Невідкладна медична допомога у випадку "гострого живота" в гінекології

Інструктивна карта практичного заняття №6

Тема: «Невідкладна медична допомога у випадку «гострого живота» в гінекології»

Студент повинен знати:

1. Основні види гінекологічних захворювань, які потребують невідкладної допомоги.

2. Позаматкова вагітність (причини, класифікація, діагностика, клініка, невідкладна долікарська допомога).

3. Апоплексія яєчника (причини, клінічні форми, діагностика, невідкладна долікарська допомога).

4. Перекручування ніжки кістоми яєчника (причини, клініка, діагностика, невідкладна долікарська допомога).

5. Показання та протипоказання до транспортування хворих, які потребують невідкладної допомоги.

Студент повинен вміти:

1. Скласти схему невідкладної допомоги у випадку «гострого живота» в гінекології.

2. Підготувати інструменти для пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

Література:

1. Хміль С.В. Гінекологія. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2020 – с.213-230

2. Хохліч Т.І. Практикум з гінекології. - К.: Здоров’я, 2020 – с.201-223

Опрацюйте теоретичний матеріал. Заплануйте на повторення матеріалу 40 хвилин.

Тема: «Невідкладна медична допомога у випадку «гострого живота» в гінекології»

Актуальность теми.

​Частота гінекологічнних захворювань, які потребують невідкладної допомоги, варіює в досить широких діапазонах — від 1 до 26% серед хворих гінекологічних стаціонарів. Серед них - 27%, тобто майже третина, припадає на випадки з яскравою картиною захворювання, 73% складають досить складні випадки зі стертою клінічною картиною.

Своєчасна діагностика, адекватне рішення організаціоних питань та надання кваліфікованої допомоги на догоспітальному етапі є запорукою успішного лікування ціх пацієнток.

Рання госпіталізація дозволяє в багатьох випадках прискорити одужання, мінімізувати виникнення ускладнень та скоротити термін реабілітації.

Все це є можливим лише у разі вільного володіння середнім медичним персоналом знаннями та практичними навичками.

Основні види гінекологічних захворювань,

які потребують невідкладної допомоги.

1. Маткові кровотечі:

​- при дисфункціональних ПМЦ,

​- при органічних ураженнях ЖСО,

​- при перериванні вагітності.

2. Гострий живіт в гінекології:

​- внутрішньочеревнева кровотеча:

​- позаматкова вагітність,

​- апоплексія яєчника;

​- порушення кровопостачання пухлин малого тазу:

​- перекрут ніжки кістоми,

​- некроз міоматозного вузла;

​- запальні захворювання ЖСО:

​- пельвіоперитоніт,

​- нагноєння придатків матки.

3. Травматичні ушкодження ЖСО.

4. Шокові стани

Гострий живіт в гінекології

Позаматкова вагітність (ПВ)

ПВ - це вагітність, в разі якої імплантація та розвиток плодового яйця відбувається поза порожниною матки.

Частота:

- в Україні — 3,2 випадків на 10 тис. жінок.

- в Маріуполі — 1,6% всіх вагітностей.

В останні два десятиріччя спостерігається стала тенденція до зростання частоти ПВ в наслідок:

- зростання кількості запальних захворювань ЖСО;

- використання ВМК та гормональних контрацептивів;

- застосування ЕКЗ, індукторів овуляції та хірургічних методів для лікування беспліддя.

Пік ПВ припадає на жінок віком 20 - 30 років.

Фактори ризоку розвитку ПВ:

- запальні захворювання ЖСО та аборти в анамнезі,

- спайковий процес,

- порушення гормональної функції яєчників,

- генітальний інфантилізм,

- вади розвитку та доброякісні пухлини маткових труб,

- ендометріоз,

- хірургічні втручання на внутрішніх статевих органах,

- ЕКЗ.

Класифікація за локалізацією.

1. Трубна вагітність (98,5%):

- ампулярна,

- істмічна,

- інтерстиціальна.

2. Яєчникова:

- на поверхні яєчника,

- інтрафолікулярно.

3. Черевна:

- первинна,

- вторинна.

4. Інтралігаментарна.

5. Шиїчна.

Класифікація за кліничним перебігом.

1. Прогресуюча позаматкова вагітність

2. Порушена позаматкова вагітність:

- за типом трубного аборту,

- за типом розриву маткової труби.

Прогресуюча ПВ.

1. Затримка менструації.

2. Гадані ознаки вагітності (нудота, зміни апетиту та уподобань, зміни настрою, сонливість, тощо).

3. При огляді дзеркалами: ціаноз піхви та шийки матки менше, ніж при звичайній вагітності.

4. При вагінальному дослідженні:

- розміри збільшеної матки не відповідають терміну затримки менструації; з одного боку придатки збільшені;

- шийка розм'якшена меньше, ніж зазвичай.

5. Збільшення рівня ХГЧ не відповідає терміну.

6. УЗД: плідне яйце поза межами матки.

Прогресуюча ПВ розтягує маткову трубу. Ворсини хориона проростають та руйнують стінку труби. В межах 4 -7 тижнів ПВ переривається. Залежно від способу виходу плідного яйця у черевну порожнину розрізняють переривання ПВ:

- за типом розриву труби — швидше внаслідок роз'їдання тканин ворсинами хоріона;

- за типом трубного аборту — внаслідок відшарування та зганяння плідного яйця через ампулярний кінець у черевну порожнину.

Розрив труби.

1. На тлі затримки менструації виникає раптовий різький біль внизу живота й у паху, що ірадіює в плече, лопатку, крижі, прямую кишку; знепритомлення.

2. Ознаки внутрішньої кровотечі: різка блідість, холодний піт, похолодіння кінцівок, падіння АТ, слабкий частий пульс.

3. Пальпація живота різко болюча, наявниі симптоми подразнення очеревини (Щоткина-Блюмберга), помітне здуття живота, участь його в диханні обмежена, притуплення перкуторного звуку. Нудота, блювання, затримка стулу та газів.

4. Огляд дзеркалами: ціаноз, інколи темно-кров'янисті виділення.

5. Вагінальне дослідження: матка збільшена, дуже рухлива («плаваюча»), різко болюча при спробі змістити шийку; збоку — болючий утвір. Заднє склепіння пласке або випирає, різко болюче (крик Дугласа).

Трубний аборт.

1. На тлі затримки менструації періодично виникаює переймоподібний біль у здухвинній ділянці, у паху, що ірадіює в стегно, крижі, прямую кишку; короткочасні запаморочення.

2. Ознаки внутрішньої кровотечі та симптоми подразнення очеревини (Щоткина-Блюмберга) менш виражені, поступово посилюються.

4. Огляд дзеркалами: темно-кров'янисті виділення «мажучого характера», може відходити децидуальна оболонка.

5. Вагінальне дослідження: матка збільшена, рухлива, збоку — болючий пухлиноподібний утвір. Болючість при сміщенні шийки менш виражена.

6. При вишкрібанні — кровотеча не припиняється, гістологічно виявляються елементи децидуальної оболонки без елементів хоріона.

Додаткові методи діагностики.

1. Визначення рівня ХГТ.

2. УЗД органів малого тазу (в т.ч. трансвагінальне) — наявність вільної рідини, відсутність вагітності в матці.

3. Кульдоцентез (пункція черевневої порожнини через заднє склепіння піхви) — наявність темної рідкої крові.

4. Лапароскопия.

5. Гістологічне дослідження ендометрія.

Лікування ПВ.

1. Консервативне (метотрексат) — контроль ЧСС, АТ, Hb, при ознаках кровотечі — повідомити лікара. (Через 1-2 тижні після відміни можлива гостра кровотечя з місця локалізації).

2. Оперативне (традиційне та лапароскопічне):

- при перервавшійся трубній вагітності:

- сальпінгооваріоектомия,

- сальпінгектомия;

- при прогресуючій трубній вагітності:

- видавлювання,

- сальпінгостомія,

- сегментарна резекція маткової труби.

- при черевній вагітності:

- видалення плідного яйця та гемостаз (зазвичай з резекцією сальника).

Невідкладна допомога.

1. При підозрі ПВ - негайна госпіталізація (на ношах) в стаціонар.

2. Не можна вводити знеболюючі, використовувати грілки та компреси. До з'ясування остаточного діагноза холод також не використовувати.

3. Після госпіталізації — негайно взяти кров для визначення групи та резус-фактора, санобробку провести з урахуванням можливого оперативного втручання, пунктувати вену.

4. У разі необхідності розпочати інфузіонну терапію та протишокові заходи (за призначенням лікаря)

Апоплексія яєчника (АЯ)

АЯ — раптовий крововилив в яєчник внаслідок розриву сосудів фолікула, фолікулярної кісти, строми яєчника, жовтого тіла або кісти жовтого тіла, який супроводжується порушенням цілостності тканини яєчника та кровотечею у черевну порожнину.

АЯ складає 1-3% серед гінекологічних захворювань в Україні, а в структурі гостроі гінекологічної патології — ІІІ місце. АЯ — частіше в репродуктивному віці. Рецідиви — до 69%. АЯ правого яєчника в 2 — 4рази частіше (особливості кровопостачання яєчникової а. від аорти).

АЯ більш, ніж в 90% випадків, припадає на період овуляції, васкулярізації та розквіту жовтого тіла. Тобто, критичні періоди — це 2 — 3 тижні під початку менструального циклу.

Сприяють АЯ:

- запальні процеси ЖСО зі зміною структури тканини яєчника,

- гормональні порушення,

- застійна гіперемія та варікоз оваріальних вен,

- зниження згортувальних властивостей крові внаслідок захворювань крові або прийому ліків.

Чинники АЯ:

Екзогенні чинники:

- травма живота,

- фізичне напруження,

- верхова їзда,

- різка зміна положення тіла,

- бурхливий статевий акт,

- піхвове дослідження,тощо.

Ендогенні чинники:

- аномалії положення ЖСО,

- механичне сдавлення сосудів пухлиною, спайками, тощо.

Без явних причин, у стані спокою.

Класифікація за кліничними формами:

1. больова,

2. анемічна (геморагічна):

- легка (100 - 150 мл),

- середньої важкості (150 - 500 мл),

- важка (> 500мл) ;

3. комбінована.

Клініка АЯ.

Больова та легка геморагічна форми.

Напад болю внизу живота, не ірадіює, інколи нудота та блювання. Ознак внутрішньої кровотечі немає. Затримки менструації немає.

Геморагічна форма середньої важкості та важка.

Гострий початок, часто відслідковується зв'язок з зовнішними чинниками (травма, тощо), сильний біль, який ірадіює в пряму кишку, ногу, крижі. Слабкість, запаморочення, нудота та блювання. Ознаки внутрішньої кровотечі. Симптоми подразнення очеревини. Затримки менструації немає.

Додаткові методи діагностики АЯ.

1. УЗД (наявність вільної рідини в черевній порожнині, визначення її кількості),

2. кульдоцентез (пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви — наявність темної крові),

3. лапароскопія (наявність т.з. стігми овуляції або дефектів тканини з крововиливами та без них).

Лікування АЯ.

Больова та легка геморагічна форми.

Консервативне лікування в умовах стаціонару (спокій, холод на живіт, знеболюючі, гемостатики, спазмолітики, вітаміни тіамін, ціанокобаламін, піридоксин, йонофорез з Ca). При погіршенні стану — оперативне лікування.Геморагічна форма середньої важкості та важка.

Оперативне лікування традиційними методами (клиноподібна резекція яєчника) або методом лапароскопії (коагуляція джерела кровотечі, резекція яєчника) з антигеморагічною терапією.

Невідкладна допомога.

1. При підозрі на АЯ - негайна госпіталізація (на ношах) в стаціонар.

2. Не можна вводити знеболювальні, використовувати грілки та компреси. Холод на живіт.

3. Після госпіталізації — негайно взяти кров для визначення групи та резус-фактора, санобробку провести з урахуванням можливого оперативного втручання, пунктувати вену.

4. У разі необхідності розпочати інфузіонну терапію та протишокові заходи (під керівництвом лікаря).

Перекрут ніжки кістоми яєчника

Перекрут ножки кістоми— ускладнення кістоми (або кісти) яєчника. Схожа клінична картина виникає при перекруті ніжки будь-якої пухлини (фіброматозний вузол тіла матки).

Складає до 25% у структурі гострого живота в гінекології. Виникає внаслідок физичних навантажень, різкої зміни внутрішньочеревного тиску, вагітності, пологів, посиленої перистальтики кишківника Перекруту ніжки сприяє асиметрична форма, нерівномерна щільність та надмірна рухливість пухлини. Пухлина прогортається за інерцією навколо своєї вісі. Порушується кровопостачання пухлини, виникає некроз і запалення.

Існують:

- анатомічна ніжка кістоми яєчника — складається з розтягнутих яєчникових зв'язок та брижей яєчника, у складі яких — кровоносні та лімфатичні судини, нерви.

- хірургічна ніжка кістоми яєчника — теж плюс маткова труба.

Класифікація:

- повний перекрут ніжки (> ніж на 360°) - повне порушення кровообігу;

- частковий перекрут (< ніж 360°) - венозний відток порушений, артеріальне постачання збережене, пухлина збільшується в розмірах.

- за часом

- швидкий або повільний.

Клініка:

- при швидкому перекруті виникає раптовий біль внизу живота на боці ураження, нудота, блювання, затримка газів та дефекації, відвищення Т до 38°С, прискорення пульсу; язик сухий, обкладений; здуття живота, болючість та напруження м'язів на боці хвороби, с-ми подразнення очеревини позитивні.

- при повільному перекруті — симптоми наростають поступово, можуть перемежатися з проміжками тимчасового поліпшення стану.

Достовірна ознака — збільшення розмірів пухлини (порівняно з анамнезом).

При вагінальному огляді — об'ємне болюче малорухливе утворення з одного боку.

Додаткові методи діагностики

1. УЗД (наявність пухлини),

2. лапароскопія (наявність пухлини з перекрутом ніжки, з некрозом або без),

3. лейкоцитоз, прискорення ШОЕ в аналізі крові.

Лікування:

оперативне, лапароскопічним або лапаротомічним доступом — видалення пухлини.

Невідкладна допомога.

1. При підозрі на перекрут ніжки кістоми - негайна госпіталізація в стаціонар.

2. Не можна вводити знеболюючі, використовувати грілки та компреси. До з'ясування остаточного діагноза холод також не використовувати.

3. Після госпіталізації — санобробку провести з урахуванням наступного оперативного втручання.

З метою перевірки знань після повторення теоретичного матеріалу пройдіть тест з 20 питань (посилання на тест дивись у чаті заняття). Заплануй на тестування 30 хвилин

Удоскональ, опрацюй практичні навички. Працюй 30 хвилин

Алгоритм практичної навички

«Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви»

1. Необхідний інструментарій: дзеркала Сімса, кульові щипці, довга пункційна голка, шприц, корнцанг, пінцет.

2.Етапи операції:

- шийку матки оголюють дзеркалами, вводячи нижню ложку, потім підйомник;

- обробляють дезинфекційним розчином;

- кульовими щипцями захоплюють задню губу шийки матки, підтягують шийку допереду, роблячи доступним заднє склепіння;

- довгою пункційною голкою роблять прокол посередині між крижово-матковими зв’язками, голку проводять на 1-2 см;

- одягають на голку шприц;

- відтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному виведенні голки;

- якщо при пункції отримують гній, то, заповнивши направлення, його відправляють у лабораторію на бакпосів.

Знеболювання – загальний внутрішньовенний наркоз або місцева ( новокаїнова анестезія 2-3 мл 0,25% розчину новокаїну .

Функції медсестри:

- підготовка хворої (зголити волосся на зовнішніх статевих органах, прослідкувати за спорожненням сечового міхура);

- підготовка інструментів до проведення маніпуляції;

- фіксація вагінальних дзеркал;

- виконання розпоряджень лікаря у процесі маніпуляції;

- спостереження за станом хворої, заповнення направлень у лабораторію;

- фіксація отриманого матеріалу;

- догляд за хворою після операції ( транспортування хворої в палату, спостереження за її станом до повного виходу з наркозу, покласти холод на низ живота, введення скорочувальних та знеболювальних засобів, а також антибіотиків згідно призначення лікаря).

Алгоритм виконання практичної навички
«Надання невідкладної допомоги у разі порушеної позаматкової вагітності та апоплексії яєчника»

Стан внутрішньої кровотечі в гінекології потребує невідкладної допомоги. Нерідко не лише здоров'я, а й життя жінки залежить від того, наскільки своєчасно і в якому обсязі медичний персонал надасть допомогу, зорієнтується у ситуації, проведе організаційні заходи.