Терапія 5

Хворий 47-ми років тривало спостерігається з приводу бронхіальної астми інфекційної

етіології. Останнім часом напади почастішали, не купіруються інгаляціями астмопента та

беротека. З призначення якого препарату доцільно почати інтенсивне лікування?

Хворого 27-ми років, в анамнезі у якого бронхіальна астма, вжалила бджола. З’явилися

відчуття тиску в грудях, нестачі повітря, утруднення видиху, відчуття жару в верхній

половині тулуба, запаморочення, виражений свербіж, судоми. Об’єктивно: дихання шумне,

свистяче, АТ - 90/60 мм рт.ст., Ps - 110/хв. Аускультативно: серцеві тони ритмічні, ослаблені;

над легенями - жорстке дихання, сухі свистячі хрипи. Яку групу препаратів слід застосувати

першочергово?

До приймального відділення лікарні надійшов хворий з хриплим диханням (більш

утруднений вдих), ціанозом шкіри, тахікардією та артеріальною гіпертензією. В анамнезі -

бронхіальна астма. Годину тому робив інгаляцію сальбутамолу та забув зняти ковпачок, який

аспірував при глибокому вдиху. Які дії лікаря?

Хворий 13-ти років скаржиться на періодично (весна, осінь) виникаючі напади задухи,

кашель, спочатку сухий, а пізніше вологий. Об’єктивно: обличчя бліде, дещо набрякле,

грудна клітка піднята і розширена у передньо-задньому розмірі, ЧД - 3/хв. Чути сухі хрипи.

У крові: НЬ-120 г/л, лейк.-8*10 9 /л, п-1, с-52, л-36, мон-3, ШОЕ - 7 мм/год. Яка найбільш

імовірна патологія зумовлює таку картину?

Жінка, 23 років, 1,5 року перебуває на диспансерному обліку з приводу бронхіальної

астми. В останній час напади ядухи виникають 4-5 разів на тиждень, нічні напади – 2-3 рази

на місяць. Для купірування застосовує сальбутамол. Скарифікаційна проба з антигеном

домашнього кліща позитивна. Об'єктивно: стан відносно задовільний, ЧД - 20 за 1 хв, ЧСС -

76 за 1 хв, АТ - 120/80 мм рт. ст. У легенях дихання везикулярне. Тони серця приглушені,

ритм правильний. Який механізм є провідним у розвитку бронхообструкції у хворої?

Чоловік, 46 років, протягом 10 останніх років хворіє на бронхіальну астму. Під час

виконання робіт на дачній ділянці відчув утруднення дихання, з'явився кашель, дистанційні

хрипи, почала посилюватися задишка. Препарат якої фармакологічної групи краще

рекомендувати хворому для зняття подібних нападів ядухи?

Чоловік, 43 років, скаржиться на задишку під час фізичного навантаження. Об'єктивно:

температура тіла - 36,4, ЧД - 20 за 1 хв, пульс - 78 за 1 хв, АТ 125/80 мм рт. ст. Бочкоподібна

форма грудної клітки. Над легенями вислуховується послаблене везикулярне дихання. Як

дослідження необхідно провести хворому в амбулаторних умовах для оцінки ефективності

призначених бронхолітиків.

У клініку поступила хвора, 53 років після зняття нападу бронхіальної астми. 20 років

працювала на фармацевтичній фабриці й займалася таблетуванням аміназину,

сульфаніламідних препаратів. Протягом 10 років відмічає часті респіраторні захворювання.

Пізніше з'явилася задишка, періодично субфебрилітет. У даний час під час роботи у

запиленому приміщенні та виходу з теплого приміщення на холод з'являються напади ядухи.

Ознаки серцевої декомпенсації відсутні. Який найбільш імовірний діагноз?

Пацієнт, 38 років, хворіє на бронхіальну астму близько 5 років. Напади ядухи легкі,

знімаються таблеткою еуфіліну або двома вдихами дозованого симпатоміметика, у ночі між

4-ю і 5-ю годиною виникає утруднення дихання, яке знімається дозованим

симпатоміметиком. Який бронхолітик доцільно рекомендувати хворому перед сном для

запобігання нічним симптомам?

Хворий 49 років скаржиться на ядуху, кашель. Харкотиння не виділяється.

Неодноразово застосовував сальбутамол, інтал, але без ефекту. Об’єктивно: сидить,

спираючись на стіл, ціаноз обличчя, акроціаноз, пульс 112 за 1 хвилину, артеріальний тиск

110/70 мм рт. ст. Над легенями аускультативно визначається різко послаблене везикулярне

дихання, яке місцями не прослуховується, розсіяні хрипи, значно подовжений видих. Який

попередній діагноз можна встановити цьому хворому?

Жінка, 50 років, хворіє на бронхіальну астму 20 років. Напади астми розвиваються 2-3

рази на тиждень. Приймає інгаляційний кортикостероїд, сальбутамол за потребою. Не

переносить ібупрофен. Відзначає постійне відчуття закладеності в носі. Оториноларинголог

виявив поліпи в носі. Об'єктивно: ринорея ЧД - 22 за 1 хв. ЧСС - 88 за 1 хв, АТ - 120/80 мм

рт.ст. У легенях везикулярне/ослаблене дихання, розсіяні сухі хрипи. Який варіант астми

найбільш імовірно виник у хворої?

У хворої, що страждає на бронхіальну астму більше 20 років, на фоні нападу ядухи

раптово з'явився постійний кашель без мокротиння, біль у грудній клітці, посилила задишка.

На ЕКГ: перенавантаження правих відділів серця. Лікування β-адренергічними засобами не

має ефекту. Яке можливе ускладнення розвинулося в даної хворої?

У хворого під час індукції в наркоз розвинулася клініка дихальної недостатності.

Спроба виконати інтубацію трахеї, а також забезпечити вентиляцію легень маскою

наркозного апарату не мають успіху. В якому випадку показана конікотомія для

забезпечення альтернативного допоміжного дихання?

В лікарню доставлена дитина 5-ти років, у якої після вживання вишень раптово

з’явилися генералізований ціаноз, глибоке шумне дихання до 60/хв, здуття грудної клітки,

глухість серцевих тонів, серцева аритмія. Вкажіть першочерговий захід в терапії даного

хворого:

У хворої 56-ти років, яка знаходиться на лікуванні в терапевтичному відділенні з

приводу хронічного бронхіту, раптово з’явився різкий біль у лівій половині грудної клітки,

задишка, біль у ділянці серця, серцебиття, сухий надсадний кашель. Об’єктивно: виражений

акроціаноз, розширення міжреберних проміжків та різке обмеження дихальної екскурсії.

Перкуторно - зліва тимпаніт. Аускультативно - різке ослаблення дихання. Яку невідкладну

допомогу слід надати хворій?

Породілля перебуває в пологах 2 години. Пологова діяльність бурхлива. Несподівано

з’явилися ядуха, кашель, ціаноз, ознаки дихальної недостатності, озноб, підвищилася

температура тіла, тахікардія, почав падати артеріальний тиск, розвинувся набряк легень.

Роділля неспокійна. Яке ускладнення виникло?

Хлопчик у віці 6 місяців хворіє на тяжку форму кашлюка: число нападів кашлю

становить 25, напади тяжкі, тривалістю до 10 хвилин, мають 6-8 репризів, закінчуються

блюванням. Один з нападів кашлю призвів до апное. Які невідкладні дії?

Чоловіка 40-ка років доставлено до приймального відділення. Відзначається запах

алкоголю з рота, відкривання очей та мовні відповіді відсутні, нецілеспрямований рух на

біль. Об’єктивно: дихання часте (>40/хв), поверхневе, АТ- 90/40 мм рт.ст., Ps-112/хв. Що

треба зробити в першу чергу?

Під час вибуху військовослужбовця було відкинуто ударною хвилею. Попередній

діагноз: вибухова травма правої половини грудей з множинними подвійними переломами ІІІ-

VІІІ ребер та пошкодження легені. Правобічний передньо-боковий реберний клапан.

Правобічний гемопневмоторакс. Гостра крововтрата. Гостра дихальна недостатність ІІІ

ступеня. Травматичний шок ІІ ступеня. Що потрібно зробити, щоб зменшити гостру

дихальну недостатність?

До приймального відділення доставлений потерпілий з опіком полум’ям ША-Б - ІV ст.

обличчя, шиї, передньої поверхні грудної клітки. Волосся у ніздрях обгоріло, слизова губ та

язик сіро-білого кольору. Голос хриплий, дихання часте, поверхневе, "трубний кашель", що

супроводжується виділенням харкотиння з домішками кіптяви. Під час транспортування у

відділення інтенсивної терапії почали наростати явища дихальної недостатності. Яка

невідкладна допомога?

Постраждалому 67-ми років з переломом шийки плечової кістки в/м ввели 1 мл 2%

промедолу. Через 20 хвилин у постраждалого спостерігається клініка гострої дихальної

недостатності, гіпоксичний синдром. ЧД- 6/хв, ЧСС- 126/хв., АТ- 60/40 мм рт.ст., шкірні

покрови вологі, ціанотичні. Які заходи треба провести негайно?

Потерпілого доставлено до приймального відділення лікарні з двобічним переломом

ребер та дихальною недостатністю. Яке оптимальне знеболення йому показано?

27-річний чоловік надійшов до відділення невідкладної медичної допомоги зі скаргами

на раптове виникнення задишки. 10 днів тому в нього скінчилися ліки від астми. Протягом

останніх 6 місяців його доводилося інтубувати двічі через сильні загострення астми. Дані

фізикального обстеження: температура тіла становить 37,2°C, АТ - 140/65 мм рт.ст., Ps -

110/хв., ЧД - 28/хв. Насичення гемоглобіну киснем - 84% при диханні кімнатним повітрям,

поліпшується до 94% при диханні крізь кисневу маску з клапаном видиху. Пацієнт

притомний, але має дихальну недостатність, задіяні допоміжні дихальні м’язи. При

обстеженні легень спостерігається рівномірний двосторонній вхід повітря у легені та

дифузний свист в обох долях. Максимальна швидкість видиху, яку він демонстрував, під час

попередніх госпіталізацій, становить 60%. Який наступний захід буде найдоцільнішим у

веденні даного пацієнта?

У хворого болі в грудній клітці, які виникли після травми, задишка, слабкість.

Об’єктивно: тахіпное, відставання правої половини грудної клітки в диханні, розширені вени

шиї. Прогресує дихальна недостатність. Рентгенологічно: відсутність легеневого малюнка

правої легені, середостіння зміщене вліво, на вдиху зміщується вправо. Купол діафрагми

зміщений донизу. Який найбільш імовірний діагноз?

У хлопчика, хворого на лакунарну ангіну, на 3-й день з’явився гавкаючий кашель, голос

став хриплим, а потім - беззвучним. Дитина неспокійна, бліда, акроціаноз. На мигдаликах -

біло-сірі щільні нашарування. Тахікардія. Дихання утруднене, супроводжується втягуванням

міжреберних проміжків. Чим обумовлена дихальна недостатність?

У породіллі 39-ти років на 5-ту добу після кесарського розтину раптово розвинулась

гостра дихальна недостатність: шкіра ціанотично-сіра, тахіпное, кашель з кров’янистим

харкотинням, загрудинний біль. АТ-100/70 мм рт.ст., ЧСС- 120/хв., ЦВТ- 240 мм вод.ст.,

помірні кров’янисті виділення із матки. ЕКГ: перевантаження правого шлуночка серця. Яка

імовірна причина погіршання стану хворої?

У хворого 65-ти років з дихальною недостатністю діагностований декомпенсований

респіраторний ацидоз. Який метод може бути застосований для його лікування?

У хворого під час індукції в наркоз розвинулася клініка дихальної недостатності.

Спроби виконати інтубацію трахеї, а також забезпечити вентиляцію легень маскою

наркозного апарату не мають успіху. В якому випадку показана конікотомія для

забезпечення альтернативного допоміжного дихання?

У післяопераційного хворого, якому 6 днів тому проведено видалення нижньої частки

лівої легені в зв’язку з бактеріальною деструкцією і розвитком пневмотораксу, наросла

задишка до 48/хв., PaO 2 знизився до 50 мм рт.ст., PaCO 2 підвищився до 65 мм рт.ст., з’явився

кашель, виділення великої кількості харкотиння, загальний ціаноз шкіри, гіпотонія 60/20 мм

рт.ст. При аускультації правої та лівої легень - велика кількість різнокаліберних хрипів, різко

ослаблене дихання. Який обсяг невідкладної допомоги потрібно надати хворому

першочергово для ліквідації дихальної недостатності?

У післяопераційного хворого, якому 6 днів тому проведено видалення нижньої частки

лівої легені в зв’язку з бактеріальною деструкцією і розвитком пневмотораксу, наросла

задишка до 35/хв., PaО 2 знизився до 70 мм рт.ст., появився кашель, виділення великої

кількості харкотиння. Під час аускультації правої та лівої легень - маса різнокаліберних

хрипів, різко ослаблене дихання. Яка ступінь дихальної недостатності у цього хворого?

Хлопчик 12-ти років перебуває у місцевому стаціонарі з приводу крупозної пневмонії з

вираженою інтоксикацією, дихальною недостатністю. Впродовж 3-х днів отримує

лінкоміцин у сполученні з бісептолом. На тлі терапії, що проводилася, зберігаються гектична

лихоманка, короткий, болісний кашель, ослаблене дихання. Які лікувальні заходи необхідно

застосувати?

Хворому 51-го року проведена успішна серцево-легенева реанімація після суїцидальної

спроби шляхом повішання. Через 1,5 години: непритомний, АТ - 130/90 мм рт.ст., Ps -

130/хв. Наростає дихальна недостатність: ЧД - 28/хв., задишка інспіраторного характеру,

втяжіння надключичних ямок на вдосі, у диханні беруть участь крила носа. Аускультативно:

над трахеєю грубий свист, над легенями - жорстке дихання. Яка основна причина дихальної

недостатності у хворого?

Хлопчик 4-х років прокинувся вночі внаслідок нападу кашлю, задишки. В анамнезі -

атопічний дерматит. Стан порушений: дихальна недостатність ІІ ступеня. Дитина бліда,

перелякана, грудна клітка здута, вислуховуються дистантні хрипи. Над легенями - тимпаніт,

видих значно подовжений, розсіяні сухі та вологі хрипи з обох боків. Чим обумовлені

виявлені зміни?

Хворий 36-ти років час тому госпіталізований до хірургічного відділення після ДТП.

Стан прогресивно погіршується: наростає дихальна недостатність, відмічаються порушення

серцевої діяльності. На основі клініко-рентгенологічних даних виявлено зміщення органів

середостіння. Який процес викликав це ускладнення?

Хворий 54 років скаржиться на задишку під час незначного фізичного навантаження,

кашель з харкотинням, що важко відділяється. Об’єктивно: дифузний ціаноз. Грудна клітка

бочкоподібної форми. У легенях ослаблене везикулярне дихання з подовженим видихом,

сухі свистячі хрипи. АТ-140/80 мм рт.ст., Ps-92 уд/хв., ритмічний. Спірографія: ОФВ1 - 55%,

ОФВ1/ФЖЕЛ- 65%. Визначте тип дихальної недостатності (ДН) у хворого:

Хвора 25 років, що страждає на бронхіальну астму, скаржиться на відчуття нестачі

повітря, утруднення видиху і вдиху. Об'єктивно: стан середньої важкості, виражені ціаноз і

акроціаноз, ЧДР 36 за 1 хв, дихання свистяче, непродуктивний кашель, в акті дихання беруть

участь допоміжні м'язи, у легенях вислуховується велика кількість сухих свистячих хрипів.

АТ – 140/90 мм рт. ст., діяльність серця ритмічна, ЧСС – 110 за 1 хв, тони значно

приглушені. Який ступінь вираженості синдрому дихальної недостатності?

Потерпілий 36 років доставлений до лікарні у збудженому стані, періодично

відзначаються слухові галюцинації, марення. Рани обличчя і шиї. Виражений ціаноз і

акроціаноз. Дихання прискорене, поверхневе, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи,

частота дихальних рухів (ЧДР) 36 за 1 хв, діяльність серця ритмічна 130 за 1 хв, АТ – 150/95

мм рт. ст. Яке додаткове обстеження необхідне?

Пацієнт 45 років доставлений у несвідомому стані з вулиці. Визначається запах

алкоголю. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки ціанотичні. На шиї і грудній клітці є

садна. Дихання поверхневе, ЧДР 28 за 1 хв. У легенях – крепітація більше праворуч у нижніх

відділах. Діяльність серця аритмічна, пульс 120 за 1 хв, АТ – 160/90 мм рт. ст. На ЕКГ – ритм

синусовий, правильний, ЧСС 120 за 1 хв, депресія сегмента ST у відведеннях V3-V5 до 1 мм.

Яка найбільш ймовірна причина розвитку ГДН?

Хворий 47 років, що страждає на обструктивний бронхіт, скаржиться на відчуття нестачі

повітря, утруднення дихання, що з'явилися протягом доби після переохолодження,

підвищення температури до 38°C. Об'єктивно: стан середньої тяжкості, виражені ціаноз і

акроціаноз, ЧДР 26 за 1 хв, сухий кашель, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи. У

легенях вислуховуються одиничні свистячі хрипи, одиничні вологі хрипи. ЧСС 120 за 1 хв,

тони серця приглушені, АТ – 140/85 мм рт. ст. Після проведення лікування, що включало

антибактеріальні й бронхолітичні препарати, стан хворого покращився. Які міри

профілактики розвитку ГДН у даного хворого?

У жінки 67 ми років, що страждає на гіпертонічну хворобу, вночі раптово з’явилися

головний біль, задишка, що швидко перейшла в ядуху. Об’єктивно: бліда, на лобі краплі

поту, АТ 210/140 мм рт.ст., ЧСС 120/хв., над легенями поодинокі сухі хрипи, в нижніх

відділах вологі хрипи. Гомілки пастозні. Яка невідкладна допомога найбільш доцільна у

даному випадку?

У хворої 60 років на третій день після венектомії з приводу тромбофлебіту підшкірних

вен раптово з’явилося гостре відчуття нестачі повітря. Шкіра стала спочатку різко

ціанотичною, а потім попелястого кольору. Виражене психомоторне збудження, тахіпное,

загрудинний біль. Яке ускладнення післяопераційного періоду виникло?

Хвора 36-ти років скаржиться на задишку, відчуття стискання в правій половині грудної

клітки, підвищення температури до 38,7 o C, кашель з виділенням невеликої кількості слизово-

гнійного харкотиння. Хворіє по над тиждень. Скарги пов’язує з переохолодженням.

Об’єктивно: легкий акроціаноз губ, пульс ритмічний, 90/хв., артеріальний тиск - 140/85 мм

рт.ст. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. Перкусія - справа нижче кута

лопатки прослуховується тупість з межею до верху. В цій ділянці дихання відсутнє. Який

найбільш імовірний діагноз?

Дитина знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гострої стафілококової

деструкції правої легені. Раптово з’явилися гострий біль у правій половині грудної клітки,

задишка, ціаноз. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. Перкуторно справа

внизу - тупість, в верхніх відділах - коробковий звук. Межі відносної серцевої тупості

зміщені вліво. Яке ускладнення найімовірніше виникло у дитини?

Хвора 39-ти років скаржиться на задишку, помірний кашель з невеликою кількістю

харкотиння, важкість в лівій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до

37,7 o C. Ця симптоматика з’явилась та посилювалась впродовж тижня. Об’єктивно: ЧД -

26/хв. Ліва половина грудної клітки відстає при диханні. Нижче кута лівої лопатки голосове

тремтіння різко послаблене, перкуторно - притуплений тон, аускультативно – послаблене

везикулярне дихання. Який попередній діагноз?

У хворого на цукровий діабет з правобічною нижньочастковою пневмонією на 7-му

добу підвищилася температура до 39,6°C з остудою, посилилася задишка. Об’єктивно: ЧД-

26/хв., ЧСС- 100/хв., АТ-100/60 мм рт.ст. Нижче кута правої лопатки перкуторно тупий звук,

дихання не вислуховується. Рентгенографія ОГК: справа від 6 ребра донизу - інтенсивне

затемнення легеневої тканини, синус не диференціюється. Яке ускладнення розвинулося у

хворого?

У хворого 46-ти років з гострим абсцесом лівої легені при кашлі раптово виникли

сильний біль у грудній клітці та задуха, посилилась тахікардія. На контрольній Ro-грамі

виявлено колабовану ліву легеню, повітря в лівій плевральній порожнині з горизонтальним

рівнем рідини. Який механізм виникнення даного ускладнення?

Чоловік 26-ти років скаржиться на колючий біль при диханні, кашель, задишку.

Об’єктивно: t-37,3 o C, ЧДР-19/хв., ЧСС = Ps - 92/хв.; АТ- 120/80 мм рт.ст. Дихання

везикулярне. Зліва у нижньолатеральних відділах грудної клітки у фазі вдиху та видиху

вислуховується шум, який посилюється при натисканні фонендоскопом та зберігається після

кашлю. ЕКГ - без патологічних змін. Який найбільш імовірний діагноз?

Чоловік 40 р., скаржиться на нападоподібний кашель з харкотинням жовтувато-

коричневого кольору, біль в правому боці, пов’язаний з глибоким диханням, пітливість.

Хворіє 6 діб після переохолодження. Об’єктивно: t-39,6 0 С. ЧД - 26/хв., пульс - 110/хв., АТ -

110/70 мм рт. ст. Справа в нижніх відділах легенів – вологі звучні дрібнопухирчасті хрипи.

Рентгенологічно: справа в нижній легені – масивна негомогенна інфільтрація з ділянками

просвітлення, синус диференціюється. Яке ускладнення найбільш імовірно розвилося у

хворого?

Чоловік 26 р., захворів гостро 2 дні тому, коли виникли головний біль, слабкість, кашель

з «іржавим» харкотинням. Об’єктивно: Гіперемія обличчя, ЧД – 36/хв. Над легенями

перкуторно – тупий звук праворуч нижче від кута лопатки, Аускультативно – бронхіальне

дихання. ЧСС – 98/хвил., АТ – 110/70 мм рт.ст. Т - 38 0 С В аналізі крові: Л – 17*10 9 /л, ШОЕ –

32 мм/хв. Рентгенологічно: гомогенне затемнення у нижній часті правої легені. Який з

перелічених діагнозів найбільш вірогідний?

Хворому 46 років з тимчасово невстановленим діагнозом, за клініко- рентгенологічними

показниками, рекомендована плевральна пункція. В результаті пункції отримано 1000 мл

рідини, яка має властивості: прозора, відн. щільність – 1010, вміст білка – 1%, проба Рівальта

– негативна, ер. – 2-3 в п/з. Для якого захворювання характерні ці дані?