Гостра судина недостатність - непритомність, колапс, кардіогений шок. Серцева астма, набряк легенів.

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях кровообігу: Гостра судинна недостатність – непритомність, колапс, кардіогенний шок

Цілі:

1. Знати:

• знати суть патологічного стану;

• клінічну симптоматику непритомності, колапсу, кардіогенного шоку.

• правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

• провести обстеження хворих та оцінити його результати;

• надати невідкладну долікарську допомогу хворим з непритомністю, колапсом, кардіогенним шоком.

• вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю;

• провести реєстрацію електрокардіограми.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із непритомністю, колапсом, кардіогенним шоком.

2. Визначення пульсу та його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску.

4. Електрокардіографія.

5. Визначення добового діурезу та водного балансу

6. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

7. Приготування та використання грілки.

Хід заняття.

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із непритомністю, колапсом, кардіогенним шоком.

2. Визначення стану важкості хворого.

3. Визначення пульсу та його характеристика.

4. Вимірювання артеріального тиску.

5. Електрокардіографія.

6. Визначення добового діурезу та водного балансу

7. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

8. Приготування та використання грілки.

9. Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги хворим.

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях органів кровообігу: Серцева астма. Набряк легенів

Цілі:

1. Знати:

• знати суть патологічного стану;

• клінічну симптоматику серцевої астми, набряку легенів;

• правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

• провести обстеження хворих та оцінити його результати ;

• надати невідкладну долікарську допомогу хворим при нападі серцевої астми, набряку легенів;

• вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю;

• провести реєстрацію електрокардіограми;

• провести забір крові на біохімічне дослідження.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із серцевою астмою, набряку легенів.

2. Визначення пульсу та його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску.

4. Електрокардіографія.

5. Визначення добового діурезу та водного балансу

6. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

7. Кровопускання.

8. Оксигенотерапія.

Хід заняття

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із гострою серцевою

недостатністю.

1. Визначення пульсу та його характеристика.

2. Вимірювання артеріального тиску.

3. Електрокардіографія.

4. Визначення добового діурезу та водного балансу

5. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

6. Кровопускання.

7. Оксигенотерапія

8. Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги

хворим.

Гостра судинна недостатність

Гостра судинна недостатність характеризується розладом периферійного кровообігу, який супроводжується зниженням АТ і порушенням кровопостачання органів і тканин. Розрізняють гостру і хронічну судинну недостатність.

Гостра судинна недостатність проявляється знепритомленням, шоком і колапсом.

Непритомність — короткочасне знепритомлення, зумовлене раптовою транзиторною гіпоксією мозку.

Етіологія. Причини непритомності найрізноманітніші. Розрізняють такі види:

- вазомоторна — виникає при різкій зміні положення тіла (ортостатична непритомність), тривалому стоянні;

- вагусна (перебігає зі сповільненим серцевим ритмом) — спостерігається при психоемоційних стресах, сильному болю;

- непритомність, пов’язана з порушеннями гомеостазу, виникає при зниженні парціального тиску в повітрі, при кровотечах, гіпоглікемії;

- серцева — спостерігається при порушеннях серцевого ритму (повна передсердно-шлуночкова блокада, екстрасистолія, напади пароксизмальної шлуночкової тахікардії), інфаркті міокарда, мітральному стенозі, аортальних вадах.

Виникнення гострого недокрів’я мозку пов’язують зі швидким переміщенням крові у систему судин черевної порожнини, вагусною брадикардією або зниженням систолічного та хвилинного об’єму крові.

Клінічна картина. Непритомність виникає раптово, інколи їй передує напівнепритомний стан — загальна слабкість, запаморочення, потемніння в очах, миготіння мушок перед очима, відчуття порожнечі в голові, холодні кінцівки, нудота, посилена пітливість.

Під час огляду відзначається різка блідість шкіри, видимих слизових оболонок. Кінцівки холодні, дихання сповільнене, пульс малий, АТ знижений, дихання поверхневе.

У горизонтальному положенні тіла з трохи піднятим ножним кінцем хворий переважно швидко опритомнює. Щоки рожевіють, хворий робить глибокий вдих і розплющує очі.

Здебільшого непритомність триває від декількох секунд до декількох хвилин, рідко 10—20 хв.

Колапс — це гостра судинна недостатність, яка характери-зується різким зниженням АТ і розладами периферійного кровообігу.

Етіологія. Найчастіше колапс розвивається внаслідок масивних крововтрат, травм, інфаркту міокарда, отруєнь, гострих інфекцій, передозування гіпотензивних препаратів.

Клінічна картина. Раптово виникають різка слабкість, адинамія. Хворі бліді, вкриті холодним липким потом, риси обличчя загострені, кінцівки холодні, пульс ниткоподібний, АТ різко знижений, дихання порушене.

Характерний зовнішній вигляд хворого: загострені риси обличчя, запалі тьмяні очі, блідосірий колір шкіри, дрібні краплі поту, холодні синюшні кінцівки. Хворий лежить нерухомо, дихання часте, поверхневе, пульс частий, малий, АТ знижений.

Невідкладна допомога при непритомності та колапсі:

— покласти хворого, піднявши ножний край ліжка;

— збризнути обличчя і груди холодною водою;

— дати подихати парами нашатирного спирту, оцту (на ватному тампоні).

За відсутності ефекту:

• кофеїну бензоат-натрію 10 % 2 мл підшкірно;

• кордіамін 2 мл підшкірно;

• сульфокамфокаїн 10 % 2 мл підшкірно;

• мезатон 1 % розчин 0,5 мл або дофамін;

• дексаметазон.

Шок — найвираженіша форма гострої судинної недостатності. Причиною шоку є різко виражений больовий синдром:

— травми (травматичний);

— інфаркт міокарда (кардіогенний);

— анафілаксія (анафілактичний).

Вирішальне значення у патогенезі шоку мають гіповолемія, серцево-судинна недостатність, порушення мікроциркуляції. У разі виникнення шоку будь-якої етіології уражується ЦНС. Перша фаза шоку характеризується короткочасним збудженням, напруженням м’язів, підвищенням температури тіла й АТ, тахікардією, частим поверхневим диханням, руховим неспокоєм, пітливістю. Хворі скаржаться на біль, оскільки у них підвищена чутливість. Якщо подразнення не усунено, то розвивається так звана торпідна фаза, яка практично не відрізняється від колапсу. Хворий в’ялий, пасивний, скаржиться на недостатність повітря, спрагу. Болю він не відчуває, оскільки чутливість знижена. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, риси обличчя загострені, кінцівки холодні, пульс ниткоподібний, AT різко знижений, дихання поверхневе. Важливою ознакою є олігурія.

Кардіогенний шок

Кардіогенний шок (КШ) — найзагрозливіше для життя ускладнення інфаркту міокарда. Характеризується дезорганізацією гемодинаміки, її нервової і гуморальної регуляції, життєдіяльності організму. Проявами КШ є розлади свідомості, виражена артеріальна гіпотензія, периферійна вазоконстрикція, яка згодом змінюється на вазодилатацію з тяжкими порушеннями мікроциркуляції. Частота КШ при ГІМ коливається від 5 до 45 %.

Класифікація:

— рефлекторний КШ (“ранній”, або больовий, шок; триває не довше ніж 2 год). Характеризується вираженим больовим синдромом (однак може розвинутись і в разі безбольової ішемії міокарда), помірною артеріальною гіпотензією (90/60—80/50 мм рт. ст.), брадикардією. Він швидко минає сам або під впливом ненаркотичних анальгетиків;

— справжній КШ (mejopragia cordis) зумовлений значними порушеннями скоротливої здатності міокарда і супроводжується вираженими розладами мікроциркуляції. При цьому розвивається блокада мікроциркуляторного русла;

— аритмічний КШ, поділяють на тахісистолічний і брадисистолічний. В обох випадках (тахісистолії, тахіаритмїї чи брадисистолії, брадиаритмії) знижуються серцевий викид, ударний і хвилинний об’єм, а отже, розвивається й артеріальна гіпотензія та інші ознаки шоку;

— ареактивний КШ є, по суті, крайньою стадією справжнього КШ. Летальний кінець, як правило, неминучий, тому цей діагноз встановлюють частіше post mortum (після смерті).

Розрізняють три ступені тяжкості справжнього КШ:

— ступінь І — відносно легкий, тривалість шоку — 3—5 год, AT — 90/50—60/40 мм рт. ст., лівошлуночкова недостатність помірно виражена, реакція на медикаментозну терапію (кордіамін, мезатон) швидка і стійка: хворий через 30—60 хв “виходить” з шоку;

— ступінь II — середньої тяжкості. Тривалість шоку — 5—10 год, АТ знижений до 80/50—40/20 мм рт. ст., прогресує загальмованість, слабкість, виражені периферійні ознаки шоку (шкіра бліда, волога, холодна, олігурія — анурія), симптоми лівошлуночкової недостатності виражені, реакція на пресорні медикаментозні засоби (кордіамін, мезатон, ГКС, дофамін, добутрекс, ангіотензинамід) сповільнена, нестійка;

— ступінь III — вкрай тяжкий (ареактивний, декомпенсований справжній КШ). Тривалість шоку — понад 10 год, виражені гостра лівошлуночкова недостатність і альвеолярний набряк легень. Реакція на пресорні засоби відсутня.

Гостра серцева недостатність

Гостра серцева недостатність — нездатність серця й судин забезпечити адекватне кровопостачання тканин організму відповідно до метаболічних потреб, що призводить до порушення функцій клітин та їх загибелі.

Гостра серцева недостатність розвивається в результаті:

• кардіальних порушень (захворювання серця);

• вторинно під впливом екстракардіальних чинників (інфекція, інтоксикація).

Гостра серцева недостатність перебігає за ліво- та правошлуночковим типами.

Гостра лівошлуночкова недостатність виникає при інфаркті міокарда, мітральній ваді серця, стенозі лівого передсердно- шлуночкового отвору, стенозі і недостатності аортального клапана, артеріальній гіпертензії, коронарному склерозі судин, гострій пневмонії.

У патогенезі набряку легень основне значення має швидка ексудація рідкої частини крові в інтерстиціальну тканину і просвіт альвеол унаслідок раптового підвищення гідростатичного тиску в капілярах малого кола кровообігу, порушення проникності судинної стінки і зміни колоїдно-осмотичного тиску плазми.

Спочатку розвивається інтерстиціальний набряк легень, при якому із застійних судин малого кола виділяється серозна рідина, що інфільтрує перибронхіальні і периваскулярні тканини легень.

У подальшому рідина проникає у просвіт бронхів і альвеол. У ній містяться не тільки білки, а й формені елементи. При перемішуванні набрякової рідини з повітрям утворюється стійка білкова піна, яка погіршує розлади дихання.

Серцева астма (інтерстиціальний набряк легень) розвивається раптово. Хворий відчуває гострий дефіцит повітря і задишку, нерідко буває кашель з мокротинням. Він займає в ліжку положення сидячи, бо в положенні лежачи задишка посилюється. Часто спостерігається підвищена вологість шкіри (“холодний піт”). Частота дихання досягає 30—40 за 1 хв. Під час нападу з’являються тахікардія, аритмія; пульс малий. АТ може бути підвищеним або нормальним.

При аускультації серця вислуховуються глухі тони, акцент II тону на легеневій артерії, мелодія вади серця, інколи — протодіастолічний ритм галопу.

У нижніх відділах легень швидко збільшується кількість сухих хрипів унаслідок набухання й утруднення прохідності малих бронхів, пізніше з’являються і вологі дрібнопухирчасті хрипи, що свідчить про застійні явища в легенях. У тяжчих випадках серцева астма швидко прогресує і переходить у набряк легень (табл. 10).

Набряк легень (альвеолярний набряк) проявляється вираженою задишкою (частота дихання зростає до 40 за 1 хв і біль¬ше), яка переходить у ядуху. Стан хворого тяжкий. Відзначаються ортопное, акроціаноз, набряк шийних вен. Свідомість затьмарена, спостерігається психомоторне збудження внаслідок гіпоксії ЦНС.

З’являється клекітливе дихання, яке добре чути на відстані, посилюється кашель з виділенням пінистого рожевого мокротиння. У легенях вислуховуються множинні вологі середньо- і великопухирчасті хрипи, які чути на відстані (симптом киплячого самовара). Пульс частий, малий, тони серця глухі, вислуховуються протодіастолічний ритм галопу, акцент II тону на легеневій артерії.

АТ може підвищуватись або ж знижуватися (шок). Рентгенографія органів грудної клітки підтверджує наявність синдрому мокрих легень.

За клінічним перебігом розрізняють варіанти:

- миттєвий (летальний кінець настає через декілька хвилин);

- гострий (тривалість до 1 год);

- затяжний (тривалістю до 2 діб);

- рецидивний.

Таблиця 10. Диференціально-діагностичні ознаки серцевої і бронхіальної астми

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ У РАЗІ НАПАДУ СЕРЦЕВОЇ АСТМИ ТА НАБРЯКУ ЛЕГЕНЬ

Інгаляція кисню, за необхідності — через піногасники

Фуросемід А—6 мл в/в

Паралельно ЕКГ-моніторинг

Допамін в/в краплинно до 10—12 мг/кг/хв;

альтернатива:

добутамін+ допамін в/в краплинно!

Паралельно ЕКГ-моніторинг

При низькому ОЦК додатково 0,9 % розчин NaCl 200 мл в/в або рефортан

При незначному ефекті — морфіну гідрохлорид 1 %

1. 1 мл в/в (або титровано по

0,3—0,5 мл повторно)

Напад купіровано

Госпіталізація

(при ГІМ та при залишенні

на місці виклику)

або

Відстрочена госпіталізація (у разі погіршення стану при транспортуванні)

або

Нагляд лікаря ПНМД (за наявності таких станів у минулому і при стабільній гемодинаміці та за відсутності ЕКГ-змін)

При неповному ефекті — бензогексоній в/в під контролем АТ;

альтернатива: внутрішньовенне краплинне введення розчину нітрогліцерину 1 % 1 мл або ізосорбіту динітрату в 200 мл 0,9 % розчину NaС1;

альтернатива:

(застаріле) джгути на нижні кінцівки, банки на спину

Госпіталізація після відносної стабілізації АТ (що дасть змогу перенести пацієнта в салон санітарного автомобіля) з продовженням терапії під час госпіталізації бригадою, яка може проводити дефібриляцію в салоні автомобіля

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ КШ

Критерії

1. Наявні ознаки ГІМ.

2. Сплутана свідомість.

3. CAT до 80 мм рт. ст.

4. Наявні периферійні ознаки шоку

Налагодити стійкий зв’язок з периферійною веною;

альтернатива: з центральною веною.

1. Постійний ЕКГ-моніторинг.

2. Інгаляція кисню.

3. Допамін до 10—12 мг/кгххв у 0,9 % розчині NaCl;

альтернатива: добутамін внутрішньовенно краплинно, або

норадреналін 0,2 % 1 мл внутрішньовенно краплинно 200 мл 0,9 % розчину NaCl.

4. Допоміжна терапія:

— рефортан внутрішньовенно краплинно при малому ОЦК;

— гепарин 5000 ОД внутрішньовенно або низькомолекулярний гепарин.

5. Госпіталізація на ношах бригадою, яка може провести дефібриляцію в салоні санітарного автомобіля з продовженням протишокової терапії під час руху.

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ В РАЗІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ

Критерії діагностики

Визначення ступеня порушення свідомості

Початок захворювання

Шкіра та слизові оболонки

Характер дихання, частота

Тонус м’язів та очних яблук

Наявність патологічних рефлексів

Запах з ротової порожнини

Судоми

Пульс, АТ

ЕКГ-ознаки

Виключити внутрішню кровотечу за побічними ознаками

ОБСЯГ МЕДИ ЧНОЇ ДОПОМОГИ

Забезпечити прохідність дихальних шляхів - Див. “Кома невідомої етіології”

При неадекватній вентиляції — ШВЛ, інтубація трахеї

Зв’язок з веною

Уведення: глюкози 40 % р-ну 20—40 мл

налоксону 0,04 % р-ну 1 мл