Невідкладна допомога при пологах поза лікувального закладу

Інструктивна карта практичного заняття№1

Тема: «Невідкладна медична допомога під час пологів поза лікувальним медичним закладом».

Інструктивна карта практичного заняття№1

Тема: «Невідкладна медична допомога під час пологів поза лікувальним медичним закладом».

Студент повинен знати:

1. Клінічний перебіг пологів.

2. Алгоритм ведення пологів поза лікувальним закладом.

3. Оформлення медичної документації.

Студент повинен вміти:

1. Оцінювати стан роділлі.

2. Проводити зовнішнє акушерське обстеження.

3. Визначати й оцінювати характер пологової діяльності.

4. Підрахунок та оцінювання переймів.

5. Вислуховувати та оцінювати серцебиття плода.

6. Приймати пологи на фантомі.

7. Вести активно третій період пологів.

8. Перевіряти ознаки відокремлення посліду.

9. Оглядати послід на цілість.

10. Оцінювати крововтрату під час пологів.

Література:

1. Назарова І.Б. Невідкладні стани в акушерстві: навчальний посібник - К.: Медицина, 2006

2. Хміль С.В. Акушерство. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2008 - с.157-200

3. Назарова І.Б. Медсестринство в акушерстві. – К.:Медицина, 2015 – с. 42-57

1. Оцінювати стан роділлі.

2. Проводити зовнішнє акушерське обстеження.

3. Визначати й оцінювати характер пологової діяльності.

4. Підрахунок та оцінювання переймів.

5. Вислуховувати та оцінювати серцебиття плода.

6. Приймати пологи на фантомі.

7. Вести активно третій період пологів.

8. Перевіряти ознаки відокремлення посліду.

9. Оглядати послід на цілість.

10. Оцінювати крововтрату під час пологів.

Література:

1. Назарова І.Б. Невідкладні стани в акушерстві: навчальний посібник - К.: Медицина, 2019 - с.18-26

2. Хміль С.В. Акушерство. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2018 - с.157-200

3. Назарова І.Б. Медсестринство в акушерстві. – К.:Медицина, 2019 – с. 42-57

Опрацюйте текстовий матеріал. Заплапнуйте на повторення матеріалу 30 хвилин.

Пологи - фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з матки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколоплідними водами.

Фізіологічні пологи настають після 10 акушерських місяців (280 днів, або 40 тиж) вагітності, коли плід стає зрілим.

Нормальні пологи - це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-41 тиждень у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

ПЕРІОДИ ПОЛОГІВ

Розрізняють три періоди пологів:

І період - період розкриття;

ІІ період - період зганяння;

ІІІ період - послідовий період.

Період розкриття починається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям шийки матки. Тривалість І періоду пологів при першій вагітності - 14-16 год, при повторних - 6-8 год.

Період зганяння починається з моменту повного розкриття зовнішнього вічка і закінчується народженням дитини. Тривалість II періоду - 2-3 год.

Послідовий період починається з моменту народження дитини і завершується народженням посліду і триває 30 хв.

Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм до повного (10 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки - згладжування та розкриття.

Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10 хвилин. Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин, тривалістю 20 або більше секунд є ознакою пологової діяльності.

В активній фазі першого періоду пологів нормальна, ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам:

• 3-5 перейм за 10 хвилин,

• тривалістю більш ніж 40 секунд.

Але найбільш об'єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися різними методами.

Методи оцінки ступеня розкриття шийки матки

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки, дозволяють наближено оцінити розкриття. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між тілом матки, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги. Висота стояння контракційного кільця свідчить також і про ступінь розтягнення нижнього сегмента. Різке його перерозтягнення, високе стояння межового кільця (доходить до пупка) і різка болючість матки при переймах можуть вказувати на загрозу розриву матки.

Внутрішнє акушерське дослідження

З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження.

Показання до проведення внутрішнього акушерського дослідження:

- при госпіталізації жінки до пологового відділення

- кожні 4 години під час першого періоду пологів

- спонтанний розрив плодових оболонок;

Через зростання ризику інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів проводять за показаннями:

- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);

- випадіння пуповини;

- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

- затримка прогресу пологів у зв'язку з неефективністю маткових скорочень - для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;

- кровотеча після 22 тижнів вагітності (огляд в умовах операційної);

- при багатоплідній вагітності після народження першого плода;

- під час оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

Внутрішнє акушерське дослідження надає інформацію:

- про особливості м'яких тканин пологового каналу (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки - про форму, довжину, ступінь розкриття),

- плодовий міхур,

- передлеглу частину, розміщення основних її орієнтирів відносно тазу,

- про кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису).

Послідовність внутрішнього акушерського дослідження:

• Огляд зовнішніх статевих органів, їх розвиток

• Визначення ширини входу, просвіту та розтягання стінок піхви, наявність рубців, запальних змін, пухлини, стан промежини, наповнення ампули прямої кишки та сечового міхура

• Визначення форми та глибини склепінь

• Положення піхвової частини шийки матки, її форма, величина, консистенція, наявність рубців та розривів

• Стан внутрішнього та зовнішнього зіву, їх прохідність (розкриття в сантиметрах), вкорочення або згладженість шийки, визначення відношення піхвової частини шийки матки до довжини каналу шийки матки. При піхвовому дослідженні визначається ступінь «зрілості» шийки матки.

• Визначення наявності плодового міхура, його форми та щільності; його стан поза і під час перейми: наливається тільки під час перейми, залишається налитим і поза переймами, надмірно напружений, слабшав або зовсім не наливається під час переймів (плоский міхур) тощо;

• Визначення характеру передлеглої частини (голівка, сідниці), розташування її пізнавальних точок, встановлення відношення передлеглої частини до тієї або іншої площини малого таза (над входом у малий таз, у вході в малий таз малим або великим сегментом, в широкій частині малого таза, у вузькій частині або у виході таза); чи не визначаться в межах вічка петлі пуповини, плацентарна тканина, дрібні частини плоду тощо;

• Визначення ємності таза, наявності екзостозів і величини діагональної кон'югати

• Характер піхвових виділень.

Визначення розкриття шийки матки прийнято позначати в сантиметрах або в умовних одиницях, які мають назву «акушерський або поперечний палець (п/п)», що умовно прийнято рівним 2 см.

Перебіг І періоду пологів

У І період пологів, який починається з настанням регулярної пологової діяльності, відбувається поступове згладжування шийки і розкриття зовнішнього вічка шийкового каналу до 10 см (повне розкриття).

Під час перейм у м'язах тіла матки відбуваються такі процеси:

- контракція - скорочення м'язових волокон;

- ретракція - зміщення м'язових волокон, що скорочуються, зміна взаємного їх розміщення;

- дистракція - розтягнення колових волокон шийки матки.

Під тиском навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця заглиблюється у внутрішнє вічко каналу шийки матки. Цю частину оболонок, називають плодовим міхуромПід час переймів плодовий міхур напружується і дедалі глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його зсередини.

Процес розкриття вічка здійснюється за рахунок: а) розтягування м'язів шийки (дистракція) у зв'язку зі скороченням м'язів тіла матки; б) заглиблення напруженого плодового міхура, який розширює вічко, діючи подібно до гідравлічного клинаМежа між тілом матки, що скорочується (верхній сегмент), і нижнім сегментом матки, що розтягується називають контракційним, або пограничним, кільцем. Зазвичай утворюється після відходження навколоплідних вод, воно має вигляд поперечної борозни, яку можна пропальпувати через передню черевну стінку.

Згладжування і розкриття каналу шийки матки при перших пологах і при повторних відбуваються неоднаково.

При перших пологах спочатку розкривається внутрішнє вічко, далі відбувається поступове розширення каналу шийки, який набуває форми лійки, що звужується донизу. У міру розширення каналу вкорочується і, нарешті, повністю згладжується (розправляється) шийка матки; залишається закритим тільки зовнішнє вічко. Далі відбувається розтягнення і стоншення країв зовнішнього вічка, яке починає розкриватися.

При повторних пологах зовнішнє вічко буває трохи відкритим уже наприкінці вагітності; воно вільно пропускає кінчик пальця.

У період розкриття у повторнородячих зовнішнє вічко розкривається майже одночасно з розкриттям внутрішнього вічка і згладжуванням шийки матки. Вічко розкривається поступово. Спочатку воно пропускає кінчик одного пальця, потім два пальці і більше. У міру розкриття краї вічка все більше стоншуються, наприкінці періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки. Розкриття вважається повним, якщо вічко розширилося приблизно на 10-12 см. При такому ступені розкриття вічко пропускає голівку і тулуб зрілого плода

В І періоді пологів розрізняють наступні фази:

- латентна фаза (відкриття маткового вічка до 3-4 см), швидкість розкриття шийки матки не менше 0,35 см/год,

- активна фаза (відкриття більше 4 см), швидкість розкриття шийки матки не менше 1 см/год, тривалість перейм не менше 40 сек, частота перейм 3-5 за 10 хвилин.

Під час кожних переймів навколоплідні води прямують до нижнього полюса плодового яйця, плодовий міхур напружується (наливається) і заглиблюється у вічко. Після закінчення перейм води частково переміщуються догори, напруження міхура слабшає. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюса плодового яйця і в зворотний бік відбувається доти, доки передлегла частина рухома над входом у таз. Коли голівка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискує цю ділянку стінки матки до входу в таз. Місце охоплення голівки стінками нижнього сегмента називають поясом стикання. Пояс стикання розділяє навколоплідні води на передні і задні. Навколоплідні води, що містяться в плодовому міхурі нижче пояса стикання, називають передніми водами, а більшу частину навколоплідних вод, розміщену вище пояса стикання, - задніми.

ʼ Під впливом переймів, які посилюються, плодовий міхур, заповнений передніми водами, наливається все більше і наприкінці періоду розкриття напруження міхура не слабшає навіть у паузах між переймами; плодовий міхур готовий до розриву. За нормальних умов плодовий міхур розривається при повному або майже повному розкритті вічка, під час переймів (своєчасне вилиття вод). Після розриву міхура відходять передні води. Задні води зазвичай виливаються відразу після народження дитини.

Вилиття навколоплідних вод

- передчасне вилиття - це вилиття навколоплідних вод до початку пологової діяльності (під час вагітності);

- раннє вилиття вод - якщо плодовий міхур розривається при неповному розкритті вічка (при розкритті до 7 см);

- вчасне вилиття - при повному чи маже повному розкритті маткового вічка ( 7см і більше).

- запізнілий розрив плодового міхура - якщо оболонки надто щільні, то плодовий міхур розривається пізніше настання повного розкриття вічка.

Раннє і передчасне вилиття навколоплідних вод несприятливо впливає на перебіг пологів.

Перебіг II періоду пологів
З моменту повного розкриття вічка починається II період пологів - зганяння плода з порожнини матки. Після вилиття вод перейми стихають на декілька хвилин, м'язи матки пристосовуються до зменшеного об'єму і перейми відновлюються. Стінки матки після вилиття вод стовщуються, сила маткових скорочень підвищується. Голівка, яка опускається, натискує на нервові сплетення сильніше, ніж плодовий міхур. Тому сила і тривалість зганяльних перейм зростають, а паузи між ними усе більше скорочуються. Під час переймів матка значно напружується, ущільнюється, випинає передню черевну стінку(«матка стає на диби»).. До перейм приєднуються потуги, які виникають рефлекторно. Роділля затримує дихання, упирається руками і ногами і сильно тужиться, напружуючи м'язи живота.

Період зганяння супроводжується значним напруженням усіх сил роділлі, посиленням діяльності серцево-судинної системи, підвищенням обміну речовин. Під час потуг обличчя роділлі червоніє; при сильних потугах з'являється синюшність обличчя і губ, шкіра вкривається потом, вени шиї напружуються, бувають судоми в ногах. Під час паузи стомлена роділля відпочиває до настання нової потуги. Під впливом зганяльних перейм і потуг, що діють одночасно, голівка опускається в малий таз, проходить через його порожнину до виходу. Коли голівка доходить до дна таза і починає дедалі більше тиснути на нього, потуги стають нестримними, вони різко посилюються і частішають; проміжки між потугами вкорочуються до 1,5-2 хв.З моменту наближення голівки до виходу таза промежина починає випинатися, спочатку тільки під час потуг, а згодом і в паузах між ними. При подальших поступальних рухах голівки починає розкриватися соромітна щілина. Під час потуги із соромітної щілини, що розкривається, показується невелика ділянка голівки. Після закінчення потуги голівка ховається, соромітна щілина змикається. При наступній потузі випинається більш значна ділянка голівки, але в паузу голівка знову ховається. Цю появу голівки із соромітної щілини тільки під час потуги називають врізуванням. З подальшим розвитком потужної діяльності голівка, що врізується, не ховається після припинення потуги. Коли голівка просунулась вперед настільки, що вона не ховається після припинення потуг, говорять про прорізування голівки.

Спочатку прорізується потилична ділянка голівки плода; далі із соромітної щілини показуються тім'яні горби; напруження промежини в цей час досягає найвищої межі. Після народження потилиці і тімені при сильних потугах з пологових шляхів звільняються лоб і личко плода. Після народження всієї голівки настає короткочасна перерва в потугах.

При потугах, які відновилися після народження голівки, відбувається поворот тулуба плода, у результаті якого одне плечико обертається до симфізу, друге - до крижів.

Поворот тулуба плода спричинює обертання голівки, що народилася, личком до правого або лівого стегна роділлі. При першій позиції личко повертається до правого стегна роділлі, при другій - до лівого.

Народження плечиків відбувається так: переднє плечико затримується під симфізом, над промежиною викочується заднє плечико, а потім народжується весь плечовий пояс. Після народження голівки і плечового пояса без утруднень народжуються тулуб і ніжки плода. Відходять задні навколоплідні води, у яких наявні частинки сироподібної змазки плода. Іноді задні води містять домішку крові з невеликих розривів м'яких тканин пологових шляхів.Дитина, що народилася, починає дихати, голосно кричить, активно рухає ніжками, шкіра дитини рожевіє.

У період зганяння плід просувається через м'які відділи пологових шляхів і малий таз, здійснюючи низку поступальних і обертальних рухів.

Перебіг ІІІ періоду

Після народження плода починається третій період пологів - послідовий, у який відбувається:

- відокремлення плаценти й оболонок від стінок матки;

- зганяння посліду, що відшарувався, зі статевих органів.

Після народження дитини матка скорочується, набуває округлої форми; дно її міститься на рівні пупка; через кілька хвилин починаються ритмічні скорочення матки - послідові перейми.

При послідових переймах скорочуються всі м'язи матки, включаючи і ділянку прикріплення плаценти (цю ділянку називають плацентарною площадкою).

Плацента не здатна скорочуватися, тому відбувається зміщення її від місця прикріплення, яке звужується.

З кожними переймами плацентарна площадка зменшується, плацента утворює складки, які випинаються в порожнину матки, і, нарешті, відшаровуються від стінки матки.

Плацента відокремлюється від стінки матки двома способами: з центру або з її краю.

При першому способі (спосіб Шультца) спочатку відшаровується центральна частина плаценти. Між відокремленою ділянкою плаценти і стінкою матки утворюється скупчення крові - ретроплацентарна гематома. Зростаюча гематома сприяє подальшому відшаруванню плаценти і випинанню її в порожнину матки. Плацента, яка остаточно відокремилася, народжується з порожнини матки і тягне за собою оболонки. Плацента виходить з пологових шляхів плодовою поверхнею назовні: оболонки вивернуті навиворіт (водна оболонка міститься зовні, децидуальна - всередині). Вивернуті оболонки розміщуються з боку материнської поверхні плаценти.

При другому способі (спосіб Дункана) відокремлення починається з периферії плаценти, зазвичай з нижнього краю. Кров з порушених судин не утворює ретроплацентарної гематоми, вона стікає вниз між стінкою матки та оболонками. З кожними переймами відшаровуються все нові, розміщені вище ділянки плаценти. Після повного відокремлення плацента сповзає вниз і тягне за собою оболонки, які також відокремлюються від матки. Плацента виходить з пологових шляхів нижнім краєм уперед; розміщення оболонок зберігається в тому вигляді, у якому вони були в матці - водна всередині, децидуальна зовні. Другий спосіб відокремлення плаценти трапляється рідше, ніж перший.

Послідовий період характеризується виділенням крові з матково-плацентарних судин. Його тривалість до 30 хв (у середньому - 10-15 хв).

При нормальному перебігу послідового періоду фізіологічна крововтрата досягає 150-300 мл, але не більше 500 мл, що становить не більше 0,5% від маси тіла. Плацента - материнська (а) та плодова поверхня (б).

Існують дві тактики ведення ІІІ періоду пологів - активна та очікувальна.

Активне ведення ІІІ періоду пологів

Застосування методики активного ведення ІІІ періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Активне ведення ІІІ періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати добровільну письмову згоду на його проведення.

Стандартні компоненти активного ведення ІІІ періоду пологів:

- введення утеротоніків;

- народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;

- масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Відсутність одного з компонентів – виключає активне ведення III періоду пологів

Введення утеротоніків

Крок 1

Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпуйте матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності – введіть 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину можете використати ергометрин – 0,2 мг внутрішньом’язово.

Не використовуйте ергометрин жінкам з гіпертензивними розладами!

Поінформоуйте жінку про можливі побічні ефекти цих препаратів заздалегідь.

У разі відсутності утеротоніків не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів

У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактику ведення ІІІ періоду пологів.

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину

Крок 2

- перетисніть пуповину ближче до промежини затискачем, утримуйте перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;

Крок 3

- покладіть другу руку безпосередньо над лобком жінки й утримуйте матку відводячи її від лона;

- тримайте пуповину у стані легкого натяжіння та дочекайтесь першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину).

Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину в стані легкого натяжіння.

Крок 4

- одночасно з сильним скороченням матки запропонуйте жінці потужитись і дуже обережно потягніть (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;

- під час тракції продовжуйте проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);

- якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, припиніть тракцію за пуповину, але продовжуйте обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, другу руку залишіть над лоном, утримуючи матку;

- одночасно з наступним сильним скороченням матки повторіть тракцію.

Ніколи не проводьте тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном!

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки

Крок 5

- після народження плаценти утримуйте її двома руками і обережно обертайте, щоб скрутити оболонки, повільно підтягніть плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежте піхву і шийку матки в стерильних рукавичка та видаліть їх залишки;

- уважно огляньте плаценту та переконайтесь в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів (проведіть ручну ревізію стінок порожнини матки);

- при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням проведіть ручне відділення плаценти і виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі – ручне відділення плаценти та виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням

Масаж матки

Крок 6

Після народження посліду негайно проведіть масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною.

В подальшому пальпуйте матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.

Очікувальне ведення ІІІ періоду пологів

Після закінчення пульсації пуповини (не пізніше 1 хв) відокремте новонародженого від матері, перетисніть та переріжте пуповину. Один затискач накладіть на рівні статевої щілини.

Проводьте ретельне спостереження за загальним станом роділлі, АТ, пульсом, кольором шкірних покривів, свідомістю, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’янстих виділень.

При необхідності запропонуйте роділлі спорожнити сечовий міхур або проведіть його катетеризацію.

При появі ознак відділення плаценти (ознака Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова), запропонуйте роділлі «потужитись», що призведе до народження посліду.

Ознаки відокремлення плаценти

Ознака Альфельда позитивна - затискач накладений на пуповину опускається на 10-12 см.

Ознака Кюстнера-Чукалова позитивна - при натисканні ребром долоні над лоном пуповина не втягується у статеву щілину(б). При невідокремленій плаценті пуповина при натисканні втягується в піхву

Ознака Шредера позитивна - матка видовжується та відхиляється до правого підребeр'я .

.Якщо відділена плацента не народжується, доцільно виділити відділену плаценту зовнішніми методами.

Зовнішні прийоми виділення відділеної плаценти

Прийом Абуладзе.

Після катетеризації сечового міхура матку легко масують та приводять у серединне положення. Передню черевну стінку роділлі обома руками захоплюють у поздовжню складку та пропонують жінці потужитися. Цей прийом зменшує об’єм черевної порожнини та призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску.

Спосіб Гентера.

Двома кулаками натискують на матку в ділянці її кутів у напрямку донизу і досередини, таким чином підвищують тонус матки та внутрішньоматковий тиск, що сприяє народженню плаценти.

Спосіб Креде-Лазаревича

Після підготовки роділлі (катетеризація сечового міхура та проведення зовнішнього масажу матки для підвищення її тонусу) матку захоплюють правою рукою так, щоб великий палець знаходився на передній поверхні матки, чотири інших — на задній і стискують матку у передньо-задньому розмірі, витискаючи з неї плаценту.

Якщо зовнішніми методами виділити відділену плаценту не вдається, доцільно вдатися до ручного виділення посліду.

Показання до ручного відділення і виділення посліду:

• кровотеча в послідовому періоді, яка перевищує 300 мл при відсутності ознак відділення плаценти;

• защемлення посліду, що відділився;

• після оперативних втручань (акушерські щипці, екстракція плода за тазовий кінець, внутрішній акушерський поворот, плодоруйнівні операції);

• затримка посліду в порожнині матки більше 30 хв навіть за відсутності кровотечі.

Знеболювання: інгаляційний або внутрішньовенний наркоз. У разі відсутності цілодобової анестезіологічної служби можна провести знеболювання введенням 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину димедролу.

Підготовка роділлі: катетеризація сечового міхура; обробка зовнішніх статевих органів йодонатом; живіт роділлі накриваємо стерильною пелюшкою.

Підготовка акушера: повторна обробка рук дезінфікуючим розчином, зміна стерильних рукавичок.

Техніка операції: вказівним та великим пальцями лівої руки розводять вхід в піхву; праву руку, складену у вигляді конуса, вводять у піхву так, щоб тильний бік долоні був звернений до крижів; по пуповині вводять руку в порожнину матки, знаходять край плаценти. Ліва рука при цьому розміщується на дні матки і допомагає правій. Пилоподібними рухами правої руки, введеної між плацентою та стінкою матки, відділяють плаценту від стінки матки. Потягуючи лівою рукою за пуповину, витягають послід, права рука при цьому залишається в матці. Правою рукою ще раз обстежують порожнину матки, щоб переконатися у відсутності залишків плаценти. Якщо матка добре скоротилась, руку виводять з її порожнини.

Якщо у ІІІ періоді пологів починається кровотеча, крововтрата досягла 250-300 мл і кровотеча триває, тоді негайно проводять операцію відділення та виділення плаценти: проведіть негайно ручне відділення плаценти та видалення посліду під адекватним знеболенням.

При народженні посліда для попередження обрива оболонок плаценту, що народилася, починають прокручувати, щоб оболонки зібралися в джмут. .

Якщо плацента народилася, а оболонки не народжуються, то це значить, що вони ущімилися шийкою матки. Запропонуйте жінці підняти таз, ставши у напівмостик, і оболонки, під дією сили тяжіння на плаценту, народяться.

Після народження послід треба оглянути ( та оцінити цілісність оболонок .

Таким чином, після народження посліду проводять його ретельний огляд, який починають з материнської сторони посліду. Потім оглядають дитячу сторону (на предмет обірваних судин), а потім оглядають оболонки на предмет їхньої цілосності.

При огляді оболонок зверніть увагу на судини. Кожна судина йде від окремої дольки плаценти до пуповини. Якщо судина обривається біля обірваного краю оболонки, то це значить, що там була додаткова долька плаценти, яка залишилася в порожнині матки. В цьому випадку треба робити ревізію порожнини матки.

У разі затримки в порожнині матки часточок плаценти чи 2/3 оболонок; сумнів у цілості посліду, що народився; сумнів у цілості стінок матки; при гіпо- та атонічній кровотечах проводять операцію ручного обстеження порожнини матки. Техніка операції відрізняється тим, що плаценти у матці вже немає, потрібно провести ревізію її порожнини, видалити залишки плаценти та оболонок, обстежити стінки матки, щоб переконатися у їх цілості.

Закріпіть знання переглядаючи відео:

"Фізіологічні пологи+ захист промежини" https://youtu.be/5SD0zEQN1TI?si=8R8vuEvglFiWIRU6"Народження плаценти" -https://youtu.be/g_g3ZCNindg?si=GEJF0BYT0W7HRUY0