 мл 1 % розчину димедролу внутрішньом'язово. Обов'язково треба за­безпечити доступ свіжого повітря. Корисні інгаляції зволоженого кисню.

Не треба забувати про такі прості засоби, як гарячі ручні або ножні ванночки, грілки на стопи й кисті, добрий ефект дають гірчичники на ділян­ку лівого плеча, спину.

Особливу увагу треба звертати на хворих, у яких напади стенокардії стали частішими і тривалішими. Стискаючий біль у них з'являється у разі меншого, ніж раніше, навантаження, хворий вимушений частіше зупинятися, повільніше ходити, уникати крутих підйомів. З'являються стенокардія спо­кою, нічні напади. Нітрогліцерин допомагає менше. Подібна клінічна картина свідчить про загострення коронарної недостатності. Тому хворого необхідно госпіталізувати. Транспортувати потрібно санітарною машиною на ношах у супроводі лікаря. Якщо напад зняти не вдається, необхідно викликати спеціалізовану кардіологічну бригаду. Хворому забезпечують суворий постільний режим, роблять електрокардіограму.

Гострий інфаркт міокарда — ішемічний некроз ділянки м'яза серця, що вини­кає внаслідок гострої невідповідності між потребою міокарда в кисні та його поста­чанням.

Рекомендують застосовувати терміни «інфаркт міокарда із зубцем Q» та «інфаркт міокарда без зубця Q». Виникнення нового інфаркту міокарда в терміни від 3-ї до 28-ї доби від початку захворювання називають «рецидивним інфарктом міокарда», а після 28-ї доби — «повторним інфарктом міокарда».

Етіологія. В переважній більшості випадків причиною ЇМ є атеросклероз вінцевих артерій, що ускладнився або тромбозом, або крововиливом у бляшку. У молодому віці ЇМ може виникати у зв'язку з функціональними розладами (спазм коронарних артерій, невідповідність притоку крові по судинах зрос­таючій потребі міокарда в кисні).

Фактори ризику ті ж самі, що і при стенокардії.

Патанатомічні стадії:

I - ішемія (18-24 години) - порушення мікроциркуляції;

II - некроз (2 доба - 10-12 днів)

ІІІ - стадія рубцювання (до 2-2,5 місяців).

IV - постінфарктний кардіосклероз.

В 99 % випадків ЇМ виникає в лівому шлуночку, що пов'язано з анато­мічними особливостями вінцевого кровоплину.

Клінічна картина. Одним із симптомів гострого інфаркту міокарда є біль у груд­ній клітці, який відрізняється від болю при стенокардії інтенсивністю, тривалістю і тим, що не усувається нітратами, а іноді й анальгетиками. Біль стискаючий, рідше пеку­чий, ріжучий, частіше локалізується за грудниною, рідше - у надчерев'ї, часто ірра­діює в ліву руку, плече, лопатку, хребет, шию, нижню щелепу, вухо, хвилеподібного характеру; біль то посилюється, то вщухає. Хворі відчувають страх смерті, вони збуджені, неспокійні, стогнуть. Згодом розвивається різка загальна слабість.

Під час об'єктивного обстеження: хворий блідий, ціаноз губ, шкіра волога, холод­на. На початку нападу -брадикардія, згодом - тахікардія і гіпотензія. Під час аус­культації - ослаблений І тон над верхівкою серця.

Уже впро­довж 1-ї доби у хворого з'являються ознаки резорбтивно-некротичного синдрому, зумовленого розпадом м'язових волокон серця і всмоктуванням продуктів аутолізу, характеризується гарячкою, підвищенням у крові рівня С-реактивного протеіну, лейкоцитозом (з 1-го по 4—5-й день), зсувом лейкоцитної формули ліворуч, збільшенням ШОЕ (з 6—7-го дня), підвищенням активності фер­менту АсАТ.

Окрім типової форми розрізняють атипові форми інфаркту міокарда:

1. Периферійна.

2. Церебральна.

3. Абдомінальна.

4. Безбольова.

5. Астматична,

6. Аритмічна

Астматична форма перебігає у вигляді серцевої астми або набряку легенів. При цьому болю за грудниною може й не бути, а єдиною ознакою захворювання є серцева астма - задишка з утрудненим вди­хом, кашлем із виділенням пінистого харкотиння.

Абдомінальну форму частіше спостерігають при нижньому інфаркті. Біль з'яв­ляється в надчерев'ї, супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота.

Цереброваскулярні форми можуть перебігати у вигляді епізодів непритомності, мозкового інсульту, гіпертонічного кризу. Лише згодом, коли хворий приходить до тями, з'являється біль у ділянці серця.

Основним методом діагностики інфаркту міокарда є аналіз ЕКГ. Якщо з'являєть­ся патологічний зубець Q або комплекс QRS, це є ознакою великовогнищевого чи трансмурального інфаркту міокарда.

Зона ушкодження на ЕКГ характеризується дугоподібним підняттям сегмента ST, який у гострий період зливається із зубцем Т. Елевація сегмента ST є найбільш ранньою ЕКГ-ознакою гострого інфаркту міокарда, яка передує появі зубців Q,, QS. Ха­рактерною ознакою гострого інфаркту міокарда є також дискордантність зміщення сегмента ST: у відведеннях, розташованих над зоною інфаркту, він зміщується дого­ри від ізолінії, а у відведеннях від здорових ділянок серця - донизу (це називається дискордантністю сегмента ST).

Ускладнення інфаркту міокарда, які реально впливають на смертність і потребу­ють специфічного лікування, спостерігають у 10-50 % хворих, особливо у тих, яких госпіталізували через 6-12 год від початку гострого інфаркту міокарда і в яких не проводили тромболітичну терапію.

Усі ускладнення гострого інфаркту міокарда поділяють на 4 групи:

1-а - електричні: порушення серцевого ритму і провідності.

2-а - механічні: розриви стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки, аневризма лівого шлуночка.

3-я - гемо динамічні: гостра серцева недостатність, набряк легенів, кардіогенний шок.

4-а - реактивні: постінфарктний синдром Дреслера.

5-а – тромбоемболічні ускладнення.

Клінічна картина кардіогенного шоку характеризується зниженням AT, малим пульсом, кволістю, загальмованістю, блідістю шкіри з ціанотичним відтінком, похо­лоданням кінцівок, холодним потом, олігоанурією. Систолічний AT, нижчий 80 мм рт. ст., є одним із діагностичних критеріїв шоку. Водночас деколи за такого тиску клінічної картини шоку не спостерігають, а в разі більш високого систолічного AT (у хворих із гіпертонічною хворобою) вона може бути вираженою. Швидко роз­виваються метаболічний ацидоз, азотемія, гіперглікемія, олігурія, анурія, аритмія. Температура тіла залишається нормальною або ж знижується.

Розрізняють 4 форми кардіогенного шоку:

Рефлекторний, в основі патогенезу якого лежить больовий подраз­ник, клінічний перебіг цього виду шоку відносно легкий.

Істинний кардіогенний, в розвитку якого важливу роль відіграє пору­шення скоротливої функції серця; перебіг тяжкий, з класичною картиною периферичних ознак шоку і зниженням діурезу.

Аритмічний шок, в основі якого лежить зниження хвилинного об'­єму крові внаслідок тахі- або брадисистолії.

Ареактивний кардіогенний шок - найважча форма шоку з багатофакторним патогенезом, резистентністю до пресорних амінів.

Невідкладна допомога при кардіогенному шоку полягає в поліпшенні централь­ної і периферичної гемодинаміки, застосуванні антиангінальної терапії, корекції по­рушень ритму і провідності.

Основні принципи лікування інфаркту міокарда

При лікуванні гострого ЇМ основними завданнями є:

• зняття больового нападу;

• спроба відновлення коронарного кровотоку у місці оклюзії;

• попередження небезпечних для життя аритмій;

• обмеження зони інфаркту;

• лікування ускладнень;

• психологічна і фізична реабілітація.

  1. Знеболювання.

Напрямки лікувальної тактики:

1. Тромболітики, гепарин, антиагреганти.

2. Нітрати.

3. Глюкозо-інсуліново-калієво-магнієва суміш.

4. Бета-адреноблокатори.

5. Блокатори кальцієвих каналів: дилтіазем, верапаміл.

6. Периферичні вазодилататори з переважною дією на венозне русло (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат та ін.).

7. Діуретики.

8. Спонтанне дихання під підвищеним тиском (суміш кисню і повітря 1:1).

Догоспітальний етап:

• ліжковий режим, оцінка ЧД, ЧСС, AT;

• нітрогліцерин по 1 табл. кожні 5 хв (при систолічному АТ>90 мм рт.ст.);

• аспірин 300 мг (розжувати);

• налагодження доступу до вени;

• наркотичні анальгетики (морфін, фентаніл);

• негайна госпіталізація.

Хворий з гострим інфарктом міокарда підлягає обов'язковій госпіталі­зації у спеціалізовані відділення (блок інтенсивної терапії інфарктного відді­лення або у відділення реанімації).

У разі підозри на гострий інфаркт міокарда треба викликати спеціалізо­вану кардіологічну бригаду швидкої допомоги.

Хворого з гострим інфарктом міокарда транспортують від місця, де виник больовий напад, до лікарні на одних і тих самих ношах. Ніякі пере­кладання хворого та переодягання не дозволяються. Хворі не підлягають також санітарній обробці, вони минають приймальний покій.

Тромболітична, антикоагулянтна й антиагрегантна терапія спрямована на відновлення артеріальної прохідності, попередження подальшого тромбоутворення. Тромболіз проводять у перші 12 год за допомогою системного (внутрішньовенного) введення тромболітика. Для цього використовують такі препарати: стрептокіназу, стрептодеказу, урокіназу, фібринолізин. 1 000 000 - 1 500 000 МО стрептокінази -розчиняють у 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовен­но краплинно 250 000 МО протягом 30 хв із наступним введенням підтримувальної дози. Для профілактики можливих алергічних ускладнень вво­дять 30 мг преднізолону внутрішньовенно.

Антикоагулянтну терапію проводять всім хворим на гострий ЇМ при відсутності протипоказань із метою обмеження зони некрозу, попереджен­ня нових тромбозів, профілактики тромбоемболічних ускладнень. Викорис­товують лише антикоагулянти прямої дії. Гепарин призначають у дозі 60-80 тис. ОД/добу, контролюючи час згортання крові, час кровотечі. Курс гепаринотерапії триває 5-7 днів.

Після фібринолітичної й антикоагулянтної терапії призначають антиагреганти, які хворі на ЇМ отримують тривалий час - протягом 1 року і більше: ацетилсаліцилову кислоту - 100-325 мг 1 раз на день (інколи через день). Сьогодні найбільш виправданою і ефективною вважають комбінацію аспірину 70-100 мг з клопідогрелем 75 мг/добу.

Бета-блокатори здатні зменшувати потребу міокарда в кисні за раху­нок зниження ЧСС, AT і скоротливості міокарда внаслідок пригнічення симпатичної активності. Є незаперечні докази на користь того, що раннє призначення бета-блокаторів сприяє обмеженню зони інфаркту і покра­щанню найближчого та віддаленого прогнозу. Переваги бета-блокаторів у даній ситуації, очевидно, виявляють тільки при застосуванні тимололу, атенололу, метопрололу, пропранололу й інших препаратів без внутрішньої симпатоміметичної чи альфа-блокуючої активності

Догляд за хворими.

Розширення рухового режиму. Перші 1-2 дні: суворий ліжковий ре­жим (повороти в ліжку, рухи кінцівок); з 2-го дня: ЛФК № 1 (в лежачому положенні); з 2-4 дня: сидіння в ліжку; з 5-6 дня: ходьба по палаті, ЛФК № 2 (в сидячому положенні); з 8-10 дня: вихід у коридор, сидіння без обме­жень; з 11-15 дня: ходьба на відстань 50-200 м у два прийоми; 16-20 день: прогулянки, ходьба до 500 м, у 2-3 прийоми, групові заняття фізичними вправами; після 2-го тижня - душ, піднімання на перший поверх. Хворим віком більше 60 років і особам з ускладненими формами інфаркту міокарда терміни розширення рухового режиму збільшують на 3-4 дні.

Дієта, У перші дні хвороби показана легкозасвоювана їжа невеликими порціями; загальна калорійність - близько 1600 ккал на добу (соки, киселі, каші, яйця, кефір). Продукти, що можуть викликати бродіння в кишечнику і метеоризм, не вживають. Дієту № 10а з відповідними обмеженнями кало­рійності замінюють на дієту № 10с. При появі ознак застійної недостат­ності кровообігу обмежують вживання солі та води.

У реабілітації хворих після гострого інфаркту міокарда розрізняють 4 фази.

Фаза І розпочинається від початку гемодинамічної та електричної стабілізації сер­цево-судинної системи в палаті інтенсивної терапії і триває до виписки хворого з інфарктного відділення, передбачає у перші 1-2 дні постільний режим, дефекацію і сечовипускання в ліжку, умивання й харчування з піднятою спинкою ліжка, пасивні рухи всіх кінцівок (5 разів на кожну кінцівку 2 рази на день), активні рухи стопами і руками (5 разів щогодини), глибоке дихання (2 рази щогодини), опускання ніг через край ліжка (спочатку з допомогою персоналу), сидяче положення по 15 хв 2 рази на день, активні рухи всіх кінцівок (по 5 разів 2 рази на день). З 3-го по 5-й день дозво­ляється сидіти в кріслі по 15-60 хв 3 рази на день, частково самостійне вмивання, гоління, макіяж, зачісування (в ліжку), активні рухи кінцівками в кріслі і ліжку по 5-10 разів 3 рази на день.

З 6-го дня — сидіти в кріслі без обмежень, умивання і гоління біля раковини стоя­чи, двічі на день додаткові вправи кінцівками стоячи (5-8 разів), прогулянки по па­латі без обмежень, прогулянки в коридорі по 7-10 хв 3 рази на день.

Надалі дозволяються прогулянки в коридорі по 10-15 хв 3 рази на день, сходити 10 сходинками (вгору -ліфтом), вправи кінцівками стоячи 3 рази на день, відтак підняття 10 сходинками вгору і спускання вниз із реєстрацією власного пульсу до і після навантаження.

Наприкінці фази І пацієнт може ходити зі швидкістю 1,5-3 км/год протягом 10 хв 3 рази на день. Наприкінці цієї фази виконують тест із навантаженням для вияв­лення обмежувальних симптомів.

Фаза II починається від моменту виписування з інфарктного відділення (через 4—5 тиж. від початку захворювання) і триває до 4 міс. Цей час відводять на санатор­но-курортний (коли хворий вільно долає відстань 1000 м) і амбулаторний етапи ліку­вання. Хворий продовжує займатися фізичними навантаженнями, щоб якомога швидше повернутися до професійної діяльності. Наприкінці фази II повторюють тест із субмаксимальним фізичним навантаженням, щоб виявити обмежувальні симптоми й оцінити ефективність цієї фази реабілітації.

Через 4 міс. хворого направляють на МСЕК для розв'язання питання щодо повер­нення його до професійної діяльності в повному обсязі, вихід на інвалідність чи про­довження листка непрацездатності).

У фазі III пацієнт бере участь у групових фізичних заняттях або виконує фізичні вправи вдома. Критеріями закінчення цієї фази є відсутність стенокардії, задишки і патологічних змін на ЕКГ за нормальної щоденної активності.

Метою фази IV є підтримання рівнів фізичного і психічного благополуччя пацієн­та, досягнутих у фазі III, тривалість фази IV не обмежена.

Упродовж усіх фаз реабілітації проводять профілактику повторного інфаркту міокарда. Для цього застосовують β-адреноблокатори, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) або клопідогрел (плавікс), інгібітори АПФ групи еналаприлу, ліпідознижувальні засоби (статини). За необхідності до цього комплексу періодично за показан­нями додають нітрати — пролонговані форми нітрогліцерину.

Література

1. Медсестринство у внутрішній медицині: навч. посіб. / М.Б. Шегедин, І.А. Шуляр, Л.М. Подносова, Л.П. Дацко, О.Т. Шавала. — К.: Медицина, 2021.

2. Медсестринство у внутрішній медицині: підручник / О.С. Стасишин, Н.Я. Іванів, Г.П. Ткачук та ін. — К.: ВСВ “Медицина”, 2020.

3. Середюк Н.М., Вакалюк І.П. Внутрішня медицина. Терапія: підручник. — К.: Медицина, 2020.

Практична частина

Планування медсестринських втручань при стенокардії, інфаркті міокарда

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ. СТЕНОКАРДІЯ

ІНФАРКТ МІОКАРДА

Електрокардіографія

Електрокардіографія – метод графічної реєстрації електричних явищ, які виникають в серці під час його діяльності.

Система реєстрації ЕКГ. ЕКГ реєструють в 12 відведеннях: в 3 стандартних, 6 грудних і трьох однополюсних посилених від кінцівок.

Стандартні відведення. На нижню третину обох передпліч і гомілки накладають вологі серветки, змочені 10% розчином натрію хлориду, на які накладаються металеві пластинки електродів:

права рука – червоний,

ліва рука – жовтий,

ліва нога – зелений,

права нога – чорний (заземлення).

Розрізняють три стандартні відведення: І, ІІ, ІІІ. Стандартні відведення від кінцівок реєструються при попарному підключенні електродів:

І відведення – права рука і ліва рука;

ІІ відведення – права рука і ліва нога;

ІІІ відведення – ліва нога і ліва рука.

Посилені однополюсні відведення від кінцівок.

Вони реєструють різницю потенціалів між однією кінцівкою, на якій встановлений активний позитивний електрод (права рука, ліва рука, ліва нога) і середнім потенціалом двох інших кінцівок.

aVR - посилене однополюсне відведення від правої руки;

aVL - посилене однополюсне відведення від лівої руки;

aVF - посилене однополюсне відведення від лівої ноги.

Грудні відведення: з метою більш точної діагностики ураження міокарда реєструють ЕКГ при розміщенні електрода на передній поверхні грудної клітки.

Електрод –груша ставиться послідовно в наступні 6 позицій:

V₁ - в ІV міжребер’ї по правому краю грудини;

V₂ - в ІV міжребер’ї по лівому краю грудини;

V₃ - на рівні ІV ребра по лівій парастернальній лінії;

V₄ - V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії;

V₅ - V міжребер’я по передній підпахвовій лінії;

V₆ - V міжребер’я по середній підпахвовій лінії.

Нормальна ЕКГ - швидкість руху паперу 50 мм/с - 1 мм = 0,02 сек.

На початку ЕКГ-обстеження необхідно встановити однакове підсилення електричного сигналу. Підсилення підбирають таким чином, щоб напруга 1 мV викликала відхилення реєструючого пера на 10 мм.

В період діастоли електричний струм не виникає - на ЕКГ реєструватиметься пряма лінія, яка називається ізоелектричною. При збудженні міокарда - зміні електричних потенціалів - виникає характерна крива.

На ЕКГ здорових людей розрізняють:

1. позитивні зубці P,R,T; від’ємні зубці – Q i S ;

2. інтервали P-Q, S-T, T-P, R-R;

3. комплекси QRS, QRST.

Серцевий цикл починається із збудження передсердь, що на ЕКГ відображено появою зубця Р, висхідний відрізок – збудження правого передсердя, нисхідний – лівого передсердя.

Інтервал PQ – вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS і відображає тривалість атріовентрикулярної провідності, зокрема час проходження збудження по передсердях і АV-вузлі. Тривалість інтервалу PQ у нормі в межах 0,12-0,20 с.Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків - тривалість QRS 0,06-0,10 с.

Аналіз ЕКГ

1. Визначення правильного серцевого ритму: зубець Р перед шлуночковим комплексом, відстань R-R однакова.

2. Визначення частоти серцевого ритму: визначають тривалість одного серцевого циклу (інтервал R-R) і вираховується скільки таких циклів за 1хв.

3. Визначають вольтаж ЕКГ. Визначають амплітуду зубця R в стандартних відведеннях.

4. Визначення положення електричної осі серця. При нормальному розміщенні осі R₂ = R₁ + R₃

R₂ > R₁ > R₃

1. Вимірюють тривалість і величину окремих елементів ЕКГ (зубця Р, інтервалу P-Q, комплексу QRS), вимірювання проводять в ІІ стандартному відведенні

Клінічне значення ЕКГ

• ЕКГ дозволяє виявити порушення серцевого ритму, порушення вінцевого кровообігу.

• Відображає розширення окремих частин серця. Наприклад, при гіпертрофії лівого шлуночка, електрична вісь серця відхиляється вліво, збільшується амплітуда шлуночкового комплексу і його тривалість, порушується процес відновлення міокарда, тобто зміщується сегмент S-T.

• ЕКГ сприяє виявленню дистрофічних і склеротичних процесів в міокарді.

ЕКГ широко використовується для функціонального дослідження серцево-судинної системи.

Функціональні проби дозволяють виявити приховану вінцеву недостатність.

Проба з фізичним навантаженням (в спокої знімають ЕКГ, потім проводять дозоване навантаження: присідання, підйом по драбині, повторно знімають ЕКГ або проводять велоергометрію: обертання педалей 40-80об/хв).

ʼЛитература для роботи: М.І.Швед Медсестринство в терапії С. 239-253. На ознайомлення у вас 30 хвилин. Виконуйте тест на учбовому сайті для можливості оцінювання знання. На це заплануйте 30 хвилин.