Цироз печнки— це заміщення функціональної тканини печінки на сполучну.
Алкоголь — найчастіша причина цирозу печінки, але не слід виключати можливість цирозу іншого походження.
Пацієнт із цирозом печінки може не мати симптомів протягом тривалого часу, а їх поява часто пов’язана із розвитком печінкової недостатності.
Чинники:
- інфекційний (віруси гепатиту – В, С, D);
- зловживання алкоголем;
- застійна серцева недостатність;
- захворювання жовчних шляхів;
- токсичний вплив деяких медикаментів.
Класифікація за етіологією:
-вірусний;
-медикаментозний;
-алкогольний (портальний);
-біліарний (первинний, вторинний);
-застійний(внаслідок хронічної серцевої недостатності);
-криптогенний (невідома етіологія).
За активністю і швидкістю прогресування:
-активний;
-неактивний;
Ступінь печінковоклітинної недостатності (компенсований, субкомпенсований, декомперсований).
КЛІНІКА
Симптоми та ознаки
• На ранній стадії цирозу хворий зазвичай асимптомний. Втома, свербіж, жовтяниця та поява вільної рідини в черевній порожнині — це пізні симптоми або такі, що пов’язані із активністю основного захворювання.
• Гостра кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу або гостра жовтяниця можуть бути першим симптомом цирозу печінки.
Можливі знахідки (часто загальний стан може бути задовільним):
◦ Мала, щільна печінка, край якої може пальпуватися у схудлих пацієнтів
◦ Пальпується селезінка
◦ Виснаження м’язів та втрата маси тіла
◦ Телеангіектазії на обличчі чи верхній половині тулуба
◦ Пальмарна еритема
◦ Гінекомастія та атрофія яєчок у чоловіків
◦ Розширені поверхневі вени живота
◦ Асцит
◦ Жовтяниця
◦ Гірсутизм (оволосіння у жінок за чоловічим типом),
порушення менструального циклу;
-ксанталазми (внутрішньошкірне відкладання холестерину у вигляді бляшок).
Достовірною ознакою цирозу є розширення вен передньої стінки живота, особливо навколо пупка – „голова медузи”. Шкіра живота тоненька і гладка. Великі розміри живота у хворих зумовлені накопиченням рідини в черевній порожнині. Перкуторно виявляють притуплення перкуторного тону над боковими поверхнями і в нижній частині живота, які переміщуються при зміні положення тіла. Кількість асцитичної рідини може досягати до 10 літрів.
Для всіх клінічних форм цирозу печінки характерним є синдром портальної гіпертензії. Портальна гіпертензія (ПГ) – це стан, для якого характерне стійке підвищення тиску у басейні ворітної вени на 25-30 мм рт. ст. (норма – 7-10 мм рт. ст.), зумовлене анатомічною або функціональною обструкцією кровотоку у системах ворітної вени, печінкових вен, нижньої порожнистої вени
Він проявляється:
-метеоризмом;
-болем в епігастрії;
- відчуттям тяжкості у правому підребер’ї;
-спленомегалією;
- асцитом;
- варикозним розширенням вен стравоходу; шлунка, прямої кишки;
- розширенням вен черевної стінки („голова медузи”).
Виражені ознаки портальної гіпертензії:
- асцит;
- розширення вен передньої черевної стінки;
- правобічний плевральний випіт;
- пупкова грижа;
- кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка.
Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки.
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:
- диспепсичний;
- больовий;
- інтоксикаційний;
- геморагічний;
- ураження шлунково-кишкового тракту;
- ендокринних розладів;
- токсичної енцефалопатії;
- серцевосудинних змін;
- гепатолієнальний;
- асцитичний.
Діагностика:
-ЗАК;
-біохімія крові;
-УЗД;
-фіброгастроскопія;
-КТ; МРТ
-біопсія печінки;
- еластометрія (еластографія) печінки - безпечний, безболісний, близький до УЗД вид діагностики, що по інформативності прирівняний до біопсії. Дозволяє на ранніх стадіях виявити структурні зміни, що призводять до серйозних захворювань печінки.
ПЕРЕБІГ Цирозу печінки властивий прогресуючий перебіг, однак термін формування цирозів різної етіології коливається від декількох місяців до 10-15 років. Його перебіг визначається активністю патологічного процесу, проявами печінково-клітинної недостатності, розвитком портальної гіпертензії.
УСКЛАДНЕННЯ
1. Печінкова кома (гепатоцеребральна недостатність).
2. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.
3. Печінкова енцефалопатія.
4. Трансформація в рак.
5. Тромбоз ворітної вени.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
Лікування цирозу та його ускладнень
• Відмова від алкоголю покращує прогноз алкогольного цирозу печінки, проте ризик раку печінки залишається високим. Призначається висококалорійна дієта, збагачена білками, оскільки цироз часто супроводжується мальнутріцією (стану, за якого організм не засвоює необхідні поживні речовини з їжі), можна порадити пацієнту їсти перед сном.
• Не існує антифібротичних засобів (гепатопротектори недієві), але лікування основного захворювання може призупинити прогресування цирозу.
• Часто причиною розвитку печінкової недостатності є ускладнення цирозу (кровотеча), виявлення та лікування яких важливе разом із лікуванням специфічних симптомів печінкової недостатності.
• Градація цирозу дозволяє оцінити важкість ураження печінки та його вплив на прогноз пацієнта. Найчастіше для цього використовується класифікація Чайлд-П’ю.
Портальна гіпертензія
• Всім пацієнтам із цирозом печінки слід проводити ФГДС для виявлення варикозно розширених вен стравоходу.
• Якщо пацієнт мав кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу, її рецидив можна попередити шляхом абляції (руйнування) варикозно розширених вен лігуванням латексними кільцями (перетискання)
◦ зниження тиску в ворітній вені неселективним бетаблокатором (пропранолол 10–40 мг 2–3 рази на день;
◦ у випадку профузної кровотечі ендоскопічними методами;
• При виявленні варикозно розширених вен стравоходу першу кровотечу з них можна попередити використанням бета-блокатору пропранолол.
Асцит
• Обмеження солі (1–3 г натрію щоденно; 1 г натрію = 2,5 г кухонної солі).
• Сечогінні. Спіронолактон 50–400(–600) мг щоденно.
• За потребою спіронолактон можна комбінувати із петльовим діуретиком (наприклад, фуросемід 20–80 мг щоденно).
• Зазвичай потреби в обмеженні споживання води немає;
Іноді це рекомендується при вираженій гіпонатріємії.
• Слід уникати дуже швидкої втрати маси тіла (> 0,5 кг за добу за відсутності периферичних набряків).
• Інгібітори простагландину (нестероїдні протизапальні засоби) можуть знижувати функцію нирок.
• Лапароцинтез у випадку резистентного асциту.
Абдомінальна пункція – прокол черевної порожнини з діагностичною і лікувальною метою. Належить до лікарських процедур. Напередодні проколу хворому спорожнюють кишківник , а перед самою пункцією – сечовий міхур. Готують троакар для проколу черевної порожнини з гострокінцевим мандреном.
Печінкова енцефалопатія
• Як правило, обмежень у вживанні білку немає
• Призначається лактулоза в дозуванні 15–30 мл 2–3 рази на день з метою доведення кількості випорожнень до 2–3 на день. Лактулозу можна використовувати профілактично.
• Антимікробні засоби: іноді фторхінолони, наприклад норфлоксацин 400 мг 2 рази на день, ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на день.
• Лікування факторів, що погіршують функцію печінки (кровотечі, інфекції) • • Розглянути можливість трансплантації печінки в термінальній стадії цирозу.
Моніторинг пацієнта з цирозом печінки
• Лікування відповідно до етіології
◦ Припинення вживання алкоголю
◦ Загальний аналіз крові, печінкові проби
◦ УЗД з інтервалом ½–1 рік (скринінг на рак печінки, кровотік у ворітній вені, асцит і т.д.)
◦ ФГДС з інтервалом 1–3 роки
• За наявності ознак печінкової недостатності та відсутності протипоказань слід розглянути можливість трансплантації печінки.
