Визначення недоношеності. За визначенням ВООЗ, недоношеною вважається дитина, котра народилася передчасно, тобто від вагітності, тривалість якої становила менше 37 повних тижнів (258 днів і менше), рахуючи від 1-го дня останньої менструації.
Недоношені діти зазвичай належать до так званої категорії немовлят із малою масою тіла при народженні (менш як 2500 г). Приблизно одну третину дітей з малою масою тіла становлять доношені немовлята, які народжуються замалими для терміну гестації (із затримкою внутрішньоугробного розвитку). Водночас замалими для свого терміну гестації можуть бути і недоношені новонароджені. Загалом, немовлята з малою масою порівняно з дітьми, маса яких при народженні перевищує 2500 г, мають утричі вищий ризик померти.
У групі новонароджених з малою масою тіла виокремлюють підгрупи дітей з дуже малою (меншою 1500 г) й екстремально малою масою (меншою 1000 г).
Новонароджених, термін гестації яких при народженні становив менш як 32 тиж., називають глибоконедоношеними, а народжених до 28-го тижня — екстремально недоношеними.
Причини передчасних пологів. Недоношені діти найчастіше народжуються внаслідок самовільного початку пологової діяльності, передчасного розриву навколоплідної оболонки, багатопліддя, захворювань матері (велике значення має цукровий діабет), виникнення, інших ускладнень вагітності (прееклампсія, допологова кровотеча, істмікоцервікальна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку плода тощо).
АФО недоношених дітей
Для недоношеної дитини характерна диспропорція окремих частин тіла — відносно великі порівняно зі зростом голова і тулуб, коротка шия й ноги, низьке розміщення пупка. Мозковий череп переважає над лицевим. Тім’ячка (переднє, заднє, нерідко соскоподібне і клиноподібне) відкриті, черепні шви розходяться. Кістки черепа м’які, податливі, насунуті одна на одну. Вушні раковини, хряші носа недорозвинені, м’які. Підшкірна жирова клітковина відсутня. Шкіра тонка, зморщена, яскраво- або темно-червоного кольору, іноді глянцева, блискуча: на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануго). Оскільки шкіра тонка, видно сітку підшкірних вен, а крізь черевну стінку можна побачити рух кишок. Сироподібна змазка вкриває не тільки ділянку фізіологічних складок, а й усю поверхню тулуба. Нігті на пальцях кінцівок недорозвинені, не виходять за край нігтьового ложа.
У дівчаток через недостатній розвиток великих статевих губ зяє статева щілина, добре видно клітор, у хлопчиків калитка має яскраво-червоний колір, порожня, бо яєчка містяться у пахвинній ділянці або навіть у черевній порожнині.
Передчасно народжена дитина зазвичай сонлива, млява, слабко кричить. Рухи в неї некоординовані, хаотичні, м’язовий тонус знижений, фізіологічні рефлекси ослаблені. У глибоконед'оношених дітей можуть бути відсутні ковтальний і смоктальний рефлекси.
Клінічні проблеми, що виникають у недоношених дітей, можуть бути двох груп: 1-а — зумовлені малою масою тіла; 2-а — зумовлені функціональною незрілістю.
Недоношеним дітям не властива монотермія, що є причиною їх переохолодження та перегрівання.
Для передчасно народжених дітей характерна функціональна незрілість ЦНС, органів дихання, травлення, кровообігу, кровотворення, імунної системи, розлади терморегуляції. Це пояснюється випадінням того терміну вагітності, під час якого відбувається тренування цих систем, що забезпечує швидке пристосування дитини до нових для неї умов позаутробного існування. Зважаючи на це, період новонародженості або період адаптації у передчасно народжених дітей триває до 6—8 тиж.
Більшість гострих клінічних проблем, зумовлених функціональною незрілістю, виникає у перші 72 год життя. Це асфіксія, внутрішньошлуночкові крововиливи, дихальні розлади, апное, відкрита артеріальна протока, гіпербілірубінемія і розлади метаболізму.
Недорозвиненння ЦНС позначається на функції органів дихання. Типовими особливостями дихання в недоношених дітей є: поверхневий характер, паузи різної тривалості, переважання фази видиху над фазою вдиху, періодичне дихання, апное. У такому разі апное в недоношених дітей — це патологічне апное, що спостерігається у передчасно народженої дитини на тлі періодичного дихання. Патологічним апное вважають зупинку дихання, що триває понад 20 с або супроводжується ціанозом, раптовою блідістю (гіпотонією) шкіри, а також брадикардією (менш як 100 серцевих скорочень за хвилину). Дихання новонародженого вважають періодичним, якщо протягом 1 хв спостерігається 3 або більше дихальних пауз тривалістю понад 2 с кожна. Оскільки виникнення апное в недоношених дітей є дуже характерним для передчасно народжених немовлят, такі діти до 34-го тижня гестації мають перебувати під спостереженням.
Серцево-судинна система на відміну від дихальної починає функціонувати на ранній стадії внутрішньоутробного розвитку плода і тому на момент народження у недоношених дітей вона зріліша, хоча й має деякі риси функціональної недостатності. Показник середнього артеріального тиску в них нижчий, аніж у доношених, і його нижню межу в міліметрах ртутного стовпчика визначають за величиною гестаційного віку в тижнях.
Травна система також відрізняється функціональною незрілістю. Смоктальний рефлекс у глибоконедоношених дітей може бути ослабленим або взагалі відсутнім. Повноцінна координація смоктання, ковтання і дихання встановлюється лише після 34-го тижня гестації (або скоригованого віку). Слизова оболонка ротової порожнини суха, легко уразлива. Слабко розвинені м’язи вхідної частини і стінок шлунка, тому часто спостерігаються аерофагія, зригування, здуття, сповільнена евакуація вмісту (130—140 хв). Об’єм шлунка малий: у середньому — 20 мл/кг. Кислотність шлункового соку знижена, сила ферментів слабка, чутливість до розладів нервової регуляції підвищена, місцевий імунітет недостатньо розвинений. Тонус кишок знижений, що зумовлює схильність до метеоризму. Проникність стінки кишок підвищена, тому мікроорганізми, токсичні речовини легко потрапляють із кишок у кров. Усі ці чинники зумовлюють напруженість процесів бактеріальної колонізації і підвищену захворюваність на некротичний ентероколіт. Печінці недоношеної дитини властива знижена активність ферменту глюкуронілтрансферази, який перетворює непрямий білірубін на прямий. Це спричинює розвиток пролонгованої кон’югаційної жовтяниці (триває понад 2 тиж.).
ОСОБЛИВОСТІ ФІЗИЧНОГО І ПСИХОМОТОРНОГО РОЗВИТКУ
Фізіологічна втрата маси тіла у недоношених дітей коливається від 5 % до 10—14%, тобто вища, аніж у доношених дітей, і тому її правильніше називати максимальною втратою маси тіла. Процес її зменшення триває до 4—го дня, протягом кількох днів маса тіла недоношеної дитини залишається сталою, і тільки до 2—3-тижневого віку немовля досягає початкової маси. Через це збільшення маси тіла упродовж 1-го місяця життя є мінімальним і становить 150-300 г.
Для недоношених дітей 1-го року життя характерні високі темпи фізичного розвитку. Маса їхнього тіла подвоюється у віці 2—2,5 міс., потроюється — у 5—6 міс., а по досягненні немовлям 1 року зростає у 4—9 разів. Темпи збільшення маси тіла інтенсивніші у дітей із найменшою масою тіла одразу після народження. Діти, в яких маса тіла при народженні становить від 1000 до 2000 г, досягають рівня фізичного розвитку доношених дітей у 2—3 роки, а з масою, меншою 1000 г, — у 6—7 років.
Відставання психомоторного розвитку немовлят з масою тіла одразу після народження меншою ніж 1500 г порівняно з доношеними ровесниками становить
3 міс., з масою тіла 1500—1999 г — 0,5—1 міс. Діти з масою тіла одразу після народження понад 1999 г розвиваються майже так само, як і доношені діти. Оцінюючи показники фізичного і психомоторного розвитку глибоконе- доношених дітей, завжди потрібно враховувати скоригований вік. Щоб визначити скоригований вік недоношеної дитини, до гестаційного віку потрібно додати хронологічний вік. Для прикладу: скоригований вік одномісячного немовляти (хронологічний вік — 4 тиж.), яке народилося із терміном гестації 30 тиж. (гестаційний вік — 30 тиж.), становить (4 тиж.+30 тиж.) 34 тиж. Отже, потрібно, щоб минув ще один місяць, поки ця дитина досягне рівня розвитку доношеного немовляти (38 тиж.) на момент народження.
ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ І ПРИНЦИПИ ВИХОДЖУВАННЯ
Під час передчасних пологів або пологів з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку плода обов’язково має бути присутнім педіатр-неонатолог, підготоване відповідне обладнання для надання медичної допомоги новонародженому.
Пологова зала. За умови терміну гестації 34—36 тиж. і задовільного стану дитини одразу після народження акушерка викладає дитину на груди або живіт матері, обсушує голову і тулуб дитини сухою теплою пелюшкою, вкриває іншою сухою теплою пелюшкою, надягає шапочку і шкарпетки. Вкриває матір і немовля ковдрою. У недоношених новонароджених з гестаційним віком 32—33 тиж. питання про викладання на груди або живіт матері розв’язують індивідуально в кожному випадку.
Після закінчення пульсації пупкового канатика або через 1 хв (але не раніше) акушерка перетискає його і перерізає.
Наприкінці 1-ї і 5-ї хвилини педіатр-неонатолог оцінює стан дитини за шкалою Апгар (не порушуючи контакту “шкіра до шкіри”).
Спостерігають за дитиною педіатр-неонатолог, а за його відсутності акушер- гінеколог, акушерка або медсестра. Спостереження триває протягом усього часу перебування дитини в контакті “шкіра до шкіри” в пологовій залі. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером і частотою дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю кожні 15 хв протягом 1-ї години, потім — щонайменше кожні ЗО хв протягом 2-ї години.
У разі стабільного клінічного стану дитини контакт “шкіра до шкіри” триває не менше як 2 год. За наявності пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голову, виявляє рухову активність) акушерка допомагає матері вперше прикласти дитину до грудей. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері для колонізації флорою матері і стимуляції лактації.
Педіатр-неонатолог, а за його відсутності інший медичний працівник, надає матері інформацію про особливості спостереження за дитиною.
Через ЗО хв після народження під час контакту “шкіра до шкіри” необхідно виміряти температуру тіла дитини електронним термометром в аксилярній ділянці, дані занести у форму спостереження (картку розвитку новонародженого). Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні ЗО хв під час перебування в пологовій залі, потім у динаміці кожні 4—6 год у 1-у добу.
Під час контакту “шкіра до шкіри” і після першого прикладання до грудей (але не пізніше 1-ї години життя дитини) акушерка після відповідного оброблення рук проводить новонародженому разову профілактику офтальмії 0,5 % еритромі- циновою або 1 % тетрацикліновою маззю (відповідно до інструкції застосування).
У разі виявлення будь-яких патологічних ознак педіатр-неонатолог оглядає дитину негайно. Якщо адаптація дитини в умовах контакту “шкіра до шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводять на теплому сповивальному столі під променевим обігрівачем через 2 год після народження.
Таблиця 3. Оцінювання адаптації новонародженої дитини з малою масою тіла після народження та алгоритм дій лікаря
|
Після відповідного оброблення рук акушерка накладає клему на пупковий канатик; вимірює і зважує дитину; надягає повзуни, сорочку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий домашній одяг).
Оброблення залишку пупкового канатика й антропометричні вимірювання проводять так само, як у здорових доношених новонароджених.
Дитину передають матері і переводять у післяпологове відділення в контакті “шкіра до шкіри” з матір’ю, у ліжечку з підігрівом або в інкубаторі.
Недоношеному новонародженому з гестаційним віком менше як 32 тиж. початкову допомогу надають на реанімаційному столі під джерелом променевого тепла, після чого оцінюють його стан, потребу в реанімації і подальших заходах . Відразу після первинної стабілізації стану із дотриманням усіх вимог теплового ланцюжка таких дітей переводять у палату (відділення) інтенсивної терапії новонароджених.
Тепловий ланцюжок. Усі етапи теплового ланцюжка для дитини з малою масою тіла одразу після народження і/або гестаційним віком більш як 32 тиж. відповідають вимогам до теплового захисту доношеної новонародженої дитини. Водночас догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла потребує ретельнішого дотримання теплового режиму, частішого контролю температури тіла та інших додаткових заходів.
Рутинні медичні втручання. Діти з масою тіла більш як 1500 г і терміном гестації більш як 32 тиж. без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких діагностичних лабораторних обстежень за відсутності показань. Усім новонародженим із надмалою масою тіла (в перші 4—6 год життя), а також із клінічними ознаками можливої гіпоглікемії (незалежно від віку) одноразово визначають рівень глюкози в крові. Повторне визначення здійснюють відповідно до клінічного стану дитини і результатів попереднього дослідження.
Лікарський догляд за новонародженим немовлям із малою масою тіла
Первинне оцінювання стану новонародженого з малою масою тіла здійснює педіатр-неонатолог відразу після народження дитини. У разі виявлення будь-яких патологічних ознак первинний лікарський огляд дитини проводять негайно. Якщо адаптація новонародженого з малою масою в умовах контакту “шкіра до шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводять на теплому сповивальному столі під променевим обігрівачем через год після народження дитини перед тим, як перевести її до палати спільного перебування матері та дитини. Перед оглядом лікар ретельно миє руки і дезінфікує фонендоскоп. Перед використанням фонендоскоп зігрівають. Результати огляду заносять у картку розвитку новонародженого. Лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує його результати у медичній документації й інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.
Новонароджена дитина з малою масою тіла, яка підлягає фізіологічному догляду.— це дитина з терміном гестації не менш як 32 тиж. і масою тіла при народженні не менш як 1500 г, яка на момент огляду й оцінювання стану має такі ознаки:
адекватно дихає або кричить;
частота дихань 30—60 за хвилину, відсутні клінічні прояви дихальних розладів;
ЧСС 100—160 за хвилину;
рожевий колір шкіри та слизових оболонок;
адекватна рухова активність;
задовільний або помірно знижений м’язовий тонус;
здатна смоктати або їсти з чашки (наявний ковтальний рефлекс);
за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5—37,5 °С;
відсутні вади розвитку, які потребують медичного втручання;
відсутні клінічні ознаки інфекції.
ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ В РАЗІ ГІПОТЕРМІЇ
Обов’язковою умовою запобігання гіпотермії в дітей з малою масою тіла одразу після народження є постійний контроль за температурою повітря в приміщенні (у кожній палаті обов’язково має бути кімнатний настінний термометр). У 1-у добу життя нормальна температура тіла дитини становить 36,5—37,5°С. У наступні дні температуру тіла підтримують у межах 36,8—37,2 °С. Потрібно уникати не лише гіпотермії, але й гіпертермії. Новонароджений з малою масою тіла потребує додаткового зігрівання і ретельнішого контролю температури тіла. Додаткові заходи теплового захисту передбачають використання теплих кімнат, методу “кенгуру”, інкубаторів, променевих обігрівачів, ліжок і матраців із підігрівом. Незважаючи на використання обігрівальних пристроїв (інкубаторів, столів, ліжечок і матраців із підігрівом, променевих обігрівачів), на новонароджених потрібно надягати сорочку, шапочку, шкарпетки, рукавички або сповивати їх. Повністю одягати немовлят можна лише за умови стабільного загального стану.
У разі додаткового зігрівання необхідно ретельно контролювати температуру тіла дитини (щонайменше кожні 4—6 год), регулювати температуру повітря у приміщенні. Вимірювання температури тіла дитини рутинно проводять щонайменше 4 рази на добу, а у випадках нестабільної температури — частіше. Новонародженим з масою тіла 1000 г температуру тіла вимірюють кожні 3 год. Результати фіксують у картку спостереження за новонародженим. У палаті спільного перебування важливо навчити матір правильному вимірюванню температури тіла дитини і користуванню обігрівальними пристроями.
У разі виявлення помірної гіпотермії (температура тіла дитини нижча 36,5 °С, але вища 35 °С) потрібно негайно розпочати зігрівання дитини:
якшо можливо, забезпечити контакт “шкіра до шкіри” між мамою і дитиною; в іншому випадку використати додатковий зігрівальний пристрій; не рекомендується користуватися грілками;
перевірити температуру повітря в приміщенні; якшо вона нижча 23 °С, вжити заходів для його додаткового обігріву;
вдягнути дитину в теплий одяг;
перевірити рівень глюкози в крові дитини за допомогою експрес-методу; за наявності гіпоглікемії вжити належних заходів (схема 1);
продовжити грудне вигодовування дитини; якшо це неможливо, годувати зцідженим грудним молоком за допомогою інших методів;
провести контрольне вимірювання температури тіла через 15—30 хв після вжитих заходів. Якщо гіпотермія утримується, продовжити зігрівати дитину і вимірювати температуру тіла кожні 15—30 хв до її стабілізації та отримання результатів двох поспіль вимірювань вищих як 36,5 °С;
контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4—6 год.
У разі розвитку тяжкої гіпотермії (температура тіла < 35 °С):
негайно розпочати зігрівання дитини, як зазначено в разі помірної гіпотермії;
припинити грудне вигодовування і розпочати внутрішньовенне введення 10 % розчину глюкози зі швидкістю, яка забезпечує фізіологічну потребу дитини в рідині;
контролювати температуру тіла кожні 15 хв до її стабілізації та отримання результатів двох поспіль вимірювань више ніж 36,5 °С;
розпочати ентеральне харчування після того, як температура тіла перевищить 35 °С за умови стабільного стану дитини.
Профілактика і корекція гіпоглікемії. У нормі рівень глюкози в крові новонароджених коливається в межах 2,6—5,5 ммоль/л. Для проведення відповідного моніторингу важливо використовувати експрес-системи (глюкотест, глюкометр). У разі отримання результату < 2,6 ммоль/л необхідно визначити рівень глюкози в крові.
Для профілактики гіпоглікемії грудне вигодовування (або внутрішньовенне введення 10 % розчину глюкози дитині з надмалою масою тіла) треба розпочати якомога швидше після народження. Кількість годувань має бути достатньою для задоволення мінімальних потреб дитини (не менше 8 разів на добу, вдень і вночі).
У перші 2—4 год життя в дитини відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання цього показника потрібно проводити не раніше аніж через 4 год після народження і не раніше аніж через 30 хв після останнього годування. У разі появи клінічних симптомів гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, мляве смоктання) потрібно негайно визначити рівень глюкози в крові експрес-методом і діяти відповідно до запропонованих рекомендацій (див. схему 1). Якщо рівень глюкози в крові вищий, аніж 2,6 ммоль/л, подальші дослідження проводити кожні 3 год до отримання 2 результатів поспіль вищих, аніж 2,6 ммоль/л.
Апное у новонародженого з малою масою тіла. Апное — це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 с. Недоношені новонароджені схильні до епізодів апное. Що коротший термін гестації і менша маса тіла дитини (менш як 32 тиж. гестації і менш як 1500 г), то частіші ці епізоди. Нечасті і нетривалі спонтанні періоди апное (не більш як 20 с та не більш як 2 епізоди на добу) без брадикардії і ціанозу, які зумовлені годуванням, смоктанням та руховою активністю дитини, не вважаються патологічними і не потребують лікування, проте потребують ретельного спостереження. Персонал обов’язково має навчити матір заходам щодо виявлення цього стану і надання первинної допомоги дитині з апное. Виникнення більше як 2 епізодів апное на добу тривалістю понад 20 с або будь-якого апное з брадикардією і ціанозом є показанням до переведення в палату або відділення інтенсивної терапії новонароджених і призначення самостійного дихання під постійним позитивним тиском або штучної вентиляції легень (ШВЛ), а також уведення метилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну).
Допомога дитині з апное:
якщо в дитини зупинилося дихання, негайно провести тактильну стимуляцію вздовж спини. Якщо після цього дихання не відновилося, забезпечити правильне положення і негайно розпочати ШВЛ за допомогою реанімаційного мішка і маски;
перевірити температуру тіла; якщо виявлено гіпотермію, негайно розпочати зігрівання;
перевірити рівень глюкози в крові; якщо виявлено гіпоглікемію, негайно розпочати дії щодо корекції цього стану;
постійно підтримувати правильне положення дитини з помірно розігнутою головою; для цього використовувати валик під плечі; ретельно стежити за дитиною;
навчати матір спостерігати за дитиною і надавати початкову допомогу дитині (тактильна стимуляція) у разі виникнення апное.
СПІЛЬНЕ ПЕРЕБУВАННЯ МАТЕРІ ТА ДИТИНИ, НАРОДЖЕНОЇ З МАЛОЮ МАСОЮ ТІЛА
Особливості догляду за дитиною з малою масою тіла. Щоденний огляд дитини з малою масою тіла одразу після народження проводить педіатр-неонатолог у присутності матері або членів родини в комфортних для дитини умовах (дитина не спить, спокійна) із дотриманням вимог теплового ланцюжка. Результати огляду фіксують у картці розвитку новонародженого (ф 097/о).
Зважування. Дитину з малою масою тіла обов'язково зважують не менш як один раз на добу в один і той самий час. Приміщення для зважування має бути теплим; ваги накривають теплою пелюшкою. Якшо дитина стабільно набирає масу тіла (20—30 г за добу), її зважують кожну 2-у добу протягом тижня, а далі один раз на тиждень до досягнення маси тіла 2500 г. Динаміку маси тіла графічно зображують у спеціальній формі.
Вимірювання температури тіла. Температуру тіла вимірюють щонайменше
4 рази на добу електронним термометром в аксилярній ділянці, а в разі виникнення проблем — частіше.
Оброблення залишку пупкового канатика. У дитини, яка спільно перебуває з матір’ю, залишок пупкового канатика лишають відкритим, сухим і чистим. Догляд за ним здійснюють так само, як і в здорових доношених новонароджених.
Догляд за шкірою здійснюють відповідно до тих вимог, шо висуваються до догляду за шкірою здорової доношеної новонародженої дитини.
ФІЗІОЛОГІЧНІ ПРИНЦИПИ ВИГОДОВУВАННЯ ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ З МАЛОЮ МАСОЮ ТІЛА
Відповідно до фізіологічних потреб у рідині стандартна клінічна практика передбачає призначення новонародженим з масою тіла меншою 1500 г близько 80 мл/кг рідини в 1-й день життя і збільшення добового об’єму рідини на 10—15 мл/кг кожного наступного дня до максимуму — 160 мл/кг наприкінці 1-го тижня. Немовлятам з масою тіла понад 1500 г вводять приблизно 60 мл/кг рідини в 1-й день життя і збільшують добовий об’єм на 10—15 мл/кг кожного наступного дня до досягнення 160 мл/кг наприкінці 1-го тижня життя. До кінця 2-го тижня дитина повинна споживати 180—200 мл/кг (табл. 5).
Таблиця 5. Добова загальна кількість молока або іншої рідини залежно вії віку дитини
Маса тіла одразу після народження, г
Частота
годувань
1-а
доба
2-а
лоба
3-я
доба
4-а
лоба
5-а
доба
6-13-а доба
Більш як 14 діб
> 1500
Щонайменше кожні 3 год
60
мл/кг
80
мл/кг
90
мл/кг
100
мл/кг
110
мл/кг
120-180
мл/кг
180-200
мл/кг
Жіноче молоко є основним продуктом, який використовують для вигодовування недоношених дітей і дітей з малою масою тіла. Молоко жінок, які народили передчасно, за складом відрізняється від звичайного грудного молока і краще забезпечує підвищені харчові потреби дитини з малою масою тіла.
Відсутність або недостатня кількість грудного молока є показанням до призначення молочних сумішей. До досягнення дитиною маси тіла 2000 г рекомендується використовувати спеціальні суміші, призначені для таких немовлят (“Нутри- лон — передчасний догляд”, “ПреНАН”.
Немовлят, в яких стабільний стан, народжених із терміном гестації понад 32 тиж., зазвичай починають годувати в перші 24 год життя. Глибоконедоношеним новонародженим залежно від їхнього стану в перші доби життя вводятьрідину лише внутрішньовенно або призначають мінімальне харчування (5— 10 мл/кг/добу молока або суміші в перший день), забезпечуючи основні харчові потреби за рахунок парентерального харчування.
Рідину для парентерального введення і (або) ентеральне харчування призначають з розрахунку 60—80 мл/кг у 1-у добу з наступним збільшенням до 10— 20 мл/кг/добу.
Протягом 2-го тижня життя кількість ентерального харчування дітей з малою масою тіла в стабільному стані поступово збільшують до максимуму — 180— 200 мл/кг/добу Вибір методу годування
Новонароджені з терміном гестації 36 тиж. і більше: смоктальний, ковтальний і дихальний рефлекси скоординовані, тому ці немовлята спроможні смоктати груди і не потребують догодовування.
Новонароджені з терміном гестації 34—35 тиж.: смоктальний рефлекс і здатність смоктати з’являються саме в цьому віці, тому більшість таких новонароджених не потрібно догодовувати з чашки.
Новонароджені з терміном гестації ЗО—33 тиж.: більшість таких дітей можна вигодовувати з чашки, а деякі з них спроможні смоктати груди; якщо дитину починають прикладати до грудей, треба догодовувати її з чашки, щоб забезпечити споживання належної добової кількості молока.
Новонароджені з терміном гестації до ЗО тиж.: годування через зонд є основним методом харчування; поступово починати догодовувати з чашки, відповідно обмежуючи годування через зонд. Оскільки сучасні дані доводять більшу фізіологічність періодичного харчування порівняно з повільною безперервною інфузією молока (суміші) в шлунок, саме таку техніку годування через зонд рекомендують.
Грудне вигодовування
Принципи грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла майже не відрізняються від принципів грудного вигодовування здорових доношених новонароджених.
Грудне вигодовування новонародженого з малою масою тіла необхідно розпочинати якомога швидше після народження, однак враховуючи його стан.
Годування дитини з чашки
Якшо дитину годувати грудьми неможливо через її слабкість чи слабкий стан здоров’я матері, якщо вона отримує недостатню кількість молока з грудей, можна спробувати годувати її з чашки. Це має декілька істотних переваг над годуванням через соску. Насамперед така техніка на відміну від годування через соску негативно не впливає на подальше годування грудьми.Практичні аспекти використання методу годування з чашки:
налити в чашку необхідну кількість молока; чашка не повинна бути повною;
сповити дитину;
сидячи тримати немовля у напіввертикальному положенні;
обережно прикласти чашку з молоком до губ дитини;
край чашки має торкатися нижньої губи і ясен новонародженого;
обережно нахилити чашку і почекати, доки дитина почне ковтати молоко;
тримати чашку в такому положенні впродовж усього годування;
ніколи не наливати молоко до рота новонародженого;
не припиняти годування на власний розсуд: дочекатись, поки дитина за- ілюшить очі і сама припинить пити молоко.
У медичній картці новонародженого вказати кількість випитого молока.
Цей метод можна використовувати і для тимчасового годування немовляти сумішшю.
Годування дитини через зонд
Якщо годувати дитину грудьми чи з чашки неможливо, необхідно розпочати годування через зонд.
Зонд можна ввести в шлунок через рот (орогастральний зонд) або через ніс (назогастральний). Важливою умовою використання назгастрального зонда є відсутність дихальних розладів у новонародженого.
Введення зонда в шлунок
Підготувати необхідне обладнання і матеріали (зонд розміром 6Р — для дитини з масою тіла менн шою 2000 г, розмір 8Р — для немовляти з масо» 2000 г і більше; стерильні шприци об’ємом 2 і 1мл для аспірації вмісту шлунка; сантиметрові стрічку; лейкопластир; ножиці; стерильну воду для ін’єкцій або стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду; чашку з грудним молоком).
1)помити і продезінфікувати руки;
2) відкрити упаковку з того боку, де міститься кінець зонда, який приєднують до шприца;
3) не виймаючи зонда з упаковки, щоб не порушити його стерильність, виміряти потрібну глибину введенні зонда — від кута рота до вушної часточки і мечоподібного відростка (орогастральний) або вії кінчика носа до вушної часточки і мечоподібного відростка (назогастральний);
4) позначити необхідну відстань, приклеївши до зонда лейкопластир;
5) надягнути стерильні рукавички.
6)змочити кінчик зонда стерильною водою для ін’єкцій або стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду;
7) помірно зігнути шию дитини і повільно ввести зонд на відміряну глибину через рот або ніздрю; під час уведення зонда через носовий хід важливо спрямовувати його кінчик зверху вниз і ззовні до середини;
8) якщо зонд не вдається ввести в один носовий хід, вийняти його і спробувати ввести в інший;
9) у разі невдалого введення спробувати ввести зонд через рот, ніколи не докладати зусиль для проштовхування зонда, щоб уникнути травми
10) зафіксувати зонд за допомогою лейкопластиру ;
11) перевірити місцезнаходження кінчика зонда: обережно відтягти поршень шприца до себе — надходження у шприц шлункового секрету або залишків молока підтвердить місцезнаходження зонда в шлунку; якщо вміст шлунка не надійшов у шприц, введыт у зонд шприцом 1—2 мл повітря, одночасно вислуховуючи стетоскопом рух повітря над шлунком; якщо шум повітря вислуховується — кінчик зонда міститься в шлунку, якшо шум не прослуховується, вийняти зонд і процедуру повторити.
На кожне годування недоцільно встановлювати новий зонд, тому що це підвищує ризик травми, інфікування й апное; за умови дотримання належних вимог зонд може міститися в шлунку протягом 3 діб.
Методика годування через зонд
вийняти поршень зі стерильного шприца відповідного об’єму;
приєднати шприц до зонда і налити в нього потрібну кількість зцідженого грудного молока;
якщо стан дитини задовільний, допомогти матері взяти її до себе і забезпечити правильне положення: рот дитини має міститися на рівні соска і бути відкритим;
якщо дитина залишається в ліжечку або інкубаторі, стати так, щоб мати можливість спостерігати за нею;
шприц з молоком тримати на відстані 5—10 см над дитиною;
продовжувати годування протягом не менше 10—15 хв;
під час годування молоко має повільно витікати із шприца;
регулювати швидкість витікання молока під час годування, поступово змінюючи відстань між шприцом і дитиною (піднімаючи або опускаючи шприц);не вводити молоко під тиском за допомогою поршня;
під час годування уважно спостерігати за станом дитини (кольором шкіри і слизових оболонок, частотою і характером дихання);
під час годування через зонд можна спробувати прикласти дитину до груд залежно від клінічного стану дитини; цей прийом (“нехарчове смоктання”) може сприяти швидкому початку грудного годування;
“підсмоктування” дитиною зонда може свідчити про її готовність до годування з чашки або грудей.
Парентеральне харчування
У глибоко недоношених немовлят, для яких характерні незрілість травного каналу і, зокрема, сповільнені звільнення шлунка та кишкова перистальтика, після народження можуть виявлятися тривалі періоди зниженої толерантності до ентерального харчування (здуття живота, зригування, наявність шлункового залишку тошо). Такі новонароджені можуть потребувати парентерального харчування до моменту суттєвого збільшення об’єму ентерального харчування або для забезпечення харчових потреб у разі нестабільного клінічного стану внаслідок, дихальних розладів або інших проблем.
ЩЕПЛЕННЯ ДИТИНИ, НАРОДЖЕНОЇ З МАЛОЮ МАСОЮ ТІЛА
Загальні положення
Щеплення здійснюють за згодою матері. Щеплення дитини, яка народилася з масою тіла 2000 г і більше, проводять у звичайні терміни відповідно до хронологічного віку стандартними дозами вакцин з урахуванням клінічного стану дитини. Усі дані про щеплення (дата, доза, серія, термін придатності вакцин, прізвище медичного працівника, який проводив вакцинацію) вносять у картку розвитку дитини (форма 112/у), виписку і картку профілактичних щеплень (форма 063/у). У медичних документах зазначають характер і час виникнення загальних та місцевих реакцій, якщо вони були.
Перед виписуванням з пологового стаціонару матір інформують про необхідність подальшої імунізації дитини згідно з діючим календарем щеплень в Україні.
Щеплення здійснюють відповідно до інструкції з введення вакцини спеціально підготованим медичним персоналом лікувально-профілактичних закладів.
Щеплення новонароджених проводять безпосередньо в палаті після огляду дитини педіатром-неонатологом з письмовим обгрунтуванням призначення вакцинації в історії розвитку новонародженого.
Щеплення проти гепатиту В
Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним НВ статусом, незалежно від їхньої маси тіла і стану, щеплення проводять протягом 12 год після народження. За наявності специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В рекомендовано його одночасне введення з вакциною в іншу ділянку тіла
Новонародженим, які народилися з масою тіла менше 2000 г від матерів із негативним НВ статусом, вакцинацію проводять після досягнення маси тіла 2000 г або через 1 міс. після народження.
Дітям із тяжким станом, які народилися від матерів із негативним НВ статусом і масою тіла 2000 г і більше, імунізацію проводять після поліпшенні стану дитини перед виписуванням зі стаціонару. Якщо дитина не була щеплена після народження, вакцинацію здійснюють протягом 1 міс. без попереднього дослідження крові на вміст НВ.
Щеплення проти туберкульозу
Щеплення проти туберкульозу проводять усім дітям із масою тіла > 2000 г одразу після народження на 3-ю—5-у добу життя за винятком таких ситуацій:
дитина хвора — імунізацію здійснюють після одужання, проте обов’язково до виписування з лікарні;
мати хвора на активний туберкульоз легень, а тривалість лікування до пологів становила менш як 2 міс. або в неї діагностовано туберкульоз після народження дитини. У цьому разі обов’язкова консультація фтизіатра.
Якщо в дитини маса тіла одразу після народження менш як 2000 г, щеплення проти туберкульозу здійснюють після досягнення маси тіла 2000 г, однак обов’язково до виписування з лікарні.
СКРИНІНГОВІ ОБСТЕЖЕННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ З МАЛОЮ МАСОЮ ТІЛА
Щоб своєчасно діагностувати деякі небезпечні природжені захворювання, які можуть перебігати без клінічних симптомів після народження, у пологових стаціонарах і спеціалізованих відділеннях для новонароджених за згодою матері здійснюють скринінгові обстеження немовляти перших днів життя щонайменше після 24 год годування дитини з малою масою тіла грудним молоком або молочною сумішшю, але обов’язково до її виписування з лікарні.
Кров для обстеження на фенілкетонурію, а після 2-го дня життя, до виписки зі стаціонару, але не пізніше 4-го дня життя беруть кров для обстеження вроджений гіпотироз.
КРИТЕРІЇ ВИПИСУВАННЯ ДИТИНИ, НАРОДЖЕНОЇ З МАЛОЮ МАСОЮ ТІЛА
Маса тіла — 2000,0 г.
1 Загальний стан дитини задовільний і характеризується такими ознаками:
самостійне дихання адекватне з частотою 30—60 за хвилину;
Відсутність втягнень податливих ділянок грудної клітки;
відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписування;
відсутність ціанозу шкіри і слизових оболонок.
дитина самостійно підтримувала стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби поспіль до дня виписування.
дитина засвоює належну добову кількість їжі і стабільно збільшує масу тіла не менше 20 г/добу протягом 3 діб поспіль до дня виписування).
виконано всі профілактичні процедури.
залишок пупкового канатика чи пупкова ранка сухі й чисті, без ознак запалення.
матір або члени сім’ї навчені достатнім навичкам догляду за дитиною.
Матір або члени сім’ї поінформовані про загрозливі стани дитини, у разі винекнення яких потрібно негайно звертатися по медичну допомогу: відмова від грудей; різка млявість або збудження; судоми;розлади дихання: часте (більше 60 за хвилину), утруднене, стогін або зупинка дихання;
гіпотермія (температура тіла нижча 36,5 °С) або гіпертермія (температура вища 37,5 °С);
набряк, гіперемія або нагноєння пупкової ранки;
блювання або діарея.
Матір знає заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (некурити в приміщенні, де перебуває дитина; не накривати лице дитини під час сну).
Після виписування рекомендовано:
розпочати або продовжити профілактичне введення вітаміну Д;
розпочати або продовжити профілактичне введення препаратів заліза дітям народженим із масою тіла меншою 1800 г і терміном гестації меншим 30 тиж.
