Повний готовий зразок заповнення Додатка 4 до Порядку організації інклюзивного навчання — «Інформація про адаптацію/модифікацію змісту навчальних предметів (інтегрованих курсів), очікувані результати навчання та особливості проведення оцінювання» для 4 класу. Матеріал укладено для дитини з 3 рівнем підтримки (помірні інтелектуальні труднощі, мовленнєві порушення, уповільнене сприймання). У документі наведено деталізований перелік заходів педагогічної адаптації без модифікації навчальних програм для 10 навчальних предметів та інтегрованих курсів 4 класу.

