Ревматизм — це системне запальне токсикоімунне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням серцево-судинної системи. При цій патології пошкоджуються суглобові тканини, кровоносні судини, серце і шкірний покрив.
Класифікація ревматизму
За клінічним перебігом ревматизм класифікують на гострий і рецидивний.
За ступенем активності процесу виділяють ступені ревматизму:
I — симптоми мало виражені;
II — ознаки ураження серця із залученням інших систем;
III — клінічні прояви запалення серця, легенів
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Для ревматизму характерні рецидиви захворювання (повторні атаки), котрі виникають під впливом інфекцій, переохолоджень, фізичного перенапруження. Клінічні прояви рецидиву нагадують первинну атаку, але ознаки ураження суглобів, серозних оболонок при них виражені менше, переважають симптоми пошкодження серця.
Ревматизм є частою причиною набутих вад серця у дітей у всьому світі. Він частіше вражає дітей у віці 5-14 років, а також дорослих. Згідно з результатами дослідження, у всьому світі щорічно фіксують близько 500 000 нових випадків ревматизму і приблизно 230 000 людей помирають від цього захворювання (Alqanatish J. et al., 2019).
Причини ревматизму
Основною причиною ревматизму є інфекція бета-гемолітичним стрептококом групи А, у якого виділяють «ревматогенні» серотипи — М3, М5, М18, М24. Нелікована ангіна, скарлатина є факторами, що сприяють розвитку хвороби. Ревматизм часто розвивається через 1-5 тижнів після тонзиліту або скарлатини, при яких не проводилася належна терапія
1. Симптоми стрептококового фарингіту
Стрептококове запалення (БГСА): раптовий початок, сильний біль у горлі при ковтанні, біль голови, інколи біль у животі, нудота і блювання (частіше у дітей); гарячка (>38 °С), запалення горла та піднебінних мигдаликів (яскраво-червона або криваво-червона слизова оболонка, набряк), чітко обмежені скупчення нальотів на мигдаликах (рис. 3.3-1); криваво-червоний та набряклий язичок піднебіння; язик спочатку обкладений, потім «малиновий» (рис. 3.3-2); петехії на слизовій оболонці піднебіння; пальпаторно чутливі та збільшені передні шийні лімфатичні вузли (збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів швидше вказує на вірусну етіологію); кашель та риніт відсутні; епідеміологічні умови, що збільшують ймовірність стрептококового запалення — вік 5–15 років; захворювання в зимовий період або ранньою весною; анамнез, що вказує на контакт із хворим на стрептококову ангіну або носієм БГСА.
2. Симптоми ревматичної лихоманки: зазвичай з’являються через 2–3 тиж. після перенесеного фарингіту:
1) артрит великих суглобів (у 75 %) — завжди асиметричний, з типовим набряком, сильним болем, болючістю при пальпації та гіперемією шкіри; нелікований — триває 2–3 тиж., не призводить до тривалих пошкоджень суглобів. Ураження суглобів часто поєднується з кардитом, але може бути ізольованим (зазвичай у дітей). Захворювання починається гостро. Появляється висока температура (38-39°С), яка супроводжується загальною слабістю, розбитістю, пітливістю. Появляється біль в суглобах переважно у великих: колінних, плечових, ліктьових суглобах.
Характерна мінливість, симетричність уражень суглобів і їх летучість: біль зникає в одних суглобах і появляється в інших. Через декілька днів біль зникає, хоча нерізкий біль в суглобах може довший час залишатись. Затихання запальних змін в суглобах не означає видужання хворого, бо одночасно в процес втягуються і інші органи, і, в першу чергу, серцево-судинна система; крім того, можуть уражатися шкіра, серозні оболонки, легені, печінка, нирки, нервова система.
2) кардит (у 40–60 %) – ураження може охопити ендокард, міокард і перикард;
3) хорея Сиденхама (у 5–20 %) — зазвичай однобічні мимовільні рухи, в основному, м’язів обличчя і кінцівок, слабкість, емоційна лабільність (в більшості розвивається у дівчат);
4) кільцевидна еритема (у 5 %) на тулубі і проксимальних частинах кінцівок;
5) підшкірні вузлики (у <3 %) на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів, безболісні; зазвичай у хворих із ураженням серця.
3. Типовий перебіг: перебіг хвороби доброякісний, якщо не розвинеться кардит. Більшість рецидивів спостерігається впродовж перших 2-х років. Кожний рецидив ревматичної лихоманки збільшує ймовірність розвитку вад мітрального та аортального клапанів.
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження:
-ЗАК, ЗАС
-тести, що підтверджують гостру інфекцію БГСА (стрептококове запалення) → «Експрес»-тести для виявлення антигену БГСА: матеріал — мазок з горла позитивний результат підтверджує інфікування, негативний — виключає інфікування у дорослого пацієнта (у дітей результат потрібно підтвердити посівом мазка з горла).
Посів мазка з горла та мигдаликів: при підозрі на інфікування БГСА (коли неможливо застосувати «експрес-метод»)
(2) прискорена ШОЕ і підвищений рівень СРБ (С-реактивний білок) в сироватці, зберігаються до кількох міс.;
3) титр антистрептолізину-О (АСЛ-О) у гострій фазі ревматичної лихоманки перевищує 200, збільшується впродовж 1–2 тиж. після інфікування, досягає піку через 3–8 тиж., зберігається на високому рівні до 6 міс. і повільно знижується, в середньому, впродовж 6 міс.
2. Ехокардіографія: оцінка мітральної недостатності з обмеженою рухомістю стулок, наявність вузликів на стулках клапана (у 1/4 хворих).
Діагностичні критерії
1. Критерії Кіселя-Джонса-Нестерова:
1) великі симптоми — кардит, поліартрит, хорея, кільцеподібна еритема, підшкірні вузлики;
2) малі симптоми — біль у суглобах, лихоманка (≥38,5 °C), підвищення показників гострої фази (прискорена ШОЕ [>60 мм/год] або підвищений рівень СРБ в сироватці [≥3 мг/дл]), подовження інтервалу PQ (не враховують як окремого критерію, якщо наявний кардит [великий критерій]).
Перший епізод ревматичної лихоманки: діагностують, якщо у хворого з підтвердженою передуючою інфекцією БГСА (найчастіше високий титр АСЛ-О, позитивний результат антигенного тесту, позитивний результат посіву з глотки) наявні ≥2 великі симптоми або 1 великий + 2 малі.
Черговий епізод ревматичної лихоманки у хворого з діагностованою ревматичною хворобою серця: діагностується при наявності ≥2-х малих критеріїв і підтвердженої передуючої епізоду стрептококової інфекції.
Ураження легень при ревматизмі спостерігається рідко і проявляється специфічною ревматичною пневмонією. Частіше зустрічаються плеврити, сухі або ексудативні.
Органи травлення при ревматизмі уражуються порівняно рідко. Деколи з’являється гострий біль в животі (абдомінальний синдром), зв’язаний з ревматичним перитонітом, який частіше спостерігається у дітей. В ряді випадків уражується печінка (ревматичний гепатит), підшлункова залоза (ревматичний панкреатит).
ЛІКУВАННЯ
Дієта – обмеження солі, вуглеводів, збільшення білка, багато фруктів, овочів (що містять аскорбінову кислоту, вітамін Р і калій).
Медикаментозна терапія направлена на дві основні ланки патогенезу – инфекційний агент и запальну реакцію.
Протизапальна терапія : застосування глюкокортикоїдів і нестероїдних протизапальний препаратів. Преднізолон призначають при високій степені активності
Ацетилсаліцилова кислота у разі тяжких проявів кардиту → додатково ГК, зазвичай преднізон (преднізолон) впродовж 2–3 тиж. Також ібупрофен, кетопрофен. У випадку підвищеної чутливості до ацетилсаліцилової к-ти - напроксен.
3. З метою санації носоглотки - антибіотики, як під час гострої стрептококової ангіни. Антибактеріальна терапія, направлена на ерадикацію b-гемолітичного стрептококку групи А:
бензилпеніцилін 50-100 тыс. ОД/кг на добу протягом 10-14 дней;
амоксіцилін/клавуланат 1,875 г 3 рази на добу протягом 10 днів.
Якщо пацієнт не переносить пеніциллін, можуть бути призначені макроліди: азитроміцин, кларитроміцин.
Також можна призначати цефалоспоріни: цефалексин, цефуроксим, цефтріаксон, цефтазидим. Застосування антибіотикотерапії впродовж перших 10-ти днів від появи симптомів фарингіту практично повністю ліквідує ризик ураження серця.
Якщо гостра ревматична лихоманка супроводжується недостатністю кровообігу, призначають серцеві глікозиди, діуретики, інгібітори АПФ.
Хорея - психолептичні засоби (похідні бензодіазапіну, барбітурати, галоперідол, вальпроєва кислота).
ПРОФІЛАКТИКА
1. Первинна профілактика: ефективне лікування стрептококової ангіни →розд. 3.3.
2. Вторинна профілактика: в осіб, у яких поставлено точний діагноз ревматичної лихоманки, необхідно проводити профілактику рецидивів до 30-річного віку і до 5-ти років після розвитку останнього рецидиву хвороби:
1) бензатинбензилпеніцилін 1,2 млн Од. в/м кожні 4 тиж. (кожні 3 тиж. у хворих з вадою клапанів серця або з частими рецидивами) або пеніцилін V 250 мг 2 × на день п/о;
2) у хворих з гіперчутливістю до пеніциліну → еритроміцин 250 мг 2 × на день п/о.
