Терапія 1

83-річна жінка скаржиться лікарю на постійне відчуття стомленості. Гематокрит 35%.

Мазок крові показує макроцитарні клітини. У пацієнтки проблеми з грошима і в основному

вона споживає лише хліб. Споживає лише воду та порошковий апельсиновий сік. Не може

дозволити собі купити вітаміни. Дефіцит чого ймовірніше у даної хворої?

30-річний чоловік скаржиться на слабкість, втому і сонливість протягом останніх 6

місяців, які спочатку пов’язував зі стресом на роботі і тому не звертався за медичною

допомогою. Коли його обстежили, виявили панцитопенію. Пацієнт заперечує будь-які

кровотечі (в тому числі і носові) або нещодавно перенесені інфекції. При обстеженні

відмічається блідість шкіри та слизових оболонок. Пульс - 100/хв регулярний. Кров'яний

тиск становить 120/78 мм Hg. Обстеження легенів і серця не виявило змін, не має

гепатоспленомегалії. Набряки кінцівок відсутні. Лабораторне обстеження: гемоглобін 71 г/л;

гематокрит 22%; лейкоцити 210 9 /л; тромбоцити 6210 9 /л. Біопсія кісткового мозку показує

його гіпоцелюлярність (зниження кількості всіх формених елементів крові), переважання

жирових клітин і строми кісткового мозку. Злоякісних клітин немає. Яка етіологія

панцитопенії є найбільш імовірною?

70-річна жінка, яка не слідкує належно за своїм здоров’ям, має тяжку форму діабету 2 типу

та ревматоїдний артрит. Її лікар зазначає, що вона бліда і направив на аналізи. Рівень

гематокриту показує 35%. Аналіз мазка крові показує мікроцитарну анемію. Лікар розглядає

диференційну діагностику між залізодефіцитною анемією та анемією хронічних

захворювань. Які з наступних лабораторних показників вам допоможуть?

43-річний чоловік консультується лікарем через наростаючу серйозну втому, яка

розвивається протягом приблизно 3 місяців. На медичному огляді його шкіра і слизові

оболонки є блідими. В результатах обстеження гематокрит 18%. Мазок периферичної крові

показує клітин нормальної морфології, але відсутні сегментоядерні нейтрофіли та

ретикулоцити. На питання з приводу можливих токсичних впливів, пацієнта відповів, що

використовував бензол під час роботи вдома. Що ймовірніше за все буде у кістковому

мозку?

48-річна жінка потрапляє на повторний прийом до гінеколога, котрий направив її на

обстеження крові на виявлення анемії, через її скарги на втомлюваність. В анамнезі діабет 1

типа. При обстеженні виявлено диспепсію та парестезію нижніх кінцівок. Вона приймає

метформін 2 рази/д та лізиноприл 1 р/д. Знижена також вібраційна чутливість нижніх

кінцівок. Гематокрит 28% гемоглобін 90 г/л. Сироватковий В 12 знижений. В периферичному

мазку - макроцитоз та гіперсегментовані нейтрофіли. Які з наступних кроків є правильним у

веденні пацієнта

50-річна жінка має хворобу Крона в анамнезі. Скаржиться на поколювання та зниження

чутливості в ногах. Вона також відмічає, що хитається коли стоїть рівно. Проблема турбує

вже кілька місяців. Неврологічний огляд без особливостей. ЧСС 100 уд/хв, АТ 100/60 мм рт

ст. Гематокрит 26% при MCV 130 fL. В мазку крові – анізоцитоз та пойкілоцитоз з

макроцитами та полісегментованими нейтрофілами. Лейкоцитів - 4*10 9 /л , тромбоцитів -

140*10 9 . Що з наступного є найімовірнішим діагнозом?

65-річна жінка на прийомі у лікаря через втрату ваги протягом останніх 3 місяців. Вона

також скаржиться на відчуття печіння язика, втомлюваність, анорексію та абдомінальний

біль. Шкірні покриви та видимі слизові у жінки бліді. При дотику гострим предметом до

великого пальця ноги чутливість знижена. Гематокрит 35%. Гастроскопія показала

сглаженість складок на великій кривизні шлунку. Взята біопсія стравоходу та шлунку і

відправлена на дослідження. Що вірогідно буде виявлено при подальшому обстеженні?

61-річний чоловік приходить до лікаря на обстеження для того щоб мати можливість

замовити страхування життя. Здоровий і ні на що не скаржиться. Не палить, помірно

займається спортом, вживає до 6 келихів вина за тиждень. Одружений та має сина, який

нещодавно був госпіталізований із спленомегалією та парвовірусною інфекцією. Його батько

страждав від хронічної анемії та помер у віці 25 років, під час операції по видаленню органа

у черевній порожнині. Мати жива і здорова. Тиск пацієнта 125/90 мм рт ст, ЧСС 70 уд/хв.

Лабораторно гематокрит 32%, гемоглобін 120 г/л, корпускулярна концентрація гемоглобіну

39% гб/клітині, MCV 88 fL. Ретикулоцитів 4,2%. Тест Кумбса негативний. Еритроцити

мають підвищену чутливість до лізису у гіпотонічному розчині. Яка оптимальна тактика

ведення на даний момент?

54-річний адвокат поступає у відділення невідкладної допомоги з діареєю, що триває

протягом останніх 2 місяців. У нього із симптомів наявні втомлюваність, задишка та втрата

ваги. Втратив 4-5 кг протягом останніх 2 місяців, а симптоми погіршилися. Анамнез

необтяжений. При огляді АТ 115/75 мм рт ст, ЧСС 108 уд/хв. Блідий. Неврологічна

симптоматика – відсутність вібраційної чутливості, спастика та позитивний рефлекс

Бабінського. Лабораторно: гематокрит 26%; лейкоцити 3,810 9 /л; тромбоцити 12010 9 /л;

MCV 116 fL; ретикулоцитів 0,6%; сироваткова ЛДГ 650 ЕД/л; загальний білірубін 2

мкмоль/л. Який найбільш вірогідніший діагноз?

18-річний солдат марширує протягом 24 годин. Після маршу помітив, що сеча чорного

кольору. Солдат звернувся до медсанчастини. Аналізи показали наявність гемоглобіну в сечі.

Рівень гематокриту 35%. В периферичному мазку крові виявлена анемія та наявні

фрагментовані еритроцити. Яка причина виникнення анемії у даного пацієнта?

50-річна жінка приходить в клініку на рутинне обстеження. В анамнезі ревматоїдний

артрит протягом 10 років. Отримує НПЗП. При обстеженні температура 37 0 С, тиск 117/80,

ЧСС 78 уд/хв, ЧД 12/хв. Наявна деформація пальців кисті у вигляді лебединої шиї.

Лабораторно: гемоглобін 100 г/л; гематокрит 30%; лейкоцити 810 9 /л; тромбоцити 20010 9 /л;

натрій 135 ммоль/л; калій 3,5 ммоль/л; хлор 105 ммоль/л; HCO 3 - 22 ммоль/л; азот

сечовини: 5,3 ммоль/л; креатинін 89 ммоль/л.

Що з наступного ми ймовірно побачимо в периферичному мазку крові?

25-річний чоловік госпіталізованний в відділення реанімації з 2-денною історією задишки

і жовтими очима. Він також помітив, що його сеча стала темного кольору. Хворий заперечує

біль у грудях, ортопное, пароксизмальну нічну задишку, нічну пітливість, лихоманку або

втрату ваги. Крім того він заперечує будь-яке внутрішньовенне введення наркотиків,

наявність недавніх сексуальних контактів, і в його оточенні немає хворих на гепатит.

Пацієнту нещодавно був поставлений діагноз пневмонії і він пройшов курс лікування

левофлоксацином. Анамнез життя без особливостей. При огляді спостерігається іктеричність

склер і блідість слизових оболонок.При обстеженні АТ 110/66 мм рт ст., пульс 94 уд/хв.

Сатурація 98%. Легені чисті. При аускультації серця присутній систолічний шум. Немає ні

гепатомегалії, ні асциту. Лабораторно: лейкоцити: 8,9*10 9 /л; гематокрит 27%;

тромбоцити: 198*10 9 /л; АСТ 32 ЕД/л; AЛT ЕД/л; Лужна фосфатаза 98 ЕД/л; Білірубін

загальний: 65 мкмоль/л; Білірубін прямий: 12 мкмоль/л. Наявні сфероцити в периферичному

мазку крові. Яка найбільш вірогідна причина виникнення анемії у даного пацієнта?

63-річний чоловік на прийомі у лікаря через скарги на втомлюваність. Відмічає що

протягом останніх місяців, турбує задишка після проходження малих дистанцій. Раніше він

міг багато ходити. Заперечує болі в грудях, нічну задишку, набряки. В спокої дихає

нормально. В анамнезі рефлюкс езофагіт та диспепсія. Приймає ранітідин. Він юрист, що

вийшов на пенсію. Не палить та не вживає алкоголь. При огляді наявна блідість слизових

оболонок. Лімфаденопатії немає. При аускультації вислуховується систолічний шум над

верхівкою. Легені чисті. Лабораторно: Лейкоцити: 5,6*10 9 /л, гематокрит 26%: Гемоглобін: 90

г/л; MCV 77 fL; Тромбоцити 245*10 9 /л. Який правильний наступний крок у веденні пацієнта?

45-річний чоловік пройшов медичний огляд. Фізикальне дослідження патологічних змін

не виявило. Гематокрит 25%. Мікроскопія мазка периферичної крові виявила еритроцити

зменшеного розміру. Клітини різні за розміром, деякі мають змінену форму. Колірний

показник не змінений. Кількість ретикулоцитів зменшена. Яка найймовірніша причина анемії

у хворого?

У 75-річного чоловіка дисемінований рак передміхурової залози. Його спостерігають

вдома, оскільки він відмовився від будь-якого подальшого радикального протиракового

лікування. У аналізі крові зменшення рівня гематокриту з попереднього 42% до 25%

протягом 2-місячного періоду. Мікроскопія мазка периферичної крові показала

нормохромію, анізоцитоз, пойкілоцитоз та макроцитоз еритроцитів. В мазку також виявлено

поодинокі незрілі мієлоїдні клітини. Анемія цього пацієнта найкраще класифікується як:

23-х річний чоловік прийшов до лікаря через запаморочення, втому і сплутаність

свідомості. Хворіє протягом року на епілепсію, для лікування призначався фенітоїн.

Останній напад був 6 місяців тому. Він не курить. Випиває від 2 до 3 склянок пива у вихідні.

Його температура становить 37,5 0 C (99,5* F). Кров'яний тиск становить 130/65 мм рт. пульс

90 уд/хв. Огляд не вказує ніяких відхилень. Лабораторні дослідження:

Гемоглобін 92 г/л; Тромбоцити 20010 9 /л; Лейкоцити 410 9 /л; Гранулоцити 58%; Лімфоцити

30%; Моноцити 5%; Середній об’єм еритроцитів (MCV): 105 fL; MCHC 35%; MCH 33.6 пг/кл;

Гомоцистеїн у плазмі: підвищений. Метилмалова кислота у сечі : нормальна. Що з нижче

перерахованого є наступним кроком в діагностиці для визначення лікування?

Хвора 60 років скаржиться на слабкість, запаморочення, тяжкість у верхній половині

живота, парестезії кінцівок пальців рук та ніг. Об'єктивно: жовтизна шкіри, язик малинового

кольору, гладкий. Гепатомегалія. В крові: Hb - 90 г/л; Ер. - 2,3/л; рет. - 0,2%; КП - 1,2;

макроцитоз; тільця Жоллі, кільця Кебота. Який препарат для лікування найбільш доцільний?

Хворий на виразкову хворобу 12-палої кишки звернувся зі скаргами на слабкість,

задишку при незначному навантаженні, бажання їсти крейду. Об'єктивно: блідий, трофічні

зміни шкіри. В крові: Hb - 90 г/л; Ер. - 3,3 /л; КП - 0,75; рет. - 2%; залізо крові - 5,6 мкмоль/л.

Яке ускладнення розвинулося у хворого?

У хворої 28 років після самолікування грипу саліцилатами, сульфаніламідними

препаратами та антибіотиками з'явилась жовтяниця з вираженою блідістю шкіри та

слизових. Об'єктивно: збільшення селезінки, олігурія, темне забарвлення сечі. Лабораторно:

Hb - 60 г/л; КП - 0,9; Ер. - 2/л; Л. - 12/л зі зсувом формули вліво; рет. - 24%; поява

еритробластів; поліхроматофілія. В сироватці крові визначається підвищена кількість

непрямої фракції білірубіну. В сечі підвищена кількість уробіліну, в калі - стеркобіліну. Про

яке захворювання можна думати в першу чергу?

Жінка 28 років, яка страждає менорагіями, скаржиться на мерехтіння «мушок» перед

очима, запаморочення, сухість шкіри, ламкість нігтів, випадіння волосся. Об'єктивно:

блідість шкіри та слизових оболонок. Пульс - 100/хв, ритмічний. Печінка та селезінка не

збільшені. В крові: Hb - 90 г/л; Ер. - 3,3 /л; КП - 0,7; рет. - 1,2%; Л. - 4,8 /л; Еоз. - 2%; п/я -

3%; с -70%; лф. - 25%; мон. - 10%; гіпохромія еритроцитів; анізоцитоз; мікроцитоз;

сироваткове залізо - 4,2 мкмоль/л. Який діагноз є найбільш ймовірним?

Хворий 30 років скаржиться на слабкість, синці на шкірі, кровоточивість ясен,

підвищення температури тіла, біль в горлі. Протягом 8 років контактує з аніліновими

барвниками. Загальний стан важкий. Шкіряні покриви бліді, з численними петехіями та

екхімозами. Периферійні лімфовузли не збільшені. Печінка, селезінка не пальпуються. В

крові: Ер. - 2,5/л; Hb - 80 г/л; КП - 0,9; Тр. - 15,0/л; Л. - 2,4/л; ШОЕ - 60 мм/год. Мієлограма:

кістковий мозок з різко зниженим вмістом клітин. Який найбільш ймовірний діагноз?

Чоловік 48 років після перенесеного 2 тижні тому грипу скаржиться на слабкість,

задишку, серцебиття. Об'єктивно: температура тіла 37,8°С; пульс - 84/хв; АТ - 120/80 мм рт.

ст. Шкіра та слизові оболонки іктеричні. Печінка +4 см, пальпується збільшена селезінка. В

крові: Ер. - 2,0 /л; Hb - 70 г/л; КП - 1,0; рет. - 18%; осмотична резистентність еритроцитів

зменшена; середній діаметр еритроцитів не змінений; білірубін загальний - 76 мкмоль/л;

непрямий - 63 мкмоль/л. Який найбільш вірогідний діагноз?

Чоловік 37 років скаржиться на періодичні напади болю у правому підребер'ї, які

з'явились 2 роки тому, слабкість. З 16 років періодично відмічав іктеричність шкіряних

покровів. Об'єктивно: шкіряні покрови та слизові іктеричні, язик обкладений, лімфатичні

вузли не збільшені, живіт болісний та напружений у правому підребер'ї.

Гепатоспленомегалія. В крові: Ер. - 2,4 /л; Hb - 84 г/л; КП - 1,0; рет.- 22%; осмотична

резистентність еритроцитів знижена; мікросфероцитоз; ШОЕ - 22 мм/год. Білірубін

непрямий - 56 мкмоль/л. Який найбільш вірогідний діагноз?

Чоловік 37 років скаржиться на періодичні напади болю в правому підребер'ї, які

з'явились 2 роки тому, слабкість. З 16 років періодично відмічав іктеричність шкіряних

покривів. Об'єктивно: шкіряні покриви та слизова іктеричні, язик обкладений, лімфатичні

вузли не збільшені, живіт болісний та напружений у правому підребер'ї.

Гепатоспленомегалія. У крові: Ер. - 2,4 /л; Hb - 84 г/л; КП - 1,0; рет. - 22%; осмотична

резистентність еритроцитів знижена; мікросфероцитоз. ШОЕ - 22 мм/год. Білірубін

непрямий - 56 мкмоль/л. Який найбільш вірогідний патогенез анемії у хворого?

Жінка 57 років відмічає слабкість, задишку , відсутність апетиту, рідкий кал. Хворіє

протягом двох років. Об'єктивно: шкіра бліда, склери субіктеричні, язик яскраво-червоний з

тріщинами. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс - 100/хв; АТ - 105/70 мм рт. ст. Печінка +3

см; селезінка не пальпується. У крові: Ер. - 1,2/л; Hb - 56 г/л; КП - 1,4; макроцити; Л. - 2,5/л;

еоз. - 1%; ю. - 1%; п/я - 8%; с/я - 47%; лф. - 38%; мон. - 4%; рет. - 0,1%; Тр. - 100/л; ШОЕ 20

мм/год; непрямий білірубін 26 ммоль/л. Які зміни в пунктаті кісткового мозку слід

очікувати?

Чоловік 62 років скаржиться на слабкість, жар у язиці, заніміння нижніх кінцівок

Об'єктивно: шкіра бліда з субіктеричним відтінком, язик яскраво-червоний, смакові сосочки

зглажені. Печінка +3 см. При гастроскопії - атрофія слизової оболонки. У крові: Ер. -

1,210 12 /л; Hb - 56 г/л; КП. – 1,4; макроцитоз; Л – 2,810 9 /л; еоз. - 2%; п/я - 4%; с/я - 50%; лф. -

42%; мон. - 5%; рет. - 0,1%; Тр. - 120*10 9 /л; ШОЕ - 26 мм/год; білірубін - 29 ммоль/л,

непрямий - 26 ммоль/л. Який найбільш вірогідний діагноз?

Жінка 35 років доставлена у клініку після втрати свідомості на вулиці. Скаржилась на

різку слабкість, запаморочення. Менструація – 3-й день. Об'єктивно: різка блідість шкіри з

лимонним відтінком, на шкірі передпліч та стегон крововиливи у вигляді плям, лімфатичні

вузли не збільшені. Пульс - 100/хв. АТ - 90/60 мм рт. ст. Печінка та селезінка не збільшені. В

крові: Ер. - 1,5/л; Hb - 42 г/л; КП. - 0,8; рет. - 0,1%; Тр. - 50 /л; Л. - 2,0/л; еоз. - 1%; п/я - 1%;

с/я - 45%; лф. -51%; мон. - 2%; ШОЕ - 45 мм/год. Аналіз сечі без патології. Який найбільш

вірогідний діагноз?

Чоловік 42 років скаржиться на слабкість, серцебиття, носові кровотечі, появу

крововиливів у шкірі. Стан прогресивно погіршується протягом місяця. Об'єктивно: Стан

тяжкий, на шкірі кінцівок і тулуба петехіальні і плямисті крововиливи. Лімфовузли не

пальпуються. Пульс - 116/хв.; печінка +2 см; селезінка не пальпується. В крові виражена

панцитопенія. Про яке захворювання треба думати в першу чергу?