Пневмонія – запальне ураження паренхіми легень, обумовлене інфекційними факторами. . В Україні на пневмонію щорічно хворіє 50 тис. населення. Зростає тяжкість перебігу захворювання, частково за рахунок пізньої діагностики його.
Виділяють:
- позалікарняні пневмонії;
-нозокоміальні (внутрішньолікарняні);
- аспіраційні;
-крупозна (вона характеризується дольовим або сегментарним ураженням легені, залученням у процес плеври).
-вогнищева (варіант перебігу захворювання, при якому інфільтративні зміни мають на рентгенограмі вигляд окремих дрібних вогнищ.
По Етіологічному фактору
Бактеріальна
Мікоплазмова
Грибкова
Вірусна
Хламідіозна
Легінельозна
ЧИННИКИ:
- бактеріальні;
- вірусні;
-гриби;
- мікоплазмові ;
- фізичні і хімічні подразники;
- змішані.
СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:
- вік (діти, похилий вік);
- куріння;
- імунодефіцитні стани;
- хронічні захворювання легень, серця, нирок;
-переохолодження;
- аспірація.
КЛІНІКА
Класичним прикладом позалікарняної пневмонії є клінічно тяжка форма гострої пневмонії, викликаної пневмококом.
Починається раптово з тремтіння і швидкого підвищення температури тіла за 1-3 години до 39-40 °, одночасно або дещо пізніше виникає біль в грудній клітці на боці ураження, що підсилюються під час вдиху, задишка, сухий кашель. На другий-третій день починає виділятися в’язке слизове мокротиння, іржавого або бурого забарвлення. Захворюванню часто передує переохолодження. При об’єктивному обстеженні у перші дні захворювання загальний стан хворого тяжкий, положення хворого – ортопное (з опущеними ногами) або на боці ураження. Характерною ознакою є гіперемія обличчя і рум’янець, особливо виражений на боці запалення легень. Часто на другий – четвертий день захворювання на губах і крилах носа з’являються герпетичні висипання. Крила носа беруть участь у диханні. Температура тіла, піднявшись в перші години захворювання до високих значень, утримується з невеликими коливаннями. Дихання поверхневе, прискорене до 40 за 1 хв. Форма грудної клітки не змінена. Дихання ослаблене везикулярне. Пульс частий, м’який; приглушені тони серця, можливий систолічний шум на верхівці, артеріальний тиск знижений.
У наступній стадії розвитку захворювання стан хворого залишається тяжким, утримується лихоманка, мокротиння не відходить. У стадії розрішення загальний стан хворого покращується, температура знижується до субфебрильних цифр (критично або літично). Кашель стає вологим, зменшується біль в грудній клітці. Нормалізується дихання і стан серцево судинної системи.
При сприятливому перебігу захворювання температура знижується поступово за 2-4 дні (літично) або раптово протягом доби (критично). Криза супроводиться надмірною пітливістю хворого. Стан серцево-судинної системи часто визначає прогноз у хворих похилого віку і літніх людей. 
Під атиповими пневмоніями мають на увазі захворювання, викликані внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, рикетсії, хламідії). Ці збудники не виявляються звичним бактеріологічним дослідженням мокротиння і не чутливі до застосовуваних антибіотиків. Вірогідність „атипової” пневмонії слід припустити у випадку неефективності терапії пеніциліном, цефалоспоринами і аміноглікозидами, якщо лихоманка зберігається, а стан хворого погіршується через 2-3 доби від початку лікування. „Атипові” пневмонії не мають особливих ознак, підозру викликають хворі, що перебувають в контакті з тваринами, птахами; хворі, що прибули із зарубіжних поїздок у тропіки, чи проживали у великих готелях.
Нозокоміальні пневмонії (НП) – інфекційне ураження легень, що виникає через 48 годин (і більше) перебування хворого в стаціонарі з іншого приводу і має клінічні прояви ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджені ренгенологічно. НП виникають в умовах внутрішньолікарняного інфікування: при інтубації трахеї, оперативних втручаннях. При цьому хворі ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються нозокоміальною мікрофлорою, малопатогенною для органів дихання здорових осіб. В етіології домінують протей, ентеробактерії, кишкова паличка. У хворих з нейтропенією, хіміотерапією, трансплантацією кісткового мозку в генезі НП мають значення патогенні грибки. Джерелом інфікування в стаціонарі можуть бути: оточуюче середовище: повітря, вода (легіонела), бактеріоносійство персоналу (стафілокок); медичні інструменти і обладнання – ендотрахеальні трубки, катетери, бронхоскоп, дихальні апарати; інші пацієнти, госпітальне сміття. Захворювання тяжко діагностуються. Можуть проявлятися після виписування хворого з стаціонару, або діагностуватися посмертно.
Діагностика
Рентгенографія грудної клітки
Діагноз ґрунтується на рентгенографії грудної клітки. Рентгенографія грудної клітки призначається за підозри на пневмонію, за умови, що дослідження є доцільним і проводиться в розумних межах.
Відсутність інфільтратів не виключає пневмонію, якщо про це свідчить клінічна картина та дані лабораторних досліджень.
Лабораторні тести
Концентрація СРБ (ц-реактивний білок) в плазмі > 100 мг/л переконливо свідчить про пневмонію.
Якщо концентрація CРБ в плазмі <20 мг/л і пацієнт не має симптомів або результатів досліджень, що вказують на пневмонію, пневмонія малоймовірна .
Пам'ятайте: пневмококова пневмонія може розвиватися дуже швидко і на самих ранніх стадіях захворювання концентрація СРБ може не збільшуватися. Якщо симптоми тривають менше 24 годин, концентрація CРБ не є надійним індикатором.
Якщо загальний стан пацієнта незадовільний, слід перевірити рівень калію, натрію і креатиніну у плазмі, а також сатурацію киснем (або газовий аналіз артеріальної крові, якщо є така можливість).
За підозри на пневмонію у літніх людей для диференційної діагностики часто потрібно проводити ЕКГ, а також бактеріальний посів сечі та загальний аналіз сечі.
При амбулаторному лікуванні не потрібні жодні етіологічні тести.
Пацієнтам, які госпіталізовані до стаціонару, посів крові проводиться двічі.
Лікування
Вибір місця лікування головним чином ґрунтується на оцінці важкості пневмонії та можливостях проведення запланованого лікування.
При пневмонії зі швидким початком (симптоми розвиваються протягом декількох годин) пацієнта слід завжди швидко направляти в лікарню у зв’язку з підозрою на пневмококову інфекцію.
У хворих віком молодше 50 років частота дихання ≥ 20/хв і насичення киснем ≤ 92% свідчать про тяжку хворобу.
Крім того, концентрація СРБ більш ніж 100 мг/л може бути ознакою важкої або швидко прогресуючої пневмонії.
Слід запідозрити важку пневмонію і розглянути необхідність направлення пацієнта на стаціонарне лікування, якщо пацієнт має:
▪ сплутаність або знижений рівень свідомості
▪ частота дихання понад 20/хв
▪ систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм.рт.ст.
▪ частота пульсу понад 105/хв ▪ температура тіла < 36°C або > 38,5°C
▪ кількість лейкоцитів у крові < 3 × 109 /л або > 15 × 109 /л.
◦ важке основне захворювання
◦ значні зміни в кількох частках легень або в обох легенях
◦ важкий загальний стан без відхилень, описаних вище.
Показанням до госпіталізації може бути пневмонія зі слабко вираженими симптомами, якщо у пацієнта є будь-який з наведених нижче симптомів:
◦ блювання, що перешкоджає прийому медикаментів
◦ задишка та інші ускладнення
◦ проблеми диференційної діагностики
◦ важке первинне захворювання ◦ імуносупресія
◦ незадовільні домашні умови.
При амбулаторному лікуванні антибактеріальним препаратом першого вибору є амоксицилін (доксициклін для пацієнтів з алергією на пеніцилін, для пацієнтів з важкими симптомами — моксифлоксацин або левофлоксацин).
При стаціонарному лікуванні препаратом першого вибору є внутрішньовенний цефуроксим або пеніцилін G (бензилпеніцилін). Для пацієнтів з алергією на пеніцилін — моксифлоксацин або левофлоксацин.
Будь-яке призначене лікування має бути ефективним проти пневмококової інфекції. Слід враховувати інших збудників, якщо є клінічні або епідеміологічні причини підозрювати їх наявність. Якщо стан пацієнта не поліпшується при прийомі препарату першого ряду протягом 2–4 днів, до рекомендованого режиму прийому препарату слід додати протимікробний лікарський засіб проти Chlamydophila pneumoniae і Mycoplasma. Парентеральні протимікробні препарати призначаються пацієнтам, загальний стан яких погіршився або які мають супутні захворювання, що впливають на імунну систему. Після внутрішньовенного введення препаратів слід застосовувати препарати, які використовуються для лікування пневмонії вдома.
Оцініть потребу в кисневій терапії (пульсоксиметрія, аналіз газів в крові) у стаціонарних хворих. Лікуйте будь-яке зневоднення організму. Жарознижуючі препарати. Лікуйте основні захворювання.
Подальше спостереження
Перебіг пневмонії передбачити складно. Незалежно від обраного методу лікування, для всіх пацієнтів має бути організоване подальше спостереження, а також можливість повторно звернутись за обстеженням і лікуванням, якщо процес одужання не відбувається, як очікувалося.
У стаціонарних хворих внутрішньовенне введення змінюється на пероральний прийом препаратів щойно пацієнт стає гемодинамічно стабільним, є клінічні ознаки одужання і пацієнт здатний проковтнути препарат
Протимікробне лікування слід продовжувати щонайменше 5–7 днів. Лікування може бути припинене через 10 днів. Не слід відміняти препарат, доки не нормалізується температура протягом щонайменше, 2–3 днів. •
Реакція на лікування оцінюється через 2–3 дні. Оцінка базується на клінічній картині. Концентрація СРБ починає знижуватися лише через 3–4 дні. Якщо немає реакції на протимікробну терапію, слід розглянути наступні питання: чи охоплює терапія Chlamydia pneumoniae і Mycoplasma; чи є ознаки ускладнень; чи може пацієнт мати якісь інші захворювання, схожі на пневмонію?
Розгляньте можливість будь-яких ускладнень у госпіталізованих або дуже хворих пацієнтів (плевральний випіт, емпієма, абсцес легені).
Повторна рентгенографія показана пацієнтам старше 50 років і курцям, але не раніше ніж через 6–8 тижнів після закінчення лікування, тому що будь-які зміни на рентгенографії грудної клітки зникають повільно.
Повторна рентгенографія завжди показана не пізніше, ніж через 2 тижні, якщо симптоми до цього часу не покращилися.
Процес одужання часто відбувається протягом тривалого часу, і, відповідно, продовжується відпустка по хворобі.
УСКЛАДНЕННЯ Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостатність, гостра легенево-серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого.
Профілактика
Групи ризику повинні отримати вакцинацію проти грипу.
Пневмококова вакцина попереджає тяжкі пневмококові захворювання та пневмонію. Рекомендується всім особам, які раніше мали позалікарняну пневмонію, яка потребувала госпіталізації, та особам групи підвищеного ризику щодо інфікування важкою пневмококовою інфекцією або ускладнень, пов'язаних з такою інфекцією.
До них належать, наприклад, пацієнти, які мають:
▪ хронічні серцеві або легеневі захворювання
▪ діабет
▪ печінкову недостатність
▪ видалену або нефункціонуючу селезінку
▪ ВІЛ-інфекцію чи інший імунодефіцит
▪ пройшли трансплантацію органів або тканин
▪ постійно приймають системні глюкокортикоїди чи інші імуносупресивні лікарські засоби
▪ вік щонайменше 65 років.
Вакцина призначається в одній дозі. Ревакцинація не потрібна. • Припинення куріння. Гігієна рук
