Цей бланк призначений для обліку учнів, які постраждали внаслідок воєнних дій та збройних конфліктів. Він містить інформацію про ПІБ учня, дату народження, клас, адресу проживання, батьків, а також дані документа, що підтверджує статус дитини, яка постраждала внаслідок воєнних дій. Цей бланк допомагає навчальному закладу зібрати та систематизувати інформацію про учнів, які потребують особливої уваги та підтримки, для надання їм необхідної допомоги.