Шок.Охорона праці в галузі.

Тема. Шок.

Актуальність теми: гостра серцево-судинна недостатність є провідною причиною смерті при багатьох критичних станах, особливо зумовлених гострим інфарктом міокарду, тромбоемболією легеневих артерій, кардіогенним шоком, набряком легень. Успішне проведення інтенсивної терапії при гострій серцево-судинній недостатності є можливим за умови швидкої діагностики та правильно проведеного комплексу лікування. При цьому незамінна роль середнього медичного персоналу в проведенні інтенсивного спостереження, оксигенотерапії, кардіомоніторного контролю, а при розвитку клінічної смерті - комплексу серцево-легеневої реанімації.

Навчальні цілі заняття:

Знати: клініку та принципи інтенсивної терапії при різних видах гострої серцево-судинної недостатності.

Вміти: діагностувати гостру серцево-судинну недостатність, проводити основні заходи невідкладної допомоги та інтенсивної терапії.

Виховна ціль: розвивати почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій.

Практичні навички та професійні вміння

• надання невідкладної допомоги в разі:

• непритомності та колапсу;

• геморагічного шоку;

• травматичного шоку;

• опікового шоку;

• анафілактичного шоку;

• токсико-інфекційного шоку;

• визначення шокового індексу Альдговера;

• визначення індексу Франка;

• введення плазмозамінних розчинів;

• виконання всіх видів маніпуляцій, передбачених для фаху “сестра медична”;

• визначення груп крові та резус-фактора;

• проведення проб групової та індивідуальної сумісності крові донора і реціпієнта.

1. ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА – ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE

1. А – прохідність дихальних шляхів (Airway)

1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).

2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).

2. В – дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.

2. Визначте ЧД – в нормі це 12-20 вдихів за хв.

3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

6. Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. С – кровообіг (Circulation)

1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії

5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

1. Виміряйте артеріальний тиск.

2. Вислухайте тони серця.

3. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об'єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).

4. D – порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків,

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU:

Alert (орієнтується),

Vocal (реагує на голос),

Pain (реагує на біль),

Unresponsive (не реагує на жодні подразники).

Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози

нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

5. Е – додаткова інформація (Exposure)

5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2. Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники

життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоб

пацієнтові призначені та які він приймає.

2. Надання невідкладної допомоги в разі непритомністі

Непритомність – прояв гострої судинної недостатності, який настає внаслідок раптового короткочасного недокрів'я головного мозку.

Допомога при непритомності.

• необхідно покласти потерпілого в горизонтальне положення, трохи підняти ноги на висоту до 15 см, щоб збільшити приток крові до головного мозку,

• звільнити від тісного одягу, розстібнути комір, послабити ремінь,

• забезпечити доступ свіжого повітря.

• доцільно скропити обличчя і груди потерпілого холодною водою, дати йому понюхати ватку, змочену нашатирним спиртом, зігріти ноги грілками або розтерти рушником.

• у більш важких випадках підшкірно або внутрішньовенно вводять кофеїн, кордіамін, сульфокамфокаїн.

3. Надання невідкладної допомоги в разі колапсу

Визначення. Гостра судинна недостатність внаслідок падіння судинного тонусу та відносного зменшення ОЦК, яка характеризується різким, але зворотнім падінням АТ та приводить до погіршення кровопостачання життєво важливих органів.

Причини: інфекція; інтоксикація; анафілактична реакція; перерозподіл крові (ортостаз, гостре захворювання черевної порожнини); зневоднення (діарея, блювання); переохолодження; перегрівання; пригнічення су дин но-ру хо во го центру (різкий больовий синдром); передозування та/або побічна дія деяких ліків.

Діагностика

Клінічні ознаки. Раптово виникає різка слабкість, запаморочення, відсутнє відчуття ядухи. Хворий у свідомості, млявий, байдужий, із зусиллям відповідає на запитання. Риси обличчя загострені, шкірні покриви та слизові бліді, холодний липкий піт, кінцівки холодні. Дихання поверхневе, пульс ниткоподібний, у хворого немає відчуття ядухи. Вени не пальпуються, «порожні»; межі серця не зміщені. Гостре падіння АТ нижче 80 мм рт."ст. (у важких випадках АТ знижується до 50–40 мм рт."ст. та нижче або не визначається). На відміну від синкопе втрата свідомості не обов’язкова.

Диференціальна діагностика між гострою серцевою і

судинною недостатністю

Основні принципи невідкладної допомоги

Загальні заходи: горизонтальне положення з піднятими ногами; гарячий міцний чай, кава, тонізуючий напій (елеутерокок, лимон); оксигенотерапія.

Медикаментозна терапія:

• мезатон 1 мл 1% р-ну п/ш, або 0,5 мл в/в струминно;

• норадреналін 1 мл 0,2% р-ну на 500 мл р-ну NaCl в/в крапельно повільно (10–15–20 крап./хв.);

• преднізолон 60 мг на 10 мл р-ну NaCl в/в струминно або розчинити в 150 мл 0,9% р-ну NaCl та вводити в/в крапельно;

• поліглюкін 400 мл, реополіглюкін 400 мл та ін. плазмозамінювачі в/в крапельно (60 крап./хв.);

• залежно від етіології: поповнення ОЦК, дезінтоксикація, гемостаз, знеболювання, антибактеріальна терапія.

4. УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Наказ МОЗ 15 січня 2014 року № 34

ГІПОВОЛЕМІЧНИЙ ШОК

Обґрунтування

Рання госпіталізація постраждалого з ознаками гіповолемічного шоку до спеціалізованого ЗОЗ з метою проведення своєчасного відновлення компенсаторних механізмів кровообігу та дихання, зменшує смертність, покращує результати подальшого лікування постраждалих.

Необхідні дії

1. Збір анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час від початку події.

1.1.2. Встановити кіськість постраждалих, у томі числі дітей.

1.1.3. Встановити механізм травми для кожного постраждалого.

1.2. Збір анамнезу життя (якщо обставини дозволяють):

1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних та респіраторно-обструктивних захворювань або інших захворювань до травми: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, тощо.

1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

2.2. Візуальна оцінка: колір шкіряних покривів, вологість, наявність харкотіння, ознаки набухання шийних вен.

2.3. За відсутності потреби в реанімаційних заходах, проводять вторинний огляд – більш детальне неврологічне та соматичне обстеження.

3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

3.1. Пульс, його характеристика, АТ.

3.2. ЧД, його характеристика.

3.3.Аускультація легень: наявність вологих або сухих хрипів, бронхіальне дихання, дихання не вислуховується.

3.4. Аускультація, встановлення або виключення підшкірної емфіземи, крепітації реберних уламків.

3.5. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

3.6. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання (алгоритм № 2.1 «Гостра дихальна недостатність»), кровообігу (алгоритм № 2.2 «Гіповолемічний шок»).

4. Проведення інструментального обстеження та визначення тяжкості травми:

4.1. Постійний кардіомоніторинг, реєстрація ЕКГ.

4.2. У разі, коли на початку обстеження на фоні серцево-судинних порушень відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 5-10 хвилин.

4.3. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем (SaO₂), при нормі – 95-98%).

4.4. При SаО₂ менше 90% розпочати респіраторну підтримку.

4.5. Бальна оцінка тяжкості стану постраждалого: динамічний контроль за ЧСС, АТ, розрахунок індексу шоку (ЧСС/АТсист.), пульсоксиметрія (SaO₂). При АТсист. < 80 мм рт.ст., ЧСС > 110 уд/хв., SaO₂ < 90 %, індексу шоку > 1,4 потрібна корекція комплексу невідкладної інтенсивної терапії.

4.6. Провести первинне сортування на місці пригоди по тяжкості стану постраждалих:

4.6.1. В першу чергу транспортування постраждалого з ознаками пошкоджень й загрози для життя, а також дітей до найближчого стаціонару.

4.6.2. В другу чергу транспортування постраждалого без ознак загрози для життя, якщо можливо – в спеціалізований ЗОЗ.

3.1.2.3. Лікувальна тактика

Необхідні дії

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Положення пацієнта на рівній поверхні або іммобілізація шийного відділу хребта з фіксацією на довгій дошці. При западінні язика положення на спині з максимальним розгинанням голови та відведенням нижньої щелепи вперед, звільнити ротову порожнину від біомас та ввести повітряпровід. Постраждалим необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись. Іммобілізація сегментів кінцівок з ознаками переломів.

2. Проведення оксигенотерапії при клінічних ознаках гострої дихальної недостатності: частота дихання більше 40 чи менше 8 в 1 хв; SpО₂ ≤ 90% при диханні атмосферним повітрям та рівнем свідомості менше 8 балів за шкалою Глазго. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або при необхідності – інтубації трахеї з переводом на ШВЛ зі швидкістю 3-5 л/хв. (алгоритм № 2.1 «Гостра дихальна недостатність»).

3. Забезпечення венозного доступу шляхом встановлення периферичного катетеру найбільшого діаметру (при необхідності 2-х і більше), катетеризація зовнішньої яремної вени або центральний венозний доступ (встановлення катетеру по Сельдінгеру). Дотримання заходів асептики/антисептики для внутрішньовенної пункції; катетер надійно фіксується пов’язкою.

4. Надання екстреної медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Проведення інфузійної терапії. Внутрішньовенно струйно інфузія кристаллоїдних розчинів не менше 800 мл за 10 хв. (при відсутності показника САТ - в 2 вени й більше) під контролем САТ (не менше 90 мм рт.ст.). При крововтраті (САТ менше 90 мм рт.ст.) продовжити в/в інфузію колоїдними розчинами (10% розчин гідроксиетилкрохмаль) 200-400 мл. (алгоритм № 2.2 «Гіповолемічний шок»).

Для підвищення АТ перевага надається внутрішньовенному крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв. під контролем частоти серцевих скорочень та АТ, який може поєднуватися з внутрішньовенним крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5-5 мкг/кг/хв.

2. Знеболення, у випадках важкої поєднаної травми (в/в, в/м введення анальгетиків, наркотичних знеболюючих препаратів). Знеболення проводиться ненаркотичними (1 мл 3% р-ну кеторолаку, 1-2 мл декскетопрофену); наркотичниими (1мл 2% р-ну тримеперидину, 1 мл 0,005% розчину фентанілу, 1 мл 2% р-ну морфін + носкапін + папаверин + кодеїн + тебаїн, 1-2 мл 5% р-ну трамадолу) анальгетиками в/в, в/м.

3. При судомному синдромі та збудженні – діазепам 2-4 мл 0,5% р-ну в/в. Преднізолон 30-60 мг через 20 - 30 хв в/в, в окремих випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у кожному конкретному випадку.

3.1.2.4. Госпіталізація

Обґрунтування Термінова госпіталізація постраждалого у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги при гіповолемічному шоці зменшує кількість випадків незворотніх вітальних порушень на ранньому госпітальному етапі.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Всі постраждалі з підозрою на гіповолемічний шок незалежно від статі, віку та інших чинників підлягають терміновій госпіталізації. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування постраждалих в центр (відділення), де можливе надання спеціалізованої медичної допомоги.

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторинг стану постраждалого, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Транспортування здійснюється на транспортній дошці (ношах) після стабілізації стану постраждалого, або визначення оптимізованого терміну догоспітального етапу у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, або минаючи вказане відділення, безпосередньо до відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, операційний блок, де має проводитись екстрена спеціалізована медична допомога.

ВИТЯГ З ЛОКАЛЬНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК

Необхідні дії

Проведення огляду та фізичного обстеження

1. Первинний огляд (АВСС’)

А – прохідність дихальних шляхів.

В – дихання.

С – кровообіг.

С’– спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміру.

(А) Забезпеченняпрохідності дихальних шляхів

• очищення ротової порожнини пальцем або відсмоктувачем

• висунення нижньої щелепи

• застосування повітря ходу

• у разі неспроможності забезпечення прохідності дихальних шляхів внаслідок їх закупорки стороннім тілом або травматичного ушкодження: ендотрахеальна інтубація, конікотомія чи пункція крикотиреоїдної зв’язки.

(В) Забезпечення функції зовнішнього дихання

• проведіть аускультацію над легеневими полями з двох боків.

• відсутність дихальних шумів або їх послаблення свідчить про наявність пневмотораксу або гемотораксу.

• пульсоксиметрія (для спеціалізованих бригад).

• якщо частота дихання менше 10 або більше 30 або SpО₂ менше 90%– інтубація трахеї (для спеціалізованих бригад ШМД) та проведення штучної вентиляції легень, в інших випадках інгаляція кисню через лицьову маску або носові канюлі.

(С) Підтримка кровообігу

• визначте частоту пульсу.

• визначте рівень АТ.

• визначте шоковий індекс.

• з’ясуйте важкість стану постраждалого за травматичною шкалою (ТS).

С’– спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміру

• Щоб не погіршити стан хворого під час його транспортування до стаціонару усім постраждалим з травматичним шоком потрібно застосувати шийний комір та використовувати довгу транспортувальну дошку.

• Абсолютні показання для застосування шийногокоміру:

1. політравма

2. травма вище рівня ключиць

3. порушення свідомості

4. зміни конфігурації хребта або відчуття постраждалим болю у спині.

Лікувальна тактика

Необхідні дії

Обов’язкові: (надання невідкладної допомоги повинно бути розпочато негайно).

1. Зупинка зовнішньої кровотечі.

2. Стандартом надання невідкладної допомоги травмованим є адекватна інфузійна терапія

3. Катетеризуйте одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G, при неможливості катетеризації периферичних вен - катетеризація зовнішньої яремної вениабо центральний венозний доступ (для спеціалізованих бригад ШМД).

4. Дотримання заходів асептики/антисептики для внутрішньовенної пункції; катетер надійно фіксується пов’язкою.

5. Протишокові заходи:

• Проведення інфузійної терапії. Внутрішньовенно струйно інфузія кристаллоїдних розчинів не менше 800 мл за 10 хв.При АТ_сист.менше 90 мм.рт.ст. - продовжити в/в інфузію колоїдними розчинами (6%-10% розчин гідроксиетилкрохмаль, або розчин желатину) 500 мл. Якщо АТ_сист досяг 90 мм.рт.ст – продовжуйте інфузію кристалоїдів, якщо <90 мм.рт.ст–кристалоїди + колоїди у співвідношенні 2:1. Інфузійна терапія проводиться з підтримкою пермісивної (допустимої) гіпотонії. Як орієнтир треба вважати АТсист. на рівні 80-90мм рт.ст. Інфузійна терапія продовжується на протязі усього часу до госпітального етапу.Альтернатива -розчин гиперХаес 250 мл за 5 хвилин, далі розчини кристалоїдів чи колоїдів в об’ємі достатньому для підтримки АТ на рівні вище критичного.

• адекватне знеболення – аналгоседація - морфін 5-10 мг або кетамін 0,25-0,5 мг/кг та сибазон 5-10мг (контроль дихання!).

• транспортна імобілізація у тому числі використання шийного коміра.

Госпіталізація

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Усі постраждалі з травматичним шокомпідлягають терміновій госпіталізації.

2. Транспортування здійснюється на транспортній дошці (ношах) у найближчий центр (відділення), де можливе надання спеціалізованої медичної допомоги..

3. Стаціонар заздалегідь попереджається про поступлення постраждалого з травматичним шоком для мобілізації персоналу.

4. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

6. Витяг з «Локального протоколу надання медичної допомоги при анафілактичному шоці».

Анафілактичний шок - стан, який може виникнути у випадках:

• парантерального введення лікарських препаратів (антибіотики, місцеві анестетики, сульфаніламіди, сироватки, вакцини, білкові препарати, рентгенконтрасні речовини, колоїдні розчини для заміщення об'єму),

• проведення провокаційних проб з алергенами, − укуси комах, змій,

• при вживанні продуктів харчування (молоко, яєчний білок, мед, риба, горіхи), на які є сенсибілізація.

Стадії шоку:

I ст. Симптоми: запаморочення, головний біль, тремор, шкірні реакції: наприклад, еритема, почервоніння, свербіння, набряк.

II ст. Додатково: нудота, блювання, зниження АТ, тахікардія, задуха.

III ст. Додатково: бронхоспазм, шок, судоми центрального генезу.

IV ст. Зупинка серцевої діяльності та кровообігу.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Збір анамнезу

Анамнез захворювання: скарги на момент огляду, алергологічний анамнез, час, тривалість та початок дії алергену, який викликав анафілактичний шок. Анамнез збирається паралельно з проведенням протишокових заходів.

Анамнез життя (якщо це можливо): наявність факторів ризику та захворювань, чи були подібні прояви раніше, що застосовувалось у подібних випадках, що встиг прийняти пацієнт до прибуття бригади ЕМД.

Проведення огляду та обстеження (проводиться паралельно з протишоковими заходами):

− Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE.

− Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, ознаки набухання шийних вен.

− За відсутності потреби в реанімаційних заходах проводять вторинний огляд — більш детальне неврологічне та соматичне обстеження.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

− Пульс, його характеристика, АТ.

− Частота дихання, його характеристика.

− Аускультація легень. Інструментальне обстеження:

− Реєстрація ЕКГ, постійний кардіомоніторинг.

− Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем (SaO2), при нормі 95-98% ).

− При SaО2 менше 90% розпочати респіраторну підтримку.

− Оцінка стану важкості за шкалою Глазго та шоковим індексом.

Лікувальна тактика

1. Запобігання надходження та впливу алергену.

2. Усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання,

кровообігу.

3. Попередження переохолодження пацієнта.

4. Протиалергенна терапія.

5. Постійний контроль пульсу та АТ.

Положення пацієнта:

При втраті свідомості: стійке положення на боку: при задусі – з припіднятим головним кінцем; при гіпотонії – положення як при інших видах шоку (з опущеним головним кінцем).

Лікувальна програма:

Надійний венозний доступ катетером з максимально великим розміром. Відновлення та стабілізація ОЦК: кристалоїдні розчини 1000-2000 мл (р-н Рінгера, фізіологічний розчин, ацесоль тощо). Колоїдні розчини не застосовуються в зв’язку з можливою алергізацією пацієнта, що викличе поглиблення шоку. Інгаляція кисню. При необхідності – інкубація та ШВЛ, проведення серцево-легеневої реанімації.

При I-II ст. шоку:

Антигістамінні препарати. Блокатори H1-рецепторів (димедрол 1%- 1,0 мл, супрастін), кортикостероїди: дексаметазон до 100мг або преднізолон до 250 мг внутрішньовенно.

Приблизні дози для дітей преднізолону в/в: новонародженим – 50-100 мг, дітям дошкільного віку – 100-200 мг, шкільного віку – 250-500 мг; дексаметазон: 40мг.

При III ст. шоку терапія розпочинається з введення адреналіну внутрішньовенно по 0,2-1мг (1мл адреналіну розвести на 9 мл 0,9% NaCl, вводити внутрішньовенно по 1-3 мл, повторювати інфузію через декілька хвилин під контролем АТ та ЧСС).

Для дітей: 0,1мг/кг маси тіла розведеного розчину (новонародженим: 0,5-1 мл, дітям дошкільного віку: 1-2 мл, дітям шкільного віку: 3-4 мл)

При бронхоспазмі: B₂ симпатоміметики, бажано у вигляді аерозолей (беротек 2-3 рази, сальбутамол) або еуфілін 2%-10,0 мл на 10 мл 0,9% NaCl внутрішньовенно (від 5 до 20 мл суміші в залежності від необхідності). Для дітей: новонародженим: 2 мл, дошкільного віку: 3-4 мл, дітям шкільного віку: 5-7мл.

При IVст. шоку проводити серцево-легеневу реанімацію.

Зупинка серцевої діяльності при анафілактичному шоці пов’язана з вираженою вазодилятацією, внутрішньосудинним колапсом, гіпоксією тканин. Безпосередньою причиною зупинки серця може бути асистолія. Причиною зупинки дихання можуть бути ангіоневротичний набряк обструкція верхніх і нижніх дихальних шляхів. При набряку підголосової щілини ШВЛ при допомозі мішка Амбу неефективна, а інтубація може виявитися неможливою. В цьому випадку необхідна термінова конікотомія.

Паралельно з СЛР вводиться адреналін внутрішньовенно у високих дозах; 1-3 мг кожні 3 хв. з підвищенням до 5 мг кожні 3 хв., при неефективності адреналіну через 10 хв. переходять на норадреналін.

Тривалість реанімації: проводиться довше ніж у решті випадків, з урахуванням фонових захворювань ССС.

Відновлення ОЦК: швидке введення кристалоїд них розчинів 2000- 4000 мл. Як альтернатива, можливі болюсні введення через периферійну вену гіпертонічного (7,2-7,5%) розчину NaCl в дозі 4мл/кг маси тіла (або 250 мл дорослому) протягом 2-5 хв.

Глюкокортикостероїди при IVст. шоку не дають лікувального ефекту.

Кисень. Завжди потрібно забезпечити надійну оксигенацію пацієнту.

Госпіталізація:

Термінова госпіталізація хворого до відділення інтенсивної терапії і реанімації.

Особливості госпіталізації: на ношах; при втраті свідомості – стійке положення на боку; при задусі – з припіднятим головним кінцем; при гіпотонії – з опущеним головним кінцем.

Критерії якості лікування: поліпшення самопочуття, стабілізація гемодинаміки, досягнення транспортабельності.

7. Витяг з «Локального протоколу надання медичної допомоги септичному шоці».

Визначення. Синдром недостатності перфузії тканин із неадекватною доставкою та споживанням кисню, що супроводжується артеріальною гіпотонією (САТ < 90 мм рт. ст. або його зниження на 40 мм рт. ст. та більше у даного пацієнта), незважаючи на адекватну корекцію внутрішньосудинного об’є му, який розвинувся на тлі інфекційного захворювання.

Діагностика

Ключові ознаки розвитку:

1. Клінічні докази вогнища інфекції.

2. Ознаки синдрому системної запальної відповіді (2 або більше):

• підвищення температури тіла вище 38°С,

• ЧСС > 90/хв.,

• ЧД > 20/хв.,

• лейкоцити крові > 12 × 109 /л або < 4 × 109 /л,

• незрілих форм лейкоцитів > 10%.

3. Артеріальна гіпотензія, що не усувається інфузією, або є необхідність використання вазопресорів.

4. Клініко-лабораторні ознаки органної гіпоперфузії:

олігоурія,

блідість,

зниження капілярного повернення, що визначається шляхом натискування на нігтьову фалангу,

порушення свідомості (шкала коми Глазго),

Sa O2 < 90%,

креатинін крові > 0,17 ммоль/л.

На догоспітальному етапі. Загальні заходи: контроль ЧД, ЧСС, АТ, інгаляції кисню, екстрена евакуація в горизонтальному положенні у ВРІТ.

Медикаментозна терапія:

1. Преднізолон 3–4 мл (90–120 мг) в/в струминно.

2. Неогемодез або реополіглюкін, або реосорбілакт 400–800 мл в/в крапельно.

На госпітальному етапі. Загальні заходи:

1. Контроль ЧД, ЧСС, АТ, Sa O2 , ЦВТ (підтримувати на рівні 8–12 мм рт. ст. у разі легеневої гіпертензії; до 15 мм рт. ст. за діастолічної дисфункції), діурезу (не менше 0,5 мл/кг/год.).

2. Постійні інгаляції 100% кисню через носовий катетер з потоком 5–6 л/хв.

3. Контроль показників коагулограми, гематокриту.

4. У разі РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 60 мм рт. ст. та рН < 7,2 в артеріальній крові пацієнта, слід перевести на ШВЛ.

Медикаментозна терапія: 1. Антибіотики в максимальних дозах протягом першої години після встановлення діагнозу (один з перелічених препаратів/комбінацій):

• цефалоспорин покоління покоління (цефтріаксон 2000 мг розчинити не менше, ніж у 40 мл 0,9% р-ну NaCl, вводити в/в крапельно понад 30 хв. 1 р/д, або цефотаксим 2000 мг розчинити у 100 мл в/в крапельно двічі/добу) + макролід (спіраміцин 3 млн. ОД кожні 8 год. в/в крапельно або кларитроміцин 500 мг в/в крапельно 2 р/добу, або азитроміцин 500 мг в/в крапельно 1 р/добу).

• цефепім 2000 мг розч. у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом понад 30 хв. 2 р/добу;

• іміпенем-циластатин 500 мг/500 мг розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 40–60 хв. × 4 р/добу + амікацин 1000 мг в/в струминно 2 р/добу або ципрофлоксацин 200 мл (400 мг) в/в крапельно 3 р/добу + амікацин 500 мг в 10 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно 2 р/добу;

• респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин 250 мл (400 мг) в/в крапельно 1 р/добу або левофлоксацин 150 мл (750 мг) в/в крапельно 1 р/добу);

• за підозри на P. "aeruginosae"— цефтазидим 3000 мг розчинити у 150–400 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1,5–2 год. 2 р/добу або цефепім 2000 мг розчинити у 100 мл 0,9% р-ну 101 NaCl в/в крапельно 2 р/добу + амікацин 1000 мг в/в струминно 1 р/добу;

• за підозри на метицилін-резистентний S. aureus"— тейкопланін 400 мг розчинити у 3,2 мл розчинника, що додається, в/в крапельно 2 р/добу + цефепім 2000 мг розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом понад 30 хв. 2 р/добу;

• деескалаційна терапія після виявлення збудника.

2. Кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, трисоль, 5% р-н глюкози) та колоїди до 1 л протягом 30 хв. з метою досягнення відповідного ЦВТ, швидкість інфузії знижується у разі різкого підвищення ЦВТ та покращення периферичної перфузії.

3. Допамін 5 мл 4% р-ну на 400 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно цілодобово до виведення з шоку (досягнення середнього АТ > 65 мм рт. ст.) або норадреналіну гідротартрат 1–2 мл 0,2% р-ну на 500 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю від 0,1–0,3 мкг/кг/хв. до 3–5 мкг/кг/хв.

4. Адреналін 1 мл 0,1% р-ну на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно цілодобово до виведення з шоку, починаючи зі швидкістю 0,1–0,5 мкг/кг/хв. до підвищення АТ"— у разі рефрактерного шоку. Максимальна доза"— 10–15 мл.

5. Гепарин 20–30 тис. ОД на добу в/в струминно по 5 тис ОД кожні 4 год.

6. Гідрокортизон 60–120 мг/добу в/в струминно у разі рефрактерного шоку.

7. Свіжозаморожена плазма тільки за наявності ознак коагулопатії (збільшення МНВ, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), протромбінового часу в поєднанні з кровоточивістю).

8. Тромбоцитарна маса 75–200 мл за умови зниження рівня тромбоцитів до 15–30 × 109 /л, доза залежить від рівня тромбоцитів.

Критерії ефективності лікувальних заходів:

1) стабілізація центральної гемодинаміки;

2) нормалізація діурезу;

3) усунення периферичних ознак шоку;

4) зникнення або зменшення задишки;

5) нормалізація показників кислотно-лужної рівноваги, газового складу крові.

8. Визначення шокового індексу Альдговера

Індекс Альговера — це індекс,за яким оцінюється ступінь важкості шоку.

Шоковий індекс визначається за формулою Ps / сАТ, де

Ps — частота пульсу,

сАТ — систолічний артеріальний тиск.

У нормі індекс Альговера не перевищує 0,6.

Кожне наступне його збільшення на 0,1 відповідає втраті 0,2 л крові, або 4 % ОЦК.

За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати:

• при індексі, рівному 0,8 (наприклад: Ps / cАТ = 90/110), обсяг крововтрати складає 10% ОЦК, що відповідає 500 мл у дорослої людини;

• при індексі, рівному 1 (наприклад: Ps / cАТ = 100/100), обсяг крововтрати складає 20% ОЦК, що відповідає 1 - 1,2 л у дорослої людини;

• при індексі, рівному 1,5 (наприклад: Ps / cАТ = 120/80), обсяг крововтрати складає 30 - 40% ОЦК, що відповідає 1,5 - 2 л у дорослої людини;

• при індексі, рівному 2 (наприклад: Ps / cАТ = 120/60), обсяг крововтрати складає 50% ОЦК, тобто більше 2,5 л крові.

Примітка:

• Індекс Альговера не інформативний у хворих із гіпертонічною хворобою.

• Якщо є аритмія, то індекс Альговера визначається за формулою ЧСС/сАТ.

• ОЦК - об'єм циркулюючої крові.

• ЧСС - частота серцевих скорочень.

9. Визначення індексу Франка

Індекс Франка – універсальний прогностичний прийом, що визначає тяжкість і можливий наслідок опіку як у дорослих, так і у дітей,

Індекс Франка = поверхневий опік (%) + глибокий опік (%) × 3

(до 30 - прогноз сприятливий; 31-60 - прогноз відносно сприятливий; 61-90 – прогноз сумнівний; 91 і більше – прогноз несприятливий).

Наприклад, поверхня опіку становить 35 % від поверхні тіла, з них 20 % займають глибокі опіки. Індекс Франка дорівнюватиме: 15+20 × 3=75. Прогноз сумнівний.

Опік дихальних шляхів погіршує прогноз.

Будь-який опік виявляється не лише місцевими змінами, але й загальною відповідною реакцією життєво важливих систем. Вираженість її залежить від площі і глибини ураження. При площі ураження понад 10 %, якщо превалюють загальні прояви опіку ІІ–ІІІ ступеня, є підстава говорити про розвиток опікової хвороби.

10. Розчини вибору при поповненні крововтрати:

Ізотонічний 0,9% розчин NaCl в об'ємі 1000-2000 мл (20 мл/кг у дітей);

Розчин Рінгера - збалансований розчин електролітів, що відновлює водно-сольовий баланс і дефіцит рідини в організмі, покращує капілярний кровообіг та перфузію тканин -1000- 1500 (15-20 мл/кг маси тіла).

Реосорбілакт - комплексний інфузійний препарат, що покращує мікроциркуляцію, зменшує інтоксикацію, стабілізує гемодинаміку, а також коригує кислотно-лужний баланс - 600-1000 мл (10-15 мл/кг маси тіла травмованого).

Сорбілакт - гіперосмолярний препарат, що покращує гемодинаміку, має дезинтоксикаційні властивості, збільшує енергетичний ресурс, активний осмотичний діуретик, знижує внутрішньочерепний тиск, а також підвищує лужний резерв крові - 200- 400 мл (5-10 мл/кг маси тіла).

Необхідну кількість кристалоїдних розчинів розраховують за правилом 3:1:

Кількість кристалоїдного розчину = 3× об'єм крововтрати

Схема інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) крововтрати.

Для проведення внутрішньовених інфузій у великому об'ємі на догоспітальному етапі слід здійснювати катетеризації двох кубітальних вен інтравенозним катетером великого діаметру. Краще катетеризувати підключичну або яремну вену.https://youtu.be/J-ZtVRPDMm8Пункція і катетеризація підключичної вени за Сельдінгером

Показання

• Проведення масивної інфузійної терапії при шокових станах під контролем центрального венозного тиску

• Відсутність можливості проведення периферичного венозного доступу.
  Протипоказання

• Відсутність знань та навичок лікаря.

Обладнання

1. гумові стерильні рукавички

2. валик під плечі, одноразовий набір для пункції центральної вени

3. розчини антисептиків (йод, спирт)

4. розчини місцевих анестетиків (новокаїн 0,5%; лідокаїн 1%)

5. шприц та ін'єкційні голки для проведення місцевої анестезії та пункції центральної вени

6. катетер з провідником

7. пінцет

8. стерильні кульк та серветки

9. голкотримач

10. хірургічна голка

11. шовний матеріал

12. лейкопластир

13. система для внутрішньовенних крапельних інфузій.

Умови: асептичні.

Анестезія: місцева або загальна.

Положення хворого:

1. лежить на спині з валиком під плечима

2. руки витягнуті вздовж тулуба

3. голова максимально повернута у протилежний бік від сторони пункції

4. головний кінець стола, на якому лежить пацієнт приспущений (положення Тренделенбурга).

Послідовність дій

1. Одягнути гумові рукавички.

2. Широко обробити розчинами антисептиків шкіру у місті пункції.

3. Перевірити герметичність шприца та відповідність розміру провідника

діаметру голки.

4. Виконати місцеву інфільтраційну анестезію тонкою ін'єкційною голкою

місця пункції з проведенням аспіраційної проби.

5.Вибрати місце (під- чи надключичний доступ) пункції (а).

1.Точка Джилеса (Giles) - на 1 см нижче ключиці і на 2 см

назовні від грудини

2.Точка Абауніака (Aubaniac) - на 1 см нижче ключиці по лінії, що розділяє внутрішню і середню третину ключиці

3.Точка Вільсона (Wilson) - на 1 см нижче ключиці по середньоключичній лінії

6. Провести пункцію підключичної вени, просуваючи голку у напрямку догори і

всередину, причому кінець її повинен ковзати по задній поверхні ключиці.

7. При просуванні голки злегка відтягуйте поршень шприца — проведенні

аспіраційної проби —поява крові у шприці свідчить про потрапляння у

просвіт підключичної вени (б).

8. Від'єднати шприц від голки та закрити канюлю голки пальцем.

9. Ввести через голку провідник.

10. Витягнути голку таким чином, щоб провідник при цьому не змістився.

11. По провіднику м’якими обертальними рухами ввести катетер у вену на 10 –

15 см.

12. Витягнути провідник з катетера.

13. Перевірити знаходження катетера та його функціонування шляхом

під’єднання до нього шприця і провевення аспіраційної проби – кров

повинна безперешкодно заповнювати шприц.

14. Заповнити катетер розчином гепарина — з розрахунку 1000 ОД на 5 мл

ізотонічного розчина хлорида натрію.

15. Закрити канюлю катетера заглушкою.

16. Прифіксувати катетер до шкіри шовковою лігатурою.

Етапи катетеризації підключичної вени за Сельдінгером:

а – проведення провідника через голку

б – видалення голки

в – заведення катетера по провіднику

г – фіксація катетера

17. Під'єднати до катетера систему для

внутрішньовенного крапельного

введення препаратів та розпочати

інфузійну терапію

18. Обробити місце пункції розчином антисептика.

19. Наклеїти асептичну пов'язку.

Можливі ускладнення

1. пункція артерії

2. гемоторакс

3. пневмоторакс

4. гідроторакс.