Ішемічна хвороба серця (ІХС) –– захворювання, яке виникає внаслідок абсолютного або відносного порушення кровопостачання міокарда через ураження коронарних артерій серця.
КЛІНІЧНІ ФОРМИ ІХС
1. Раптова коронарна смерть /первинна зупинка серця. Це раптова подія, що наступила миттєво або протягом 6 год у здорової людини, можливо, пов’язана з електричною нестабільністю міокарда, якщо немає ознак, що давало б підстави встановити інший діагноз.
2. Стенокардія.
3. Гострий інфаркт міокарда /ІМ.
4. Постінфарктний кардіосклероз.
5. Безбольова форма.
Чинники:
Висока концентрація холестерину ЛПНЩ, низька концентрація холестерину ЛПВЩ
Куріння
Інсулінорезистентність
Артеріальна гіпертензія
Діабет
Вік
Ожиріння
Відсутність фізичної активності
Генетичні фактори (сімейний анамнез)
Психологічні чинники
Харчові фактори
Зміни згортання крові (гіперкоагуляція).
Стенокардія: стабільна і нестабільна.
Стабільна стенокардія є клінічним діагнозом, який означає повторне виникнення болю в грудній клітці, спричиненого звичним для пацієнта рівнем навантаження.
Біль полегшується в стані спокою і не має значної варіабельності протягом дня, виникає при передбачуваних рівнях фізичного навантаження, наприклад, коли добуток частоти серцевих скорочень перевищує персональний поріг пацієнта.
Типовий біль при стенокардії:
1. Починається поступово при навантаженні, якщо навантаження є раптовим — швидше посилюється.
2. Емоційний стрес також може спровокувати біль оскільки зростає добуток частоти серцевих скорочень
3. Відчувається у грудях як розлитий стискаючий виражений біль, який може змусити людину сповільнити ходу або зупинитися.
4. Минає протягом кількох хвилин відпочинку або при прийомі нітрогліцерину. Також може іррадіювати в шию, щелепу, руку, епігастральну ділянку або між лопатками. Місця іррадіації зазвичай залишаються постійними. Біль часто посилюється холодом, їжею або курінням.
Якщо біль відповідає всім трьом характеристикам, дуже імовірно що пацієнт має типову стенокардію. Якщо біль відповідає лише двом з вищезазначених характеристик пацієнт має атипову стенокардію.
Локалізація – типова за грудниною. Біль починається всередині грудної клітки за грудниною, найчастіше за верхньою частиною її. Рідше – зліва біля груднини, в епігастрії, в ділянці лівої лопатки або лівого плеча. Біль атипової локалізації: тільки рука, плече, щелепа, що виникають при навантаженні і проходить в спокої, вважається підозрілим на стенокардію.
Іррадіація – ліве плече, ліва лопатка, ліва рука, шия, обличчя, губи, іноді праве плече і права лопатка. Чим тяжчий напад – тим більша зона іррадіації болю (але іррадіація не обов’язкова).
С-м Левіна – надійна ознака у вигляді жесту хворого “стиснутого кулака”, коли хворий для описання своїх відчуттів кладе на груднину свій кулак або долоню. Коли хворий вказує локалізацію одним пальцем, то це менша ймовірність ангінозного болю. Біль супроводжується страхом смерті, іноді різко вираженим. Про характер такого безпідставного страху смерті, що свідчить про зрушення нервової системи, під час нападу, яскраво свідчить наведене у клінічних лекціях М.П.Кончаловського . Під час першої світової війни один французький полковник повів свій загін в атаку. Полк попав під жорстокий вогонь, всі бійці залягли, лише один полковник залишився стояти, не дивлячись на обстріл і ту велику небезпеку, яка на нього чатувала. Його „геройство”, як з гіркотою описував полковник, пояснювалось тим, що у нього наступив напад стенокардії, настільки сильний, що страх зрушити з місця був таким великим, що для нього перестала існувати реальна небезпека смерті від обстрілу.
Інтенсивніть ангінозного болю змушує хворого ціпеніти і зберігати нерухомість. Тривалість нападу від 1 хв до 15 хв, найчастіше – 2-5-10 хв. Напад коротше і легше проходить, якщо хворий припинить навантаження і прийме нітрогліцерин. Напад С у відповідь на емоційне напруження, коли хворий не контролює ситуацію, може стати затяжним і більш інтенсивним, ніж напад у відповідь на фізичне навантаження.
Структура нападу
Біль спочатку слабовиражений, зростає поступово у вигляді послідовних стискувань. Досягши кульмінації, яка завжди однакова за інтенсивністю для даного хворого, біль швидко щезає. Тривалість наростання болю завжди значно переважає тривалість його щезання. Під час нападу С обличчя у хворого бліде, вкрите холодним потом, має страждальницький вираз, іноді – червоне, збуджене. Кінцівки холодні. Пульс сповільнений, хоча може виникати тахікардія, іноді під час нападу підвищується артеріальннй тиск. Межі і тони серця не змінюються (якщо немає артеріальної гіпертензії).
Полегшують біль:
- припинення навантаження / обриває ангінозний напад/;
- прийняття нітрогліцерину /через 1-2 хв, а іноді через 2-3 хв;
- швидше проходить, якщо хворий сидить або стоїть.
Супровідні явища:
- запаморочення;
- нудота;
- профузний піт;
- сухість в роті;
- зміни АТ;
- поклики на сечовипускання.
Вираженість вегетативних ознак не служить критерієм тяжкості ангінозного нападу.
Ступінь 1 - біль лише при надмірних навантаженнях.
Ступінь 2 - швидка хода, або хода вгору.
Ступінь 3 - ходіння в нормальному темпі.
Ступінь 4 - відпочинок, розмова, одягання.
Клінічна діагностика стенокардії:
1. ЗАК
2. Холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцериди
3. Глюкоза в крові натще та глікозильований гемоглобін
4. Печінкові проби
5. Проби з дозуванням фізичного навантаження (ДФН).
6. Рентген грудної клітки
7. ЕКГ
8. Ехокардіографія
3. Коронарографія
Усунення факторів ризику
Зменшення до мінімуму всіх факторів ризику помітно впливає на прогноз, оскільки уповільнює розвиток атеросклерозу та запобігає розвитку IM. Відмова від куріння дуже важлива. Ризик ІМ у курців в З рази вищий, і особливо вищий у жінок. Крім того, слід зменшити надмірне споживання алкоголю
Гіпертензію слід лікувати Завжди слід досягати цільового рівня нижче 140/85 мм рт.ст., але нижчий терапевтичний рівень (130-139/80-85 мм рт.ст.) повинен бути метою пацієнтів з цукровим діабетом. Пацієнти із захворюваннями нирок мають прагнути досягти рівня нижче 130/80 мм рт.ст.
Корекція гіперліподемії. Лікування ожиріння.
Фізичні вправи.
При виникненні підозри на ІХС, слід з першого візиту призначити аспірин, статини та продукти гліцерину тринітрат для усунення симптомів, а також додатково бета-блокатор, якщо були проведені потрібні лабораторні аналізи.
Препарати, що поліпшують прогноз: ефективна вторинна профілактика передбачає аспірин, бета- блокатор, статин та інгібітор АПФ.
Аспірин зменшує агрегацію тромбоцитів і тим самим зменшує ризик гострих коронарних подій. За відсутності протипоказань аспірин рекомендований для всіх хворих на ІХС у дозі 100-250 мг на добу постійно від моменту появи перших симптомів. Пацієнти з алергією на аспірин можуть приймати клопідогрель.
Статини знижують синтез холестерину в печінці.
Препарати, що полегшують симптоми:
Бета-блокатори знижують частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск, тим самим зменшуючи споживання кисню міокардом під час фізичних вправ і зменшуютчи біль у грудях. Після ІМ бета-блокатори значно знижують ризик повторного інфаркту та смерті. Оскільки бета-блокатори зменшують біль у грудях, їх застосування часто виправдана в полегшенні симптомів при монотерапії.
Блокатори кальцієвих каналів
Верапаміл і дилтіазем можуть використовуватися для полегшення болю в грудях, особливо якщо бета-блокатори не придатні для полегшення болю.
Нітрат тривалої дії може бути включений в режим лікування при частих болях в грудях. Нітрат слід вводити вдень, коли симптоми виникають найчастіше, а це часто відбувається в денний час. Звичайна доза становить 20-40(-60) мг/добу. Нітратний пластир можна використовувати для лікування нічної стенокардії. Пластир слід зняти на ранок, щоб уникнути розвитку толерантності до нітратів. З цієї ж причини в режим введення нітратів тривалої дії повинна бути включена пауза, наприклад, ввечері або вночі. Нітрати — це лише симптоматична терапія і вони не потрібні, якщо хвороба має безсимптомний перебіг. Вони покращують толерантність до навантажень, але немає переконливих доказів щодо їх впливу на прогноз
Гліцерилтринітрат короткої дії (нінрогліцерин) у вигляді сублінгвальних таблеток або аерозолю є класичною терапією для гострих епізодів.
Лікування, що покращує якість життя: коронароангіопластика, черезшкірна коронароангіопластика із стентуванням коронарних артерій.
ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ
Невідкладна допомога та догляд за хворим під час нападу стенокардії полягає в усуненні больового синдрому за допомогою лікарських засобів, які поліпшують порушене кровопостачання міокарда і запобігають розвитку інфаркту.
Насамперед, хворому необхідно забезпечити спокій. Його треба посадити або покласти. Гострий напад стенокардії необхідно зняти протягом короткого часу. Медична сестра має повідомити лікареві і розпочати заходи, щодо ліквідації нападу. Найефективнішим засобом є нітрогліцерин. Його приймають у таблетках по 0,0005 г. Медична сестра повинна пояснити хворому, що можуть бути побічні явища від нітрогліцерину у вигляді головного болю, шуму в голові, легкого запаморочення. У разі відновлення болю нітрогліцерин можна застосовувати повторно, оскільки він не накопичується. Обов’язково треба забезпечити доступ свіжого повітря. Не треба забувати про такі прості засоби, як гарячі ручні або ножні ванночки, грілки на стопи й кисті.
Особливу увагу треба звертати на хворих, у яких напади стенокардії стали частішими і тривалішими. Стискаючий біль у них з’являється у разі меншого, ніж раніше навантаження, хворий вимушений частіше зупинятися, повільніше ходити, уникати крутих підйомів. З’являються стенокардія спокою, нічні напади (нестабільна стенокардія). Нітрогліцерин допомагає менше. Подібна клінічна картина свідчить про загострення коронарної недостатності. Тому хворого необхідно госпіталізувати. Транспортувати потрібно машиною ШМД на каталці у супроводі лікаря або ж фельдшера.
Важливе значення в лікуванні стенокардії мають режим праці та відпочинку, дотримання лікувально-охоронного режиму, продовження фізіологічного сну, призначення дієти з малим вмістом солі, рідини, жирів. Необхідно все робити, щоб запобігти ангінозним нападам. Переконати хворого, що здоровий спосіб життя, заняття лікувальною фізкультурою, уміння володіти собою, уникнення психоемоційних стресів, фізичних перенавантажень є великою запорукою профілактики нападів стенокарді
