Нирковокам’яна хвороба(нефролітіаз)
Нирковокам’яна хвороба – захворювання нирок і сечовивідних шляхів, при якому утворюються ниркові камені (конкременти).
Захворювання виникає у найбільш працездатному віці: чоловіки хворіють вдвічі частіше від жінок; має схильність до хронічного перебігу з розвитком ускладнень, що ведуть до інвалідності.
Виділяють: кальцієвий (карбонатний), оксалатний, уратний, цистиновий і змішаний нефролітіаз.
Етіологія остаточно не встановлена. Зростання захворюваності в еко-номічно розвинених країнах пов’язують з надмірним вживанням тваринних білків, рафінованого цукру, наростанням гіподинамії, подовженням трива-лості життя.
Певне значення має спадковий конституційний фактор, вживання питної води з підвищеним вмістом солей і мікроелементів, травми поперекової ділянки.
СПРИЯТЛИВІ ЧИННИКИ:
-інфекція сечових шляхів;
-крововиливи в ниркову тканину;
-застій сечі;
-повторні вагітності.
Утворення конкрементів відбувається навколо органічного “ядра”, яким можуть бути клітини епітелію ниркових мисок, скупчення лейкоцитів, а то і лікарські засоби (сульфаніламіди, тетрацикліни, тріамтерен) . Камені мо-жуть бути поодинокі або численні, в розмірі від крупинок до яйця. Розмі-щуючись у мисці нирки, конкременти утруднюють відтікання сечі, трав-мують слизову оболонку, що спричиняє її запалення, а при повному заку-поренні сечоводу спричиняють гідро- чи піонефроз (скупчення рідини або гною в нирці).
КЛІНІКА
За клінічним перебігом слід розрізняти: асептичні та інфіковані камені.
Сечокам’яна хвороба
Види каменів та їх етіологія
Кальцинати 75–85% з усіх каменів сечовидільної системи. Найчастіше формуються у чоловіків старших за 20 років. Часто можна простежити спадкову схильність до розвитку захворювання.
Уратні камені
5–8% з усіх каменів сечовидільної системи. Частіше спостерігаються у чоловіків. Часто спадкові (можуть бути спричинені дегідратацією), pH сечі < 5,5 може викликати підозру та допомогти у діагностиці. Подагра є причиною у 20% випадків.
Інфіковані камені (асоційовані з інфекцією сечовивідних шляхів). Часто складаються з магнієво-амонійних фосфатів. 10–15% з усіх каменів сечовидільної системи. Частіше зустрічаються у жінок. Формуються у результаті інфекції сечовивідних шляхів (Протей, стафілококи, E.coli).
Цистинові камені. Причиною є успадковане метаболічне порушення. Складають близько 1% з усіх каменів сечовидільної системи.
Основний клінічний прояв – ниркова коліка.
Симптоми і прояви ниркової коліки
Типовий пацієнт — чоловік середнього віку. Інтенсивний, приступоподібний біль, що іррадіює з-під реберної дуги вниз живота, пахові ділянки та яєчки. Біль під час сечовиділення часто зустрічається за наявності каменя нижнього відділу сечоводу. Частими симптомами є нудота та блювота.
Мікроскопічна, та рідше макроскопічна, гематурія зустрічається у 90% випадків. Часто в анамнезі є попередні епізоди коліки, випадки коліки спостерігаються у найближчих родичів. Вірогідність рецидиву ниркової коліки — 50% за 10 років. Часто зустрічається чутливість нирки при перкусії. Пацієнту важко знаходитися на одному місці (на відміну від, наприклад, перитоніту, коли людина воліє лежати спокійно).
75–90% каменів рентген-позитивні (уратні камені рентген-негативні, а цистинові камені рентген-слабопозитивні). Маленькі камені погано візуалізуються під час стандартної рентгенографії. Камені нирок можуть визивати хронічний біль у спині та інфекції.
Перша допомога при приступі ниркової коліки
НППЗ внутрішньовенно (більш швидкий ефект) або внутрішньом'язово (повільніший ефект), наприклад:
◦ диклофенак 75 мг внутрішньом’язово або повільна внутрішньовенна інфузія (> 30 хв)
◦ кетопрофен 50–100 мг внутрішньом’язово або 100–200 мг повільна внутрішньовенна інфузія (> 30 хв)
Комбінація анальгетиків та спазмолітика.
Метамізол натрію та пітофенону гідрохлорид. В Україні зареєстрований як комбінований лікарський засіб, який містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид та фенпіверинію бромід
• Наркотичні анальгетики (промедол).
Тактика обстеження
Якщо хімічний склад каменю може бути оцінений на початку обстеження, воно може бути спрямовано відповідно до можливої етіології. Після першого приступу ниркової коліки показані наступні тести: кальцій плазми, сечова кислота, креатинін та посів сечі на бактеріальну культуру.
Якщо приступи відбуваються з інтервалом менше 2 років, наступні тести також мають бути виконані: 24-годинне визначення креатиніну, кальцію. Рутинне дослідження рівня оксалатів, уратів та магнію не рекомендовано.
УЗД діагностує, наприклад, наявність гідронефрозу. Це основне дослідження у вагітних та іноді після рентген-дослідження без контраста. Якщо у пацієнта немає гідронефроза та креатинін плазми в нормі, показано лише спостереження.
Пацієнт направляється в лікарню, якщо вищезазначені дослідження не є локально доступними, біль не припиняється, у пацієнта є інфекція сечовивідних шляхів, є тільки одна нирка, вагітність або це рецидив.
Оглядова урографія є дуже неточною (рентген-негативні камені не візуалізуються) та знахідки часто бувають неспецифічними.
Спіральна КТ все частіше застосовується в спеціалізованих лікарнях як засіб екстреного обстеження.
Консервативне лікування
Регулярний пероральний прийом НППЗ (наприклад, диклофенак 50 мг 3 рази на добу) часто є необхідним до зменшення прояву симптомів або до підтвердження відходження каменя. Усім пацієнтам рекомендовано вживати 6–8 стаканів води щодня. У початковій фазі нападу ниркової коліки надмірне вживання рідини може збільшити больові відчуття. Спонтанне відходження каменя сечовивідної систему може бути полегшено прийомом альфа1-блокаторів (тамсулозин або альфузозин). Даний вид лікування показаний як чоловікам, так і жінкам. Якщо у пацієнта відмічена гіперкальціємія (або гіперкальціурія), етіологія цього стану має бути визначена додатково.
Збільшення рівню оксалатів може бути попереджено за допомогою дієти. Пацієнт має:
◦ Пити достатню кількість води.
◦ Уникати вживання їжі, багатої на оксалати, такої, як сухофрукти, аґрус, кропива, спаржа, петрушка, квасоля, шпинат, горіхи, ревень, шоколад, какао та чай.
◦ Їжа, що містить багато кальцію, може вживатись нормально.
Ідіопатична гіперкальціурія може бути виліковна за допомогою дієти з обмеженим споживанням тваринних білків та солі, але з нормальним рівнем вживанням кальція.
Якщо потрібно, можливе призначення тіазидних діуретиків 25–50 мг, додавання калію (пам'ятайте про можливість подагри). 24-годинна оцінка рівня кальцію сечі має проводитися через 3 та 6 місяців після початку лікування.
Якщо сечова кислота плазми підвищена, має бути проведена специфічна діагностика подагри (клінічна картина, аналіз синовіальної рідини у пацієнтів із симптомами ураження суглобів).
Якщо інфекція підтверджена за допомогою посіву сечі, вона має бути пролікована згідно антибіотикограми. Завжди показані контрольні посіви сечі, як і (зазвичай) профілактичний прийом медикаментів.
Контрольні обстеження
Якщо був виявлений камінь, придатний для первинного консервативного лікування, проходження каменю визначається ультразвуковим дослідженням і, за необхідності, відповідним рентгенівським дослідженням через 1 місяць. Пацієнт має проводити фільтрацію сечі, щоб отримати камінь для подальшого аналізу. Якщо камінь залишається, спостереження має бути продовжено (УЗД, та, за потреби, рентгенологічне дослідження без контрасту й креатинін плазми) до відходження каменя та зникнення симптомів прояву хвороби.
Слід зазначити, що біль зменшується через 1–2 тижні, навіть якщо камінь все ще знаходиться у сечовидільній системі. Спостереження залишається необхідним для виявлення можливого гідронефрозу.
Показання до ударно-хвильової літотрипсії та ендоскопічного видалення каменя. Камінь не відходить спонтанно та провокує рецидивуючий біль.
Дистанційна ударнохвильова літотрипсія – лікування шляхом руйнування конкрементів миски і сечівника (в тому числі найбільш щільних – оксалатних і кальцієвих) сфокусованими ударними хвилями. Оптимальний розмір конкрементів для ударно-хвильової літотрипсії 10-15 мм. Такі камінці руйнуються у 96-98 % випадків.
Для подрібнення великих камінців (в тому числі коралоподібних) декілька сеансів літотрипсії поєднують з черезшкірною нефростомією або ендос-копічними методами видалення напівзруйнованих фрагментів. Наявність у сучасних літотрипторах різних систем визначення розміщення камінців (ре-тгенотелевізійної, ультразвукової) дозволяють руйнувати конкременти.
Хірургічне лікування полягає в оперативному видаленні камінця. Проводять при гострій обструкції сечових шляхів, що ускладнюється гнійним пієлонефритом або ануричною постренальною гострою нирковою недостатністю, при загрозі гідронефротичної трансформації.
Відходження асимптоматичних каменів може спостерігатися протягом 6 місяців, якщо немає формування гідронефрозу.
Висновки:
Лікування гострої ниркової коліки розпочинається з внутрішньовенного введення НППЗ, комбінації анальгетика зі спазмолітиком або опіоїдами в умовах першого лікувального закладу, куди був доправлений пацієнт.
Пацієнтам, яким показане консервативне лікування, першою лінією терапії є призначення альфа1-блокаторів.
Діагноз має бути підтверджений за допомогою ультразвукового дослідження та спіральної комп'ютерної томографії у спеціалізованій медичній допомозі. Функціональний стан нирок підтверджується подальшим обстеженням.
Камінь видаляється та направляється на аналіз.
Лабораторні дослідження, що направлені на визначення етіології формування каменів сечового міхура, завжди знижують ризик рецидив
УСКЛАДНЕННЯ
Ниркові камені можуть викликати численні ускладнення. Часткове або переміжне закупорення сечоводу призводить до розвитку гідронефрозу і, частіше піонефрозу з прогресуючою атрофією ниркової паренхіми. При повному закупоренні припиняється виділення сечі відповідною ниркою. Повна анурія залежить частіше від двобічного нефролітіазу, який призвів до атрофії однієї нирки, а потім до закупорення другої, або від різкого зменшення артеріального тиску в результаті больового шоку при однобічному нефролітіазі.
До числа дальших ускладнень гідро- або піонефрозу при нефролітіазі можна віднести недостатність нирок з повною картиною уремії при атрофії ниркової специфічної тканини, яка заміщається жиром і фіброзною ткани-ною, далі загальний сепсис і, рідше, вкривання виразками і прорив миски або сечоводу (при піонефрозі).
ПРОФІЛАКТИКА Загальний принцип профілактики нефролітіазу – збільшення діурезу до 2,5-3,0 л за рахунок частого пиття.
ПРОГНОЗ Прогноз визначається частотою рецидивів нефролітіазу, темпами росту конкременту, а також тяжкістю приєднаних ускладнень, в першу чергу латентного пієлонефриту і хронічної ниркової недостатністі.
У половини хворих в перші 5 років захворювання рецидив нефролітіазу, а в перші 10 років – у 60-80 % хворих. Прогноз кращий при уратному нефролітіазі.
