Інфаркт міокарда (ІМ) – гостре захворювання, зумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі у зв’язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровообігу, а також реакція організму на це пошкодження.
На межі тисячоліть ІМ став основною причиною смертності населення у більшості країн світу. За даними ВООЗ, цей показник у віковій групі 50-54 роки складає близько 400 чол. на 100 тис. населення. В Україні від ІМ щорічно помирає майже 150 тис. чоловік, а 25 % хворих на ІМ стають інвалідами.
В переважній більшості випадків причиною ІМ служить атеросклероз вінцевих артерій, що ускладнився або тромбозом, або крововиливом в бляшку. У молодому віці ІМ може виникати у зв’язку з функціональними розладами (спазм коронарних артерій, невідповідність притоку крові по судинах при зростаючій потребі міокарда в кисні).
Фактори ризику ті ж самі, що і при стенокардії.
В переважній більшості випадків (більше 88% всіх інфарктів) безпосередньою причиною ІМ є тромботична обтурація судин „набухлою” атеросклеротичною бляшкою, її розрив і локальний коронароспазм.
Вважають, що після 40 років стеноз коронарних артерій зростає вдвічі, після 60 років –утричі.
Патанатомічні стадії:
І – ішемія /18-24 години;
ІІ – некроз /2 доба -10-12 днів;
ІІІ – стадія рубцювання до 2-2,5 місяців;
ІV – постінфарктний кардіосклероз.
Залежно від глибини розрізняють:
-трансмуральний (великовогнещевий);
- дрібновогнищевий.
КЛІНІКА
Продромальний період або нестабільна стенокардія:
- стенокардія, що вперше виникла;
- збільшення частоти і інтенсивності нападів у хворого на СС;
- поява спонтанної стенокардії у хворих зі стабільною стенокардією.
Всі ці ознаки можуть передувати ІМ (до 1 місяця).
Найгостріший період (перші 2 години). Залежно від проявів, розрізняють клінічні варіанти початку гострого ІМ:
Ангінозний стан (90% типова форма)
Об’єктивні симптоми:
1) біль в грудній клітці (у 80 % хворих)
а) як правило дуже сильний, пекучий, давлячий, гнітючий або стискаючий, у 10 % випадків — гострий, колючий, нагадує плевральний біль
б) типово розташовується за грудиною, відчувається на більшій площі— пацієнт часто вказує місце болю, прикладаючи кулак до грудини (симптом Левіна)
в) зазвичай триває >20 хв і поступово збільшується
г) у 10-20 % пацієнтів він іррадіює у нижню щелепу або ліве плече (і далі, зазвичай, по ходу ліктьового нерва до зап’ястя та пальців руки), або в епігастрій, рідко — у спину (а саме в міжлопаткову ділянку);
д) вираженість болю не залежить від фази дихання або положення тіла
е) не зменшується після прийому нітрогліцерину сублінгвально
Атипові форми
Астматична форма (5%) – характерна ядуха, задишка, загальна гіпоксемія, тотальна серцева недостатність. Частіше у похилому віці, при повторному ІМ на фоні недостатності кровообігу.
Гастралгічна форма (3%) – різкий біль в епігастрії, парез кишечника, здуття живота .
Церебральна форма – головний біль, запаморочення, клініка інсульту, що швидко минає з наступним проявом серцевих змін. Частіше у хворих на артеріальну гіпертензію.
Аритмічна (1%) – починається з аритмії, болю немає, найчастіше пароксизмальна тахікардія, зі зняття якої починають лікування.
Гострий період. Клінічно триває 8-12 днів.
І доба – стан тяжкий. Виражені розлади гемодинаміки, блідість, холодний піт, акроціаноз. Периферичні ознаки: похолодання кінцівок, пульс аритмічний: у 2/3 шлуночкові екстрасистоли; 1/5 миготлива аритмія; 1/5 надшлуночкові екстрасистоли, мерехтіння передсердь.
Діагностика
Основним методом діагностики є :
1. ЕКГ (провідна діагностика)
2. Визначення серцевих маркерів в крові - тропонін і креатинкіназа.
3. Ехокардіографія - допомагає оцінити насосну здатність серця та визначити зони зниженого кровотоку.
4. КТ серця (томографія) ангіографія: цей візуалізаційний тест надає детальні зображення коронарних артерій для оцінки закупорки або звуження.
5. МРТ серця (магнітно-резонансна томографія): забезпечує детальні зображення серця та може виявити ділянки пошкодження серцевого м’яза.
6. Катетеризація серця: у цій інвазивній процедурі тонку трубку (катетер) вставляють у судину та просувають до коронарних артерій. Контрастний барвник вводять для візуалізації закупорки або звуження, і за необхідності можна виконати такі втручання, як ангіопластика та встановлення стента.
7. Розгорнутий загальний аналіз крові.
8. Електроліти (включаючи концентрацію магнію)
9. сечовина та креатинін
10. глюкоза
11. ліпідограма
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
Негайне лікування, ефективне знеболення, лікування зупинки серця, профілактика кардіогенного шоку.
Хворий, якому раніше було призначено нітрогліцерин для застосування "за потребою" з метою купірування коронарного болю, повинен у разі появи болю у грудній клітці прийняти 1 дозу нітрогліцерину сублінгвально (і можливo наступні дози під наглядом медичного персоналу). Якщо протягом 5 хв біль у грудній клітці не зменшується або посилюється, пацієнту (або оточуючим) слід негайно викликати по телефону службу швидкої медичної допомоги. Хворого з підозрою на інфаркт міокардa необхідно транспортувати у лікарню каретою швидкої допомоги. У пацієнта з підозрою на інфаркт міокарда персонал бригади швидкої допомоги повинен застосувати АСК (150–300 мг, бажано у формі таблетки без оболонки, розжувати), якщо немає протипоказань і пацієнт раніше самостійно не прийняв АСК. На догоспітальному етапі застосуйте у разі наявності показань: кисень, нітрат, морфін, тікагрелор або клопідогрель, β-блокатори, антикоагулянти.
6. Тромболітична терапія: у деяких випадках для розчинення тромбу, який спричинив серцевий напад, можна використовувати тромболітичні препарати, якщо їх ввести протягом певного періоду часу та коли ангіопластику неможливо виконати негайно.
7. Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ): також відома як ангіопластика, ця процедура передбачає надування балона всередині заблокованої артерії, щоб відкрити її, а потім розміщення стента, щоб утримувати її відкритою, відновлюючи кровотік до серцевого м’яза.
8. Аортокоронарне шунтування (АКШ): у більш важких випадках або коли ЧКВ неможливе, може бути виконано АКШ. Це передбачає створення нових шляхів для крові в обхід заблокованих артерій.
Лікування в стаціонарі
1. Кисень
2. Нітрати
3. Морфін
4. Антитромбоцитарні ЛЗ: АСК, клапідогрель.
5. b-блокатори
6. Блокатори кальцієвих каналів
7. Антикоагулянти
8. Седативні
ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ
Хворий з гострим інфарктом міокарда підлягає обов’язковій госпіталізації у спеціалізовані відділення (блок інтенсивної терапії інфарктного відділення або у відділення реанімації).
У разі підозри на гострий інфаркт міокарда треба викликати спеціалізовану кардіологічну бригаду швидкої допомоги.
До приїзду такої бригади весь комплекс лікувальних заходів щодо знеболення, боротьби з серцевою недостатністю і шоком проводить медична сестра.
Хворого з гострим інфарктом міокарда транспортують від місця, де виник больовий напад, до лікарні на одних і тих самих носилках. Ніякі перекладання хворого та переодягання не дозволяються. Хворі не підлягають також санітарній обробці, вони минають приймальне відділення.
При госпіталізації в палату інтенсивної терапії хворі нерідко емоційно реагують на біль і сам факт госпіталізації. Слід забезпечити спокійну обстановку. Хворому необхідно пояснити необхідність дотримування призначених обмежень рухового режиму. Лікар пояснює значення моніторного спостереження і в загальних рисах знайомить хворого з програмою лікування та необхідністю проведення призначених процедур. Не рекомендується відвідування хворого родичами чи співробітниками. Родичі повинні отримати правдиву інформацію про стан здоров’я хворого.
Використовують харчові продукти з низьким вмістом холестерину. Харчування повинно бути частим, порції їжі малими, їжа легкозасвоювана, обмеження солі. Ліжковий режим і призначувані ліки спричиняють атонію кишечника і закреп. Якщо немає випорожнення, то на 3-4 добу призначають проносні засоби.
Реабілітація хворого на ІМ включає медичний, фізичний, психологічний і професійні аспекти. Основним завданням фізичної реабілітації в стаціонарі є заохочення хворого до самообслуговування, попередження можливих ускладнень, пов’язаних з гінодинамією.
Послідовно проводять три фази медичної реабілітації. Лікарняна фаза починається в палаті інтенсивної терапії, фаза видужання відповідає перебуванню хворого у відділенні відновного лікування кардіологічного санаторію, підтримувальна фаза здійснюється під спостереженням кардіолога або дільничного лікаря.
