ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит — це набуте двобічне запалення нирок з переважним ураженням ниркових клубочків. Є однією з найпоширеніших хвороб сечової системи серед дітей і займає одне з перших місць у структурі причин хронічної ниркової недостатності. Хлопчики хворіють у 2 рази частіше дівчаток переважно у віці 3—12 років.
Етіологія. У розвитку гломерулонефриту (ГН) провідна роль належить різноманітним екзогенним та ендогенним чинниками. Останні, зокрема, характерні для системних хвороб сполучної тканини (системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт, ревматоїдний артрит тощо) і є причиною вторинного ГН. Причиною первинного ГН є екзогенні чинники: бактеріальні, вірусні, паразитарні, грибкові, ятрогенні (лікарські).
Найбільш глибоко вивчено роль стрептококової інфекції у розвитку ГН. Причиною ГН можуть бути антигени інших бактерій (стафілокока, пневмокока, сальмонели), паразитарні антигени (малярійні, токсоплазмові, ехінококові), грибкові антигени. Частою причиною ГН є вірусна інфекція, зокрема аденовірусна, грипозна, ентеровірусна, інфекція вітряної віспи, епідемічного паротиту.
Важливе значення надають таким чинникам, як переохолодження, травма, надмірна інсоляція, повторне введення вакцин (зокрема АКДП), сироваток, обтяжена спадковість.
Класифікація первинного ГН у дітей
Гострий ГН
За клінічними формами розрізняють:
• з нефритичним синдромом;
• з нефротичним синдромом;
• з ізольованим сечовим синдромом;
• з нефротичним синдромом, гематурією і гіпертонією.
За активністю процесу:
• період початкових проявів;
• період розпалу хвороби;
• період зворотного розвитку або перехід у хронічний ГН.
За станом функції нирок:
• без порушення функції;
• з порушенням функції;
• гостра ниркова недостатність.
Підгострий (злоякісний) ГН, який може бути з порушенням функції нирок чи з хронічною нирковою недостатністю (ХНН).
Хронічний ГН
За клінічними формами:
• нефротична;
• гематурична;
• змішана.
ГОСТРИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Клініко-лабораторні прояви. У більшості дітей розвиток гострого гломерулонефриту (ГГН) настає через декілька днів після закінчення попередньої інфекційної хвороби. Цей прихований (латентний) період може тривати від 5 до 20 днів (у середньому 7—14 днів). ГГН проявляється різними симптомами ниркового та позаниркового походження. Найчастіше — це ознаки інтоксикації. Порушується загальний стан дитини, з’являється слабкість, швидка втомлюваність, погіршується апетит, зменшується діурез. Спостерігають блідість шкіри, пастозність чи набряк обличчя, рук та ніг. Дітей турбує біль голови, нудота, блювання, у них змінюється колір сечі (колір м’ясних помиїв). У дітей дошкільного віку часто виявляють біль у попереку і дизуричні явища, у старших — переважають симптоми ураження серцево-судинної та нервової систем. У початковий період рідко (1—2 % випадків) можуть бути симптоми ниркової еклампсії, погіршення зору, судоми.
У період розпалу наростають симптоми початкового періоду (до 4 тиж.). Нефритичний синдром є типовим для ГГН. З’являються набряки на обличчі, пастозність гомілок, блідість шкіри і слизових оболонок, підвищений артеріальний тиск. Дехто з дітей скаржиться на біль у ділянці серця, у них спостерігають задишку, ціаноз губ, зміни на ЕКГ. При артеріальній гіпертензії можливі тимчасові зміни очного дна. Также характерні диспептичні явища — погіршення апетиту, нудота, блювання, біль у животі, рідинні випорожнення, збільшення печінки, інколи селезінки.
У хворих дітей зменшується діурез. В аналізах сечі виявляють протеїнурію. здебільшого за рахунок альбумінів (до 90 %). Часто виявляють високий титр антитіл до стрептокока.
Нефротичний синдром у дітей характеризується поширеними набряками і відсутністю артеріальної гіпертензії. Набряки найбільше виражені зранку — на обличчі, яке стає одутлим, під очима, на тулубі (крижово-поперекова ділянка), на гомілках, калитці. Інколи спостерігають анасарку з накопиченням рідини в порожнинах (асцит, гідроторакс, гідроперикард). Розсмоктування набрякової рідини відбувається поступово і триває до 10—15-го дня хвороби. Добовий діурез значно зменшується.
Якщо ГГН перебігає як ізольований сечовий синдром, то ознак інтоксикації можна зовсім не виявити; набряки, пастозність шкіри та артеріальна гіпертензія також відсутні. Діагноз ставлять на основі показників дослідження сечі. Можна спостерігати помірну олігурію, підвищення відносної щільності сечі до 1,030 і вище, протеїнурію (до 1—2,5 г/добу), яка триває протягом 5—14 днів. Зазвичай у дітей виявляють макрогематурію, часом — мікрогематурію (визначається під час мікроскопії). Лейкоцитурія незначна (до 10—20 млн на добу).
Якщо перебіг сприятливий, що спостерігають у більшості дітей, з кінця З— 4-го тижня від появи перших симптомів хвороби починається період зворотного розвитку процесу: поступово знижуються і зникають артеріальна гіпертензія, набряки. Ліквідація сечового синдрому і повне відновлення функцій нирок відбувається через 3—6 міс., після чого настає період клініко-лабораторної ремісії. Інколи ГГН може мати затяжний хвилеподібний перебіг тривалістю до 1 року і довше, закінчитися повним одужанням чи переходом у хронічний процес.
При адекватному лікуванні повне одужання настає у 85—90 % дітей. ПІДГОСТРИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Його ще називають злоякісним гломерулонефритом, тому що це найтяжка форма ураження нирок запальним імунним процесом і одна з найчастіших причин термінальної ниркової недостатності в дітей. Розвитку хвороби зазвичай передують гострі респіраторні хвороби, ангіна, скарлатина, піодермії, переохолодження, повторні вакцинації, вітряна віспа. Часто підгострий ГН є вторинним на тлі системних хвороб сполучної тканини. Підгострий ГН тяжко піддається лікуванню. Його прогноз несприятливий.
Клінічна картина. Хвороба вирізняється злоякісним і неухильно прогресивним перебігом. Тривалість хвороби - від декількох місяців до 2 років. Початок нагадує гострий ГН, але симптоми розвиваються активніше, бурхливо і стають максимально вираженими вже з 3—6-го дня хвороби. Різко погіршується загальний стан, діти швидко стають адинамічними, скаржаться на постійний біль голови. Підвищується температура тіла до 38—39 °С. Привертають увагу різка блідість шкіри та виражена артеріальна гіпертензія. З’являються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і порушення функції серця, зміни очного дна. Основною причиною летального кінця є тяжка серцево-судинна недостатність.
ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Збереження ознак хвороби через 1 рік і довше від початку ГГН свідчить про розвиток хронічного процесу. Частота переходу ГН у хронічний гломе-рулонефрит (ХГН) становить від 8 до 15 % випадків і виникає зазвичай у дітей віком 8—12 років. Основними причинами такого переходу може бути неадекватне лікування, порушення дієти, приєднання чи наявність в організмі збудників інфекції (стрептокока, стафілокока), травма, переохолодження, перевтома, повторні введення вакцин і сироваток тощо.
Клінічна картина. Розрізняють нефротичну, гематуричну та змішану форми хвороби, що з’являються на 2-му році після перенесеного ГГН.
Нефротична форма розвивається поступово. Дитина стає млявою, втрачає апетит. Періодично з’являються набряки — спочатку вранці в ділянці очей, потім вони стають помітними на ногах і тулубі. Рідина може накопичуватись у серозних порожнинах. Шкіра стає блідою й сухою. Збільшуються печінка і селезінка. Артеріальний тиск у межах норми. Зменшується діурез. У сечі — виражена протеїнурія з втратою білка до 10 г на добу і більше.
Перебіг нефротичної форми ХГН хвилеподібний. З кожним новим загостренням виразніше проявляються симптоми ниркової недостатності .
Гематурична форма ХГН характеризується вираженою та стійкою гематурією. Інколи в дітей з’являються короткочасні набряки на обличчі та незначне підвищення артеріального тиску.
Змішана форма має найтяжчий перебіг і високу частоту розвитку ХНН. Одночасно спостерігають нефротичний синдром, гематурію, артеріальну гіпертензію, що призводить до гіпертрофії лівого шлуночка та серцево-судинної недостатності.
Своєчасна діагностика і лікування забезпечують надійну тривалу ремісію в перебігу ХГН.
Діагностика. Комплекс основних обстежень для діагностики гломерулонефриту включає:
• загальний аналіз сечі (1 раз на 2—3 дні);
• проба Зимницького (1 раз на 10—14 днів);
• щоденне визначення діурезу та кількості випитої рідини;
• бактеріологічне дослідження сечі;
• щоденні вимірювання артеріального тиску;
• загальний аналіз крові (1 раз на 5—7 днів);
• біохімічний аналіз крові на вміст креатиніну, сечовини, холестерину, загального білка і білкових фракцій, електролітів, коагулограма. Визначення титру комплементу і антистрептококових антитіл;
• огляд очного дна;
• електрокардіографія;
• ультразвукове дослідження нирок;
• за показаннями — ренографія, урографія;
• за показаннями — біопсія нирки.
Лікування. ГН активної фази потребує лікування в стаціонарі. У стаціонарі організовують режим, дієту, етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію.
У період розпалу ГГН чи загострення ХГН призначають строгий ліжковий режим аж до ліквідації проявів хвороби — нормалізації артеріального тиску і зникнення набряків, поліпшення аналізів крові та сечі. Поступово дитину переводять на напівліжковий режим. При цьому стежать, щоб дитина постійно перебувала в теплі (теплі шкарпетки, пояс на поперек і живіт). Середня тривалість ліжкового режиму — 2—3 тиж. З 5—6-го тижня — палатний режим.
Дієтотерапія — один з основних методів лікування ГН. Найголовнішим у дієті є обмеження солі та води. У розпал хвороби за наявності олігурії та артеріальної гіпертензії їжу готують без солі. Лише з 4—5-го тижня, коли зникає олігурія, нор-малізується артеріальний тиск і зникають набряки, хворому дозволяють вживати 0,5 г солі на добу, а з 8-го тижня — до 1,5 г. Кількість солі поступово збільшують, але протягом 1—2 років не більше як 50 мг/кг маси тіла дитини на добу. У період розпалу хвороби кількість рідини має становити кількість вчорашнього діурезу, а за відсутності даних про діурез — близько 15 мл/кг. Хворим з азотемією обмежують білок. У перші 2—3 дні від початку хвороби рекомендують цукрово-фруктову дієту, а також мед. Така дієта триває 1—2 дні, а за необхідності (при високій азотемії) її повторюють 1 раз на 5—7 днів.
Після цукрово-фруктової дієти призначають безсольову молочно-рослинну дієту з обмеженням білка до 0,5—1 г/кг на добу. Рекомендують рисові чи рисово-картопляні страви. Рис готують на молоці. У раціон вводять овочі (моркву, капусту, гарбуз), ягоди (брусницю, журавлину, чорницю тощо), крупи, цукор, мармелад, олію, безсольовий хліб (стіл № 7в за Певзнером). Кількість рідини має відповідати добовому діурезу. З 3—5-го дня від початку хвороби харчовий раціон розширюють молочними продуктами — дають повноцінні білки (1 — 1,5 г/кг — стіл № 7б за Певзнером). До 7—10-го дня кількість білка доводять до фізіологічної норми (2,5 г/кг): дитині дають куряче яйце, пшеничний хліб, пізніше рибу, сир, відварене м’ясо, сіль для підсолювання (стіл № 7 за Певзнером).
Тривалість перебування дитини на дієті № 7 становить не менше місяця, пізніше її поступово переводять на дієту № 5 за Певзнером.
У хворих на ХГН можна розширити дієту в період часткової клініко-лабораторної ремісії, але не раніше, аніж через 1—2 міс. від її початку — поступово, протягом 3—4 міс. Спочатку в раціон вводять повноцінний хліб, потім відварене м’ясо і рибу, сир, збільшують кількість солі до 1,5 г на добу. За повної клініко-лабораторної ремісії в дієту включають усі продукти, за винятком гострих приправ, смажених, копчених, солених продуктів, міцних м’ясних та рибних бульйонів.
Дієтотерапію поєднують із заходами, шо забезпечують нормальну роботу травного тракту (очисні клізми, при азотемії — промивання шлунка 2 % розчином натрію гідрокарбонату, застосування ентеросорбентів).
Усім хворим на ГГН призначають антибактеріальну терапію. Рекомендовано вводити антибіотики групи пеніциліну , цефалоспорини у вікових дозах (при порушенні функції нирок — 1/2—1/3 добової дози). Тривалість уведень — 2—3 тиж., змінюють їх кожні 7—10 днів. Обов’язково призначають антигістамінні препарати, які пригнічують активність медіаторів запалення (супрастин, тавегіл, фенкарол, димедрол тощо). Курс лікування — 4—6 тиж.
Для поліпшення ниркового кровообігу застосовують препарати, які чинять діуретичну і антиагрегантну дію — еуфілін, трентал, курантил, а також фізіотерапевтичні методи лікування — електрофорез розчину нікотинової кислоти чи гепарину на ділянку попереку, ультразвук. Якщо перебіг ГН супроводжується набряковим синдромом, олігурією та артеріальною гіпертензією, застосовують сечогінні препарати. Найчастіше — це фуросемід, гіпотіазид, тріамтерен, тріампур, верошпірон, манітол.
При високому артеріальному тиску призначають гіпотензивні засоби. Останнім часом широко використовують препарати, що блокують ренін-ангіотензинову систему: каптоприл, еналаприл, а також комбіновані з антагоністами кальцію .
Серцева недостатність у хворих з ГН є показанням до введення серцевих глікозидів.
До засобів патогенетичної терапії належать: імунодепресанти , імуномодулятори. Групу імунодепресантів становлять глюкокортикоїди і цитостатичні препарати.
НПЗП — вольтарен, ортофен, індометацин, ібупрофен — показані при ХГН без артеріальної гіпертензії і ХНН. Препарати протипоказані при змішаній формі зі стійкою артеріальною гіпертензією і вираженому нефротичному синдромі. Курс лікування — 3—6 міс.
Останніми роками у лікуванні хворих з гострим і загостренням хронічного гломерулонефриту широко застосовують гепарин, який запобігає утворенню тромбів і відкладенню фібрину в капілярах клубочків, поліпшує мікропиркуляцію, зменшує сенсибілізацію організму, поліпшує проникнення антибіотиків до вогнища запалення, знижує артеріальний тиск і збільшує діурез. При цьому контролюють коагулограму та час зсідання крові.
Після стихання активного запального процесу, особливо при хронічних формах ГН, ефективною є фітотерапія, тривалість якої становить 6—12 міс. і довше. Для цього широко використовують збір Ковальової та інші багатокомпонентні фітопрепарати.
Упродовж усього терміну хвороби потрібно проводити боротьбу з хронічними вогнищами інфекції (хронічний тонзиліт, аденоїдит, карієс зубів тошо).
У період мінімальної активності процесу чи під час ремісії хворим з ГН показане санаторно-курортне лікування в умовах місцевого санаторію тривалістю 4— 6 міс. Зміна клімату для таких дітей є небажаною. Диспансеризації підлягають усі діти, яких виписано зі стаціонару з діагнозом ГГН чи ХГН.
Після виписування зі стаціонару медикаментозне лікування триває. Якщо дітям призначають цитостатики і кортикостероїди, вони мають бути на домашньому режимі. Протягом року їм забороняють заняття фізкультурою в загальній групі, купання у водоймищах, щомісяця проводять лабораторні дослідження крові й сечі, вимірюють артеріальний тиск. Один раз на рік хворі діти потребують комплексного обстеження в стаціонарних умовах. Профілактичні щеплення протягом усього терміну диспансерного спостереження протипоказані.
Дітей з ГГН тримають на диспансерному обліку протягом не менше 5 років після виписування зі стаціонару. Диспансерне спостереження проводять протягом усього періоду дитинства з наступною передачею їх лікарям дорослої мережі.
