Невідкладна медична допомога у разі акушерського травматизму

Інструктивна карта практичного заняття №5

Тема: «Невідкладна медична допомога у разі акушерського травматизму»

Студент повинен знати:

• етіологію, патогенез, класифікацію, клініку стадій розривів матки, профілактику розривів матки;

• етіологію, патогенез, класифікацію, діагностику, лікування розривів промежини, стінок піхви, вивороту матки, профілактику статевого травматизму;

• надання невідкладної допомоги при статевому травматизмі;

• транспортування вагітних, роділь і породіль із пологовим травматизмом.

Студент повинен вміти:

• діагностувати та надавати невідкладну допомогу у разі розриву матки на різних стадіях клінічного перебігу; розривах м’яких тканин пологових шляхів ;

• проводити профілактику пологового травматизму;

• транспортувати вагітних та породіль з пологовим травматизмом;

• проводити епізіотомію, перинеотомію (на фантомі);

• оглядати шийку матки за допомогою дзеркал (на фантомі);

• проводити тампонаду піхви;

• зашивати розриви шийки матки (на фантомі);

• зашивати розриви промежини (на фантомі);

• складати схему невідкладної медичної допомоги в разі загрози розриву матки.

Література:

1. Назарова І.Б. Невідкладні стани в акушерстві. - К.: Медицина, 2018 – с.66-77

2. Хміль С.В. Акушерство. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2025 – с.435-452

Опрацюйте теоретичний матеріал. Заплануйте на повторення матеріалу 40 хвилин.

Тема: «Невідкладна медична допомога у разі акушерського травматизму»

Актуальність теми

Пологові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого часто виникають ушкодження тканин промежини, піхви, шийки матки. Однак у переважній більшості випадків вони незначні за розмірами, мають характер поверхневих саден, тріщин, не мають клінічного значення і загоюються самостійно без сліду.

При певних обтяжуючих обставинах (патологічний перебіг пологового акту, порушення нормальних просторових співвідношень між розмірами плоду і пологовими шляхами, оперативні методи пологорозрішення, неправильне та несвоєчасне надання акушерської допомоги) травматичні ушкодження можуть бути значними, загрожувати життю жінки, призводити до порушення працездатності і найважливіших функцій організму. Такі ушкодження можуть торкатися усіх відділів пологових шляхів – зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки, нижнього сегмента і тіла матки, зчленування кісток тазу і навіть сусідніх органів – сечового міхура і прямої кишки.

Частота розривів промежини і стінок піхви коливається від 10,3 до 39 %. Розриви шийки матки трапляються як у першо-(27,6 %), так і у повторнороділь (5,3 %). Найтяжчі ушкодження статевих шляхів – розриви матки, частота яких становить 0,1-0,05 % усіх пологів.

Розриви піхви

Розриви належать до найчастіших видів акушерської патології. Вони спостерігаються у середньому в 10-12% роділь. При перших пологах розриви бувають у 2-3 рази частіше, ніж при повторних.

Під час пологів може бути розрив промежини, піхви, шийки матки.

Розриви промежини виявити не складно. Важливо визначити ступінь розриву промежини. Для цього необхідно уважно оглянути її. Якщо порушена цілість задньої спайки та невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см) – розрив першого ступеня. При ушкодженні шкіри промежини, стінок піхви та м’язів промежини підтверджують другий ступінь розриву. При третій ступені крім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки

Розриви піхви також бувають мимовільні і під час хірургічних втручань. Вони виникають при недостатній розтяжності стінок піхви, інфантилізмі (вузька піхва), розгинальних передлежаннях, великій голові плоду, а також при швидкому перебігу пологів. Частіше бувають розриви, зумовлені пологозавершальними операціями. Звичайно вони спостерігаються у нижній третині піхви. Розриви піхви також виникають одночасно з розривами промежини. У середній та верхній третинах піхви розрив трапляється рідше. Розриви стінок піхви нарідко є продовженням розривів промежини або шийки матки. Іноді вони проникають аж до навколопіхвової клітковини (і навіть навколоматкової), що створює загрозу утворення гематом і розвитку інфекційного процесу. Розриви стінок піхви супроводжуються кровотечею, іноді сильною. Розриви піхви виявляють за допомогою дзеркал і зашивають кетгутом. Розриви нижньої третини піхви можна зашити, розвівши бокові стінки її пальцями лівої руки.

Розриви шийки матки

Шийка матки найчастіше розривається внаслідок недостатньої розтяжності її тканин, при народженні великого плоду і стрімких пологах, при неправильному вставленні голови й нераціональній техніці акушерських операцій.

Розрізняють три ступені розривів шийки матки: І – розрив тканин на 1-2 см; ІІ – розрив понад 2 см, але такі, що не доходять до склепінь; ІІІ – розрив склепіння, а іноді й за склепіння піхви.

Характерним симптомом розривів шийки матки є кровотеча, яка розпочинається ще в потужному періоді й посилюється після народження плоду і посліду. При цих розривах кров яскраво-червона, тече струменем і швидко призводить до анемії. Розриви шийки матки діагностують при огляді після пологових шляхів після народження посліду. Огляд проводять за допомогою широких піхвових дзеркал та вікончастих затискачів. Оглянувши ділянку між щипцями, почергово перекладають їх по всьому обводу шийки і оглядають її по всьому периметру.

Незалежно від величини розриву його треба зашити. Незашиті розриви сприяють розвиткові запальних процесів статевих органів, вивертанню шийки матки і виникненню новоутворень. На розрив накладають кетгутові вузлові шви, не проколюючи внутрішньої (слизової) поверхні шийки матки. Перший шов накладають на 0,5 см вище від кута рани, наступні – від вершини розриву до краю шийки через 1 см один від одного. Після закінчення зашивання рани шви змащують розчином йоду спиртовим Зараз пропонують накладати дворядний шов на розрив шийки матки.

Профілактика розривів шийки матки та піхви зводиться до правильного ведення пологів, особливо у період зганяння. Дуже важливо точно дотримуватись правил, рекомендованих під час врізування, прорізування і виведення голови, обережно і правильно виконувати пологозавершальні операції.

Розриви матки

До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

• вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарів розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;

• вагітні після численних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;

• вагітні, що народжували багато разів.

До групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів належать:

• перераховані в попередніх пунктах;

• вагітні з плодом великої маси;

• при патологічному вставленні голівки плоду (лобному, високому прямому стоянні);

• при патологічному положенні плоду (поперечному, косому);

• при звуженому тазі роділлі;

• при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плоду;

• при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплодового міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після численних абортів, пологів;

• при анатоміних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних операцій;

• при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, проводиться ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між розмірами плоду та тазу матері:

1. Надмірна пологова діяльність.

2. Недостатнє розслаблення матки після перейм.

3. Різко болючі перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки.

4. Болючість при пальпації нижнього сегменту матки.

5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плоду.

6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (вкючаючи задній вид потиличного перележання).

7. Передчасне, раннє відходження навколоплодових вод.

8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плоду.

9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.

10. Пологова пухлина на голівці плоду, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.

11. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів – поява крові у сечі.

12. Матка у вигляді “пісочного годинника”.

13. Погіршення стану плоду.

14. Кров’янисті виділення із порожнини матки.

15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.

Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, “мовчазним” перебігом.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):

1. Патологічний прелімінарний період.

2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.

3. Надмірна пологова діяльність після слабкості і пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.

4. Можливий больовий синдром: поява постійного болю та локальна болючість після перейм у ділянці рубця на матці або її нижнього сегмента, постійні болі неякісної локалізації після перейм, які віддають у крижі; частіше – відсутність насторожуючого болю.

5. Передчасне, раннє відходження навколоплодових вод.

6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит).

7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

Клінічні симптоми розриву матки:

1. Припинення пологової діяльності.

2. Зміна контурів та форми матки.

3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті перейм; потуги, на тлі тривалих непродуктивних перейм при повному розкритті маткового зіву; при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній дільнці при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).

4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болючість, здуття.

5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.

6. Поява різкоболючого утворення по ребру або над лоном (гематома).

7. Симптом “перекритого дна” матки.

8. Народження плода в черевну порожнину – пальпація його частин через черевну стінку.

9. Симптоми подразнення очеревини.

10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.

11. Зростання симптомів геморагічного шоку.

12. Внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, що діагностуються в ранньому післяпологовому періоді:

1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.

2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.

3. Виразна болючість усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.

4. Можливі здуття живота, нудота, блювання.

5. Дно матки не контурується (симптом “перекритого дна матки”), оскільки перекрите здутими петлями кишечника.

6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.

7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).

8. Гіпертермія.

Виворот матки

Виворотом матки називається рідкісний вид акушерської травми, коли дно матки вдавлюється в її порожнину. Результатом є ситуація, коли матка вивертається, і опиняється в піхві або за її межами, слизова оболонка матки розміщується назовні, а зовнішня, серозна — всередині цього утворення. Це рідкісне ускладнення зустрічається в сучасному акушерстві як результат неправильного ведення пологів у III періоді.

Існує дві речі, категорично заборонені у процесі ведення III періоду пологів:

• не можна тягнути за пуповину до відшарування плаценти;

• не можна натискати на дно матки!

Порушення кожної з цих вимог може призвести до вивороту матки.

Спричинити це ускладнення може також неграмотне використання прийому Креде-Лазаревича без попереднього масажу матки, коли вона розслаблена. В основі вивороту лежить втрата тонусу міометрію.

Клініка вивороту матки типова: виникає гострий біль унизу живота, розвивається картина шоку, шкіра бліда, вкрита холодним липким потом, свідомість затьмарена, розширені зіниці, пульс частий, знижується артеріальний тиск.

Діагностують виворіт при огляді - за межами вагіни визначається утвір червоного кольору з кровоточивою поверхнею, на якій може бути розміщена плацента плодовою поверхнею назовні. При пальпації через передню черевну стінку матка не визначається, на її місці пальпується лійкоподібне заглиблення.

Виворіт матки - надзвичайно небезпечне ускладнення. Смерть роділлі може настати від шоку і гострої крововтрати, у віддаленому періоді - від сепсису чи перитоніту. Чим довше матка перебуває у вивернутому стані, тим більше порушується мікроциркуляція і утворюється в її судинах мікротромби, які потім, після репозиції матки, можуть виникати порушення коагуляції і ДВЗ-синдром. Тому одразу після виявлення цього ускладнення розпочинають лікування.

Лікування полягає у проведенні протишокових заходів, боротьбі з крововтратою та репозиції матки. Репозицію проводять обов'язково під загальним наркозом.

Якщо плацента не відшарувалась, її перед цим відділяють рукою. Проводити масаж матки на кулаці після репозиції не рекомендують, щоб не видавлювати з її судин тромбопластичні речовини і не активувати протизгортальну систему крові.

Після репозиції призначають холод на низ живота, утеротонічні препарати та антибіотики.

Якщо не вдається вправити матку, при некрозі та у разі кровотечі здійснюють екстирпацію матки, переважно через вагіну.

Профілактика. Усіх жінок, у яких можливий розрив матки, госпіталізують за 2-3 тижні до пологів. Виділяють групи ризику розриву матки:

• жінки з рубцями на матці після кесаревого розтину чи після видалення міоматозних вузлів;

• жінки, що багато разів народжували;

• з ускладненим перебігом попередніх пологів;

• з ускладненим перебігом післяпологового періоду (ендометрити) після попередніх пологів;

• за наявності в анамнезі багатьох абортів, особливо ускладнених;

• вагітні з великим плодом, у разі анатомічно звуженого таза.

За ці 2 тижні вагітну потрібно ретельно обстежити і скласти раціональний план ведення пологів. Пологи у цієї групи жінок повинен вести досвічений лікар в акушерському стаціонарі, де забезпечена цілодобова акушерська і анестезіологічна служба.

До заходів профілактики належить також раціональне ведення пологів у жінок, що не належать до групи ризику, вміле і виправдане застосування утеротонічних препаратів.

З метою контролю рівня знань виконайти тест з 20 питань ( посилання на тест та крітерії оцінювання в чаті заняття ).

Заплануйте на тестування 30 хвилин.

Відпрацюйте та вдоскональте практичні навички. Заплануйте на це 30 хвилин.

АЛГОРИТМ

НАКЛАДЕННЯ ШВІВ НА ШИЙКУ МАТКИ , ПІХВУ

І ПРОМЕЖИНУ В РАЗІ РОЗРИВІВ І— ІІ СТУПЕНЯ

Місце проведення: пологова зала.

Інструментарій (стерильний): стерильні пелюшки , кульки вати ,

спирт, антисептик (розчин йодонату), корнцанги 2 шт ., вікончасті за-

тискачі , пінцети 2 шт ., кровоспинні затискачі 2 шт ., тупокінцеві но-

жиці 1 шт., голкотримач 1 шт ., голки хірургічні 3—4 шт . різної вели-

чини, шприц із голками, післяпологові дзеркала, шовний матеріал

(шовк, кетгут, вікрил) .

Алгоритм практичного навичка

Невідкладна допомога при розриві матки, що відбувся

При розриві матки (після раптового різкого болю внизу живота роділля непритомніє, з’являються ознаки шоку, швидко наростають явища анемії, припиняється пологова діяльність, частина плода пальпується під черевною стінкою, серцебиття плода не прослуховується) єдиним засобом, що може врятувати життя роділлі, є операція. Слід негайно викликати акушерську хірургічну бригаду. Тим часом необхідно налагодити внутрішньовенне введення кровозамінників.

Хвора з розривом матки не транспортабельна.

Після прибуття лікарської бригади допомогу надають у три етапи:

1. Реанімаційні заходи одночасно з лапаротомією, при якій здійснюють тимчасовий гемостаз, накладаючи затискачі або перев’язуючи магістральні судини.

2. Операційна пауза для виведення хворої із стану шоку.

3. Завершення операції у необхідному обсязі (зашивання, ампутація чи екстирпація матки.) При масових гематомах доцільне перев’язування a.hypogastric