Серцева недостатність СН – патологічний стан, при якому серцевосудинна система нездатна забезпечити рівень кровообігу, адекватний метаболічним потребам організму.
Недостатність кровообігу – клінічний синдром, зумовлений неспроможністю системи кровообігу доставляти до органів і тканин необхідну для їх нормального функціонування кількість крові.
Серцева недостатність є однією з найбільш частих причин тимчасової непрацездатності, інвалідизації та смерті хворих, які страждають на серцево-судинні захворювання. Серцева недостатність спостерігається у 40% хворих на ІХС. Майже 50% летальних наслідків у гострому періоді інфаркту міокарда пов’язані з розвитком СН. Прогноз хворих із СН несприятливий; половина пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю помирає впродовж найближчих 4 років, а при наявності тяжкої СН – смерть наступає протягом одного року.
СН може виникати внаслідок будь-якої патології, частіше є ускладненням ІХС, аритмій, вад серця, артеріальної гіпертензії, захворювань оболонок серця і серцевого м’яза.
КЛІНІКА
Задишка є однією з найбільш ранніх суб’єктивних ознак серцевої недостатності. Задишка є клінічним еквівалентом застою крові в системі малого кола кровообігу. В основі симптому лежить застій у судинах легень , зниження концентрації кисню, підвищення вмісту вуглецю і молочної кислоти в крові, яка надходить до дихального центру, що викликає компенсаторне тахіпное.
На ранніх стадіях серцевої недостатності задишка з’являється тільки при фізичному навантаженні і зникає у спокої. Згодом толерантність до фізичного навантаження прогресивно знижується і задишка з’являється при все менших навантаженнях.
Ортопное – типова вимушена поза хворого з вираженою недостатністю кровообігу. У положенні сидячи з опущеними ногами зменшується венозне повернення крові до правого серця, що знижує переднавантаження на міокард і тиск у легеневих капілярах. В такому положенні зменшується вираженість задишки за наявності здебільшого лівошлуночкової недостатності. У пацієнтів з правошлуночковою недостатністю і застоєм у великому колі кровообігу таке положення не приносить істотного полегшення.
Серцева астма проявляється нападом задишки, частіше вночі, зумовленої швидким збільшенням тиску в малому колі кровообігу. Характерне виражене відчуття ядухи, нестачі повітря, задишка, кашель з мокротинням. Напади серцевої астми частіше розвиваються вночі: в горизонтальному положенні збільшується об’єм циркулюючої крові ОЦК – кров виходить із депо, збільшується венозне повернення до серця і, отже, перенавантаження. Вночі слабшає скорочувальна функція міокарда, оскільки знижується тонус симпатичної нервової системи.
Затяжний напад серцевої астми може трансформуватися в набряк легень у результаті транссудації рідкої частини крові з легеневих капілярів у альвеоли. Суб’єктивно хворі відзначають незвичайно обтяжливе відчуття ядухи, з’являється дихання з клекотінням, виділяється пінисте рожеве мокротиння. Збільшується вираженість ціанозу шкіри і слизових оболонок, з’являється холодний піт.
Застійний бронхіт проявляється кашлем, сухим чи з виділенням мокротиння, нерідко з прожилками крові.
Серцебиття при фізичному навантаженні також є класичним симптомом міокардіальної недостатності. Тахікардія – рання адаптаційна реакція на зниження скорочувальної спроможності міокарда. Серцебиття на ранніх стадіях недостатності кровообігу з’являється тільки на фоні фізичних навантажень, згодом зберігається і в спокої.
Астенічний синдром зумовлений системною гіпоксією, в тому числі головного мозку. Зменшення кровообігу в скелетних м’язах супроводжується відчуттям м’язової слабкості, підвищеного стомлення.
Акроціаноз губ і нігтів розвивається внаслідок недостатньої оксигенації артеріальної крові.
Розширення яремних вен з’являється при вираженому застої у великому колі кровообігу.
Периферичні набряки у хворих, які ведуть активний спосіб життя, з’являються спершу на стопах і щиколотках, пізніше – на гомілках. У пацієнтів, що перебувають на ліжковому режимі, набряки з’являються спершу на попереку. Набряки пов’язані з підвищенням гідростатичного тиску в дрібних судинах великого кола кровообігу, підвищенням проникності їх стінок у результаті гіпоксії, затримки натрію і води в організмі.
Збільшення печінки зумовлене застоєм у великому колі кровообігу, є більш раннім симптомом, ніж поява периферичних набряків. Печінка щільноеластичної консистенції, з рівним краєм, однорідної структури, без вираженої болючості. При натисканні на печінку вираженість випинання яремних вен збільшується. Тривалий застій у печінці призводить до портальної гіпертензії, збільшення селезінки. Гіпоксія гепатоцитів може призвести до дистрофічного ураження печінкових часточок із розвитком жовтяниці, інколи – кардіального цирозу печінки.
Гідроторакс, частіше правосторонній, зумовлений транссудацією у плевральну порожнину рідкої частини крові. Гідроторакс може розвинутися як при застої у великому колі кровообігу, так і при застої у малому колі.
Асцит( накопичення трансудату у брюшній порожнині) пов’язаний з вираженим застоєм у великому колі кровообігу з портальною гіпертензією.
Застійна нирка клінічно проявляється протеїнурією, підвищенням питомої ваги сечі, зрідка – азотемією.
Хронічна лівошлуночкова недостатність
Синдром характеризується наростаючою задишкою при звичайних фізичних навантаженнях і схильністю до тахікардії. При тяжкій декомпенсації задишка спостерігається і в спокої. Вираженість задишки збільшується в горизонтальному положенні (зростає венозне повернення до серця), тому хворі обирають вночі напівсидяче положення із опущеними ногами. Можливий кашель з виділенням серозного мокротиння – «застійний» кашель, ознака підвищення тиску крові у малому колі кровообігу. Тахікардія з’являється при найменшому фізичному навантаженні або є постійно.
Хронічна правошлуночкова недостатність
Ізольована правошлуночкова недостатність розвивається у хворих на бронхіальну астму з хронічним легеневим серцем, при деяких вадах з перевантаженням правого шлуночка, ожирінні. Найбільш характерною клінічною ознакою є застій у венах великого кола кровообігу – пастозність стоп і гомілок, особливо наприкінці дня. Вранці пастозність зникає або стає менш вираженою. Згодом із збільшенням тяжкості декомпенсації розвиваються виражені периферичні набряки, які можуть трансформуватися в анасарку(тотальний набряк) з асцитом, гідротораксом, гідроперикардом. Типова наявність ознак застою крові в печінці – збільшення печінки в розмірах, відчуття дискомфорту і тяжкості в правому підребер’ї, метеоризм. Може сформуватися кардіальний цироз печінки. Раннім симптомом є стійка тахікардія.
Тотальна хронічна недостатність (двошлуночкова)
Тотальна недостатність характеризується ознаками застою і в малому, і у великому колах кровообігу. Спостерігається поєднання їх клінічних і фізикальних симптомів. На кінцевій стадії розвиваються постійні набряки, анасарка, асцит, гідроторакс, гідроперикард, цироз печінки, дистрофія тканин і органів.
І стадія серцевої недостатності
Для початкової стадії характерна поява клінічних ознак декомпенсації тільки на фоні фізичного навантаження, яке раніше переносилося добре. Зниження толерантності до фізичного навантаження проявляється задишкою, серцебиттям, відчуттям втоми, дискомфортом у ділянці серця. Працездатність у цілому знижується.
II стадія серцевої недостатності, період А
Задишка, серцебиття, неприємні відчуття у ділянці серця, підвищена стомлюваність з’являються на фоні звичайних незначних фізичних навантажень. Працездатність суттєво знижена. Фізикально визначаються збільшення печінки, пастозність нижніх кінцівок, які можуть зникати вранці.
II стадія серцевої недостатності, період Б
Задишка, серцебиття, прекардіальний дискомфорт з’являються при найменшому фізичному навантаженні і навіть у спокої. Хворі непрацездатні. Фізикально визначається збільшення печінки, набухання вен, постійні набряки спершу на нижніх кінцівках, а згодом і на попереку, верхніх кінцівках. Потім може розвинутись анасарка, гідроторакс, гідроперикард, асцит.
III стадія серцевої недостатності
Ознаки застою у малому і великому колі кровообігу виражені максимально – анасарка, асцит, гідроторакс, гідроперикард, є тяжкі дистрофічні зміни різних тканин, загальне виснаження хворого, яке частково маскується набряками.
Для визначення функціональної активності хворих користуються класифікацією кардіологічних хворих за функціональними класами.
Виділяють чотири функціональних класи (ФК):
І ФК – пацієнти із захворюванням серця, у яких звичайні фізичні навантаження не викликають втоми, задишки, серцебиття.
ІІ ФК – пацієнти із захворюванням серця, у яких при виконанні звичайних фізичних навантажень спостерігається задишка, серцебиття, швидка втома.
ІІІ ФК – пацієнти із захворюванням серця, у яких немає скарг у спокої, але виконання навіть незначних фізичних навантажень супроводжується задишкою і серцебиттям.
IV ФК – пацієнти із захворюванням серця, у яких навіть у спокої виникають задишка і серцебиття.
Діагностика:
1. ЗАК
2. ЗАС
3. Ан.сечі за Зімницьким
4. Біохімія крові
5. ЕКГ
6. УЗД серця
7. ФКГ
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
Правильно призначене лікування дозволяє продовжити життя хворих.
Основними напрямками лікування є:
- зменшення ризику нових уражень міокарда (зміна способу життя, що передбачає нормалізацію маси тіла, припинення куріння і вживання алкоголю, зниження рівня АТ і контроль рівня цукру в крові);
- контроль водного балансу хворого (обмеження вживання кухонної
солі < 5г/день, рідини до 1л/добу);
- помірні тренувальні фізичні навантаження.
Медикаментозне лікування
Препаратами вибору для усіх хворих з систолічною дисфункцією лівого шлуночка є інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (ІАПФ)( каптоприл,еналаприл). Під контролем АТ ІАПФ призначають з поступовим збільшенням дози.
Серцеві глікозиди.
Найефективнішим засобом є дигіталіс (наперстянка), який збільшує силу серцевих скорочень, подовжує діастолу, сповільнює серцеву провідність сприятливо впливає на електролітні й метаболічні процеси в міокарді. Препарати дигіталісу призначають усередину. (дигоксин, дигітоксин, целанід). У разі неефективності застосування цих препаратів внутрішньовенно вводять строфантин К або корглікон. Їх вводять повільно протягом 2-4 хв на ізотонічному розчині натрію хлориду, розчині глюкози.
Слід пам’ятати про можливе передозування серцевих глікозидів (інтоксикацію). Першими ознаками інтоксикації є нудота, блювання, зниження добового діурезу, екстрасистолія. У разі виникнення перелічених ознак ці препарати треба відмінити і призначити солі калію.
Важливе значення у боротьбі з серцевою недостатністю мають сечогінні препарати.(гіпотіазид, лазикс).
За наявності ціанозу проводять оксигенотерапію.
ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ
Обмежуються вода й кухонна сіль. Виключаються багаті на холестерин продукти. Кулінарна обробка їжі різноманітна – надають перевагу відварюванню на воді або на парі, але допускається й смаження чи запікання. Харчі у процесі приготування не досолюють – вживання солі знижене до 3-5 г/добу.
Рекомендується несвіжий пшеничний хліб із висівками, нездобне печиво. Супи вегетаріанські, молочні, фруктові. Різноманітні страви з нежирної яловичини, телятини, кролика, курки, індички, нежирної риби. У великій кількості рекомендуються овочі у вареному та сирому вигляді – морква, кабачки, гарбуз, буряк, картопля, білокачанна і кольорова капуста, сирі помідори, салат.
При наявності надлишкової ваги призначають розвантажувальні дні.
Хворим із значно вираженою серцевою недостатністю рекомендується ліжковий режим або перебування у зручному кріслі. Корисна лікувальна гімнастика, особливо дихальна, вправи для ніг. Уживання солі обмежується до 1-2 г на добу. Кількість рідини – до 1 л на добу.
Ефективним є призначення зволоженого кисню у вигляді інгаляцій
Протипоказане вживання алкогольних напоїв, гострих і смажених страв, куріння. Медична сестра повинна спостерігати за добовим діурезом хворого, кількістю вживаної рідини.
