Первинний гострий гломерулонефрит (ГГН) ― це раптово виникаюче захворювання ниркових клубочків, що пов'язане з наявністю імунних комплексів. Зазвичай починається через 1-3 тижні після перенесеної інфекції, найчастіше спричиненої β-гемолітичним стрептококом групи А, і може самостійно минати.
Випадки захворювань на ГГН трапляються переважно весною і восени, частіше у дітей (найчастіший ГН серед дітей шкільного віку), зазвичай у хлопців; ГГН у дорослих становить тільки 10 % від усіх випадків (чоловіки хворіють вдвічі частіше). Безсимптомних випадків у 4-5 разів більше, ніж симптомних.
Етіологія
ГГН належить до гострих післяінфекційних ГН, вторинних до інфікування бактеріями (найчастіше β-гемолітичним стрептококом групи А, дуже рідко – пневмококами, стафілококами, E. coli, Pseudomonas, Proteus, Serratia, Klebsiella), грибками (Histoplasma capsulatum), вірусами (вірусом вітряної віспи, епідемічного паротиту, кору, інфекційного мононуклеозу, цитомегалії, вірусного гепатиту) або найпростішими.
Клініка
Захворювання розвивається раптово, зазвичай, через 1–2 тиж. після перенесеного стрептококового фарингіту, або через 2–6 тиж. після появи шкірних змін стрептококової етіології. Основні клінічні симптоми ГГН поєднуються в так звану тріаду Аддіса:
1) набряки (85 %)
2) артеріальна гіпертензія (60–80 %)
3) зміни в сечі (мікрогематурія, еритроцитарні циліндри)
Протеїнурія у 80 % дорослих має субнефротичний характер, тому набряки незначні, локалізовані в основному під очима, рідко ― генералізовані.
Загальні симптоми: погане самопочуття, втрата апетиту, іноді нудота і блювання.
Може спостерігатись олігурія або анурія з ознаками гострого пошкодження нирок (ГПН),
яке вимагає лікування діалізом (в ≈5 % пацієнтів).
Діагностика
1. Аналіз сечі
1) протеїнурія та активний осад сечі (вилужені та дисморфічні еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри)
2) в дослідженні сечі у фазово-контрастному мікроскопі – >80 % дисморфічних еритроцитів і >5 % акантоцитів
2. Серологічні дослідження
Підвищення титру антистрептолізину О (ACЛ-О), зустрічається у 90 % пацієнтів після стрептококової інфекції верхніх дихальних шляхів і у 50 % після інфекцій шкіри; гіпергаммаглобулінемія; зменшення гемолітичної активності комплементу і концентрації компоненту С3.
3. Біопсія нирки
Зазвичай показана тоді, коли протягом 6-ти тиж. не настає одужання або наростає ниркова недостатність
Лікування
1. Тактика у випадку активної стрептококової інфекції – розд. II.C.2..
2. Тактика у випадку ГГН бактеріальної етіології, іншої ніж Streptococcus – цілеспрямована антибіотикотерапія
3. Симптоматичне лікування (розд. V.E.4):
1) обмеження споживання натрію до 50-100 ммоль/добу
2) обмеження споживання рідини при олігурії
3) застосування діуретиків
а) якщо ШКФ нормальна і набряки помірні – тіазидний діуретик, напр., гідрохлортіазид 25–50 мг 1–2 × на день;
б) якщо концентрація креатиніну в сироватці >176 мкмоль/л (2 мг/дл) і значні набряки – петльовий діуретик, напр., фуросемід 20–40 мг 2–3 × на день.
4) антигіпертензивне лікування – дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів (напр., амлодипін 5–10 мг 1 × на день) та/або іАПФ), якщо ШКФ >60 мл/хв/1,73 м2.
4. Тактика при гострій нирковій недостатності – діалізна терапія
У 70-80 % дорослих осіб симптоми повністю минають. У інших - кілька років може зберігатись незначна мікрогематурія і протеїнурія. Факторами, що погіршують прогноз, є ШКФ <40 мл/хв/1,73 м2 і збереження протеїнурії >2 г/добу, особливо у людей похилого віку. Повне одужання буває вкрай рідко. Інколи трапляються рецидиви ГГН.
Хронічний гломерулонефрит
Хронічний гломерулонефрит – запальне захворювання нирок автоімунного генезу з первинним і переважним ураженням ниркових клубочків та вторинним залученням до патологічного процесу інших елементів ниркової тканини, характеризується прогресуючим перебігом з розвитком хронічної ниркової недостатності.
Первинно-хронічний гломерулонефрит виникає самостійно, без зв’язку з гострим гломерулонефритом, становить 55-95% усіх випадків хронічного гломерулонефриту.
ЧИННИКИ:
-невилікуваний або своєчасно не діагностований гострий гломеруло-нефрит (стрептококова інфекція, повторні переохолодження, травми, зловживання алкоголем, незадовільні умови праці та побуту);
-бактеріальні;
-паразитарні (малярія, шистосомоз);
-віруси (кору, краснухи, простого герпесу, гепатиту);
-порушення імунної системи;
-медикаментозний ( вакцини, сироватки);
-контакт з органічними розчинниками, ртуттю, укуси комах.
КЛІНІКА Захворювання характеризується великою кількістю симптомів,
клінічних форм, варіантів перебігу, станом функцій нирок. У період ремісії симптоматика хронічного гломерулонефриту залежить від клінічних форм захворювання.
Розрізняють:
-нефротичну;
-гіпертонічну;
- змішану,
-латентну,
-гематуричну форми захворювання.
Латентна та гематурична форми відрізняються доброякісним поступовим перебігом, хронічна ниркова недостатність не розвивається багато років – 10-20 років і більше. Характеризується незначною протеїнурією, еритроцитурією і циліндрурією. Набряки відсутні, інколи пастозність під очима, артеріальний тиск тривалий час в межах норми.
Змішана форма відзначається найбільш тяжким перебігом і швидким прогресуванням, ознаки хронічної ниркової недостатності з’являються через 5-7 років від початку захворювання. Характеризується поєднанням нефротичного і гіпертонічного синдромів (масивна протеїнурія, гіпо- і диспротеїнемія, підвищення артеріального тиску, зміни очного дна, гіпертрофія лівого шлуночка).
Нефротична форма супроводжується різким зниженням опірності організму до інфекцій внаслідок зниження рівня гамма-глобулінів. Погано лікуються часті інтеркурентні захворювання (фурункульоз, пневмонія, бе-шиха), вони сприяють прогресуванню нефротичного синдрому і нерідко бу-вають безпосередньою причиною летального наслідку. Ознаки хронічної ниркової недостатності з ’являються через 5 -7 років від початку захворю-вання. Характеризується ознаками масивної протеїнурії (понад 3,0-3,5 г/л на добу), гіпо- диспротеїнемією, гіперхолестеринемією і набряками.
При гіпертонічній формі прогресування захворювання визначається вираженістю гіпертензії і наявністю церебральних та кардіальних ускладнень
– стенокардії, порушень ритму, інфарктів міокарда, серцево-судинної недостатності. Іноді відбувається відшарування сітківки або тромбоз центральної артерії сітківки.
Можлива трансформація однієї клінічної форми в іншу, особливо на фоні впливу небажаних чинників – переохолодження, інфекції, інсоляції.
На фоні активної терапії інколи спостерігається розвиток повної клініко-лабораторної ремісії нефротичного синдрому тривалістю від кількох місяців до 4-8 років. Але незалежно від клінічної форми захворювання виникає остання стадія захворювання, яка характеризується хронічною нирковою недостатністю. Найбільш рання ознака того, що розвивається хронічна ниркова недостатність, – зниження клубочкової фільтрації до 60 мл/ хв і менше. Далі розвивається зниження концентраційної функції нирок з ізо-або гіпоізостенурією. На останньому етапі знижується азотовидільна функція нирок, підвищується вміст у сироватці крові, креатиніну, сечовини, залишкового азоту. Тривалість життя хворих на хронічний гломерулонефрит із моменту виникнення хронічної ниркової недостатності із азотемією становить 4-6 років.
