Пологи, І та ІІ періоди (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 4
(групи 301, 302, 311, 312, 321, 322)

Тема: Пологи. І та ІІ періоди

Студент повинен знати:

1. Уявлення про пологи.

2. Сучасний погляд на причину настання пологів.

3. Періоди пологів, тривалість їх.

4. Перебіг першого періоду пологів.

5. Спостереження за загальним станом роділлі, розкриттям шийки матки.

6. Пологові сили, що сприяють розкриттю шийки матки.

7. Своєчасність відходження навколоплодових вод.

8. Перебіг другого періоду пологів.

9. Поняття про біомеханізм пологів, уявлення про потуги.

Студент повинен вміти:

• відтворення біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання (на фантомі);

• відтворення біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання (на фантомі);

• алгоритм акушерської допомоги в ІІ періоді пологів;

• виконання призначень лікаря.

Заплануйте до 30 хвилин на повторення матеріалу.

Пологи. І і ІІ періоди пологів

Пологи - фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з матки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколоплідними водами.

Фізіологічні пологи настають після 10 акушерських місяців (280 днів, або 40 тиж) вагітності, коли плід стає зрілим.

Нормальні пологи - це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-41 тиждень у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, то такі пологи вважаються нормальними.

Не є підставою для виключення з нормальних пологів:

- наявність передчасного розриву плодових оболонок;

- проведення амніотомії без наступної індукції пологів;

- розрив промежини І ступеню.

Причини настання пологів

Причини початку пологів ще й дотепер повністю не з'ясовані. В історичному аспекті найбільш відомими є такі: теорія Гіппократа (відчуття голоду спонукає плід народжуватися; він упирається ніжками в дно матки), теорія чужорідного тіла (матка реагує на плід як на чужорідне тіло), механічна теорія (передлежача частина тіла плода подразнює рецептори нижнього сегмента матки), імунна теорія (матка реагує на антигени плода продукуванням антитіл), плацентарна (наприкінці вагітності плацента атрофується).
Сучасні уявлення про розвиток пологової діяльності дають змогу розглянути початок пологів як результат взаємодії морфологічних, гормональних, біохімічних та біофізичних компонентів.

Значно знижується збудливість кори головного мозку і підвищується збудливість спинного мозку, посилюється збудливість нервових елементів та м'язів матки.

Матка починає все сильніше реагувати на механічні, хімічні та інші подразнення, які надходять як з власного організму вагітної, так і з зовнішнього середовища.

Передлегла частина подразнює нервові сплетення, закладені в стінці нижнього сегмента матки і в навколоматковій клітковині.

Наприкінці вагітності посилюється продукція утеротоніків, що підвищують тонус і скоротливу здатність матки (окситоцин, простагландини).

Продукція окситоцину гіпоталамусом та гіпофізом, плацентою та оболонками наприкінці вагітності збільшується. У міометрії збільшується кількість окситоцинових рецепторів.

Простагландини Е і F2 альфа утворюються в децидуальній тканині, оболонках плодового яйця і накопичуються в амніотичній рідині. Таким чином, вони можуть впливати як через кровотік, так і місцево на міометрій, індукуючи пологовий акт, зумовлюючи деполяризацію мембран клітин міометрія і сприяючи вивільненню зв'язаного кальцію. Як наслідок відбувається скорочення міометрія.

Підвищується утворення естрогенів, які посилюють чутливість матки до утеротоніків. Разом з тим зменшується кількість прогестерону, який гальмує скоротливу діяльність матки.

Естрогени:

- сприяють дозріванню шийки матки,

- пригнічують активність окситоцинази, перешкоджаючи руйнуванню ендогенного окситоцину,

- посилюють синтез актоміозину.

В кінці вагітності знижується синтез прогестерону - це активує скоротливу діяльність матки, оскільки цей гормон протягом усього періоду вагітності гальмував спонтанну активність міометрія.

Збільшується кількість кальцію в крові і м'язах матки. Кількість солей магнію, який гальмує скоротливу діяльність матки, перед пологами зменшується.

Збудливість матки та її скоротлива активність зростають наприкінці вагітності у зв'язку з накопиченням у її м'язах актоміозину (скоротливого білка), глікогену, фосфокреатину, глутатіону тощо.

Таким чином, наприкінці вагітності відбувається, з одного боку, підвищення збудливості матки, з іншого - збільшення кількості механічних і хімічних подразників (рухи плода, опускання голівки, посилення продукції пітуїтрину, ацетилхоліну тощо), які впливають на нервові елементи матки.

Коли збудливість матки і сила подразників досягають певної межі, починається регулярна пологова діяльність.

Провісники пологів

Про наближення пологів можна дізнатися з деяких ознак, так званих провісників, які з'являються за 2-3 тижня до початку пологів:

- наприкінці вагітності дно матки опускається, у зв'язку з чим припиняється стиснення діафрагми, і жінка відзначає, що стало легше дихати;

- передлегла частина плода опускається; при першій вагітності голівка щільно притискається до входу в таз або навіть вставляється в нього малим сегментом;

- напередодні пологів з'являються ознаки зрілості шийки матки;

- перед пологами нерідко відмічають виділення з піхви тягучого слизистого секрету залоз шийки матки (відходження слизової пробки Кристеллера);

- наприкінці вагітності багато жінок починають відчувати скорочення матки, які перед пологами набувають характеру тягнучого болю в ділянці крижів та нижній частині живота (прелімінарні перейми);

- зменшення маси тіла перед пологами.

Найвиразнішими провісниками пологів є нерегулярні скорочення матки і виділення з піхви шийкового слизу (слизової пробки).

Ознаки зрілості шийки матки

Напередодні пологів добре вираженими є ознаки зрілості шийки матки:

- розміщена по осі таза,

- розм'якшена,

- вкорочена,

- при повторній вагітності канал шийки матки пропускає палець.

Наступне вкорочення і згладжування шийки (і розкриття вічка) відбуваються під час пологів.

Зрілість шийки матки оцінюють за шкалою Бішопа.

Шкала Бішопа

Шийка "незріла" - 0-2 бали;

Шийка "недостатньо зріла" - 3-5 балів;

Шийка "зріла" - ≥6 балів.

Діагностика та підтвердження пологів

Початком пологів вважають появу регулярних скорочень м'язів матки, які називають переймами, частота і тривалість яких поступово збільшується, що призводить до згладжування та розкриття шийки матки. З моменту виникнення регулярних перейм (наявність одного епізоду перейм за 10 хв тривалістю 15-20 с) говорять про початок пологів, а жінку називають роділлею.

Діагностика та підтвердження пологів:

- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

- у вагітної після 37 тижня з`являється переймоподібний біль внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;

- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне її вкорочення та згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметру просвіту шийки матки ( вимірюється в сантиметрах);

- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні).

ПОЛОГОВІ СИЛИ

Пологові зганяльні сили включають:

1) мимовільне скорочення м'язів матки - перейми, які періодично повторюються;

2) ритмічні скорочення м'язів передньої черевної стінки і діафрагми - потуги.

Перейми - мимовільне скорочення м'язів матки, і є головною пологовою силою. Завдяки переймам відбувається розкриття шийки матки (розкриваючі перейми). Зганяння плода відбувається під впливом зганяючих перейм та потуг.

Перейми сприяють відокремленню плаценти від стінок матки та її зганянню (послідові перейми). Ритмічні скорочення матки спостерігаються деякий час після пологів (післяпологові перейми).

Перейми виникають мимовільно, роділля не може керувати ними за своїм бажанням. Перейми настають періодично, через певні проміжки часу; проміжки між переймами називають паузами. Скорочення матки зазвичай бувають болючими, але ступінь больових відчуттів у різних жінок різний.

Скорочення матки починаються в ділянці дна і трубних кутів і швидко захоплюють усі м'язи тіла матки до нижнього сегмента. У нижньому сегменті матки непосмугованих м'язових волокон менше, тому під час пологів нижній сегмент розтягується і стоншується.

Перейми розвиваються в певній послідовності: скорочення матки поступово наростає, досягає найвищого ступеня, потім відбувається розслаблення м'язів, яке переходить у паузу. При дослідженні рукою легко відчувається, як матка стає твердою, а потім поступово розслаблюється. На початку пологів перейми тривають 15-20 с, на кінець пологів тривалість переймів 60-80 с. Паузи між переймами на початку пологів тривають 10 хв, потім вони вкорочуються до 2-3 хв і навіть частіше.

Потуги. Другим компонентом зганяльних сил є потуги - скорочення м'язів передньої черевної стінки і діафрагми. Потуги виникають рефлекторно внаслідок подразнення передлеглою частиною нервових елементів, закладених у шийці матки, навколоматковій клітковині і м'язах тазового дна.

Потуги виникають мимовільно, але роділля до певної міри може регулювати їх. На прохання акушерки роділля посилює потугу або гальмує її.

Під час потуги відбувається підвищення внутрішньочеревного тиску. Одночасне підвищення внутрішньоматкового тиску (перейми) і внутрішньочеревного тиску (потуги) сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого таза.

ПЕРІОДИ ПОЛОГІВ

Розрізняють три періоди пологів:

І період - період розкриття;

ІІ період - період зганяння;

ІІІ період - послідовий період.

Період розкриття починається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям шийки матки. Тривалість І періоду пологів при першій вагітності - 14-16 год, при повторних - 6-8 год.

Період зганяння починається з моменту повного розкриття зовнішнього вічка і закінчується народженням дитини. Тривалість II періоду - 2-3 год.

Послідовий період починається з моменту народження дитини і завершується народженням посліду і триває 30 хв.

Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм до повного (10-12 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки - згладжування та розкриття.

Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10 хвилин. Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин, тривалістю 20 або більше секунд є ознакою пологової діяльності.

В активній фазі першого періоду пологів нормальна, ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам:

• 3-5 перейм за 10 хвилин,

• тривалістю більш ніж 40 секунд.

Але найбільш об'єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися різними методами.

Методи оцінки ступеня розкриття шийки матки

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки, дозволяють наближено оцінити розкриття. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між тілом матки, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги.

Висота стояння контракційного кільця свідчить також і про ступінь розтягнення нижнього сегмента. Різке його перерозтягнення, високе стояння межового кільця (доходить до пупка) і різка болючість матки при переймах можуть вказувати на загрозу розриву матки.

Внутрішнє акушерське дослідження

З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження.

Показання до проведення внутрішнього акушерського дослідження:

- при госпіталізації жінки до пологового відділення

- кожні 4 години під час першого періоду пологів

- спонтанний розрив плодових оболонок;

Через зростання ризику інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів проводять за показаннями:

- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);

- випадіння пуповини;

- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

- затримка прогресу пологів у зв'язку з неефективністю маткових скорочень - для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;

- кровотеча після 22 тижнів вагітності (огляд в умовах операційної);

- при багатоплідній вагітності після народження першого плода;

- під час оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

Внутрішнє акушерське дослідження надає інформацію:

- про особливості м'яких тканин пологового каналу (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки - про форму, довжину, ступінь розкриття),

- плодовий міхур,

- передлеглу частину, розміщення основних її орієнтирів відносно тазу,

- про кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису).

Послідовність внутрішнього акушерського дослідження:

• Огляд зовнішніх статевих органів, їх розвиток

• Визначення ширини входу, просвіту та розтягання стінок піхви, наявність рубців, запальних змін, пухлини, стан промежини, наповнення ампули прямої кишки та сечового міхура

• Визначення форми та глибини склепінь

• Положення піхвової частини шийки матки, її форма, величина, консистенція, наявність рубців та розривів

• Стан внутрішнього та зовнішнього зіву, їх прохідність (розкриття в сантиметрах), вкорочення або згладженість шийки, визначення відношення піхвової частини шийки матки до довжини каналу шийки матки. При піхвовому дослідженні визначається ступінь «зрілості» шийки матки.

• Визначення наявності плодового міхура, його форми та щільності; його стан поза і під час перейми: наливається тільки під час перейми, залишається налитим і поза переймами, надмірно напружений, слабшав або зовсім не наливається під час переймів (плоский міхур) тощо;

• Визначення характеру передлеглої частини (голівка, сідниці), розташування її пізнавальних точок, встановлення відношення передлеглої частини до тієї або іншої площини малого таза (над входом у малий таз, у вході в малий таз малим або великим сегментом, в широкій частині малого таза, у вузькій частині або у виході таза); чи не визначаться в межах вічка петлі пуповини, плацентарна тканина, дрібні частини плоду тощо;

• Визначення ємності таза, наявності екзостозів і величини діагональної кон'югати

• Характер піхвових виділень.

Розкриття шийки матки прийнято позначати в сантиметрах або в умовних одиницях, які мають назву «акушерський або поперечний палець (п/п)», що умовно прийнято рівним 2 см.

Перебіг І періоду пологів

У І період пологів, який починається з настанням регулярної пологової діяльності, відбувається поступове згладжування шийки і розкриття зовнішнього вічка шийкового каналу до 10 см (повне розкриття).

Під час перейм у м'язах тіла матки відбуваються такі процеси:

- контракція - скорочення м'язових волокон;

- ретракція - зміщення м'язових волокон, що скорочуються, зміна взаємного їх розміщення;

- дистракція - розтягнення колових волокон шийки матки.

Під тиском навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця заглиблюється у внутрішнє вічко каналу шийки матки. Цю частину оболонок, називають плодовим міхуромПід час переймів плодовий міхур напружується і дедалі глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його зсередини.

Процес розкриття вічка здійснюється за рахунок: а) розтягування м'язів шийки (дистракція) у зв'язку зі скороченням м'язів тіла матки; б) заглиблення напруженого плодового міхура, який розширює вічко, діючи подібно до гідравлічного клина.

Межа між тілом матки, що скорочується (верхній сегмент), і нижнім сегментом матки, що розтягується називають контракційним, або пограничним, кільцем. Зазвичай утворюється після відходження навколоплідних вод, воно має вигляд поперечної борозни, яку можна пропальпувати через передню черевну стінку.

Згладжування і розкриття каналу шийки матки при перших пологах і при повторних відбуваються неоднаково.

При перших пологах спочатку розкривається внутрішнє вічко, далі відбувається поступове розширення каналу шийки, який набуває форми лійки, що звужується донизу. У міру розширення каналу вкорочується і, нарешті, повністю згладжується (розправляється) шийка матки; залишається закритим тільки зовнішнє вічко. Далі відбувається розтягнення і стоншення країв зовнішнього вічка, яке починає розкриватися.

При повторних пологах зовнішнє вічко буває трохи відкритим уже наприкінці вагітності; воно вільно пропускає кінчик пальця.

У період розкриття у повторнородячих зовнішнє вічко розкривається майже одночасно з розкриттям внутрішнього вічка і згладжуванням шийки матки.

Вічко розкривається поступово. Спочатку воно пропускає кінчик одного пальця, потім два пальці і більше. У міру розкриття краї вічка все більше стоншуються, наприкінці періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки. Розкриття вважається повним, якщо вічко розширилося приблизно на 10-12 см. При такому ступені розкриття вічко пропускає голівку і тулуб зрілого плода.

Мал. Фази І періоду пологів (за технічним завданням автора згенеровано ШІ за допомогою Google AI, 2026).

Мал. Крива Фрідмана
(Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom [et al.]. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014)

Крива Фрідмана — це графічна модель пологів, яка відображає динаміку розкриття шийки матки та темп просування голівки плода родовими шляхами у співвідношенні з часом.

В І періоді пологів розрізняють наступні фази:

- латентна фаза (відкриття маткового вічка до 3-4 см), швидкість розкриття шийки матки не менше 0,35 см/год,

- активна фаза (відкриття більше 4 см), швидкість розкриття шийки матки не менше 1 см/год, тривалість перейм не менше 40 сек, частота перейм 3-5 за 10 хвилин.

Під час кожних переймів навколоплідні води прямують до нижнього полюса плодового яйця, плодовий міхур напружується (наливається) і заглиблюється у вічко. Після закінчення перейм води частково переміщуються догори, напруження міхура слабшає. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюса плодового яйця і в зворотний бік відбувається доти, доки передлегла частина рухома над входом у таз. Коли голівка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискує цю ділянку стінки матки до входу в таз. Місце охоплення голівки стінками нижнього сегмента називають поясом стикання. Пояс стикання розділяє навколоплідні води на передні і задні. Навколоплідні води, що містяться в плодовому міхурі нижче пояса стикання, називають передніми водами, а більшу частину навколоплідних вод, розміщену вище пояса стикання, - задніми.

Під впливом переймів, які посилюються, плодовий міхур, заповнений передніми водами, наливається все більше і наприкінці періоду розкриття напруження міхура не слабшає навіть у паузах між переймами; плодовий міхур готовий до розриву.

За нормальних умов плодовий міхур розривається при повному або майже повному розкритті вічка, під час переймів (своєчасне вилиття вод). Після розриву міхура відходять передні води. Задні води зазвичай виливаються відразу після народження дитини.

Мал. Утворення поясу стикання, розподіл навколоплідних вод на передні та задні, формування плодового міхура (за технічним завданням автора згенеровано ШІ за допомогою Google AI, 2026).

Вилиття навколоплідних вод

- передчасне вилиття - це вилиття навколоплідних вод до початку пологової діяльності (під час вагітності);

- раннє вилиття вод - якщо плодовий міхур розривається при неповному розкритті вічка (при розкритті до 7 см);

- вчасне вилиття - при повному чи маже повному розкритті маткового вічка ( 7см і більше).

- запізнілий розрив плодового міхура - якщо оболонки надто щільні, то плодовий міхур розривається пізніше настання повного розкриття вічка.

Раннє і передчасне вилиття навколоплідних вод несприятливо впливає на перебіг пологів.

Перебіг II періоду пологів
З моменту повного розкриття вічка починається II період пологів - зганяння плода з порожнини матки. Після вилиття вод перейми стихають на декілька хвилин, м'язи матки пристосовуються до зменшеного об'єму і перейми відновлюються. Стінки матки після вилиття вод стовщуються, сила маткових скорочень підвищується. Голівка, яка опускається, натискує на нервові сплетення сильніше, ніж плодовий міхур. Тому сила і тривалість зганяльних перейм зростають, а паузи між ними усе більше скорочуються. Під час переймів матка значно напружується, ущільнюється, випинає передню черевну стінку («матка стає на диби»).

До перейм приєднуються потуги, які виникають рефлекторно. Роділля затримує дихання, упирається руками і ногами і сильно тужиться, напружуючи м'язи живота.

Період зганяння супроводжується значним напруженням усіх сил роділлі, посиленням діяльності серцево-судинної системи, підвищенням обміну речовин. Під час потуг обличчя роділлі червоніє; при сильних потугах з'являється синюшність обличчя і губ, шкіра вкривається потом, вени шиї напружуються, бувають судоми в ногах. Під час паузи стомлена роділля відпочиває до настання нової потуги.

Під впливом зганяльних перейм і потуг, що діють одночасно, голівка опускається в малий таз, проходить через його порожнину до виходу. Коли голівка доходить до дна таза і починає дедалі більше тиснути на нього, потуги стають нестримними, вони різко посилюються і частішають; проміжки між потугами вкорочуються до 1,5-2 хв.

З моменту наближення голівки до виходу таза промежина починає випинатися, спочатку тільки під час потуг, а згодом і в паузах між ними.

При подальших поступальних рухах голівки починає розкриватися соромітна щілина. Під час потуги із соромітної щілини, що розкривається, показується невелика ділянка голівки. Після закінчення потуги голівка ховається, соромітна щілина змикається. При наступній потузі випинається більш значна ділянка голівки, але в паузу голівка знову ховається. Цю появу голівки із соромітної щілини тільки під час потуги називають врізуванням. З подальшим розвитком потужної діяльності голівка, що врізується, не ховається після припинення потуги. Коли голівка просунулась вперед настільки, що вона не ховається після припинення потуг, говорять про прорізування голівки.

Спочатку прорізується потилична ділянка голівки плода; далі із соромітної щілини показуються тім'яні горби; напруження промежини в цей час досягає найвищої межі. Після народження потилиці і тімені при сильних потугах з пологових шляхів звільняються лоб і личко плода. Після народження всієї голівки настає короткочасна перерва в потугах.

При потугах, які відновилися після народження голівки, відбувається поворот тулуба плода, у результаті якого одне плечико обертається до симфізу, друге - до крижів.

Поворот тулуба плода спричинює обертання голівки, що народилася, личком до правого або лівого стегна роділлі. При першій позиції личко повертається до правого стегна роділлі, при другій - до лівого.

Народження плечиків відбувається так: переднє плечико затримується під симфізом, над промежиною викочується заднє плечико, а потім народжується весь плечовий пояс. Після народження голівки і плечового пояса без утруднень народжуються тулуб і ніжки плода. Відходять задні навколоплідні води, у яких наявні частинки сироподібної змазки плода. Іноді задні води містять домішку крові з невеликих розривів м'яких тканин пологових шляхів.

Дитина, що народилася, починає дихати, голосно кричить, активно рухає ніжками, шкіра дитини рожевіє.

У період зганяння плід просувається через м'які відділи пологових шляхів і малий таз, здійснюючи низку поступальних і обертальних рухів.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ

Поступальні рухи плода відбуваються по осі таза, тобто по зігнутій лінії, яка сполучає центри всіх прямих розмірів таза. Вісь таза вигинається відповідно до увігнутої форми передньої поверхні крижів, у виході з таза спрямовується наперед, у бік симфізу.

Біомеханізм пологів - сукупність згинальних, розгинальних, поступальних та обертальних рухів, які робить плід при проходженні через пологовий канал.

Біомеханізм пологів при різних видах головного і тазового передлежання різний. У 95 % випадків пологи відбуваються у поздовжньому положенні та при головному передлежанні. Найчастіше пологи реалізуються в передньому виді потиличного передлежання. Близько 1 % пологів здійснюються при задньому виді потиличного передлежання.

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання складається з чотирьох моментів

Перший момент - згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки, мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає «провідною точкою». Внаслідок цього згинання голівки проходить через таз найменшою окружністю, яка проходить через малий косий розмір і дорівнює 32 см.

Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечового важеля. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурує.

Другий момент - внутрішній поворот голівки; він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, і обличчя - до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого - у прямий розмір виходу тазу.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій - через лівий косий розмір тазу.

Внутрішній поворот голівки плода є наслідком пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів тазу, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарату тазу.

Третій момент - розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу тазу. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя.

Четвертий момент - внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого тазу, причому поперечний розмір плечиків вступає в один з косих розмірів входу до малого тазу. При першій позиції плічка займають лівий косий розмір входу, при другій - правий косий розмір входу до малого тазу.

На тазовому дні плічка здійснюють внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши поворот, плічка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей поворот плечиків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції - до правого, при другій - до лівого.

Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка фіксації - місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудному відділі і першим народжується заднє плічко, потім задня ручка. Після народження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

При передньому виді потиличного передлежання:

• голівка прорізується своїм малим косим розміром (обвід 32 см);

• провідна точка мале тім'ячко;

• точка фіксації - підпотилична ямка;

• конфігурація голівки - доліхоцефалічна (голівка витягнута у напрямі косого розміру);

• пологова пухлина утворюється в ділянці малого тім'ячка.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

Тільки в рідкісних випадках (1% усіх потиличних передлежань) при внутрішньому повороті голівка обертається потилицею до крижів, і пологи відбуваються в задньому виді.

Перший момент - згинання і опускання голівки плода. Голівка згинається проходить через малий таз своїм середнім косим розміром (10 см, обвід - 33 см), провідна точка - середина стрілоподібного шва.

Другий момент - внутрішній поворот голівки плода. Починається при переході із широкої частини у вузьку. Потилиця обертається до крижів, а обличчя - до симфіза. Завершується поворот голівки на тазовому дні. Стрілоподібний шов переходить в прямий розмір виходу таза.

Третій момент - додаткове згинання голівки плода навколо першої точки фіксації - межа волосистої частини лоба та нижній край лонної дуги. Навколо цієї точки відбувається додаткове згинання голівки. Народжуються лоб, тім'яні горби.

Четвертий момент - розгинання голівки відбувається навколо другої точки фіксації - підпотилична ямка та крижово-куприкове зчленування. Під час розгинання навколо цієї точки голівка плода народжується.

П'ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

При задньому виді потиличного передлежання:

• голівка прорізується своїм середнім косим розміром (обвід 33 см);

• провідна точка середина стрілоподібного шва;

• точки фіксації: перша межа волосистої частини лоба, друга підпотилична ямка;

• конфігурація голівки - доліхоцефалічна.

До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення фізіологічних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучати близьких до присутності на пологах.

Принципи ведення нормальних пологів (наказ МОЗ України 26 січня 2022 року № 170):

- визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю;

- заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

- моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;

- використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань;

- широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

- заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

- оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу;

- профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.

Порядок прийому роділлі

Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні лікар (акушерка):

- ознайомиться з обмінною картою: дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники;

- з’ясовує скарги;

- проводить обстеження (загальний огляд, вимірювання ТТ, пульсу, АТ, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами);

- ВСДМ, ОЖ, та розміри таза;

- визначає термін вагітності і дату пологів, очікувану масу тіла плода;

- запитує про відчуття рухів плода самою роділлею,

- проводить аускультацію серцебиття плода;

- проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження (визначає положення, позицію та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого таза);

- лікар встановлює акуш. діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує з жінкою;

- очисну клізму та гоління лобка роділлі не рекомендують;

- молодша медична сестра (акушерка приймального відділення):

- пропонує жінці прийняти душ,

- одягнути чистий домашній одяг (за відсутності - лікарняну білизну);

- партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності - одноразовий комплект);

- роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату.

- при вираженій пологовій діяльності роділлю транспортують у відділення на каталці.

Умови забезпечення нормальних пологів:

- індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов;

- персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах;

- досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;

- пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення;

- підтримання доброзичливої атмосфери при розродженні,

- поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності;

- підтримування чистота роділлі та її оточення:

- заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;

- перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою.

- забезпечують рухливість роділлі:

- жінку заохочують до активної поведінки під час пологів;

- допомагають вибрати положення для пологів.

- підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням.

Ведення І періоду пологів

Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми.

Партограма — графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода — призначена для занесення результатів спостереження під час пологів за станом роділлі, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дає змогу чітко відрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання.

Партограма складається з трьох основних компонентів:

І — стан плода; II — перебіг пологів; ІІІ — стан роділлі.

Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань.

Паспортна частина містить таку інформацію: прізвище, ім'я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, номер історії пологів.

І. Стан плода: ЧСС плода, навколоплідні води та конфігурація голівки плода.

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом: періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора; або за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія).

Методика аускультації для отримання достовірних результатів:

- роділля знаходиться у положенні на боці;

- аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;

- аускультація триває щонайменше 60 секунд.

Аускультація проводиться

у І періоді

• кожні 30 хвилин протягом латентної фази (при розкритті маткового вічка до 3-4 см);

• кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів;

у ІІ періоді

• кожні 5 хв протягом II періоду пологів (до появи потуг);

• після кожної потуги.

В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину.

Якщо ЧСС виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми.

КТГ - кардіотокографія - одночасний запис серцебиття плода та скорочень матки.

Показання для проведення КТГ:

- ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;

- базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину;

- під час періодичної аускультації виявляються будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;

- розпочато пологопідсилення окситоцином;

- вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм.

Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів.

Колір навколоплідних вод (при розриві плодового міхура), наявність густого меконію, що свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у разі розвитку дистресу плода.

Моніторінг перебігу пологів:

• темп розкриття шийки матки,

• опускання голівки плода,

• скорочення матки,

• стан роділлі.

Розкриття шийки матки.

Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години.

Додаткове внутрішнє обстеження проводять за наявності показань:

- спонтанний розрив плодових оболонок;

- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);

- випадіння пуповини;

- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

- затримки прогресу пологів;

- кровотечі (огляд в умовах операційної).

Наступне дослідження проводять через 4 години, від останнього. Результати – до партограми.

Опускання голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.

Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Частота та тривалість перейм (скорочення матки) – кількість перейм за 10 хвилин.

- в латентній фазі – щогодини, N – 2 перейм за 10 хвилин,

- в активній фазі – кожні 30 хвилин, N – 3-5 перейм за 10 хвилин, по 40 секунд або більше.

Стан роділлі — пульс, артеріальний тиск, температура тіла, сеча, ліки, що вводяться.

Оцінка загального стану роділлі:

- вимірювання температури тіла - кожні 4 години;

- визначення параметрів пульсу - кожні 2 години;

- артеріального тиску - кожні 2 години;

- кількість сечі визначають кожні 4 години;

- визначають рівень білка й ацетону за показаннями;

- періодично визначають характер дихання.

Правила запису партограми

Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода. Використання партограми є обов’язковим на всіх рівнях надання допомоги.

Мета:

- вчасно виявити незадовільний прогрес у пологах;

- попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин);

- вчасно виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз);

- своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів;

- визначити обсяг необхідних втручань;

- знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином;

- зменшити частоту інтранатальної загибелі плода.

Правила використання партограми

- ведення партограми розпочніть, якщо виникає 2 або більше перейми за 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше,

- партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення,

- партограма ведеться при відсутні показання до екстреного розродження,

- партограма використовується під час І періоду пологів,

- партограма має знаходитись у пологовій кімнаті,

- заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка),

- припининіть ведення партограми, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів.

Заповнюється паспортна частина: П.І.П., вагітність, кількість пологів, дату та час поступлення, № історії пологів.

Заповнюється частину, яка відображає стан плода

Визначається частота серцевих скорочень плода і записуйте дані кожні 15 хвилин у вигляді позначки (●). Всі позначки з’єднайте лініями, формуючи графік.

Стан плодового міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження (кожні 4 години): літера «Ц (Цілий), «П» (Прозорі), «М» (Меконій), «К» (Кров). Літера вписується у клітину, що розташована справа від вертикалі.

Ступінь конфігурації голівки плоду оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Заповнення частини, яка відображає перебіг пологів

Розкриття шийки матки визначають при кожному внутрішньому акушерському дослідженні та позначають в сантиметрах від 0 до 10 і відмічають позначкою (Х), які з’єднують безперервною лінією.

Примітка. Графа латентна фаза – це період, коли розкриття становить менш, ніж 3 см. В нормі тривалість її не повинна перевищувати 8 годин.

Активна фаза – це період розкриття від 3 до 9 сантиметрів.

Лінія уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год.

Опускання голівки плода визначається шляхом абдомінальної пальпації використовуючи ширину 5 пальців та відмічається на партограмі позначками (О), які з’єднують безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода.

Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Записується у вигляді заштрихованих квадратиків, котрі відповідають кількості перейм за 10 хвилин.

Заповнення частини, яка відображає стан жінки

АТ та частота пульсу визначаються та відмічаються на партограмі кожні 2 години.

АТ записують у вигляді двобічної стрілки справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Частота пульсу відмічається позначкою (●).

Температура тіла визначається та відмічається на партограмі кожні 4 години (або частіше у разі наявності показань).

Об’єм виділеної сечі визначається та відмічається на партограмі після кожного сечовипускання (треба нагадувати жінці про необхідність сечовипускань кожні 2-4 години).

Білок та ацетон сечі визначаються за показаннями.

Окситоцин заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності, кількість крапель за хвилину записується кожні 30 хвилин.

Призначені ліки заповнюють у разі застосування медикаментів.

Мал. Заповнена партограма.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання:

- максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;

- зміна положення тіла: заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);

- локальні натискання на крижову ділянку: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижову область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять;
- подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;

- колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;

- гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37°C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі.

Гідротерапію проводять обов’язково під наглядом медперсоналу!

- масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса.

Опускання голівки плода

Опускання голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Просування голівки може не спостерігатись до розкриття шийки матки на 7-8 см.
Визначення ступеня вставлення голівки зовнішніми методами На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної пальпації.

Метод абдомінальної пальпації, яким визначається висота стояння голівки плода над симфізом на ширину пальців:

5/5 – голівка плода знаходиться над входом до малого тазу;

4/5 – ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;

3/5 – ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу;

2/5 – ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу;

1/5 - 0/5 – ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу.

Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилок у випадках, коли під час внутрішнього акушерського дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного набряку передлеглої частини. Має здійснюватися безпосередньо перед внутрішнім акушерським дослідженням.

Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу це означає, що голівка великим сегментом пройшла площину входу в таз;

Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5 найчастіше означає що голівка знаходиться у порожнині таза.

Мал. Визначення висоти стояння голівки методом абдомінальної пальпації (Джерело: Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи»(затверджений Наказом Міністерства охорони здоров’я України 26 січня 2022 року № 170)

Ступінь вставлення голівки можна визначити ІV прийомом Леопольда-Левицького.

• Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку

• Голівка притиснута до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина – повністю.

• Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

• Голівка у порожнині таза – пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

Мал. Четвертий прийом Леопольда-Левицького (Джерело: Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom [et al.]. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014)


Визначення ступеня вставлення голівки методом внутрішнього акушерського дослідження

• Голівка над входом у малий таз (а). Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале тім'ячко - на одному рівні.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз (б). Крижова западина вільна, до мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.

• Голівка великим сегментом у вході в малий таз (в). Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів.

• Голівка в широкій частині малого таза (г). Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються ІV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого.

• Голівка у вузькій частині малого таза (д). Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

• Голівка у виході таза (е). Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

Мал. Визначення ступеня вставління голівки методом внутрішнього акушерського дослідження (Ілюстрацію створено за допомогою генеративного штучного інтелекту (Gemini) відповідно до авторського технічного завдання, 2026)

Методи реєстрації скорочень матки:
• пальпаторний;
• зовнішня гістерографія (токографія, кардіотокографія);
• внутрішня гістерографія: трансцервікальна, трансабдомінальна;
• телерадіометрія.

Важливі поняття ІІ періоду:

• потуги – ритмічне, свідомо кероване поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;

• врізування голівки – поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги;

• прорізування голівки – голівка зберігає положення у вульварному кільці після припинення потуги.

Тепла пологова кімната. Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів).

Оптимальною для матері та дитини вважається температура 25°С - при доношеній вагітності та 28°С - при передчасних пологах.

Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ):

- обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції).

- стерильні рукавички під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо).

- для прийняття пологів чистий халат. Оптимально – одноразовий халат з водовідштовхуючого матеріалу.

- засоби для захисту обличчя мед. персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток.
- обережно використовувати гострий інструментарій.

Підготовка акушерки.

Перед прийомом пологів акушерка:

а) проводить гігієнічне миття рук,

б) надягає на чистий робочий одяг:

- продезінфікований гумовий фартух,

- чистий халат, оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з водовідштовхуючого матеріалу.

- одягає засоби для захисту обличчя: маска (бажано одноразова), окуляри (щиток) шапочку,

в) проводить гігієнічну антисептику рук,

г) надягає стерильні гумові рукавички.

Оцінка стану плода – аускультація кожні 5 хвилин у ранню фазу другого періоду та після кожної потуги у активну фазу.

Оцінка загального стану роділлі. Вимірювання АТ, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин.

Оцінка прогресування пологів. Оцінка просування голівки по родовому каналу використовуючи ІІІ, ІV прийомом Леопольда-Левицького та В.А.Д. кожну годину.

Додаткові внутрішні акушерські дослідження у другому періоді пологів, через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу, припустимі лише за показаннями:

- проведення амніотомії, якщо не відбувається своєчасного вилиття навколоплідних вод

- при багатоплідній вагітності після народження першого плода

- при прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

Оцінка пологової діяльності (частота та тривалість маткових скорочень) проводиться пальпаторно.

Акушерська тактика

Акушерська тактика має відповідати фазі ІІ-го періоду пологів.

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

1) забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.

2) не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням.

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.

Рекомендовано надавати перевагу техніці «не регульованих фізіологічних потуг». Жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Положення жінки для народження дитини тепер не регламентується медиками. Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї: лежачі - на ліжку Рахманова (класичне розродження жінки в положенні лежачи на спині); вертикально - на кріслі для пологів для розродження в положенні сидячи.
Рутинне положення на спині («літотомічна» позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці.

Вільне положення жінки під час потуг сприяє більш динамічному проходженню плоду через пологові шляхи:

- сидячи навпочіпки,

- сидячи на стільці,

- стоячи,

- підтягуючись на драбинці,

- лежачи на боці.

3) епізіотомію не проводять при нормальних пологах.

4) обережне надання ручної допомоги під час народження голівки плода, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини жінки, але й попередження внутрішньочерепної, спінальної та інших травм плода.

5) після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому – послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись!

У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

6) відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

7) одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

8) рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується.

Епізіотомія, перинеотомія (допоміжний розтин промежини).

Згідно з сучасним науковими доказами використання епізіотомії за показанням «загроза розриву промежини» не завжди є обґрунтованим. Відсутність чітких об’єктивних критеріїв «загрози розриву промежини» є підґрунтям для більш широкого використання епізіотомії, яка є не чим іншим ніж ятрогенним розривом промежини другого ступеню. У більшості випадків, коли за наявності так званої «загрози розриву промежини» розтин промежини не проводиться, відбувається спонтанний розрив лише шкіри промежини та слизової оболонки піхви, без ураження м’язів тазового дна (розрив першого ступеню).

У ряді випадків промежина є суттєвою перепоною для народження, і її розтин є необхідним заходом запобігання розривів тяжкого ступеню, але рішення щодо проведення епізіотомії має бути прийнято досвідченим фахівцем після ретельної оцінки акушерської ситуації.

Мал. Розтин промежини - епізіотомія (Джерело: Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom [et al.]. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014)

Згідно з сучасними науковими доказами:

• Використання епізіотомії має бути обмежено показаннями;

• Перінеотомія супроводжується більшою частотою глибоких розривів піхви з ураженням прямої кишки та анального сфінктера у порівнянні з епізіотомією;

• Рутинне проведення епізіотомії не призводить до зменшення частоти глибоких розривів піхви з ураженням прямої кишки та анального сфінктера;

• У разі необхідності проведення розтину промежини слід надавати перевагу епізіотомії, а не перінеотомії.

Таким чином, рішення про проведення операції повинно бути клінічно обґрунтованим і доведеним до жінки, з отриманням від неї згоди. Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням.

Показання до епізіотомії:

- ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);

- дистрес плода;

- рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.

Акушерська ручна допомога при головному передлежанні

Мал. Акушерська ручна допомога (Ілюстрацію створено за допомогою генеративного штучного інтелекту (Gemini) відповідно до авторського технічного завдання,2026)

Мета: захистити промежину від пошкоджень, обережно вивести плід з пологових шляхів, не травмувавши його.

Місце проведення: індивідуальна пологова палата, пологовий зал.

Підготовка роділлі та акушерки.

Підібрати стерильний набір для пологів.

Підготуватись до пологів.

Підготувати роділлю до пологів.

Обробити шкіру зовнішніх статевих органів та внутрішніх поверхонь стегон розчином йодонату.

Підстелити під таз роділлі стерильну пелюшку.

З моменту прорізування голівки приступати до надання акушерської допомоги, ставши праворуч від роділлі обличчям до пологових шляхів.

Послідовність дій

І момент - попередження передчасного розгинання та швидкого просування голівки під час потуг: покласти кисть лівої руки на лобок роділлі і долонною поверхнею пальців натискати на голівку плода під час потуги, згинаючи її і бік промежини, не даючи їй швидко просуватись та передчасно розігнутись; розмістити долонну поверхню кисті правої руки на промежині, взявши попередньо стерильну пелюшку і підтримувати її .

II момент - виведення голівки із статевої щілини поза потугою: II та III пальцями правої руки у паузах між потугами обережно розтягувати тканини вульварного кільця над голівкою, яка прорізалась, голівку поступово виводити із статевої щілини; під час наступної потуги знову виконувати І момент, попереджуючи передчасне розгинання голівки (І та II момент виконувати почергово до тих пір поки не наблизиться голівка до статевої щілини тім'яними горбами).

IІІ момент - зменшення напруження промежини (запозичення тканин): покласти праву руку через стерильну пелюшку на промежину: 4 пальці на ділянку лівої великої статевої губи, а великий палець - правої; тканини, які розташовані зовні та вздовж великих статевих губ стягувати у напрямку до промежини; стримувати швидке просування голівки та передчасне розгинання голівки пальцями лівої руки, згинаючи голівку в бік промежини.

IV момент - регулювання потуг виконується тоді, коли голівка прорізалась тім'яними горбами та утворилась точка фіксації (підпотилична ямка підійшла під нижній край симфізу): рекомендувати роділлі глибоко дихати, не тужитись; виключивши або значно ослабивши потугу, захоплюють лівою рукою голівку за тім'яні горби всією лівою рукою, повільно припіднімають голівку вверх і розгинають її; знімають правою рукою з голівки тканини промежини; при обвитті пуповини довкола шиї плода, натягують обережно петлю пуповини і зніміть через голівку з шиї.

V момент - звільнення плечового поясу та народження тулуба плода:

пропонують роділлі потужитись (при цьому відбувається внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот голівки, при І позиції - до правого стегна, при II позиції - до лівого);

захоплюють голівку обома руками так, щоб долоні рук лягли на висково-щічні ділянки, кінці пальців не повинні торкатись шиї плода (небезпека стиснення судин);

відтягають голівку плода донизу, поки під лобкову дугу не підійде переднє плічко (утворюється друга точка фіксації);

лівою рукою захоплюють голівку так, щоб долоня знаходилась на нижній (задній) щоці плода, припіднімають голівку вгору;

правою рукою знімають тканини промежини із заднього плічка плоду;

після звільнення плечового поясу вказівні пальці обох рук вводять з боку спинки у пахвинні впадини плоду, направлюють тулуб плоду доверху по провідній осі тазу.

Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі

Обсушують тіло та голову дитини відразу після народження (до перетинання пуповини) стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

* Більшість здорових новонароджених не потребують проведення відсмоктування слизу. Якщо виникає необхідність у здорового новонародженого слід використовувати стерильну грушу.

Викладають дитину на живіт матері і закінчують обсушування.

Одягають на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накривають чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар на першій хвилині та в кінці п'ятої хвилини.

Проводять відокремлення новонародженого від матері після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини:

- змінують використані рукавички на стерильні;

- накладають стерильні затискачі: І затискач на рівні статевої щілини, ІІ та ІІІ на відстані 8 та 10 см від пупкового кільця;

- перерізають пуповину стерильними ножицями між ІІ та ІІІ затискачами.

* При відсутності раннього контакту «шкіра до шкіри» матері оброблюють пуповинний залишок та пуповинну ранку розчином брильянтової зелені.

Перекладають дитину на груди матері при задовільному стані дитини.

Спостерігають за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. Про порушення стану новонародженого інформують лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

Проводять перше прикладання до грудей матері при появі пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері).

Вимірюють температуру тіла новонародженого в аксилярній ділянці продезінфікованим електронним термометром через 30 хвилин після народження та записують результати у карту розвитку новонародженого (Ф097/о).

Проведять профілактику офтальмії не пізніше першої години життя дитини, після обробки рук, розчином декаметоксину (1 мл розчину містить декаметоксину в перерахунку на 100% речовину 0,2 мг). В очі закрапують по 2 краплі після народження і через 2 години після пологів. Дівчаткам додатково закрапують у статеву щілину.

* пропонувалось раніше: 0.5% еритроміциновою або 1% тетрацикліновою маззю.

Контакт «шкіра-до-шкіри» проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

Після закінчення контакту «шкіра-до-шкіри» перекладіть дитину на зігрітий пеленальний столик.

Проведення обробки та клемування пуповини – другий етап обробки пуповини:

- накладають стерильну одноразову клему на 0,3-0,5 см від пупкового кільця;

- перерізають залишок пуповини стерильними ножицями на 0,5 см вище скобки;

* Обробка культі пуповини антисептиками або антибіотиками не проводиться.

* Пуповинний залишок не треба накривати пов'язками або пелюшками.

Мал. Перерізання та клемування пуповини (Ілюстрацію створено за допомогою генеративного штучного інтелекту (Gemini) відповідно до авторського технічного завдання,2026)

Проведення антропометрії новонародженого:

- вимірюється зріст,

- обвід голівки та грудної клітини,

- проводиться зважування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Первинний лікарський огляд новонародженого проводить лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.

Дитину одягають у чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

Дитину, разом з матір'ю накривають ковдрою і транспортують з дотриманням умов теплового ланцюжка на каталці в післяпологову палату для спільного перебування.

* При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується у палату/відділення інтенсивної терапії разом з мамою для їх спільного перебування, у кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

! ! ! Увага! Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

Опрацюйте матеріали. Заплануйте на повторення до 30 хвилин. Хто вільно володіє матеріалом, можна одразу переходити до тестування.

• Для перевірки знань після повторення пройдіть тест з 15 питань (посилання на «Тест1» дивись у Щоденнику або чаті заняття).

На тестування заплануйте до 20 хвилин.

Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки.

! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати 0,5 бала.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 3 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 2,5 бала - вірні відповіді складають 75-84%

• 2 бала - вірні відповіді складають 65-74%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 55-64%

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-54%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

• Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60-80 хвилин. Відпрацюйте біомеханізм пологів та допомогу по захисту промежини.

• Перегляньте відео пологів за посиланням

• Перегляньте відео біомеханізму пологів за посиланням:

• Розгляньте навчальний алгоритм.

  Навчальний алгоритм біомеханізму пологів «Передній вид потиличного передлежання»

  І момент - згинання голівки

  

  ІІ момент - внутрішній поворот голівки

  

  ІІІ момент - розгинання голівки

  

IV момент – внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки

• Перегляньте відео біомеханізму пологів у задньому виді потиличного передлежання за посиланням

  • Навчальний алгоритм біомеханізму пологів «Задній вид потиличного передлежання»

  І момент - (неповне) згинання голівки

ІІ момент - внутрішній поворот голівки

ІІІ момент – додаткове згинання голівки

ІV момент - розгинання голівки

V момент – внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки

*Малюнки алгоритмів ручної допомоги містять ілюстрації, створені за допомогою генеративного штучного інтелекту (Gemini) відповідно до авторського технічного завдання,2026

• Перегляньте відео надання акушерської допомоги в пологах за посиланнями

  Навчальний алгоритм «Акушерська допомога при головному передлежанні»

Зміст і матеріальне забезпечення

Підготуйте ліжко Рахманова. Візьміть стерильні пелюшки, дезінфікуючі розчини згідно діючого наказу.

1. Підготуйте пацієнтку психологічно.

2. Підготуйтесь до приймання пологів .

3. Підготуйте роділлю до пологів.

4. Станьте праворуч від роділлі обличчям до родових шляхів, проведіть "захист промежини" з початку прорізування голівки, за такими моментами:

Перший етап — «Запобігання передчасному розгинанню голівки під час потуг»:

1. покладіть кисть лівої руки на лобок, долонною поверхнею кінцевих фаланг натискуйте на голівку плода, згинаючи ЇЇ в бік промежини, запобігайте передчасному її розгинанню;

2. розмістіть долонну поверхню кисті правої руки на промежині,взявши попередньо стерильну пелюшку, і підтримуйте її.

Другий етап — «Запозичення тканин» промежини між потугами»:

1. залишайте пальці лівої руки на голівці плода;

2. переміщуйте м'які тканини із задньо - бокових відділів Бульварного кільця назад в бік промежини.

Третій етап — «Виведення голівки плода із статевої щілини між потугами»:

1. рекомендуйте роділлі глибоко дихати;

2. поза потугами звільняйте тім'яні горби голівки від тканин вульварного кільця (після народження потиличної частини голівки плода і утворення точки фіксації);

3. захопіть частину голівки, яка народилася, всією лівою рукою і обережно розгинайте її;

4. знімайте правою рукою з голівки тканини промежини;

5. перевірте, чи немає обвиття пуповини довкола шиї плода;

6. натягніть обережно петлю пуповини (якщо вона є) і зніміть через голівку з шиї.

Четвертий етап — «Регулювання потуг»:

1. рекомендуйте роділлі сильно потужитись, якщо самостійно не повернулась голівка до лівого чи правого стегна матері:

2. захопіть голівку обома руками так, щоб долоні рук лягли на ділянку вух, кінці пальців не повинні торкатись шиї плода (небезпека стиснення судин);

3. відтягніть обережно голівку вниз доти, поки переднє плічко не підійде під лобкову дугу.

П'ятий етап — «Звільнення плечового пояса і народження тулуба»:

1. захопіть голівку знизу лівою рукою і відведіть допереду;

2. зніміть обережно правою рукою тканини промежини із задньогоплечика;

3. охопіть тулуб дитини обома руками (кінці пальців в пахвинних впадинах), направте вгору по провідній лінії таза.

4. Продезінфікуйте використане оснащення після закінчення пологів.

Для ознайомлення з правилами ведення партограми перегляньте протокол «Нормальні пологи», починаючи зі сторінки 30, за посиланням https://moz.gov.ua/uploads/7/35621-dn_170_26_01_2022_dod.pdf

• Для перевірки знань та засвоєних навичок за підсумком заняття пройдіть тест з 15 питань (посилання на «Тест-2» дивись у чаті заняття або в Щоденнику).

На тестування заплануйте до 20 хвилин.

Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки.

! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати 0,5 бала.

Критерії оцінювання результатів тестування:

2 бала - вірні відповіді складають 85-100%

1,5 бала - вірні відповіді складають 70-84 %

1 бал - вірні відповіді складають 60-69%

0,5 бала - вірні відповіді складають 50-59%

0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

Тобто сьогодні оцінка за тему буде складатися з оцінок по двом завданням:

• тест 1 - 3 бала,

• тест 2 - 2 бала.

Для покращення оцінки за заняття можна отримати додаткові бали (сукупно до 1 бала за заняття) за виконання практичних навичок або за гру «Відповідності» після тестування.

• Якщо все виконано вірно - оцінка за заняття буде «5». Якщо є помилки, оцінка буде сумою результатів виконання всіх завдань. Додаткові бали використовуються для покращення успішності за поточне заняття та не накопичуються.

• Завдання бажано виконати до наступного заняття.

Успіхів всім! Кому щось не зрозуміло, чекаю на запитання.