Діагностика вагітності (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 3
(групи 301, 302, 311, 312, 321, 322)

Тема: Діагностика вагітності

Студент повинен знати:

1. Методи обстеження вагітних: опитування, об’єктивне обстеження.

2. Лабораторні та додаткові методи обстеження вагітних.

3. Діагностика вагітності в ранні терміни. Сумнівні та ймовірні ознаки вагітності.

4. Діагностика вагітності в пізні терміни.

5. Достовірні ознаки вагітності.

6. Визначення положення, позиції, виду та передлежання плода.

7. Визначення термінів вагітності та пологів.

8. Надання декретної допологової відпустки.

Студент повинен вміти:

• збирання анамнезу;

• вимірювання висоти стояння дна матки;

• вимірювання окружності живота;

• вислуховування серцебиття плода;

• визначення положення, позиції, виду та передлежання плода.

Заплануйте до 30 хвилин на повторення матеріалу.

Діагностика вагітності — це встановлення факту вагітності та її терміна. Своєчасний і точний діагноз вагітності є дуже важливим для збереження здоров'я жінки. Помилковий діагноз вагітності, з одного боку, може спричинити зайву емоційну травму і призвести до невиправданих хірургічних втручань (лапароскопія у разі підозри на ектопічну вагітність, вишкрібання матки, а з іншого — запізніла діагностика може мати фатальні наслідки (позаматкова вагітність, призначення недоцільних або шкідливих під час вагітності лікарських засобів).

Діагноз вагітності ґрунтується на підставі:
- скарг,
- анамнезу,
- об'єктивних даних:

- загального огляду,

- спеціального зовнішнього і внутрішнього (дворучного піхвового) акушерських досліджень,

- лабораторних, біологічних, імунологічних досліджень,

- ультразвукового метода обстеження,

- фоно- та електрокардіографічного методів обстеження.

Класичною школою акушерства клінічні критерії вагітності розділяються на сумнівні або передбачувані (здогадні), ймовірні та достовірні.

Точний клінічний діагноз вагітності раніше затримки чергової менструації можливий лише в 65% випадків.

Діагностика вагітності в ранні терміни

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи:

• сумнівні,

• ймовірні,

• достовірні.
  
  Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у репродуктивній системі:

• об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.

• суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і тощо), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму тощо), легка стомлюваність, сонливість.

• зміни смаку (відраза до певних видів страв — жирних, м'ясних тощо, підвищена схильність до споживання кислої та солоної їжі, бажання вживати глину, крейду);

• диспептичні розлади (нудота, частіше зранку, блювання, слинотеча);

• зміни нюху (відраза до запаху парфумів, тютюнового диму тощо);

• функціональні зміни нервової системи, емоційна лабільність (зміни настрою, дратівливість, збудження, депресія, підвищена втомлюваність, плаксивість, відлюдність, загострення слуху);

• почастішання сечовипускання;

• зміни обміну речовин: посилене відкладання жиру в підшкірному шарі передньої черевної стінки;

• пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків, навколососкових ділянок.

Такі симптоми бувають не лише у вагітних, але й при екстрагенітальних захворюваннях, тому за ними можна тільки припустити наявність вагітності.

Ймовірні (вірогідні) ознаки — це об'єктивні зміни з боку репродуктивної системи: статевих органів і молочних залоз.

До них належать:

• припинення менструації у репродуктивному віці;

• збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків;

• ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки;

• збільшення матки, розм'якшення в ділянці перешийка, ущільнення матки під впливом механічного подразнення, асиметрія (що зумовлено імплантацією плідного яйця).

Ознаки вагітності, які виявляють під час бімануального дослідження – це зміна розміру, консистенції та форми матки.

1. Ознака Горвіца-Гегара – можливість наближення кінчиків пальців зовнішньої та внутрішньої руки, за рахунок розм’якшення перешийка матки, виявляють між 5-6-м тижнями передбачуваної вагітності. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

2. Ознака Снєгірьова – скорочення матки «під пальцями» під час бімануального обстеження. Внаслідок механічного подразнення матка починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.

3. Ознака Піскачека – асиметрія матки, розм'якшення і збільшення ділянки дна матки у місці імплантації на 5-6-му тижні до 12 тижня;

4. Ознака Губарєва – підвищена рухомість шийки матки під час бімануального обстеження за рахунок розм’якшення перешийка матки;

5. Ознака Гентера І – у ранні терміни вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії, пальпується гребенеподібний виступ уздовж середньої лінії тіла матки, який не поширюється на її дно, задню поверхню та шийку матки;

6. Ознака Гентера II – перегин матки допереду (гіперантефлексія матки), за рахунок розм’якшення перешийка матки.

Найбільш ранній термін вагітності, який можна діагностувати під час бімануального піхвового (тазового) обстеження за розмірами матки — це 5 тижнів. До цього часу матка дещо збільшується, стає круглішою.

У 8 тижнів матка нагадує за розмірами гусяче яйце або жіночий кулак.

У 12 тижнів — чоловічий кулак і досягає рівня лобкового симфізу.

Додаткові методи діагностики вагітності

- біологічні,
- імунологічні,
- ехографічні та інші.

Суть біологічних та імунологічних методів полягає у визначенні в біологічному матеріалі (плазмі крові та сеча) речовин, специфічних для вагітності, зокрема гормону білкової природи, що синтезується хоріоном — хоріонічного гонадотропіну (ХГ).

ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Цей гормон складається з альфа- та бета-субодиниць. Виділення починається з 7-8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку.

Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до ймовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ.

Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л.

Імунологічні методи

У сучасному акушерстві використовують здебільшого готові набори для визначення наявності ХГ в сечі (тест на вагітність). Це якісне дослідження. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості.

Кількісне визначення рівня хоріонічного гонадотропіну (людини – ХГЛ) у сироватці крові й сечі дає високу точність в 98-99 %. Визначення β-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Визначення рівня β - субодиниці ХГ (β -ХГ) у сироватці крові жінки дає змогу діагностувати вагітність ще до затримки чергової менструації.

Імунологічні реакції на вагітність належать до ймовірних ознак вагітності.

Біологічні методи діагностики на основі ХГ (реакції Галлі-Маніні, Ашгейма-Цондека, Фрідмана) в сучасній практиці втратили свою цінність.

Ультразвукове дослідження (УЗД). За допомогою сучасної апаратури вагітність можна визначити з 5-6-го тижня від 1-го дня останньої менструації, або з 4-го тижня при трансабдомінальній і з 3-го — при трансвагінальній ехоскопії. Плодове яйце в цей період візуалізується діаметром 3-4 мм.

Починаючи з 6-8-го тижня вагітності повинні візуалізуватися ембріон і його серцева діяльність.

Діагностична цінність УЗД в ранні терміни:

• встановлення факту вагітності;

• локалізація — маткова, позаматкова;

• гестаційний вік плода;

• реєстрація серцевої діяльності плода — з 4-го тижня;

• рухова активність — з 8-го тижня;

• розміри, об'єм плода;

• вагітність, що не розвивається;

• багатоплідна вагітність;

• загроза переривання вагітності;

• міхуровий занесок.

Застосування кольорового імпульсного Доплера заборонено до закінчення критичного періоду органогенезу. Це пов'язане з тим, що використання новітніх доплерівських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона.

В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів:

• визначення бета-ХГЛ в плазмі крові, або ХГЛ в сечі;

• трансвагінальне ультразвукове дослідження.

Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

Збільшення матки помітне на 5-6-му тижні вагітності; матка спочатку збільшується в передньозадньому напрямку (стає кулястою). Наприкінці 2-го місяця (8 тижнів) вагітності матка збільшується до розмірів гусячого яйця. Наприкінці 3-го місяця (12 тижнів) дно матки розміщене на рівні лобкового симфізу або трохи вище.

При встановленні строку вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад: вагітність 8-9 тижнів). Більш достовірно строк вагітності визначається на підставі вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження.

Достовірні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода.

Достовірні ознаки виявляються у другій половині вагітності, або з 20 тижнів:

• рухи плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна);

• вислуховування серцевих тонів плода;

• пальпація частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок);

• визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії,

• УЗД ознаки вагітності виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні найраніше, починаючи з 5-6 тижня вагітності.

Достовірні ознаки вказують на наявність плода в матці:

• визначення частин плода (голівка, тазовий кінець, дрібні частини) при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда);

• відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота (першовагітні відчувають рухи плода на 19-20 тиждень, а повторновагітні - на 17-18 тиждень). За нормального стану плода вагітна зазвичай відчуває більше, ніж 4 рухи за годину;

• вислуховування серцевих тонів плода;

• ультразвукове підтвердження вагітності;

• електро- і фонокардіографія плода;

• рентгенологічне дослідження вагітної (практично не застосовується через шкідливість для плода).

Розміщення плода в порожнині матки. Акушерська термінологія

У першому, другому, на початку третього триместрів вагітності, коли розміри плода порівняно невеликі, навколоплодових вод відносно багато, його розміщення в порожнині матки доволі варіабельне. В останні 2-3 місяці вагітності положення плода стає більш стійким і зберігається до його народження. Для характеристики розміщення плода у матці користуються спеціальними термінами.

Членорозміщення - це співвідношення окремих частин плода (голови, кінцівок, тулуба). Фізіологічним вважається згинальне членорозміщення плода, коли тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, верхні кінцівки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і притиснуті до живота.

Положення плода - це відношення осі плода до вертикальної осі матки.

Вісь плода - це умовна лінія, що проходить від потилиці до куприка. Розрізняють поздовжнє, косе і поперечне положення.

Поздовжнє положення - вісь плода збігається з вертикальною віссю матки.

Поперечне положення - вісь плода і вісь матки перетинаються під прямим кутом.

Косе положення - вісь плода і вісь матки перетинаються під гострим кутом.

Позиція плода - розташування спинки плода щодо правого або лівого боків матки. Розрізняють першу та другу позиції.

Перша позиція - спинка плода обернена до лівого боку матки.

Друга позиція - спинка плода обернена до правого боку матки.

При поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за голівкою.

Вид позиції плода - відношення спинки плода до передньої чи задньої стінки матки. Розрізняють передній та задній вид. При передньому виді спинка плода обернена до передньої стінки матки, при задньому - до задньої.

Передлежання плода - розташування крупної частини плода (голівки чи таза) щодо площини входу в таз. Відповідно розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлегла частина - це та частина плода, розміщена ближче до входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи. Якщо при головному передлежанні найнижче розміщується потилиця, то таке передлежання називається потиличним.

Вставлення голівки - розміщення сагітального шва відносно симфіза і крижового миса (промонторію).

Зовнішнє акушерське обстеження

Прийоми зовнішнього акушерського обстеження (прийоми Леопольда-Левицького).

Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього стають праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, зазвичай правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується («балотує») між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна «балотувати».

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз і ступінь її вставлення. Треба стати праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладуть долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпують доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз. IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

• Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку

• Голівка притиснута до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина - повністю.

• Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

• Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

Вислуховування серцебиття плода (аускультація)

Аускультацію серцевих тонів плода проводять у другій половині вагітності спеціальним акушерським стетоскопом.

Визначення серцевих тонів за допомогою ультразвукового апарата можливо після 8 тижня вагітності.

Місце найкращого вислухування серцевих тонів залежить від положення, передлежання, виду й позиції плода. Найкраще серцебиття вислухувати з боку спинки, а при лицевому передлежанні - з боку грудей плода. При першій позиції серцебиття краще вислухувати ліворуч, при другій - праворуч; при головному передлежанні - нижче пупка, тазовому - вище пупка. ЧСС плода підраховують протягом 60 с.

Характеристика серцевих скорочень плода в нормі:

частота - 110-170 уд/хв.

тони серця подвійні,

звучні, ритмічні,

не збігаються з пульсом вагітної.

Варіанти норми аускультації серцебиття плода

Приглушені серцеві тони. Серцеві тони можуть бути приглушеними через велику товщину передньої черевної стінки, багатоводдя.

Зміна місця найкращого вислуховування. Під час пологів, у зв'язку з просуванням передлеглої частини плода і поступовим поворотом спини допереду, місце найкращого вислухування його серцебиття змінюється. Якщо голівка перебуває в порожнині малого таза або на тазовому дні - серцебиття плода найкраще вислухувати в ділянці лобкового підвищення.

Двійня - вислухуються два фокуси чіткого серцебиття із зоною тиші, ЧСС плодів відрізняється на 8-12 уд/хв.

Короткочасне прискорення ЧСС (спонтанні акселерації), виникає при рухах плода.

Короткочасне сповільнення ЧСС (децелерації) виникає під час пологів (при переймах) внаслідок короткочасного порушення матково-плацентарного кровотоку з наступним відновленням у паузах між переймами. Якщо ЧСС не відновлюється протягом усієї паузи між переймами - це свідчить про дистрес плода.

Шум пупкового канатика (пуповини), який є синхронним із серцебиттям плода, вислухується в 10-15 % випадків.

«Матковий шум», синхронний з пульсом матері, в 90 % випадків; виникає в розширених маткових судинах (частіше в місці розміщення плаценти) у другій половині вагітності й під час пологів.

Внаслідок частого пульсу роділлі або брадикардії плода може виникнути потреба диференціації серцебиття плода і пульсації черевного відділу аорти матері. Через затримку дихання на фоні глибокого вдиху пульс вагітної уповільнюється, а частота скорочення серця (ЧСС) плода не змінюється.

Сучасним об'єктивним методом оцінювання стану плода під час вагітності й пологів є кардіотокографія.

Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної

Для дослідження застосовують сантиметрову стрічку. Вагітна займає положення, лежачи на спині, з оголеним животом, випростаними і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені.

Щоб визначити висоту стояння дна матки, правою рукою фіксують початок сантиметрової стрічки до середини верхнього краю лобкового зчленування. Стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і зазначають шукану величину.

Для вимірювання обводу живота початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо-верхніх остей клубових кісток, перехоплюють її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної на рівні пупка.

Визначення терміну вагітності і дати пологів

При встановленні терміну вагітності слід враховувати такі показники:

Величина матки. До 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального дослідження, з 16-18 тижнів висоту дна матки над симфізом вимірюють сантиметровою стрічкою. Висота дна матки над лобком при одноплідній вагітності орієнтовно складає:

• у 12 тижнів вагітності - на рівні симфіза;

• у 16 тижнів вагітності - на 6-7 см вище від симфіза (між симфізом і пупком);

• у 20 тижнів вагітності - на 12-13 см вище від симфіза (на 1,5-2 поперечних пальці нижче від пупка);

• у 24 тижні вагітності - на 20-24 см над симфізом (на рівні пупка);

• у 28 тижнів вагітності - на 25-28 см вище від симфіза (на 2-3 пальці вище пупка);

• у 32 тижні вагітності - на 28-30 см вище від симфіза, посередині між пупком і мечоподібним відростком; обвід живота при цьому 80-85 см; пупок вагітної згладжений, прямий розмір голівки - 9-10 см; довжина плода - 40 см;

• у 36 тижнів вагітності - дно матки на 32-34 см вище від симфіза, на 2 см нижче від мечоподібного відростка;

• у 40 тижнів вагітності - дно матки опускається і розміщується на 28-32 см вище від симфіза. Обвід живота - 95-98 см, пупок вагітної випнутий. Прямий розмір голівки - 12 см, довжина плода - 50 см.

Результати вимірювання ВДМ порівнюють зі стандартною гравідограмою обмінної карти (в нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тижнів при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода):

• при затримці внутрішньоутробного розвитку висота стояння дна матки буде менше норми;

• при багатоводді, багатоплідній вагітності– більше норми.

Визначення терміну вагітності і дати пологів

Визначення терміну вагітності проводять на підставі анамнестичних даних (затримка менструації, дата перших рухів плода), за даними об'єктивного обстеження (величина матки, розміри плода) і за даними додаткових методів дослідження (УЗД).

За датою 1-го дня останньої менструації:

а) за даними ВООЗ, датою пологів вважається дата, яку отримуємо, відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1-го дня останньої менструації;

б) за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відняти три місяці і додати 7 днів.

За датою одноразового статевого акту.

Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні, то отримане число вважатиметься датою очікуваних пологів.

За датою овуляції.

Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відняти 14 днів і до отриманого числа додати 273 дні.

За датою перших рухів плода.

Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів плода слід додати 20 тижнів, а у повторновагітних - 22 тижні.

У жінок, які народжують уперше, до дати першого ворушіння плода (20 тиж.) додають 20 тиж. (4 календарних місяців + 18 днів).

У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тиж.) додають 22 тиж. (5 календарних місяців +1 день).

Довжина плода і термін вагітності.

Існує зв'язок між довжиною плода і терміном вагітності.

За формулою Гаазе: до V місяця вагітності довжина тіла відповідає кількості календарних місяців у квадраті, з VІ місяця вагітності — кількості місяців, помноженій на 5.

За формулою Скульського: X = ( L x 2 ) – (5 x 5)

де X — припустимий термін вагітності; L — довжина тіла плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 у чисельнику — товщина стінки матки; 5 у знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе).

За формулою І.Ф. Жорданіа: X = L + С,

де X — термін вагітності, тижні; L — довжина тіла плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобово-потиличний розмір.

Визначення передбачуваної маси плода

Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно вираховують за формулою:

МП (г) = ОЖ х ВДМ

Більш достовірно масу плода визначають методом ультразвукового дослідження.

Ознаки, характерні для вагітності в терміні 30 тиж.:

• дно матки знаходиться на середині між пупком і мечоподібним відростком;

• висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою 25-28 cм (у середньому 26 см);

• окружність живота — 80-85 см;

• форма пупка вагітної — втягнутий;

• прямий розмір голівки — 9 см;

• довжина плода — 37—38 см;

• голівка плоду в першовагітних рухлива над входом у малий таз;

• піхвова частина шийки матки не вкорочена;

Результати ультразвукового дослідженняв терміні 30 тиж.:

• біпарієтальний розмір голівки плоду в середньому 75-76 мм;

• середній діаметр грудної клітини - 77-78 мм;

• середній діаметр живота - 79-80 мм;

• довжина стегна – 57-58 мм.

При встановленні терміну вагітності враховують дані ультразвукового дослідження.

Якщо перше УЗД проведено в І триместрі, то похибка при встановленні терміну вагітності може становити 1 тиждень; у ІІ триместрі похибка може становити 2 тижні, у ІІІ триместрі - 3 тижні.

1. !Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

2. !Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

! Для перевірки знань після повторення пройдіть тест з 15 питань (посилання на «Тест 1» дивись у електронному щоденнику або чаті заняття). На тестування заплануйте до 20 - 25 хвилин. Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки.

! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати додаткові 0,5 бала.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 2 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 70-84 %

• 1 бал - вірні відповіді складають 60-69%

• 0,5 бала - вірні відповіді складають 50-59%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60-80 хвилин.

• Хто пройшов тести, можна переходити до практичних навичок. На навички з визначення ОЖ та ВДМ та на прийоми Леопольда заплануйте 40-60 хвилин.

Якби ми з вами працювали в коледжі або в лікарні, то скористалися б роботою в парах або практичним тренінгом з пацієнткою. А так - візьміть у допомогу когось із близьких. Уявіть у них великий вагітний живіт, покладіть їх на кушетку, диван, ліжко. Виміряйте обвід живота та висоту дна матки за алгоритмом. Якщо немає сантиметрової стрічки, візьміть просто мотузку, бинт. Вам треба розуміти, як ви прикладаєте стрічку.

Далі відпрацюйте з уявою та напарником прийоми Леопольда. А якщо напарника немає, для прийомів Леопольда можна взяти велику ляльку, м'яку іграшку. Або просто згорнути рушник, перев'язавши його бинтом або мотузкою з одного кінця та створивши умовну голівку. Накрийте зверху легкою хусткою або пелюшкою, тренуйтесь промацувати голівку, спинку, відпрацьовувати прийоми Леопольда та називати розміщення плода.

• Навчальний алгоритм «Вимірювання обводу живота та висоти стояння дна матки»

• Навчальний алгоритм «Визначення положення, передлежання, позиції плода за допомогою прийомів Леопольда»

  Підготовка пацієнтки	Вагітна лежить на твердій кушетці на спині. Лікар чи акушерка стає (або сідає) праворуч від вагітної обличчям до її обличчя.	Примітка
  Перший прийом	Долоні обох рук кладуть горизонтально в ділянці дна матки, щільно охоплюючи її (пальці при цьому зближені). Обережно натискують на дно.	Визначають рівень стояння дна матки і частин плода, розташовану в дні.
  Другий прийом	Обидві руки розміщують на бокових поверхнях матки на рівні пупка. Почергово правою і лівою рукою проводять пальпацію частин плода. Обережно натискаючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначають з одного боку щільну, гладеньку, широку частину — спинку плода, з протилежного — дрібні частини (ручки, ножки).	Визначають положення, позицію, вид і рухи плода, а також тонус матки, кількість вод.
  Третій прийом	Правою рукою охоплюють передлеглу частину плода (великий палець з одного боку і чотири — з протилежного боку нижнього сегмента матки).	Визначають характер передлеглої частини
  Четвертий прийом	Стають праворуч від вагітної обличчям до її ніг. Долоні обох рук кладуть на бокові поверхні нижнього сегмента матки і обережно кінчиками пальців намагаються проникнути між передлеглою частиною і боковими відділами входу в малий таз.	Визначають відношення передлеглої частини до площин малого таза.

• Перегляньте відео виконання навички

• Хто розібрався - спробуйте знайти помилку у наступному відео

• Симуляційна гра «Акушерський сантиметр та 4 кроки Леопольда» (за бажанням)
  Для контроля виконання навичок можна зробити до 6 фото або записати відео виконання вами алгоритмів:

1. визначення ОЖ

2. визначення ВДМ

3. І прийом Леопольда

4. ІІ прийом Леопольда

5. ІІІ прийом Леопольда

6. ІV прийом Леопольда

Файли доєднайте у цей модуль «Всеосвіта» при виконанні уроку. Всі 6 фото можна розмістити у документ Word, який треба доєднати у цей модуль.

Зачіски та макіяж оцінювати не буду😂.

Буду дивитися:

❗️на розташування рук ✋🤚,

❗️на вашу позицію відносно вагітної (🙎‍♀️🤰 або🤰🙎‍♀️).

Можна отримати 1,0 додатковий бал.

• Після опрацювання вимірів та прийомів Леопольда переходимо до навички вислуховування серцебиття плода. Заплануйте на це до 20 -30 хвилин роботи.

Перегляньте відео.

Опрацюйте алгоритм практичної навички.

Навчальний алгоритм «Вислуховування серцебиття плода»

Опрацюйте алгоритм вислуховування серцебиття плода, користуючись рекомендаціями.

Уточнення. Проведіть рольову гру «Check - up: Пульс нового життя». В даному завданні уявіть, що ви вислуховуєте сердцебиття плода в умовах жіночої консультації, ФАПа, пологового відділення.

Мета:

- визначення функціонального стану плода,

- діагностика дистресу плода під час вагітності та пологів.

Оснащення: кушетка, індивідуальна пелюшка, акушерський стетоскоп, секундомір або годинник із секундною стрілкою.

Перед початком обстеження:

- Ви повинні представитися пацієнтці та дізнатися її ім΄я і дату народження;

- Поясніть вагітній, що ви збираєтесь поставити певні запитання щодо її загального стану і акушерських скарг (якщо вони наявні), даних анамнезу і отримайте згоду пацієнтки на це;

- Детально розпитайте пацієнтку про характер ворушіння плода (з’ясуйте, чи веде вагітна щоденник ворушінь плода);

- Переконайтеся, що вагітній комфортно;

- Поясніть сенс дослідження, отримайте згоду пацієнтки;

- Запросіть супроводжуючу особу (за згодою/бажанням жінки);

- Запропонуйте вагітній лягти на кушетку та впевніться, що вона почуває себе комфортно.

- Запропонуйте пацієнтці оголити ділянку живота та передайте їй рушник або ковдру, щоб пацієнтка могла прикрити себе;

Вислуховування серцебиття плода

Поясніть вагітній, що серцева діяльність плода вважається найбільш точним і об’єктивним показником стану плода в анте- та інтранатальному періодах.

Перед початком дослідження слід зазначити, що аускультацію серцебиття плода проводять, головним чином, для визначення серцевих тонів плода, які вважаються достовірними ознаками вагітності. Шляхом вислуховування серцевих тонів визначають стан плода, що має принципове значення під час перебігу вагітності і пологів.

Методика проведення аускультації серцевих тонів плода

Серцеві тони плода вислуховують, зазвичай, акушерським стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, і визначають його частоту, яка становить 110-170 ударів за хвилину. Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайного ширшою воронкою, якою він прикладається до оголеного живота вагітної. Зовнішнє обстеження вагітної і аускультацію серцебиття плода необхідно проводити в нестерильних гумових рукавичках. Для полегшення підрахунку частоти серцебиття плода два серцевих удари приймають за один з наступним подвоєнням отриманих результатів. Під час проведення вислуховування серцебиття плода руки не повинні торкатися живота вагітної і стетоскопа. Пульсацію аорти матері або маткові шуми, що виникають у великих кровоносних судинах, які проходять в бокових стінках матки, і співпадають з пульсом вагітної, іноді плутають із серцебиттям плода. До звукових ознак, які створюються плодом, крім серцевих тонів відносяться шуми судин пупкового канатика, глухі неритмічні ворушіння плода, які не співпадають з пульсом вагітної, а також неритмічні шуми кишківника жінки. Щоб провести диференціацію, необхідно, вислухуючи серцебиття плода, одночасно підраховувати пульс матері на променевій артерії з використанням секундоміра.

Перед початком аускультації серцебиття плода, проведіть пальпацію живота вагітної. Переконайтесь, що немає больового синдрому. Потім, стоячі обличчям до матері, визначте (уявіть):

- форму живота вагітної;

- висоту стояння дна матки (відповідно терміну вагітності) – І прийом Леопольда-Левицького;

- передбачуваний об’єм навколоплідних вод (норма, багато-, маловоддя);

- членорозташування плода – І і ІІ прийоми Леопольда-Левицького;

- положення плода – ІІ прийом Леопольда-Левицького;

- позицію і вид позиції плода – ІІ прийом Леопольда-Левицького;

- характер передлежання плода – ІІІ прийом Леопольда-Левицького.

Висота стояння дна матки залежить від терміну вагітності.

Ступінь вставлення голівки плода у разі головного передлежання визначається після 37 тижня вагітності за допомогою IV прийому Леопольда-Левицького.

При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче пупка. При тазових передлежання – вище пупка.

Пригадайте правила для вислуховування серцебиття плода:

• при потиличному передлежанні – поблизу голівки нижче пупка на тому боці, куди звернена спинка; при передньому виді - ближче до середньої лінії живота, при задньому виді – з боку живота по передній пахвовій лінії;

• при поперечному положенні – на рівні пупка, ближче до голівки;

• при тазовому передлежанні – вище пупка, поблизу голівки, на тому боці, куди звернена спинка плода.

Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою кардіотокографічного моніторингу (КТГ) і ультразвукового сканування (УЗС). Можете наголосити на тому, що в теперішній час для оцінювання внутрішньоутробного стану плода використовується визначення біофізичного профілю плода (БФПП) з 30 тижня вагітності. Оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ) при проведенні кардіографії, дихальні рухи плода, тонус і рухова активність плода, об’єм навколоплідних вод і ступінь зрілості плаценти за допомогою УЗД).

Періодичну аускультацію серця плода у фазі швидкого розкриття шийки матки (перший період пологів) проводять кожні 15 хв., а в другому періоді пологів – принаймні, кожні 5 хв. або після кожної потуги.

• На перевірку знань та засвоєних навичок – ситуаційні задачі. На розв’язання заплануйте 15 - 30 хвилин.
  Відповіді необхідно доєднати у цей модуль уроку.

Пояснення позначок на схемах (малюнках) в умовах задач:

- кружок великий з точкою в середині - це живіт вагітної з пупом (пуп - як орієнтир, кажемо «вище пупа, зліва від пупа»);

- маленький кружок - голівка,

- дуга - спинка;

- серденько - позначаємо місце, де найкраще вислуховується серцебиття плода, відповідно там знаходиться верхня частина спини плода.

Ситуаційні задачі "Від пальпації - до аускультації"

Мета: Визначення положення, передлежання, позиції плода за допомогою прийомів Леопольда, місця найкращого вислуховування серцебиття плода.

Умовні позначення:

До мал. 1 - 4: вкажіть положення, позицію, передлежання плода, точку вислуховування с/биття плода.

До мал. 5 - 8: вкажіть положення, позицію, передлежання плода.

Формат відповіді до задач типу 1-4:

1. Положення плода - (повздовжнє чи поперечне),

2. Позиція - (І чи ІІ),

3. Передлежання - (головне чи тазове),

4. С/биття - (зліва або справа), (вище, нижче або на рівні пупка).

Формат відповіді до задач типу 5-8:

1. Положення плода - (повздовжнє чи поперечне),

2. Позиція - (І чи ІІ),

3. Передлежання - (головне чи тазове).

   Запишіть відповіді у документ Word та додайте в цей модуль.

Критерії оцінювання результатів розв’язання задач:

1 бал - вірні відповіді надані на 8-6 задач;

0,5 бала - вірні відповіді надані на 5-4 задач або на 8-4 надані частково вірні відповіді;

0 балів - вірні відповіді надані на 3 та менше задач.

• Для перевірки знань та засвоєних навичок за підсумком заняття пройдіть тест з 18 питань (посилання на «Тест-3» дивись у чаті заняття або у щоденнику «Всеосвіта»).

На тестування заплануйте до 20 - 30 хвилин.

Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки.

! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати додаткові 0,5 бала.

Критерії оцінювання результатів тестування:

2 бала - вірні відповіді складають 85-100%

1,5 бала - вірні відповіді складають 70-84 %

1 бал - вірні відповіді складають 60-69%

0,5 бала - вірні відповіді складають 50-59%

0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

Тобто сьогодні оцінка за тему буде складатися з оцінок по трьом завданням:

• тест 1 - 2 бала,

• ситуаційні задачі - 1 бал,

• тест 3 - 2 бала.

• Можна отримати додаткові бали (сукупно до 1 бала за заняття) за виконання практичних навичок (відео та фото навичок, гра «Відповідності» після тестування) для покращення оцінки за заняття.

• Якщо все виконано вірно - оцінка за заняття буде «5». Якщо є помилки, оцінка буде сумою результатів виконання всіх завдань. Додаткові бали використовуються для покращення успішності за поточне заняття та не накопичуються.

• Завдання бажано виконати до наступного заняття.

• Успіхів всім!

• Якщо кому щось не зрозуміло - запитуйте!