Невідкладна медична допомога при пельвіоперитоніті та перитоніті.

Інструктивна карта практичного заняття №8

Тема: «Невідкладна медична допомога при пельвіоперитоніті та перитоніті».

Студент повинен знати:

• етіологію, клінічну картину та методи діагностики пельвіоперитоніту;

• етіологію, клінічну картину та методи діагностики перитоніту;

• етіологію, клінічну картину та методи діагностики бактеріально-токсичного шоку та сепсісу.

Студент повинен вміти:

• підготувати інструменти для пункції черевної порожнити через заднє склепіння піхви;

• надавати невідкладну медичну допомогу при пельвіоперитоніті та перитоніті.

Література:

1. Гінекологія: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2020. — с.339-354

2. Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології: підручник / А.М.Громова, Г.М. Алтуєв, В.В.Лойко. – К.: Здоров’я, 2018 – с.176-181.

Опрацюйте теоретичний матеріал. На повторення матеріалу заплануйте 40 хвилин.

Тема: «Невідкладна медична допомога при пельвіоперитоніті та перитоніті».

Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт - запалення всієї очеревини малого таза. Збудниками перитоніту найчастіше бувають мікробні асоціації-патогенна та умовнопатогенна, аеробна та анаеробна мікрофлора: гонококи, хламідії, стрептококи, стафілококи, мікоплазми, ешерихії, ентерококи, протей, бактероїди (мікроорганізми перераховано відповідно до частоти, з якою їх виділяють). Пельвіоперитоніт, зазвичай, виникає вторинно. Первинне вогнище може бути в маткових трубах, яєчнику, матці, клітковині малого таза. Практично завжди він супроводжує розвиток піосальпінксу, піовару чи гнійної тубооваріальної пухлини. Інфекція може поширюватись каналікулярним шляхом - з маткової труби при сальпінгіті (переважно при гонококовій інфекції) лімфогенним, гематогенним шляхом.

За характером запалення розрізняють серозно-фібринозний та гнійний пельвіоперитоніт.

Клініка. Картина пельвіоперитоніту характерна для гострого запального процесу: висока температура (особливо при гнійному процесі), сильний біль унизу живота, здуття живота, озноб. З'являється нудота, іноді — блювання.

Діагностика базується на ретельно зібраному анамнезі, клінічній картині, спеціальне гінекологічне обстеження, лабораторних даних.

При об'єктивному дослідженні виявляють прискорення пульсу, що дещо випереджає температуру; язик вологий, може бути обкладений білими нашаруваннями. Живіт злегка здутий у нижніх відділах, там же виявляється напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишечника послаблена, але передня черевна стінка бере участь у акті дихання.

Гінекологічне дослідження у хворих на пельвіоперитоніт через різку болючість та напруження передньої черевної стінки провести важко. Відзначаються ригідність та болючість заднього склепіння. З розвитком хвороби тут може виявлятись випинання за рахунок накопичення ексудату. При спробі зміщення шийки виникає сильний біль.

Аналіз крові виявляє лейкоцитоз із зсувом уліво, прискорення ШОЕ. У біохімічному аналізі виявляють зміни вмісту білка та електролітів. Клінічний аналіз крові необхідно повторювати кілька разів на добу, а на початку захворювання навіть погодинно, що може допомогти своєчасно помітити перехід пельвіоперитоніту у перитоніт.

Важливе значення мають пункція заднього склепіння, бактеріологічне дослідження пунктату. Проводиться ультразвукове дослідження, проте воно не дає надійних результатів. У незрозумілих випадках доцільно проводити діагностичну лапароскопію і при підтвердженні діагнозу вводити мікроіригатор для місцевої антибіотикотерапії.

Лікування проводять у гінекологічному стаціонарі. Призначають суворий ліжковий режим, повний спокій, холод на низ живота. Застосовують антибактеріальну терапію з використанням напівсинтетичних пеніцилінів, уназину, цефобіду, аміноглікозидів, цефалоспоринів, метронідазолу, дезінтоксикаційні (неогемодез, реополіглюкін, розчин глюкози) і десенсибілізуючі засоби. Проводять корекцію водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану. Із фізіотерапевтичних методів найчастіше застосовують внутрішньовенне опромінювання крові гелієво-неоновим лазером. На вогнище ураження призначають магнітолазерну терапію (випромінювання напівпровідникових інфрачервоних лазерів). Прогноз у більшості випадків сприятливий.

Перитоніт

Розлитий перитоніт виникає, зазвичай як післяопераційне ускладнення (після гінекологічних операцій або, частіше, після кесаревого розтину чи в результаті розриву піосальпінкса). Іноді виникає як наслідок проникнення інфекції з матки через труби в черевну порожнину або гемато- чи лімфогенно.

Збудники перитоніту – стафілококи, кишкова паличка, протей, стрептококи іноді анаеробна флора. Трапляються перитоніти, викликані специфічними збудниками (гонококи, трихомонади).

Клініка. Розрізняють реактивну, токсичну та термінальну фази перитоніту. Реактивна фаза проявляється болем у животі, нудотою, блюванням, відрижкою. З’являється сухість у роті, спрага. Язик сухий, обкладений. Підвищується температура тіла до 38-39^оС. Пульс прискорений, відповідає температурі. Живіт здутий, в акті дихання бере обмежену участь, або тип дихання стає виключно грудним. Виникає задишка. При пальпації живота виявляють позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Блювота наростає. Спочатку блювотні маси є вмістом шлунка, потім з’являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки. Виникає зневоднення, наростають явища інтоксикації, парезу кишечника, що сприяє всмоктуванню токсинів.У міру розвитку захворювання реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну.

Токсична фаза проявляється тим, що до описаної вище картини приєднується збудження, дезорієнтація, а потім депресія, адинамія. З’являється страдницький вираз обличчя, ціаноз шкіри. Як прояв інтоксикації – низький артеріальний тиск, частий, нерідко ниткоподібний пульс, високий лейкоцитоз. Токсична фаза може перейти у наступну – термінальну.

У термінальний фазі наростають явища парезу кишечника, вегетативні розлади – ще більше знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс, дихання. Організм прогресивно втрачає білки, солі, рідину. Знижується діурез. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятливий.

Діагностика базується на описаній клінічній картині, наростанні лейкоцитозу, появі токсичної зернистості нейтрофілів. Іноді допомогою у діагностиці може бути рентгенологічне дослідження кишечника – при парезі кишечника знаходять горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого склепіння.

У деяких випадках для підтвердження діагнозу можна вдаватися до пункції заднього склепіння.

У разі сумнівного діагнозу проводять інтенсивну терапію протягом 6-12 годин. Якщо клінічні явища, всупереч лікуванню, наростають, слід вважати, що розвинувся розлитий перитоніт

Лікування. При розлитому перитоніті бажане оперативне втручання. Об’єм його буде включати видалення джерела інфекції (матка, гнійні пухлини придатків), видалення токсичних продуктів (промивання черевної порожнини), дренування черевної порожнини. Проводиться також інтубація кишечника для постійного відсмоктування кишкового вмісту. Оперативне втручання здійснюють після відповідної підготовки – детоксикаційної терапії (плазма, альбумін, реополіглюкін, 10% розчин глюкози).

Знеболення – ендотрахельний наркоз із застосуванням міорелаксантів. Важливим етапом є ведення післяопераційного періоду, в якому роль медсестри надзвичайно важлива.

Завданням лікування у післяопераційному періоді є проведення антибактеріальної терапії, ліквідація інтоксикації, відновлення водно-сольового, білкового обмінів, підвищення імунітету.

Антибактеріальна терапія полягає у призначенні антибіотиків широкого спектра дії.З метою впливу на анаероби внутрішньовенно вводять метрогіл 100 мл. Нормалізації кислотно-лужної рівноваги досягають шляхом введення 7% р-ну натрію гідрокарбонату і лактату. Білковий обмін нормалізують, призначаючи альбумін, плазму.

До підвищення реактивності організму застосовують антистафілококову плазму, свіжоцитратну кров, Т-атиквін, тималін. Необхідно проводити також симптоматичну терапію – призначити серцеві препарати (строфантин, корглікон, курантил), вітаміни, особливо групи В, С, А; кокарбоксилазу, АТФ, рибоксин. Обов’язковим є введення знеболювальних, десенсибілізувальних препаратів. З метою усунення парезу кишечника призначають прозерин, галантамін, гіпертонічний розчин хлориду натрію і калію.

Для видужання хворої з перитонітом велике значення має догляд за нею. Медична сестра повинна ретельно виконувати призначення лікаря. Саме вона, перебуваючи постійно біля ліжка хворої, повинна помічати найменші зміни у її стані й своєчасно повідомляти про них лікарю. Необхідно стежити за АТ, частотою пульсу, диханням, функцією інтестинального зонда, підраховувати діурез, кількість введеної рідини і всі дані чітко відображати у листі інтенсивної терапії.

Особливо уважно треба доглядати за хворою під час блювання. Її необхідно повернути на бік, підставити посудину для блювотних мас, а після блювання очистити порожнину рота від їх залишків. Таким чином можна запобігти попаданню частини блювотних мас у дихальні шляхи.

Долікарська допомога. Коли хвору з підозрою на перитоніт приймають у стаціонар, медична сестра чи акушерка в жодному разі не повинна до огляду лікаря вводити знеболювальні чи наркотичні засоби. Слід обмежитись створенням положення з підвищеним головним кінцем, покласти холод на низ живота. Можна ввести серцеві препарати – камфору, кордіамін - і викликати лікаря.

Бактеріально-токсичний шок.

У гінекологічній практиці при деяких септичних станах (септичний аборт, тромбофлебіти) може виникати бактеріально-токсичний шок. Він є результатом попадання у кров бактеріальних токсинів, а також токсичних продуктів розпаду тканин. Іноді шок виникає після введення антибіотиків широкого спектра дії у великих дозах, у результаті якого гине велика кількість бактерій, і в кров надходять токсичні продукти (екзо-та ендотоксини).

Клініка. Розвивається гостро: різко підвищується температура, шкіра бліда, покрита холодним потом. Пульс прискорений, малого наповнення, виражена задишка. Швидко знижується АТ (80 - 60 мм. систолічний і до 0 - діастолічний). Через деякий час температура спадає, з’являються ознаки мікротромбозів – петехіальні висипання на шкірі, акроціаноз, іноді синюшні плями на обличчі. Може виникнути виражене збудження, біль за грудиною, задуха, судоми, блювання, іноді – страх смерті. Виникає олігурія, що може змінитись анурією. При аналізі крові виявляють лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфопенію. Підвищуються гематокрит.

Лікування. Насамперед видаляють джерело бактеріємії (найчастіше – матку), одночасно проводять інтенсвну терапію шоку: введення препаратів, що покращують мікроциркуляцію (реополіглюкін, поліглюкін, макродекс), альбумін. У початковій стадії для зняття спазму судин вводять спазмолітики, а також атигістамінні препарати. У другій стадії (при колапсі) вводять засоби, що тонізують серцево-судинну систему, гідрокортизон (до 30 мг/кг кожні 4 години). Призначають антибіотики широкого спектра дії.

Одним з методів профілактики бактеріального шоку при септичних станах є проведення форсованого діурезу. Цей метод передбачає попереднє водне навантаження (близько 1,5-2 л рідини внутрішньовенно) з наступним струминним уведенням діуретичних засобів (манітол, фуросемід, еуфілін). Одночасно проводять корекцію електролітного балансу та боротьбу з гіпопротеїнемїєю. При необхідності переводять на гемодіаліз.

Медична сестра повинна бутио собливо уважною під час догляду за такими хворими. Проведення форсованого діурезу передбачає введення в/в катетера (краще у підключичну вену); введення постійного катетера у сечовий міхур. Медсестра повинна ретельно підраховувати кількість виділеної сечі, стежити за пульсом, рівнем АТ, диханням, погодинно зазначаючи їх показники у спеціальній карті інтенсивної терапії. Всі призначення лікаря обов’язко повинні бути виконані у чітко визначеній ним послідовності.

Велика роль медсетри у своєчасній діагностиці бактеріально-токсичного шоку. Доглядаючи за хворими із септичними станами, медпрацівник середньої ланки повинен своєчасно помітити перші ознаки цього ускладнення (озноб, висока температура, зниження АТ) і негайно повідомити про це лікаря.

Сепсис - це патологічний стан зумовлений попаданням у кров мікроорганізмів з гнійного вогнища. Збудниками сепсису можуть бути стафілококи, стрептококи, протей, кишкова паличка, анаероби, часто змішана інфекція.

Розрізняють сепсис без метастазів (септицемія) і сепсис із метастазами (септикопіємія).

Септицемія має бурхливий перебіг. Проявляється ознобом, підвищенням температури до високих цифр – 40-41⁰С. Прискорюється пульс 120-140 уд/хв. Різко виражені загальні явища інтоксикації. У крові дуже широко розмножуються мікроорганізми, порушується життєдіяльність усіх органів і систем (печінки, нирок, серцево-судинної системи).

Септикопіємія характеризується утворенням метастатичних вогнищ і перебігає хвилеподібно - періоди покращення змінюються погіршеннями стану, що збігається з утворенням метастазів у різних органах. Уражається ендокард (септичний ендокардит), можуть виникати також абсцеси легенів, нирок, печінки, селезінки та інших органів.

Клінічними проявами септикопіємії може бути серцево-судинна недостатність (тахікардія, лабільність пульсу, схильність до гіпотензії). З’являються ознаки порушення функції ЦНС, що проявляється ейфорією, пригніченістю, порушенням сну. Збільшується печінка та селезінка. Розвивається дихальна недостатність, порушується функція нирок.

Шкірні покриви бліді, сірі або жовтушні, іноді виникають петехії. У крові різко знижується кількість гемоглобіну та еритроцитів, розвивається лейкоцитоз із різким зсувом вліво, лімфопенія, еозинофілія, з’являється токсична зернистість нейтрофілів. Завжди є порушення білкового обміну, що проявляються гіпо- і диспротеїнемією, визначають також гіповолемію та гіпоглікемію.

Лікування. При генералізованій септичній інфекції повинна проводитись комплексна інтенсивна терапія, що включає ліквідацію вогнища інфекції та змін в органах, які не виникли у результаті генералізації процесу.

Якщо вогнищем інфекції є матка її видаляють разом із трубами. Консервативна терапія повинна включати: антибактеріальну – призначають антибіотики широкого спектра дії, не менше двох одночасно, сульфаніламіди, нітрофуранові препарати, метранідазол; імуностимулювальну та імунозамінну терапію, десенсибілізувальну терапію, протизапальну. Проводять детоксикаційну терапію - в/в вводять реополіглюкін, поліглюкін, 10% р-н глюкози, альбумін. Корекції кислотно-лужної рівноваги досягають шляхом уведення 7% розчину бікарбонату натрію; гіпопротеїнемію усувають введенням плазми та альбуміну. Обов’язковим є призначення солей калію (панангін), а також препаратів, спрямованих на поліпшення функціонування життєво важливих органів, мікроциркуляції.

Догляд за хворою. Усі лікувальні заходи будуть ефективними лише за умови правильного догляду за хворими : порожниною рота (очищати язик тампоном, змоченим 2% р-ном бікарбонату натрію), шкірою – частіше повертати хвору і протирати ділянки тіла, які найбільш стискаються, спиртовим розчином камфори. Треба стежити , щоб своєчасно змінювалась білизна (натільна - у міру потреби), щоб на ній не було складок. Палату потрібно регулярно провітрювати. Виконання цих умов цілком лягає на медсестер.

З метою контроля рівня знань виконайте тест з 20 питань, 5 відповідями, одна з яких вірна. Посилання на тест в чаті заняття. Заплануйте на тестування 30 хвилин.

Опрацюйте, удоскональте практичні навички:

НЕВІДКЛАДНА ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА В РАЗІ ПЕЛЬВІОПЕРИТОНІТУ.

Суть поняття. Пельвіоперитоніт, це запалення тазової очеревини, що розвивається внаслідок поширення запального процесу з органа (матка, труби, яєчники) на очеревину. Часто він буває як наслідок втручання в матку(пологи, аборт, введення ВМЗ), або розриву гнояка (піосальпінкс, піооварій) в порожнину тазу. Пельвіоперитоніт небезпечний тим, що може розповсюдитись та перейти в більш тяжку форму, розлитий перитоніт.

Мета. Своєчасно діагностувати та полегшити стан жінки на догоспітальному етапі.

Основні клінічні ознаки. Тяжкий загальний стан, виражені симптоми інтоксикації (температура тіла 38 та вище, задишка, тахікардія, запаморочення), нудота, можливе блювання, живіт здутий, болючий при пальпації в нижніх відділах, там же виражені симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга).При піхвовому дослідженні болючі, нависаючі склепіння піхви, бімануальне дослідження не можливе через виражену болючість та напруження передньої черевної стінки.При спробі змістити матку, тобто поворушити шийку, –різкий біль («крик Дугласа»)

Послідовність дій.

1.​Викликати санітарний транспорт, сповістити в стаціонар, заспокоїти жінку та родичів.

2.​Негайно розпочати інфузійну терапію з метою дезінтоксикації (фізрозчин, розчин Рінгера, розчин глюкози 5%, тощо).

3.​Холод на низ живота (міхур з льодом).

4.​Жінка повинна бути в напівсидячому стані (щоб не перевести пельвіоперитоніт в розлитий), голова повернута вліво (профілактика аспірації про блюванні).

5.​Симптоматична терапія за показаннями (серцеві, заспокійливі).

6.​Госпіталізувати на ношах, в присутності медпрацівника, в напівсидячому стані на фоні інфузійної терапії.

Увага! Категорично не можна знеболювати, вводити спазмолітини, робити очисну клізму та застосовувати грілку.

Алгоритм практичної навички

«Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви»

1. Необхідний інструментарій: дзеркала Сімса, кульові щипці, довга пункційна голка, шприц, корнцанг, пінцет.

2.Етапи операції:

- шийку матки оголюють дзеркалами, вводячи нижню ложку, потім підйомник;

- обробляють дезинфекційним розчином;

- кульовими щипцями захоплюють задню губу шийки матки, підтягують шийку допереду, роблячи доступним заднє склепіння;

- довгою пункційною голкою роблять прокол посередині між крижово-матковими зв’язками, голку проводять на 1-2 см;

- одягають на голку шприц;

- відтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному виведенні голки;

- якщо при пункції отримують гній, то, заповнивши направлення, його відправляють у лабораторію на бакпосів.

Знеболювання – загальний внутрішньовенний наркоз або місцева ( новокаїнова анестезія 2-3 мл 0,25% розчину новокаїну ).

Функції медсестри:

- підготовка хворої (зголити волосся на зовнішніх статевих органах, прослідкувати за спорожненням сечового міхура);

- підготовка інструментів до проведення маніпуляції;

- фіксація вагінальних дзеркал;

- виконання розпоряджень лікаря у процесі маніпуляції;

- спостереження за станом хворої, заповнення направлень у лабораторію;

- фіксація отриманого матеріалу;

- догляд за хворою після операції ( транспортування хворої в палату, спостереження за її станом до повного виходу з наркозу, покласти холод на низ живота, введення скорочувальних та знеболювальних засобів, а також антибіотиків згідно призначення лікаря).