Виразкова хвороба — циклічна поява пептичних виразок у шлунку або дванадцятипалій кишці.
ОСНОВНИЙ ЧИННИК
- Helicobacter pylori (виявляють майже у 100% хворих з виразковим ураженням 12-палої кишки і у 50-70% хворих з виразковою хворобою шлунка). Початково H. pylori викликає гостре запалення препілоричної частини шлунка, яке через кілька тижнів переходить у хронічне, та гіпергастринемію, що спричиняє гіперсекрецію соляної кислоти, яка відіграє важливу роль у патогенезі виразки дванадцятипалої кишки.
СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:
- порушення режиму харчування;
- шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю);
- нервово - психічний чинник (стреси, емоційні напруження);
- вплив лікарських засобів (зокрема НПЗП);
- спадковий чинник.
Пептична виразка 12-палої кишки трапляється у 4 рази частіше, аніж пептична виразка шлунка, здебільшого в осіб молодого віку.
Пептичну виразку шлунка спостерігають переважно у осіб 40-60 років, частота у чоловіків і жінок приблизно однакова.
КЛІНІКА
Виразкова хвороба шлунка
Частим симптомом є біль. Інтенсивність болю може бути значною. Час появи залежить від локалізації виразки. Але досить часто виявляють "німі" виразки, які протікають безсимптомно і можуть проявляти себе вже на етапі ускладнення (перфорації, кровотечі).
Клінічна картина Провідним клінічним симптомом пептичної виразки є біль. Інтервал між споживанням їжі та спричиненим нею епізодом болю залежить від локалізації виразки. Що вище розташована виразка, то швидше після їди виникає біль:
- ранній біль, що з'являється через 15—30 хв після споживання їжі. Виникає при кардіальній локалізації виразки. Для такого болю притаманна формула: їжа — біль-спокій;
- пізній біль, що виникає через 45 хв — 2 год після споживання їжі. Характерний для пілородуоденальної локалізації виразки;
- голодний біль, що з'являється натще або через 3—4 год після споживання їжі. Зникає навіть після того, як пацієнт вип'є склянку води. Такий біль характерний для виразки дванадцятипалої кишки. Для пізнього та голодного болю притаманна формула біль— їжа—спокій.
Для виразкової хвороби шлунка характерні ранній біль. За тяжкістю нудота, блювання стоїть на другому місці споміж інших симптомів виразки шлунка. Блювотні маси мають кислий смак, оскільки блювання частіше буває на висоті травлення. Блювання може виникнути і натще, що свідчить про постійне виділення шлунком соку. Блювання виникає швидко, без особливого напруження м’язів.
Печія виникає після приймання їжі. Печія не завжди виникає внаслідок підвищення кислотності, часто вона пов’язана із закиданням їжі із шлунка у стравохід внаслідок антиперистальтики. Апетит, як правило, збережений, але хворі бояться приймати їжу тому, що виникає біль.
Кишкова диспепсія. У 50 % пацієнтів спостерігають метеоризм. Частим симптомом є спастичний закреп, який має рефлекторний характер.
Скарги пов’язані з невротичним станом: поганий сон, нестійкість настрою, схильність до серцебиття, запаморочення.
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
Хворі скаржаться на періодичний нічний чи „голодний” біль, які виникають навколо пупка, в надчеревній ділянці, які зменшуються або зникають після вживання їжі. Біль часто віддає у спину, іноді за груднину. На висоті болю часто виникає блювання, яке, як правило, приносить полегшення. Одним із ранніх симптомів є печія. Після вживання їжі виникає відрижка кислим. Характерні закрепи. Загострення мають сезонний характер. Під час огляду виявляють, що при болю хворий займає вимушене положення на боці чи спині з підібраними до живота ногами або сидить скоцюрбившись. Язик вологий, обкладений білими нальотом. При пальпації хворого біль виявляється в місцях локалізації патологічного процесу, незначне напруження м’язів живота.
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:
- больовий;
- шлункової диспепсії (печія, відрижка, нудота, блювання);
- кишкової диспепсії (закрепи, спастичний біль у кишечнику, метеоризм);
- астеновегетативний (підвищена подразливість, емоційна лабільність, розлади сну- виявляють 100 % у всіх).
ДІАГНОСТИКА:
- фіброгастродуоденоскопія з біопсією;
-обстеження на Нр
Інвазивні:
-швидкий уреазний тест
-біопсія
Неінвазивні:
-дихальний уреазний тест
-антиген у калі
Також
-рН-метрія шлунка;
- дослідження кала на приховану кров, але інформативніше аналіз калу на гемоглобін та трансферрин, бо звичайний тест на приховану кров дає похибки через особливості харчування.
-ЗАК.
ЛІКУВАННЯ
У фазі загострення слід дотримуватись принципу механічного і хімічного щадіння слизової оболонки стравоходу, шлунка і 12-палої кишки.
Дієта: На сучасному етапі немає рекомендацій дотримання дієт за Певзнером. Необхідний регулярний прийом їжі, з виключенням лише продуктів, що викликають або посилюють симптоми, і це має обговорюватися з лікарем. На період загострення варто виключити:
-смажену, жирна, гостру їжу;
-наваристі бульйони;
-свіжі овочі та фрукти;
-алкоголь;
-каву.
2. Відмова від паління цигарок: паління тютюну утруднює загоєння виразки та збільшує ризик її рецидиву.
3. Уникнення НПЗП або призначення одночасного гастропротекторного лікування
МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Лікування має бути направлене на ерадикацію H. pylori і загоєння виразки. Застосовуються схеми лікування. Якщо не працює одна, застосовують інші.
1. Рекомендована схема у країнах, в яких відсоток штамів H. Pylori, резистентних до кларитроміцину, складає ≥15 % — т. звана чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом
Інгібітори протонної помпи (ІПП)- езолонг, омепразол, пантапразол, рабепразол, препарати вісмуту (де-нол, віс-нол), 2 антибіотики — стандартно метронідазол, тетрациклін, або амоксицилін.
2. Схема другого ряду у разі недоступності вищевказаної – т. звана чотирьохкомпонентна терапія без вісмуту : ІПП, амоксицилін, кларітроміцин, метронідазол.
Важливо пояснити пацієнтам, що схема лікування проводиться лише один раз і неварто її повторювати самостійно кожен раз, коли болить шлунок. Самолікування - це найгірше, що може бути.
3. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість H. pylori до кларитроміцину, можна його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної трьохкомпонентної терапії (впродовж 14 днів ІПП + 2 з 3-х антибіотиків: кларитроміцин, амоксицилін і метронідазол).
4. Лікування другої лінії у випадку невдалої ерадикації:
1) після невдачі при використанні чотирьохкомпонентної терапії із вісмутом → левофлоксацин + амоксицилін + ІПП ;
2) після невдачі при використанні схеми із кларитроміцином → чотирьохкомпонентна терапія із вісмутом, або схема із левофлоксацином (як вище).
У разі другої невдачі → лише лікування відповідно до визначеної чутливості H. pylori до антибіотиків (або чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом, якщо раніше не застосовувалась).
Через 1 місяць після закінчення антихелікобактерної терапії проводиться контроль: дихальний тест або виявлення антигену в калі. Має пройти не менш 2 тижнів після прйому антибіотиків, препаратів вісмуту і ІПП.
Законспектувати 5 ускладнень виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки.
УСКЛАДНЕННЯ
Шлункова кровотеча. Характерними ознаками є блювання шлунковим вмістом типу „кавової гущі”, мелена – чорні дьогтеподібні випорожнення, наростаюча слабкість, тахікардія, зниження артеріального тиску. Кровотеча може бути прихованою і явною. Дуоденальні виразки кровоточать частіше.
Дії м/с при імовірній шлунковій кровотечі:
-при появі у блювотних масах та калі крові негайно викликати лікаря ( якщо це сталося у відділенні) або швидку;
-укласти пацієнта в ліжко, голову повернути набік, під голову покласти клейонку і рушник. підняти ніжний кінець ліжка;
- максимально усунути психічні подразники;
-покласти на ділянку надчерев'я міхур з льодом;
-заборонити пацієнту пити та їсти, розмовляти( голод, холод, спокій);
-виміряти АТ, пульс, ЧД;
-підготувати необхідні кровоспинні засоби, систему для в/в краплинного вливання;
-підготувати все необхідне для визначення групи крові та резус-фактору.
Перфорація виразки. Клініка характеризується раптовим „кинджальним” болем в епігастрії, розвитком колаптоїдного стану, спостерігається дошкоподібний живіт. Хворий займає вимушене положення на спині, язик сухий і обкладений, брадикардія, печінкова тупість зникає.
Дії м/с при імовірній перфорації шлунка.
У разі появи симптомів перфорації (раптовий кинджальний біль, рефлекторний колапс, дошкоподібне напруження м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга) негайно:
- викликати швидку,
-повідомити лікаря, якщо це сталося у відділенні;
-покласти холод на живіт;
- транспортувати пацієнта в хірургічне відділення для оперативного втручання.
Пенетрація. Це проникнення виразки в підшлункову залозу, жовчний міхур. Клініка характеризується виникненням постійного болю (наприклад, у поперековій ділянці, при перенетрації виразки в підшлункову залозу, підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, збільшенням ШОЕ). Діагноз підтверджують рентгенологічно й ендоскопічно.
Стеноз пілоруса. Виникає, як правило, після рубцювання виразок, розташованих у пілоричному каналі. Хворі відмічають тяжкість і відчуття переповнення в епігастрії після їди, відрижку тухлим, блювання їжею. При пальпації живота в епігастрії виявляють „шум плеску”, помітною стає перистальтика шлунка, хворі виснажені.
Малігнізація- перехід виразки в рак. Проявляється втратою періодичності й сезонності загострення, а також постійністю болю, прогресуючим зниженням секреторної функції шлунка, анемією, збільшенням ШОЕ, кахексією хворих.
ПРОГНОЗ
При неускладненій виразці – сприятливий.
ПРОФІЛАКТИКА
Первинна профілактика передбачає раціональне харчування, здоровий спосіб життя, ліквідацію шкідливих звичок та стресових ситуацій, попередження виникнення виразкової хвороби. Вторинна профілактика спрямована на досягнення тривалої ремісії захворювання, попередження ускладнень.
