Гострий пієлонефрит – гострий запальний процес у нирковій паренхімі та чашечково-мисковій системі. Гнійні пієлонефрити розвиваються у третини пацієнтів.
ЧИННИКИ:
-бактеріальний (бактерії кишкової групи – в 51,6 % випадках, стафілококи – у 20,3 %, протей – у 9,2 %, синьогнійну паличку – в 1,8 %, ентерокок – у 0,6 %);
СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:
-каріозні зуби;
-хронічний тонзиліт;
-фурункульоз;
-панарицій;
-мастит;
-остеомієліт;
-холецистит;
-вагітність;
-менструація;
-переохолодження.
-запальні зміни в органах сечової системи (уретрит, цистит);
-запальні зміни статевої системи (простатит, аднексит);
-запальні зміни у клітковині таза (парапроктит).
КЛІНІКА
Початкові клінічні прояви як правило, виникають через кілька днів або тижнів (у середньому 2-4 тижні) після затухання вогнищевої інфекції. У типових випадках для гострого пієлонефриту характерна тріада симптомів: у хворого озноб із наступним підвищенням температури тіла, дизуричні явища і біль у ділянці попереку (з обох боків – при двобічному і з одного боку – при однобічному пієлонефриті).
Захворювання характеризується загальними і місцевими симптомами. Підвищується температура, одночасно з’являється озноб , загальна слаб-кість, розбитість, м’ язовий біль, біль у суглобах, головний біль, здебільшо-го у лобній ділянці, нерідко приєднується нудота і блювання . Вираженість загальних симптомів максимальна при гнійному пієлонефриті, незначна при серозному. Озноби нерідко передують появі температури, є характерною ознакою пієлонефриту. При гнійних формах озноби багаторазові, повторюються декілька разів протягом доби, інтенсивні. Пропасниця інколи до-сягає 39-40-41 С, постійна чи гектичного типу, добові коливання темпера-тури 1-2 С та більше. Проливні поти з’являються через 1-2 години після початку пропасниці, нерідко бувають тяжкими , виснажливими, після пото-виділення температура дещо знижується, може розвинутись різка слабкість, адинамія, гіпотензія. Озноби з різким підвищенням температури, рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу.
Місцеві симптоми гострого пієлонефриту (біль у поперековій ділянці, дизуричні прояви, зміни в сечі) не завжди виникають на початку захворювання і можуть мати різний ступінь вираженості. На початку захворювання біль у поперековій ділянці або верхній половині живота носить невизначений характер із непостійною локаліза-цією. Лише через 2- 3 дні він набуває чіткої локалізації в ділянці правої або лівої нирки, часто з іррадіацією в праве або ліве підребер’я, в пахову ділян-ку, в статеві органи, посилюється вночі, під час кашлю, рухів ноги на боці ураження. У частини хворих у перші дні захворювання біль взагалі може бути відсутнім і з’являється лише через 3-5 днів, а іноді через 10-15 днів. Біль супроводжується дизуричними явищами – печією, частими позивами на сечовиділення.
При огляді хворих на гострий пієлонефрит виявляються ознаки загальної інтоксикації – гіперемія обличчя, пітливість, болючість м’язів. При бімануальній пальпації визначається болючість у підребер’ ї та поперековій ділянці. Може виявлятися напруження м’язів , підвищення м’язового тонусу в поперековій ділянці та підребер’ях на боці ураження. Відзначається пози-тивний симптом Пастернацького. Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, в патологічний процес залучається очеревина з розвитком перитонеальних явищ.
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:
-загальної інтоксикації;
-місцевого запалення;
-дизуричний.
Діагностика:
-ЗАС;
-ЗАК;
-ан. сечі на бак. обстеження;
-УЗД нирок.
Найважливішими лабораторними ознаками гострого пієлонефриту є протеїнурія, лейкоцитурія (піурія) і значна (справжня) бактеріурія, особливо, якщо вони проявляються разом, еритроцитурія (здебільшого у вигляді мікрогематурії) спостерігається далеко не завжди. В загальному аналізі крові лейкоцитоз, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво із збільшенням числа паличкоядерних лейкоцитів, появою юних форм , при-скорення ШОЕ . Мікробне дослідження сечі підтверджує діагноз при наяв-ності не менше 50-100 тисяч мікробних тіл в 1 мл.
Лікування
У кожному випадку перед початком лікування зробіть загальний аналіз і посів сечі, а у госпіталізованих пацієнтів ― також посів крові. Майже завжди виявляється лейкоцитурія, посів сечі позитивний в 90 % випадків (зазвичай бактеріурія ≥105 КУО/мл). Проведіть УЗД органів сечовивідної системи всім госпіталізованим пацієнтам, при повторному епізоді ГПН і при сумнівах щодо діагнозу. Візуалізаційні дослідження також необхідні у разі гарячки, яка триває >48 год, і клінічного погіршення під час лікування.
Лікування
1.Лікування ІСШ.
2. Антимікробне лікування: повинно ґрунтуватись на результатах посіву сечі і тривати протягом 7–14 днів, в залежності від використовуваного ЛЗ. До отримання результатів посіву призначте емпіричне лікування.
Пацієнтів з легкими симптомами, в задовільному загальному стані та які дотримуються медичних рекомендацій: можна лікувати амбулаторно.
1) ЛЗ першого ряду ― фторхінолони п/о (напр., ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день протягом 7 днів або левофлоксацин 750 мг 1 × на день протягом 5 днів);
2) альтернативні ЛЗ (якщо не можна призначити ЛЗ першого ряду) п/о: цефподоксим 200 мг 2 × на день протягом 10 днів, цефтибутен 400 мг 1 × на день протягом 10 днів, котримоксазол 960 мг 2 × на день протягом 10 днів, амоксицилін з клавулановою кислотою 1,0 г 2 × на день протягом 10–14 днів.
Якщо резистентність позагоспітальних штамів E. coli до фторхінолонів складає ≥10 %, a також у разі призначення альтернативного ЛЗ → лікування почніть парентеральним введенням разової дози антибіотика тривалої дії (напр., цефтріаксон 1,0 г або добова дози аміноглікозиду).
Пацієнти, що потребують госпіталізації: госпіталізація показана у разі стійких випадків нудоти і блювання (особливо, коли вони викликають зневоднення), відсутності поліпшення, або наростання симптомів, незважаючи на амбулаторне лікування, сумнівів щодо діагнозу, вагітності. ЛЗ зазвичай вводять в/в, спочатку один з наступних антибіотиків:
1) фторхінолон ― зазвичай ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 12 год (не призначайте при вагітності);
2) аміноглікозид ― гентаміцин 5–7 мг/кг в/в 1 × на день або 1 мг/кг в/в кожні 8 год в монотерапії або з ампіциліном (1,0 г в/в кожні 6 год);
3) цефалоспорин III покоління, напр., цефтріаксон, 1–2 г в/в 1 × на день.
Лікування змінюють після отримання результатів посіву сечі і крові. Припинення гарячки і клінічне поліпшення (зазвичай протягом 72 год) ― це умова переходу на п/о прийом антибіотика, вибраного на підставі результатів мікробіологічних досліджень (не обов’язково тим самим, який застосовувався в/в). У пацієнток без наявності клінічних симптомів після лікування проведення контрольних досліджень зазвичай не є необхідним.
Хронічний пієлонефрит
Хронічний пієлонефрит – це запальне захворювання нирок і чашечково-мискової системи. Виникає, як правило, в результаті того, що гострий пієлонефрит не лікували або неефективно лікували. Проте тільки у третини хворих на хронічний пієлонефрит в анамнезі є скарги на типовий біль, дизуричні явища, пропасницю. Критерієм трансформації гострого пієлонефриту у хронічний є тривалість захворювання більше 2-3 місяців.
ЧИННИКИ:
-інфекційний (головним чином кишкова паличка, рідше стафілокок, , ще рідше – ентерокок, стрептокок та ін.)
СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:
-хронічні інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, фурункульоз, панарицій, мастит, остеомієліт, холецистит, а також запальні процеси в
органах сечової і статевої систем, у клітковині таза);
-цукровий діабет;
-артеріальна гіпертензія;
-подагра;
-конкременти нирок;
-аденома передміхурової залози;
-аномалія розвитку сечовивідних шляхів;
-вагітність;
-тривале приймання оральних контрацептивів.
КЛІНІКА
На відміну від гострого пієлонефриту хронічний пієлонефрит частіше
(у 75% випадків) є двобічним, проте ступінь ураження обох нирок не однаковий. Нерідко хронічний пієлонефрит перебігає латентно. Клінічні й лабораторні ознаки хронічного пієлонефриту найбільш виражені у фазі загострення захворювання та незначні у період ремісії. Загострення хронічного пієлонефриту за клінічними та лабораторними ознаками нагадує гострий пієлонефрит. З’являється підвищення температури, нерідко до 38-39 С, погіршується загальний стан, виникає біль в поперековій ділянці з одного чи двох боків, дизуричні явища, анорексія, нудота, блювання, біль в жи-воті, головний біль. У 10-40% хворих спостерігається підвищення артері-ального тиску, гіпертонія частіше транзиторна. Приєднання гіпертензії погіршує перебіг захворювання. Захворювання характеризується поліурією з виділенням протягом доби 2-3 літрів сечі та ніктурія. Збільшення діурезу супроводжується спрагою, сухістю в роті.
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:
-загальної інтоксикації;
-місцевий больовий;
-дизуричні явища;
-артеріальна гіпертензія.
Ан. крові– лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, у 50% хворих анемія. В загальному аналізі сечі виявляють незначну протеїнурію, лейкоцитурію. Бактеріологічне дослідження сечі показує збільшення кількості мікробних тіл більше 50-100 тисяч в 1 мл .
ПЕРЕБІГ
Для хронічного пієлонефриту характерний багаторічний перебіг, коли
періоди поліпшення змінюються загостреннями. У міру збільшення трива-лості захворювання „світлі” проміжки зменшуються, а частота загострень збільшується.
Лікування хворих на хронічний пієлонефрит здійснюється комплексно, тривало, індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, рН сечі, наявності вторинного імунодефіциту.
Дієта молочно-рослинна, з вилученням із раціону гострих страв, консервів, алкогольних напоїв, какао і кави. Збільшують вживання рідини до 2–3 л/добу; у період загострення обмежують вживання кухонної солі (до 5–8 г/добу).
Принципи лікування гострого пієлонефриту:
Антибіотикотерапія — основа лікування пієлонефриту. У випадку загострення хронічного пієлонефриту антибактеріальна терапія призначається емпірично; після отримання посіву сечі з визначенням чутливості до антибіотиків або неефективності раніше призначеного препарату останній слід замінити на ефективний.
При загостренні хронічного пієлонефриту важливо враховувати дані попередніх бактеріальних досліджень сечі та ефективність проведеного лікування. Застосування антибіотиків має бути раннім, достатнім, тривалим, в оптимальних дозах і враховувати чутливість мікрофлори до них.
Антибактеріальну терапію починають з напівсинтетичних пеніцилінів у звичайних дозах (2,0–4,0 г 2 рази на добу) впродовж 10 днів. Часте використання цих препаратів у 40–60% випадків призводить до виникнення резистентності до них. У таких випадках використовують напівсинтетичні пеніциліни, поєднані з інгібітором β-лактамаз — клавулановою кислотою.
За відсутності позитивної динаміки клінічних показників призначають інші β-лактамні антибіотики — цефалоспорини І–ІІІ покоління.
Профілактика захворювання спрямована на санацію вогнищ інфекції та усунення причин, які порушують нормальну гемодинаміку. Здійснюється постійне диспансерне спостереження за хворими. Після виписки хворих на хронічний пієлонефрит зі стаціонару проводиться протирецидивне лікування, термін якого становить від 6 міс до 2 років. Щомісяця призначають 10-денні курси антибактеріальної терапії.
