Епілепсія — хронічне прогредієнтне захворювання головного мозку, що проявляється повторюваними припадками (судомними, сенсорними або їх еквівалентами) та розвитком стійких змін психіки (епілептичний характер або епілептичне недоумство).
Термін походить від давньогрецького «епілепсія» — «те, що нападає, захоплює».

Етіологія
Фактори поділяють на:

Спадкові — підвищена судомна готовність.
Екзогенні — органічні ураження мозку.

Внутрішньоутробні (ембріофактори):

гіпоксія плоду (серцево-судинні захворювання матері, резус-конфлікт, маткові кровотечі, анемії, погане харчування);
черепно-мозкові травми плоду (стимуляція родів, затяжні пологи, накладення щипців, вакуум-екстрактор);
інфекції матері;
інтоксикації (ембріотоксичні препарати, паління);
травми живота матері.

Післяродові фактори:

нейроінфекції (менінгіти, менінгоенцефаліти, енцефаліти, у т.ч. туберкульозний);
вакцинація (рідко);
фебрильні судоми на фоні гіпертермії (супроводжуються гіпоксією мозку);
інфекції (грип, отити, хронічні тонзиліти, ревматизм);
арахноїдити;
черепно-мозкова травма (у дорослих переважно побутова);
тривале зловживання алкоголем (утворює порожнини та розрідження мозкової речовини; можливі навіть одноразові епілептоїдні напади після великої дози алкоголю).

У дорослих епілепсія виникає значно рідше, ніж у дитячому віці.

Класифікація
Раніше розрізняли генуїнну (ідіопатичну) та симптоматичну епілепсію.
Зараз виділяють:

епілепсію як прогредієнтну хворобу;
епі-синдроми (непрогредієнтні судомні реакції).

Класифікація пароксизмів за В.В. Ковальовим (1979):

А. Генералізовані (центренцефалічні) напади:

Первинно генералізовані (без аури);
Вторинно генералізовані (з аурою).

І. Великі судомні напади:
а) розгорнуті;
б) абортивні.

ІІ. Малі (безсудомні) напади:
а) абсанси (прості та складні);
б) пікнолептичні;
в) міоклонічні (імпульсивні);
г) акінетичні (пропульсивні).

ІІІ. Епі-статус:
а) статус великих судомних нападів;
б) статус малих нападів.

Б. Вогнищеві (фокальні, парціальні) напади:

Моторні: джексонівські, адверсивні, психомоторні;
Сенсорні (галюцинаторні, ілюзорні, елементарні): соматосенсорні, зорові, слухові, нюхові, смакові;
Психічні: сутінкові стани, пароксизмальні дисфорії, страхи, дереалізаційні та деперсоналізаційні, психопатоподібні;
Мовні: втрата артикуляції, афатичні;
Вегетативно-вісцеральні.

Клінічна картина

Великий судомний напад (Grand mal)

Аура (у 60 % хворих) — результат збудження локальних структур. Пам’ятається хворим. Види:
- сенсорна (відчуття вітерця, запаху, «мурашок», дзвону, шуму);
- моторна (поворот очей, голови, локальні посмикування → генералізація);
- психічна (страх, дисфорія, déjà vu);
- вегетативно-вісцеральна (неприємне відчуття в епігастрії, що піднімається до горла, нудота, гіпергідроз).
Втрата свідомості + падіння (генералізоване розслаблення м’язів).
Тонічна фаза (кілька секунд – 30 с): тіло напружене, голова повернута, очі закочені, руки стиснуті, ноги витягнуті; дихання зупиняється, характерний крик; обличчя блідне → червоніє → синіє; зіниці розширені, язик прикушується.
Клонічна фаза (30 с – 5 хв): ритмічні скорочення м’язів, можливі вивихи (плече, нижня щелепа), піна біля рота (часто з кров’ю), мимовільне сечовипускання/дефекація.
Коматозний стан → глибокий сон (кілька годин).
Післянападовий період: оглушення, розбитість, головний біль, дратівливість; свідомість повертається поступово (спочатку пам’ять на минуле, потім на недавні події).

Малі напади (petit mal) / абсанси
Короткочасне (секунди) виключення свідомості без падіння або з мінімальними судомами. Поза зберігається. Період амнезується.

Простий абсанс — лише відключення свідомості.
Складний — з атонією, гіпертонією, елементарними автоматизмами, вегетативними проявами (пітливість, кашель, нетримання сечі).

Фокальні напади
Залежать від локалізації вогнища. Часто є аурою вторинно-генералізованого нападу.

Джексонівський — починається з кута рота / пальця → «джексонівський марш» по кінцівці → генералізація.
Соматосенсорні — поколювання, оніміння (рідко біль).
Психосенсорні — déjà vu / jamais vu, порушення схеми тіла, макро-/мікропсії, метаморфопсії.
Амбулаторні автоматизми — цілеспрямовані дії (готування їжі тощо) при глибокому порушенні свідомості.

Епілептичний статус
Серія нападів без відновлення свідомості між ними (іноді 300 і більше на добу). Триває години–доба. Небезпечний для життя: гіпертермія, порушення серцевої діяльності, набряк легень. Потребує термінової допомоги.

Психічні еквіваленти

Сутінкові стани свідомості (у т.ч. сомнамбулізм) — раптові, з амнезією.
Епілептичний делірій — яскраві галюцинації, маячення, афект жаху/люті/екстазу.
Епілептичний ступор — малорухливість, воскова гнучкість, розгубленість.
Дисфорії — раптові злісно-тужливі стани (години–дні), агресивність.

Зміни особистості
Епілептичний характер: підвищена дратівливість, запальність, злісність, егоцентризм, іпохондричність + улесливість («полярність» емоцій), дріб’язкова акуратність, педантизм, вживання зменшувальних слів, тугорухливість мислення.

Епілептичне недоумство (концентричне)
Поступове звуження інтересів навколо власної особистості та фізіологічних функцій. Мислення в’язке, деталізоване, конкретне; страждає пам’ять; мова одноманітна.

Лікування
Принципи: безперервність, тривалість, поступовість нарощування/заміни доз, комплексність, індивідуалізація, патогенетична обґрунтованість.

Етапи:

Підбір оптимального препарату (починати з одного, з малих доз).
Закріплення ремісії (≥ 5 років прийому).
Поступове зниження дози (1,5–2 роки) після 5 років відсутності нападів і пароксизмальної активності на ЕЕГ.

Основні препарати:

Великі генералізовані / психосенсорні: карбамазепін (фінлепсін) 0,6–0,8 г, фенобарбітал 0,05–0,3 г, гексамідин.
Парціальні моторні: бензонал.
Абсанси: вальпроати (депакін, орфірил), етосуксимід, триметін.
Міоклонічні: клоназепам, конвулекс, бензодіазепіни, іноді гормони.
Суміш Серейського (фенобарбітал + бромурал + папаверин + кофеїн + кальцію глюконат).

Додатково: розсмоктуючі (лідаза, алое), дегідратаційні (фуросемід, діакарб), вітаміни, десенсибілізуючі.
При неефективності та чіткому вогнищі — хірургічне лікування.

Купірування статусу:
Сибазон 4–6 мл 0,5 % в/в → хлоралгідрат ректально → магнезія → гексенал/тіопентал → дегідратація → при потребі наркоз закисом азоту або спинномозкова пункція.

Експертиза

Лікарсько-трудова: часті напади + слабоумство → ІІ група; різко виражене концентричне слабоумство з потребою стороннього догляду → І група.
Військово-лікарська: рідкісні напади (< 2–3/рік) — непридатність у мирний час; часті або сутінкові стани / зміни психіки — зняття з обліку.
Судово-психіатрична: осудність залежить від стану в момент діяння. Сутінкові стани — частіше неосудність (раптовість, немотивованість, відсутність приховування слідів).

Психічні розлади при черепно-мозкових травмах (ЧМТ)

Загальні дані
ЧМТ складає 36–40 % усіх травм мирного часу (найчастіше транспортна). Летальність 10–12 %, інвалідність 19 %, зниження працездатності 47 %.

Класифікація ЧМТ

Закриті (цілісність покривів і порожнини збережена).
Відкриті: непроникаючі та проникаючі (пошкодження твердої мозкової оболонки ± речовини мозку).

Види закритих травм:
комоція (струс), контузія (забиття), компресія (стиснення), баротравма, пологова травма.

Періоди перебігу:

Початковий.
Гострий.
Період віддалених наслідків.

Психічні розлади

І. Безпосередні прояви: оглушення, сопор, кома.

ІІ. Гострі травматичні психічні розлади

Непсихотичні:

Астено-невротичний синдром (астено-абулічний, астено-депресивний, астено-іпохондричний).
Сурдомутизм (глухонімота, особливо після баротравм).
Епілептиформний (судомний) синдром.

Психози:

Травматичний делірій.
Сутінковий стан.
Корсаковський (амнестичний) синдром.

ІІІ. Стійкі травматичні розлади

Травматична церебрастенія.
Посттравматичний психопатоподібний розвиток особистості.
Травматична енцефалопатія.
Травматична епілепсія.
Травматичний паркінсонізм.
Травматичне слабоумство.

IV. Пізні травматичні психози

Сутінкові стани, деліріозний синдром.
Депресивний та маніакальний синдроми.
Галюцинаторно-параноїдний (шизофреноподібний) синдром.

Клінічна картина за періодами

Початковий період
Миттєве затьмарення свідомості (від легкої обнубіляції до коми) у 94–95 % випадків.
Ступені оглушення: легкий (4–5 днів), середній, тяжкий (5–8 днів і більше).
Сопор і кома — при тяжких травмах; кома > 1 доби часто закінчується смертю або переходом у тяжке оглушення.

Гострий період
На тлі відновлення свідомості — астенія (з адинамією, гіперестезією, порушенням сну, зниженою пам’яттю), локальні органічні симптоми, пароксизми, транзиторні психози.

Травматичний делірій — частіше одразу після коми; зорові галюцинації (натовпи, транспорт), страх, захисні дії; вихід через критичний сон у астенію.

Сутінкові стани — амбулаторні автоматизми, психомоторне збудження з агресією або псевдодементно-пуерильними рисами; схильність до рецидивів.

Корсаковський синдром — найзатяжніший (до 3 місяців і більше); фіксаційна + ретроградна амнезія, конфабуляції, псевдоремінісценції; часто після важких травм з крововиливами.

Період віддалених наслідків

Травматична церебрастенія — найчастіша форма. Тріада: астенія + диссомнія + вегетативні порушення. Підвищена дратівливість на фоні виснажуваності, лабільність афекту, гіперестезія, метеозалежність, вестибулярні розлади.

Психопатоподібний розвиток — експлозивність, істероїдні, сенситивні або паранойяльні риси. Поліморфна структура (на відміну від істинних психопатій).

Травматична енцефалопатія — психопатологічні + локальні неврологічні симптоми + зниження інтелектуально-мнестичних функцій. Типи: експлозивний, ейфоричний, апатичний.

Травматична епілепсія — напади з’являються через місяці–роки після травми. Поліморфізм (генералізовані, джексонівські, малі). Відсутність типової епілептичної в’язкості.

Травматичне слабоумство — незворотне, з апатією/ейфорією, грубими порушеннями пам’яті, відсутністю критики; без прогредієнтності.

Пізні психози (1–15 років після травми)
Виникають на тлі астенії під впливом провокуючих факторів (алкоголь, інфекція, психотравма).
Афективні (манії частіше за депресії, часто біполярні, у жінок).
Галюцинаторно-маячливі (≈ 33 % пізніх психозів) — переважно після 40 років, пароксизмальний перебіг.

Лікування ЧМТ

Гострий період: холод на голову, дегідратація (глюкоза 40 %, магнезія, лазикс, спинномозкові пункції), зменшення проникності судин (кальцій, пентамін), седуксен при судомах/збудженні, пірацетам, оксибаротерапія.
Віддалений період: загальнозміцнююча, седативна, дегідратаційна, розсмоктуюча терапія; при астенії з адинамією — тонізуючі (лимонник, женьшень, фенатин); при експлозивності — неулептил, еленіум; психотерапія, раціональне працевлаштування.

Експертиза

Лікарсько-трудова: стійкі неврозо- і психопатоподібні розлади або сприятлива травматична епілепсія → ІІІ група; прогредієнтні пароксизми, ендоформні психози, слабоумство → ІІ (іноді І) група.
Військово-лікарська: виражені стійкі наслідки (слабоумство, наростаючі зміни, рецидивуючі психози) — непридатність і зняття з обліку.
Судово-психіатрична: важкі дисфорії з продуктивною симптоматикою та затьмарення свідомості — підстава для неосудності.