Невідкладна медична допомога при профузних маткових кровотечах і травмах статевих органів

Інструктивна карта практичного заняття №7

Тема: Невідкладна медична допомога при профузних маткових кровотечах і

травмах статевих органів

Студент повинен знати:

- причини виникнення профузних маткових

кровотеч;

- клінічну картину гінекологічних кровотеч різного генезу та травм статевих органів.

Студент повинен вміти:

- діагностувати ступінь важкості хворих з профузною кровотечею та травмами статевих органів;

- підготовка інструментів для вишкрібання порожнини матки;

- проведення тампонади піхви;

- надавати невідкладну медичну допомогуп при профузних маткових кровотечах на догоспітальному етапі.

Література

1. Гінекологія: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2020. — с.231-234

2. Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології: підручник / А.М.Громова, Г.М. Алтуєв, В.В.Лойко. – К.: Здоров’я, 2018 – с.145-146.

Опрацюйте теоретичний матеріал. Для повторення матеріалу заплануйте 40 хвилин.

Тема: "Невідкладна медична допомога при профузних маткових кровотечах і

травмах статевих органів".

Актуальність теми

Причини маткових кровотеч надзвичайно різноманітні, вони можуть бути проявом загальних змін у організмі, ендокринних порушень на рівні яєчників(дисфункційні маткові кровотечі), змін з боку матки(субмукозні фіброматозні вузли, поліпи), переривання вагітності.

У структурі гінекологічних захворювань на травми статевих органів припадає близько 6% випадків. Вони виникають унаслідок падінь, особливо на гострі предмети, при статевому акті, при введенні в піхву і порожнину матки тверди і гострих предметів, інструментів (бужі, металеві катетери, розширювачі і ін.).

МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Дисфункціональні маткові кровотечі виникають в зв’язку з порушеннями в системі «гіпоталамус - гіпофіз - яєчники – матка». При цьому на перший план виступають не структурні, а функціональні порушення. Найчастіше вони спостерігаються в періоди життя жінки, коли стійкість до несприятливих факторів знижена. В зв’язку з цим, виділяють ювенільні і клімактеричні кровотечі. Рідше ця патологія виникає в період статевої зрілості. До виникнення дисфункціональних маткових кровотеч можуть призвести нервове перенапруження, психічні травми, екстрагенітальні захворювання, перенесені запальні захворювання жіночих статевих органів, які супроводжуються зниженням функції яєчників, нераціональне харчування, порушення функції ендокринних залоз, інтоксикації і інфекції (грип, хронічний тонзиліт, аденовірусна інфекція), іонізуюче випромінювання, черепномозкова травма.
Патогенез дисфункціональних маткових кровотеч зумовлений порушеннями періодичності виділення фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів гіпофізу, які знаходяться під контролем гіпоталамуса. Відсутність овуляції здебільшого викликана порушеннями циклічної продукції гонадотропних гормонів.
Дисфункціональні маткові кровотечі, залежно від порушення розвитку фолікула, овуляції і стану жовтого тіла, поділяються на овуляторні і ановуляторні.

Овуляторні (двофазні) маткові кровотечі

Для цієї форми дисфункціональних маткових кровотеч характерно, що відбувається овуляція, але ритмічна секреція гормонів яєчника порушена. Виділяють три основних варіанти цієї патології:
1. Скорочення фолікулінової фази циклу.
2. Скорочення лютеїнової фази циклу.
3. Подовження лютеїнової фази циклу.
Крім того, до цієї групи порушень відносять овуляторні міжменструальні кровотечі.
При скороченні фолікулінової фази циклу тривалість її досягає 7-8 днів, а весь цикл скорочується до 14-21 дня. Характерною ознакою овуляторних дисфункціональних маткових кровотеч є раннє (на 7-9 день циклу) підвищення базальної температури.

Скорочення фолікулінової фази при збереженні лютеїнової зумовлене порушенням функції гіпофізу і неправильною стимуляцією яєчників. В цій групі жінок менструації бувають частіше, ніж в нормі (пройоменорея), вони значні і тривалі (гіперполіменорея). Це пов’язано з недостатньою проліферацією ендометрію. Здебільшого такі порушення спостерігаються в період статевого дозрівання.
Діагностика грунтується на вивченні тестів функціональної діагностики. Базальна температура підвищується раніше 10-12 дня менструального циклу. При гістологічному дослідженні зскрібка ендометрію, проведеного за 2-3 дні до передбачуваного терміну менструації, виявляють характерні зміни повноцінної фази секреції.
Скорочення лютеїнової фази циклу здебільшого пов’язане з атрезією жовтого тіла і є найчастішим видом овуляторних кровотеч. Менструальний цикл скорочується, розвивається оксоменорея або спаніоменорея (2-4 рази на рік). Базальна температура підвищується впродовж 4-5 днів, але не досягає різниці 0,4 ^оС. Лютеїнова недостатність найчастіше пов’язана з недостатньою продукцією літеїнізуючого і лютеотропного гормонів гіпофізу. Внаслідок зниження продукції прогестерону секреторна фаза неповноцінна, чим і пояснюється тривалість кровотечі. Діагностика базується на вивченні тестів функціональної діагностики та гістологічного дослідження зскрібка слизової оболонки матки (неповноцінна секреторна фаза).
Подовження лютеїнової фази відбувається внаслідок тривалого виділення лютеїнізуючого і, особливо, лютеотропного гормонів. Гормон жовтого тіла діє на ендометрій надто довго, під час менструації матка недостатньо скорочується внаслідок релаксуючого впливу прогестерону на міометрій. Менструація починається з запізненням і буває значною. Базальна температура утримується на високому рівні протягом 12-14 днів і більше. При гістологічному дослідженні ендометрію виявляють виражені секреторні перетворення.
Овуляторні міжменструальні кровотечі регулярно з’являються на 10-12 день після закінчення менструації і співпадають з овуляцією. Їх походження пов’язане з різким зниженням на цей час рівня естрогенів в організмі і зміною чутливості рецепторів ендометрію до них. Кров’янисті виділення незначні, неболючі, тривають 1-2 дні, можуть супроводжуватися легкою слабістю. Базальна температура двофазна і не має відхилень від норми.
Лікування. При овуляторних кровотечах проводять лікуваня тільки в разі сильних крововтрат. Призначають загальноукріплюючу, вітамінотерапію, седативні засоби, фізіотерапевтичні методи, кліматолікування. При скороченні фолікулінової фази циклу в перші дні після закінчення менструації - невеликі дози етрогенів. Скорочення лютеїнової фази є показанням до призначення прогестерону або синтетичних гестагенів за 6-8 днів до менструації. Хворим з подовженою лютеїновою фазою рекомендують приймати естроген-гестагенні препарати за схемою. При міжменструальних овуляторних кровотечах ефективні комбіновані естроген-гестагенні препарати, які призначають за звичайною схемою з 5 по 25 день циклу. Курс лікування триває 3-6 місяців.

Ановуляторні (однофазні) маткові кровотечі

Ановуляторні маткові кровотечі характеризуються тим, що не відбувається овуляція, фолікул розвивається без утворення жовтого тіла. В слизовій оболонці матки перебігають тільки процеси проліферації. Періодично навіть у здорових жінок, особливо в період лактації, в пременопаузі, а також під час статевого дозрівання, можуть спостерігатися ановуляторні цикли без патологічних кровотеч.
Розрізняють гіпер- і гіпоестрогенні ановуляторні цикли. При гіперестрогенному ановуляторному циклі фолікул досягає повної зрілості, але не розривається, він тривало існує, підлягає зворотному розвитку (персистенція фолікула). При гіпоестрогенному ановуляторному циклі в яєчниках одночасно дозріває кілька фолікулів, але вони не досягають зрілості і піддаються атрезії.
При персистенції фолікула утворюється велика кількість естрогенних гормонів, під впливом яких в ендометрії розвивається спочатку проліферація, а потім і гіперплазія. Слизова оболонка матки різко потовщується, в збільшених залозах починають утворюватись кісти (залозисто-кістозна гіперплазія), іноді з формуванням поліпоподібних вип’ячувань на поверхні (залозисто-поліпозна гіперплазія).
При атрезіїї фолікулів в яєчниках виробляється недостатня кількість естрогенів, але їх тривала дія на ендометрій теж призводить до гіперплазії та поліпозу ендометрію.
Незалежно від причини гіперплазії ендометрію судинна система при його різкому потовщенні не може достатньо забезпечити харчування шарів ендометрію. Розвиваються процеси некрозу слизової оболонки і тромбози кровоносних судин. Відсутність жовтого тіла не сприяє розмежуванню ендометрію на функціональні і базальні шари. Тому при зниженні концентрації естрогенів в крові ендометрій десквамується не одночасно з усієї внутрішньої поверхні матки, а частково. З ділянок відторгнення ендометрію виникає кровотеча. Ці ділянки епітелізуються, кровотеча зменшується, але нова десквамація в сусідніх ділянках ендометрію знову призводить до появи кровотечі. Цей механізм підтримує тривале існування дисфункціональних маткових кровотеч. Клінічно ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі характеризуються тимчасовою затримкою менструації від кількох днів до 3-4 місяців, після чого виникає тривала, але неболюча кровотеча. При персистенції фолікула кровотеча переважно буває значною, але менш тривалою, при атрезії кров’янисті виділення незначні, але тривалі. Кровотечі призводять до виникнення анемії, яка здебільшого розвивається при ювенільних маткових кровотечах.
Діагностика базується на виключенні гінекологічних захворювань, при яких у статевих органах відбуваються анатомічні зміни і з'являються кровотечі. Велике значення в діагностиці мають додаткові методи дослідження. При гістологічному дослідженні зскрібка ендометрію в ІІ фазі циклу не знаходять змін, характерних для фази секреції. Замість цього спостерігається виражена гіперплазія, іноді кістозного характеру. Нерідко зустрічається і поліпоз ендометрію. Дослідження вмісту статевих гормонів в крові і сечі дозволяє встановити більш високий рівень естрогенів при персистенції фолікула і менший при атрезії. Каріопікнотичний індекс в піхвових мазках в першому випадку складає 60-70 %, в другому – біля 30-40 %, кількість прогестерону в крові завжди знижена (менше 10 нг/мл), добова екскреція прегнандіолу становить менше 1-1,5 мг.
Суттєвою ознакою однофазного яєчникового циклу є монофазна базальна температура, яка весь період залишається нижчою 37 ^оС. Симптом "зіниці" протягом тривалого часу аж до початку кровотечі різко позитивний. При високому насиченні організму естрогенами яскраво виражена кристалізація шийкового слизу (симптом "листка папороті").
Лікування. Необхідно враховувати характер порушення менструального циклу, вік хворої, тривалість захворювання, вираженість анемії, інтенсивність і тривалість кровотечі, дані лабораторних методів дослідження. Лікування проводять в 3 етапи. На першому етапі забезпечують гемостаз – максимально швидку зупинку кровотечі, переважно в умовах стаціонару. На другому етапі проводять корекцію гормональних порушень, відновлення ритму менструацій, профілактику повторних кровотеч. Третій етап включає реабілітацію хворих для відновлення репродуктивної функції у жінок молодого віку, а в пременопаузі для профілактики розвитку новоутворень.
З метою зупинки кровотечі створюють умови для фізичного та психічного спокою, забезпечують повноцінне харчування, призначають засоби, що скорочують матку,гемостатичні, антианемічні препарати. У жінок репродуктивного віку, особливо в пременопаузі, які вперше звернулися до гінеколога, зупинку кровотечі завжди необхідно починати з гістероскопії чи аспераційної біопсії, при масивних кровотечах – з вишкрібання слизової оболонки матки.

Якщо діагностичне вишкрібання матки було проведено недавно, і після нього відновились дисфункціональні маткові кровотечі, а також при наявності протипоказань до хірургічного втручання, виконують гормональний гемостаз. Зараз надається перевага гормональному гемостазу у жінок репродуктивного віку. З гормонального гемостазу завжди розпочинають терапію ювенільних кровотеч. Для цього застосовують різні гормональні препарати: естрогени, гестагени, комбіновані естроген-гестагенні препарати.
Естрогенний гемостаз полягає в наступному. В перший день лікування вводять 10000-20000 ОД фолікуліну або 0,05-0,1 етинілестрадіолу внутрішньом’язово кожних 3-4 години. Кровотеча зупиняється через 24-36 годин. Протягом наступних 5-7 днів дозу препаратів поступово знижують і продовжують вводити їх протягом 10-15 днів. Після цього впродовж 6-8 днів щоденно вводять по 5-15 мг прогестерону внутрішньом’язово.
З гемостатичною метою при дисфункціональних маткових кровотечах широко застосовують синтетичні прогестини, які містять як естрогенний, так і гестагенний компоненти (ригевідон, нон-овлон, овулен, бісекурин та ін.). Препарати призначають на перший день по 5-6 таблеток до зменшення кровотечі, на другий день – на одну таблетку менше, потім дозу поступово знижують щодня до однієї таблетки. Курс лікування складає 21 день. Через 2-3 дні після відміни препарату настає менструальноподібна реакція. При персистенції фолікула для регуляції функції яєчників і профілактики рецидивів дисфункціональних маткових кровотеч призначають по 10 мг прогестерону внутрішньом’язово щоденно протягом 6-8 днів з 16-го дня циклу. Таке лікування проводять 4-6 місяців.
Гормональну терапію можна поєднувати з фізіотерапією. Хворим з підвищеною продукцією естрогенів призначають гальванічний комір, шийно-лицеву гальванізацію з бромом, сульфатом магнію (курс - 10-12 процедур). Для нормалізації менструального циклу при кровотечах на фоні гіпоестрогенії рекомендують лікування з пофазним введенням мікроелементів: з 5-6 до 10-12 дня циклу – електрофорез міді (в комплексі з вітамінами групи В), з 11-13 дня – елетрофорез цинку (в поєднанні з вітамінами С і Е). Другий етап терапії дисфункціональних маткових кровотеч вважають закінченим, якщо вдалось відновити нормальний ритм менструацій. На третьому етапі основна увага у жінок репродуктивного віку приділяється відновленню репродуктивної функції (стимуляції овуляції) і профілактиці передракових станів і раку ендометрію. В пременопаузі при частому рецидивуванні кровотеч перевага надається гормональному припиненню менструальної функції. Для цього призначають андрогени, наприклад, тестостерон-пропіонат. При неефективності консервативної терапії в деяких випадках використовують оперативне лікування (екстирпацію матки).

Кровотечі в переменопаузальному періоді (клімактеричні) у жінок в віці 45-55 років є частою патологією і займають одне із перших місць серед показів до невідкладної допомоги. Вони є наслідком інвулятивних процесів на фоні ановуляторних циклів з високим рівнем естрогенів. В матці розвиваються гіперпластичні процеси (залозисита, залозисто-кістозна, атипова гіперплазія ендометрія).

Клініка:

• тривалі, інтенсивні кровотечі;

• симптоми гострої анемії.

Диференційна діагностика:

• міома матки;

• поліпи ендометрія;

• аденокарцинома матки;

• пухлини яєчників.

КРОВОТЕЧІ ПРИ ФІБРОМІОМІ МАТКИ

Фіброміома матки доброякісна пухлина з м’язової та сполучної тканини, яка розвивається на дисгормональному фоні з відносною або абсолютною гіперестрогенією, наприклад при ановуляції, гіперплазії ендометрію, полікістозних яєчниках. У 80% фіброміоми множенні з різною локалізацією, але в розвитку геморагічного синдрому головне значення належить підслизовим та інтрамуральним вузлам.

Клініка:

• менструальні кровотечі по типу гіперполіменореї;

• особливо інтенсивні і тривалі кровотечі при підслизовому розташуванні вузлів, які можуть збільшуватись і витягуючи ніжку народжуватись;

• народження супроводжується больовим синдромом.

Геморагічний синдром →– хронічна анемія →– порушення діяльності серцево-судинної системи →– хронічна гіпоксія, головокружіння, слабкість (суттєве зниження якості життя).

КРОВОТЕЧІ ПРИ ЗЛОЯКІСНИХ УТВОРЕННЯХ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Рак шийки матки по частоті враження замає одне з перших місць серед злоякісних захворювань жіночої статевої сфери. Частіше хворіють у віці після 50-ти років. На ранніх стадіях розвитку рак шийки матки не має патогномонічних симптомів. Характерною ознакою є поява контактних кровотеч після статевого акту, вагінального дослідження. Для запущених стадій хвороби характерні профузні кровотечі.

Клініка:

• інтенсивна кровотеча з піхви у зв’язку з руйнуцією кровоносних судин.

Діагностика:

• огляд шийки матки в дзеркалах.

КРОВОТЕЧІ ПРИ РАКУ ТІЛА МАТКИ

Рак тіла матки (ендометрія) є гормонозалежною пухлиною, яка розвивається на фоні ендокринних і обмінних порушень. По частоті займає перше місце серед злоякісних пухлин жіночої статевої сфери, частіше хворіють жінки перименопаузального віку (50-60 років).

Клініка:

• кров’янисті виділення різного характеру (сукровичні, ациклічні кровомазання, менорагії, менометрорагії);

• болі (при запущеному процесі).

Діагностика:

• дані з анамнезу;

• огляд в дзеркалах.

ТРАВМІ ЖІНОЧІХ СТАТЕВУИХ ОРГАНІВ

Їх принято поділяти на декілька груп:

1. травми зовнішніх статевих органів,

2. травми піхви,

3. травми матки (шійки та тіла).

Найчастіше травми ЖСО трапляються під час пологів та переривання вагітності.

У побуті можуть траплятися травми зовнішних статевих органів та піхви, рідше — матки, у разі падінь, забиття, поранень, згвалтування, крімінальних абортів, уведення чужорідних предметів. Останнім часом спостерігається невелике збільшення кількості травм ЖСО у зв'язку з популярізацією активного способу життя серед жінок (катання на сноубордах, скейбордах, ковзанах та інше).

Поширені травми жіночих статевих органів :

1. за локалізацією:

​- клітора, дівочої пліви, малих та великих статевих губ, проміжнини, стінок та сводів піхви;

2. за походженням:

​- забиті, рвані, розтрощені, колоті, різані;

3. за характером ушкоджень:

​- розриви тканин,

​- гематоми синюшно-багрового кольору,

​- кровотечі,

​- пошкодження сусідніх органів (перехід на пряму кишку, її сфінктер),

​- при переломах таза - ушкодження кістками статевих органів, січового міхура, уретри, прямої кишки.

Клінічні прояви:

1. біль;

2. кровотеча, особливо в області клітора;

3. гематоми, можуть бути досить обширні;

4. гостра анемія (різка блідість, нитковидний пульс, падіння АТ);

5. травматичний шок (пригнічення свідомості, різка блідість, холодний піт, прискорений слабкий пульс);

6. мимовільне відходження газів, калу, мочі.

Діагностика.

1. Анамнез.

2. Огляд наружних статевих органів та дзеркалами.

3. УЗД.

4. При підозрах на травму січового міхура та прямої кишки — катетерізація січового міхура, цистоскопія, пальцьове дослідження, ректороманоскопія.

Лікування.

з урахуванням локалізації та ступеня пошкоджень, загального стану хворої:

1. відновлення цілісності тканин - накладання швів;

2. первинна хірургічна обробка рани;

3. при наростаючих гематомах — їх розкриття та перев'язування пошкоджених судин;

4. протианемічна та протишокова терапія за потреби.

Перша медична допомога.

1. Накладання давлячої пов'язки або туга тампонада піхви.

2. За потреби — катетерізація вени, введення протиправцевої сиворотки.

3. Швидка госпіталізація.

Доврачебна допомога у відділенні.

1.Обмити статеві органи розчином антисептика (фурацилін, хлоргексидин), видалити бруд та кров.

2. Обережно зголити волосся.

3. Прикласти пузир з льодом.

4. Не видаляти сторонні предмети з рани.

5. Визначити групу крові та резус-фактор.

6. Підготувати інструменти для накладання швів.

Після повторення теоретичного матеріалу для еревірки знань пройдіть тест з 20 питань ( посилання на тест дивись у чаті заняття) . Заплануйте на цю роботу 30 хвилин.

Опрацюйте , удоскональте практичні навички:

Алгоритм практичної навички

«Надання невідкладної медичної допомоги у разі самовільного аборту, лейоміоми, ювенільної кровотечі та дисфункціональних маткових кровотеч»

Стан зовнішньої кровотечі в гінекології потребує невідкладної допомоги. Нерідко, не лише здоров'я, а й життя жінки залежить від того, наскільки своєчасно і в якому об'ємі медперсонал надасть допомогу, зорієнтується у ситуації, застосує організаційні заходи.

Алгоритм практичної навички

«Набір інструментів для діагностичного вишкрібання порожнини матки»

1. Дотримуючись правил асептики та антисептики, на стерильній пелюшці розмістити стерильні інструменти:

- пінцет чи корнцанг;

- піхвові дзеркала;

- кульові щипці;

- матковий зонд;

- набір розширювачів Гегара;

- кюретки №2, №4;

- шприц із голкою;

- рукавички та перев’язувальний матеріал.

2. Зібрати матеріал у посудину з формаліном (окремо з кожного лотка в окрему посудину).

3. Оформити два направлення, де вказати: прізвище, ім’я, по батькові жінки, дати назву відділення, попередній діагноз, місце взяття матеріалу (з якого органу), прізвище лікаря (дані взяти з історії хвороби пацієнтки).

4. Відправити матеріал з направленнями до лабораторії.

5. Усі використані інструменти, матеріал та рукавички покласти у дезінфікуючий розчин.

6. Пелюшку покласти у мішок з брудною білизною.

7. Гінекологічне крісло протерти дезінфікуючим розчином.

Алгоритм практичної навички

«Підготовка до проведення діагностичного вишкрібання слизової оболонки тіла та каналу шийки матки»

Алгоритм практичної навички

«Надання невідкладної допомоги при травмах жіночих статевих органів»

Пошкодження зовнішніх статевих органів можуть спостерігатися у разі забою, падіння, ударів, поранення, зґвалтування. Вони спричиняють появу як кровотечі (зовнішньої та внутрішньої), так і рани. Не рідко здоров'я та життя жінки залежить від з орієнтованості медичного працівника у ситуації та своєчасного надання невідкладної медичної допомоги.

Алгоритм практичної навички

Проведення тампонади піхви

Покази: кровотеча у разі раку шийки матки чи кровотеча як ускладнення після кріодеструкції.

Обладнання: гінекологічне крісло, піхвові дзеркала, пінцет чи корнцанг, фармакологічний засіб(10% розчин кальцію хлориду, перекису водню, ЕААК), пелюшка, стерильні ватні кульки, стерильні рукавиці, стерильний тампон у вигляді бинта, розчин антисептика, гемостатична губка.

Підготовка пацієнтки:

• привітатися з пацієнткою;

• пояснити доцільність проведення маніпуляції;

• отримати згоду на проведення маніпуляції;

• запропонувати жінці лягти на гінекологічне крісло.

Маніпуляція проводиться в стерильних гумових рукавичках!

Техніка виконання:

• обробити зовнішні статеві органи розчином антисептику;

• ввести дзеркало Сімпса в піхву, оглянути шийку матки;

• рясно змочити бинт кровоспинною лікарською речовиною;

• пінцетом взяти один кінець бинта, розмотуючи його обережно вводити в піхву;

• щільно затампонувати піхву;

• вивести дзеркало, не зміщуючи тампон;

• простежити, щоб смужка бинта вільно звисала зі статевої щілини;

• після маніпуляції використаний матеріал та інструментарій знезаразити.