Терапія 11

У хворого, що страждає на цукровий діабет, раптово опустилася верхня повіка правого

ока. Лікар виявив розширення правої зіниці і розбіжну косоокість справа. Інших змін в

неврологічному статусі не відмічено. Яке захворювання виникло у хворого?

Чоловік 57-ми років відзначає серцебиття, пітливість, порушення сну, наростаючу

слабкість, втрату ваги. Лікувався з приводу ІХС, без ефекту. Об’єктивно: температура

36,8 o C, ЧСС - 128/хв., Ps - 112/хв., аритмічний, АТ - 160/70 мм рт.ст. Шкіра тепла, волога.

Тремор пальців витягнутих рук. Тони серця посилені, систолічний шум над верхівкою.

Щитоподібна залоза не пальпується. Яке з перерахованих досліджень найбільш важливе для

уточнення діагнозу?

Хвора 73-х років скаржиться на слабкість, сонливість, мерзлякуватість, різке погіршення

пам’яті, випадіння волосся, закрепи, набряки. Об’єктивно: нормального харчування. Шкіра

суха, жовтувата. Обличчя та кінцівки набряклі, при натисканні ямки не залишається. Серцеві

тони приглушені, брадикардія. Розміри серця розширені. Об’єм щитоподібної залози

зменшений. У крові: Нb - 85 г/л, холестерин - 8,5 ммоль/л, ТТГ 20,5 мкмоль/л. Який

попередній діагноз?

Хвора звернулася до клініки із скаргами на підвищення ваги, мерзлякуватість, набряки,

сухість шкіри, сонливість, утруднення зосередження. Об’єктивно: зріст 165 см, маса тіла 90

кг, пропорції тіла жіночого типу, to 35,8 o C, ЧСС58/хв., АТ105/60 мм рт.ст. Тони серця

ослаблені, брадикардія. Інші внутрішні органи без змін. Щитоподібна залоза не пальпується.

Відзначається виділення краплин молока із молочних залоз. Гормональне дослідження

виявило підвищення рівня ТТГ та пролактину, і зниження T4. Яка з причин призвела до

формування ожиріння?

До кардіологічного відділення госпіталізована хвора зі скаргами на ниючий біль у

передсердній ділянці, помірну задишку, набряки ніг, мерзлякуватість. На ЕКГ: негативні

зубці T V2 − V6 (до 3- 4 мм). Об’єктивно: шкіра суха, голос охриплий, обличчя одутлувате, з

жовтяничним відтінком, тони серця глухі, Ps- 60/хв, АТ- 160/90 мм рт.ст., нижні кінцівки

набряклі, під час натискання на шкіру гомілок ямка утворюється з утрудненням. У крові: Нb-

76 г/л, ШОЕ- 17 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз?

Хвора скаржиться на набрякання нижніх кінцівок, ламкість нігтів, сухість шкіри,

зниження пам’яті, слабкість. Місячні відсутні з моменту пологів. Об’є- ктивно: гіпотрофія

статевих органів та молочних залоз. З анамнезу: 2 роки тому під час пологів виникла масивна

кровотеча понад 2000 мл. Який найбільш імовірний діагноз?

Дівчинка 13-ти років скаржиться на підвищення температура тіла до 37, 4 o C впродовж

останніх 2-х місяців після перенесеної ГРВІ. Об’єктивно: худа, дифузне збільшення

щитоподібної залози ІІ ступеня, щільність її при пальпації, екзофтальм, тахікардія. Який

патологічний синдром має місце у хворої?

У хворої 38-ми років відмічаються задишка, серцебиття, пітливість, стомлюваність,

тремор кінцівок, безсоння. За останній місяць схудла на 10 кг. На ЕКГ - миготлива аритмія,

тахісистолічна форма (ЧСС-105/хв). Який механізм ушкодження серця в даному випадку?

Жінка 34-х років скаржиться на слабкість, зниження ваги на 12 кг за півроку, пітливість,

серцебиття, дратівливість. Об’єктивно: щитоподібна залоза ІІ ступеня, еластична, на фоні

дифузного збільшення в правій частці вузол. Шийні лімфатичні вузли не збільшені. Яка

лікувальна тактика найбільш обґрунтована?

Під час операції з приводу автоімунного тиреоїдиту в поєднанні з багато вузловим

зобом виповнено видалення правої долі та субтотальна резекція лівої долі. Що необхідно

назначити хворому з метою профілактики післяопераційного гіпотиреозу?

Хвора 16-ти років оперована 12 років тому з приводу дифузного токсичного зоба ІІ

ступеня. На цей час у хворої виник рецидив тиреотоксикозу. Хворій запропоновано

оперативне втручання, але перед цим треба з’ясувати, де знаходиться функціонуюча тканина

залози. Який саме метод дослідження потрібно виконати?

Хвору 47-ми років турбує пухлиноподібний утвір на передній поверхні шиї в ділянці

щитоподібної залози. Відмічає прогресивне збільшення утвору. Об’єктивно: в правій частці

щитоподібної залози відмічається утвір діаметром близько 4 см з гладенькою поверхнею,

рухомий, підвищеної щільності. Незначно виражені симптоми тиреотоксикозу. Який із

додаткових методів обстеження є найбільш інформативним для уточнення діагнозу?

У жінки 40 років під час пальпації щитоподібної залози у лівій частці виявлено вузол,

ущільнений, помірно болючий. При ультразвуковому обстеженні він підвищеної щільності,

"холодний"при сцинтіграфії з 131 J. Яке обстеження найбільш доцільне для уточнення

діагнозу?

Хвора 39-ти років скаржиться на наявність пухлини на передній поверхні шиї. Захворіла

2 роки тому. Пухлина малорухома, збільшилася в розмірах, змінився тембр голосу, з’явилось

відчуття тиску. Об’єктивно: в лівій частці щитоподібної залози пальпується вузол 3 см в

діаметрі, підвищеної щільності, горбкуватий, неболючий. Збільшені лімфатичні вузли шиї.

Функціональний стан щитоподібної залози не змінений. Який найбільш вірогідний діагноз?

Хвора 32-х років відзначає на передній поверхні шиї пухлиноподібне утворення, яке

з’явилось два роки тому. Останні три місяці пухлина швидко збільшується, з’явились

перешкоди при ковтанні, розмові, відчуття тиску пухлиною. Об’єктивно: шкіра звичайної

вологості, Ps- 80/хв., ритмічний, АТ- 130/80 мм рт.ст. В правій частці щитоподібної залози

визначається вузол 3,0х3,5 см, щільний, горбистий, який зміщується під час ковтання. На

сканограмі в щитоподібній залозі - "холодний вузол". Який попередній діагноз?

Хворий 49-ти років оперується з приводу раку щитоподібної залози. При ревізії пухлини

і проведенні експрес-діагностики встановлено: ступінь поширення процесу - T3Na M0,

морфологічно - папілярна форма карциноми. Яким повинен бути обсяг радикального

оперативного втручання?

У хворої 26-ти років виявлено вузол у правій частці щитоподібної залози. Вузол

з’явився протягом останніх 3-х місяців. Появу його хвора зв’язує зі стресом. Збільшення

вузла та болю хвора не відмічає. Під час УЗД виявлено вузол 2х2,5 см у нижній частині

правої частки щитоподібної залози. Яке лікування треба призначити?

У дівчинки 14-ти років близько року тому з’явилися дратівливість і плаксивість. Тоді ж

визначилась дифузно збільшена щитоподібна залоза ІІ ступеня. Стан був розцінений як

прояви пубертатного періоду, лікування не проводилося. Дратівливість поступово змінилася

повною апатією. З’явились одутлість обличчя, пастозність м’яких тканин, брадикардія,

закрепи. Наросла блідість шкіри, вона набула воскоподібного відтінку. Залоза стала більш

щільною. Яке захворювання слід припустити?

Дівчинка 14-ти років скаржиться на відчуття стиснення в ділянці шиї, покашлювання,

потовщення шиї. Об’єктивно: щитоподібна залоза дифузно збільшена, щільна під час

пальпації, не болюча, поверхня гладка. При УЗД - тканина щитоподібної залози неоднорідна.

Попередній діагноз: автоімунний тиреоїдит. Для підтвердження діагнозу слід визначати в

плазмі крові:

У хворої 26-ти років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІІІ ступеня,

тиреотоксикозу середньої важкості, на 2 добу після операції з’явилися судоми кистей, стоп

та обличчя. Симптоми Хвостека, Трусо позитивні. Хвора скаржиться на болі в ділянці серця.

На ЕКГ - подовження інтервалу QT. Яке ускладнення виникло у хворої?

Хвора 63-х років оперована з приводу багатовузлового еутиреоїдного зобу великих

розмірів. У зв’язку з технічними труднощами вимушено виконана субтотальна резекція обох

часток щитоподібної залози. На 4-й день після операції з’явилися судоми м’язів обличчя та

верхніх кінцівок, біль у животі. Позитивні симптоми Хвостека та Труссо. Чим

найвірогідніше зумовлений такий стан хворої?

Хвора 35-ти років на 2 добу після операції з приводу змішаного токсичного зоба ІV

скаржиться на біль у ділянці серця. На ЕКГ: подовження інтервалу Q-T. Симптоми Хвостека,

Трусо чітко не визначені. Виставлено попередній діагноз прихованої тетанії. Яке

дослідження треба провести для підтвердження діагнозу?

Жінці 47-ми років зроблена резекція щитоподібної залози з приводу вузлового

еутиреоїдного зоба. Призначення якого лікування найбільш імовірно допоможе запобігти

рецидиву захворювання?

Хвора 63-х років оперована з приводу багатовузлового еутиреоїдного зоба великих

розмірів. З технічними труднощами вимушено виконана субтотальна резекція обох часток

щитоподібної залози. На 4-й день після операції з’явилися судоми м’язів обличчя і верхніх

кінцівок, біль в животі. Позитивні симптоми Хвостека і Труссо. Чим найімовірніше

зумовлений такий стан хворої?

Жінка 34-х років скаржиться на слабкість, зниження ваги на 12 кг за півроку, пітливість,

серцебиття, дратівливість. Об’єктивно: щитоподібна залоза ІІ ступеня, еластична, на тлі

дифузного збільшення в правій частці вузол. Шийні лімфатичні вузли не збільшені. Яка

лікувальна тактика найбільш обґрунтована?

У хворого 33-х років через 3 місяці після тиреоїдектомії у зв’язку з дифузним токсичним

зобом з’явилися остуда, сонливість, апатія, зниження апетиту, закрепи, змінився голос.

Об’єктивно: шкіра суха, холодна, бліда, обличчя одутле, щільний набряк губ, кінцівок.

Щитоподібна залоза не пальпується. Пульс - 52/хв., артеріальний тиск -100/60 мм рт.ст. Тони

серця послаблені. Добова протеінурія -100 мг. Стан хворого зумовлений:

Хвора 35-ти років скаржиться на нездужання, лихоманку, біль у горлі та в ділянці шиї з

іррадіацією в нижню щелепу. Все це протягом 7 днів супроводжувалося підвищеною

знервованістю, пітливістю, втратою ваги. Щитоподібна залоза помірно збільшена і обмежено

болюча під час пальпації. В ході обстеження виявлені дані, що відповідають тиреотоксикозу.

В крові швидкість осідання еритроцитів - 64 мм/год. Діагностовано підгострий тиреоїдит.

Причиною тиреотоксикозу при підгострому тиреоїдиті є:

У жінки 40-ка років в ході пальпації щитовидної залози в лівій частці виявлено вузол,

ущільнений, помірно болючий під час пальпації. При ультразвуковому обстеженні він

підвищеної щільності, ”холодний” при сцинтиграфії з J 131 . Яке обстеження найбільш доцільне

для уточнення діагнозу?

Хвора 73-х років скаржиться на слабкість, сонливість, мерзлякуватість, різке погіршення

пам’яті, випадіння волосся, закрепи, набряки. Об’єктивно: нормального харчування. Шкіра

суха, жовтувата. Обличчя та кінцівки набряклі, при натисканні ямки не залишається. Серцеві

тони приглушені, брадикардія. Розміри серця розширені. Об’єм щитоподібної залози

зменшений. У крові: НЬ- 85 г/л, холестерин - 8,5 ммоль/л, ТТГ 20,5 мкмоль/л. Який

попередній діагноз?

Під час операції з приводу аутоімунного тиреоїдиту в поєднанні з багатовузловим зобом

виповнено видалення правої долі та субтотальна резекція лівої долі. Що необхідно назначити

хворому з метою профілактики післяопераційного гіпотиреозу?

Хворий 30-ти років скаржиться на ожиріння, слабкість, сонливість, біль голови,

зниження потенції, які відзначає 4 роки після перенесеної ГРВІ. Об’єктивно: зріст - 171 см,

вага - 101 кг. Відкладення жиру переважно на плечах, тулубі. Шкіра суха, багряномармурова.

АТ - 160/102 мм рт.ст. Рівень АКТГ підвищений. Який найбільш імовірний діагноз?

Хвора 20 років скаржиться на аменорею. Об’єктивно: гірсутизм, ожиріння з переважним

розподілом жирової тканини на обличчі, шиї, верхній частині тулуба. На обличчі – acne

vulgarіs, на шкірі – смуги розтягнення. АТ- 170/100 мм. рт.ст. Психічний розвиток та інтелект

не порушені. Гінекологічний статус: волосистість на зовнішніх статевих органах помірна,

гостра гіпоплазія піхви та матки. Який найбільш вірогідний діагноз?

Хвора 14-ти років протягом останнього року різко додала в масі 7 кг, у неї частий

головний біль, загальна слабкість. Об’єктивно: накопичення жирової клітковини більш

виражене на шиї, грудній клітці, животі. На бокових поверхнях живота смуги розтягу.

Молочні залози розвинені недостатньо, менструації відсутні, спостерігається оволосіння за

чоловічим типом. АТ - 160/100 мм рт.ст., ЧСС - 92/хв. На рентгенограмах спостерігається

виражений остеопороз, розширене турецьке сідло. Клінічний діагноз:

Хвора 24-х років звернулася до клініки зі скаргами на збільшення маси тіла, підвищений

апетит. Об’єктивно: гіперстенічної статури, індекс маси тіла 33,2 /_2, обвід талії 100 см.

Співвідношення обвіду талії до обвіду стегон 0,95. Який попередній діагноз?

У хворого 16-ти років при профогляді виявлено підвищення артеріального тиску до

150/90 мм рт.ст. Об’єктивно: зріст - 178 см, маса тіла - 90 кг. Розподіл жирової клітковини

рівномірний. На шкірі живота, внутрішніх поверхонь стегон, плечей невелика кількість

рожевих стрій. Стан внутрішніх органів без змін. Статевий розвиток відповідає вікові. Який

найбільш імовірний діагноз?

Хвора 49 років надійшла зі скаргами на напади сильного головного болю, який

супроводжувався відчуттям пульсації у скронях, підвищення АТ до 280/140 мм рт.ст.

Запідозрено феохромоцитому. Який механізм гіпертонічної кризи у цієї хворої?

У жінки 38-ми років нападоподібно підвищується артеріальний тиск до 240/120 мм

рт.ст., при цьому спостерігаються нудота, блювання, тахікардія, підвищене потовиділення,

виявляється гіперглікемія. Після нападу рясне виділення сечі. Під час сонографії нирок

виявлено додаткове утворення, що прилягає до верхнього полюсу правої нирки, можливо,

відноситься до наднирника. Який лабораторний тест допоможе уточнити діагноз?

У хворої з підозрою на феохромоцитому, у період між нападами, артеріальний тиск в

межах норми, відзначається тенденція до тахікардії. У сечі патології немає. Вирішено

провести провокаційну пробу з гістаміном. Який препарат слід підготувати для надання

екстреної допомоги при позитивному результаті проби?

Хвора 50-ти років, яка страждає на хворобу Аддісона (виникла після перенесеного

туберкульозу легень у юному віці), під час пожежі в квартирі сильно налякалася і

знепритомніла. Хвора бліда, холодна, пульс ниткоподібний, частота серцевих скорочень -

120/хв., артеріальний тиск - 60/30 мм рт.ст. Яке ускладнення виникло у хворої?

Хвора 14-ти років протягом останнього року різко додала в масі 7 кг, у неї частий

головний 6іль, загальна слабкість. Об’єктивно: накопичення жирової клітковини більш

виражене на шиї, грудній клітці, животі. На бокових поверхнях живота смуги розтягу.

Молочні залози розвинені недостатньо, менструації відсутні, спостерігається оволосіння за

чоловічим типом. АТ-160/100 мм рт.ст., ЧСС- 92/хв. На рентгенограмах спостерігається

виражений остеопороз, розширене турецьке сідло. Клінічний діагноз:

Хвора 45-ти років доставлена машиною швидкої допомоги зі скаргами на різку загальну

слабкість, нудоту, блювання, біль у животі. Останнім часом відзначає зниження апетиту,

схуднення. Об’єктивно: гіперпігментація шкіри, АТ - 70/45 мм рт.ст., брадикардія. В

додаткових дослідженнях знижений вміст альдостерону, кортизолу в крові, знижена

екскреція 17-КС та 17-ОКС з сечею, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокаліємія. Які лікувальні

заходи потрібно вжити?

Дівчинка 14-ти років скаржиться на відчуття стиснення в ділянці шиї, покашлювання,

потовщення шиї. Об’єктивно: щитоподібна залоза дифузно збільшена, щільна під час

пальпації, не болюча, поверхня гладка. При УЗД - тканина щитоподібної залози неоднорідна.

Попередній діагноз: автоімунний тиреоїдит. Для підтвердження діагнозу слід визначати в

плазмі крові:

У хворої 38-ми років відмічаються задишка, серцебиття, пітливість, стомлюваність,

тремор кінцівок, безсоння. За останній місяць схудла на 10 кг. На ЕКГ - миготлива аритмія,

тахісистолічна форма (ЧСС-105/хв). Який механізм ушкодження серця в даному випадку?

Хворий 30-ти років скаржиться на ожиріння, слабкість, сонливість,головний біль,

зниження потенції, які відзначає протягом 4 років після перенесеної ГРВІ. Об’єктивно: зріст

- 171 см, вага - 101 кг. Відкладення жиру переважно на плечах, тулубі. Шкіра суха, багряно-

мармурова. АТ- 160/102 мм рт.ст. Рівень АКТГ підвищений. Який найбільш імовірний

діагноз?

У хворого 16-ти років при профогляді виявлено підвищення артеріального тиску до

150/90 мм рт.ст. Об’єктивно: зріст - 178 см, маса тіла - 90 кг. Розподіл жирової клітковини

рівномірний. На шкірі живота, внутрішніх поверхонь стегон, плечей невелика кількість

рожевих стрій. Стан внутрішніх органів без змін. Статевий розвиток відповідає вікові. Який

найбільш імовірний діагноз?

До санпропускнику доставлена дитина 11-ти років, непритомна. Об’єктивно: дихання

Кусмауля, знижений тонус очних яблук, серцеві тони глухі, аритмія. У крові: сечовина - 6,8

ммоль/л, залишковий азот - 17,3 ммоль/л, креатинін - 0,049 ммоль/л, загальний білірубін -

18,5 мкмоль/л за рахунок непрямого, АсАТ- 0,32 ммоль/л, АлАТ- 0,26 ммоль/л, цукор - 20

ммоль/л. Яка причина розвитку вказаної симптоматики?

Жінка 23-х років, що страждає на інсулінозалежний цукровий діабет, доставлена до

відділення невідкладної терапії зі сплутаною свідомістю, неадекватною метушливою

поведінкою, пітливістю, підвищеним слиновиділенням, тахікардією. Яке дослідження, у

першу чергу, необхідно провести?

На момент огляду хворий непритомний, шкіра суха, гаряча, гіперемія обличчя.

Дихання Кусмауля, запах ацетону в повітрі. Позитивні симптоми подразнення очеревини.

Цукор крові - 33 ммоль/л. Який невідкладний захід потрібно зробити в першу чергу?

Дитина 8-ми років, що страждає протягом 3-х років на цукровий діабет, доставлена у

відділення в стані гіперглікемічної коми. Первинну дозу інсуліну слід призначити із

розрахунку:

Хворому на цукровий діабет І типу, якого доставили в реанімаційне відділення в стані

кетоацидотичної коми, в перші три години в якості лікування внутрішньовенно введено:

фізіологічний розчин 1,2 л, розчин Рінгера 400 мл, розчин калію хлориду 7,5% 200 мл,

кокарбоксилаза 5 мл. Який ще засіб обов’язково має бути введений хворому?