Навчальні клінічні випадки "Діагностика та лікування ідіопатичного артриту у дітей"

Пацієнт М., 7 років, скаржиться на біль та набряк у колінних та гомілковостопних суглобах, кульгавість, ранкову скутість більше 40 хвилин. Хворіє протягом 4 місяців. При огляді: температура 37,8°С, набряк та гіпертермія колінних суглобів, обмеження рухів. Лабораторні дані: ШОЕ 42 мм/год, СРБ 36 мг/л, лейкоцити 12,3×10⁹/л, Hb 108 г/л, тромбоцити 450×10⁹/л, РФ негативний, ANA 1:160. УЗД суглобів: потовщення синовіальної оболонки, випіт у порожнині колінних суглобів.

1.Який найбільш імовірний діагноз?

2.Які додаткові обстеження необхідні?

3.Яка тактика лікування?

Пацієнтка К., 13 років, захворіла гостро з підвищення температури до 39,5°С, появи висипу на тулубі та кінцівках, болю у дрібних суглобах кистей, ліктьових, колінних суглобах. При огляді: еритематозний висип на грудях та спині, лімфаденопатія шийних та пахвових лімфовузлів, гепатоспленомегалія. Лабораторні дані: лейкоцити 18,5×10⁹/л, нейтрофільоз 85%, ШОЕ 68 мм/год, СРБ 156 мг/л, феритин 1580 нг/мл, АСТ 62 Од/л, АЛТ 58 Од/л.

1.Який попередній діагноз?

2.Які критерії підтверджують діагноз?

3.Яке невідкладне лікування потрібно призначити?

Пацієнт Р., 4 роки, скаржиться на біль та припухлість правого колінного суглоба, кульгавість, підвищення температури до 37,2°С. Хворіє 2 місяці. При огляді: набряк правого колінного суглоба, локальна гіпертермія, обмеження згинання. Офтальмолог виявив передній увеїт. Лабораторні дані: ШОЕ 28 мм/год, СРБ 24 мг/л, Hb 115 г/л, лейкоцити 8,4×10⁹/л, РФ негативний, ANA 1:320. МРТ правого колінного суглоба: синовіт, випіт у суглобовій порожнині.

1.Який діагноз можна встановити?

2.Які фактори несприятливого прогнозу наявні у пацієнта?

3.Яку схему лікування слід обрати?

Пацієнтка Д., 15 років, скаржиться на біль, набряк та обмеження рухів у суглобах кистей, променевозап'ясткових, колінних суглобах, ранкову скутість більше 1 години. Хворіє 6 місяців. При огляді: деформація проксимальних міжфалангових суглобів, набряк та болючість при пальпації уражених суглобів. Лабораторні дані: ШОЕ 45 мм/год, СРБ 42 мг/л, РФ позитивний (68 МО/мл), АЦЦП позитивний, ANA негативний. Рентгенографія кистей: звуження суглобових щілин, поодинокі ерозії.

1.Який варіант ЮІА можна діагностувати?

2.Які прогностичні маркери наявні у пацієнтки?

3.Яка тактика лікування?

Пацієнт А., 6 років, поступив зі скаргами на біль у колінних, гомілковостопних суглобах, кульгавість, підвищення температури до 38,2°С.

Анамнез захворювання: хворіє 3 місяці, коли після ГРВІ з'явився біль у суглобах.

Об'єктивно: Т 37,8°С, набряк колінних та гомілковостопних суглобів, обмеження рухів.

Лабораторні дослідження:

• Загальний аналіз крові: Hb 102 г/л, еритроцити 3,8×10¹²/л, лейкоцити 12,4×10⁹/л, тромбоцити 480×10⁹/л, ШОЕ 52 мм/год

• Біохімічний аналіз крові: СРБ 48 мг/л, АЛТ 28 Од/л, АСТ 32 Од/л, феритин 280 нг/мл

• Імунологічні дослідження: РФ негативний, ANA 1:80, HLA-B27 негативний

Консультації спеціалістів:

• Окуліст: Передній увеїт OS. Vis OD=1,0, OS=0,8

• Кардіолог: Ехо-КГ - порожнини серця не розширені, скоротлива здатність міокарда збережена

• Гастроентеролог: УЗД органів черевної порожнини - помірна гепатомегалія

Інструментальні дослідження:

• Рентгенографія суглобів: незначне звуження суглобових щілин колінних суглобів

• УЗД суглобів: потовщення синовіальної оболонки, випіт у порожнині колінних та гомілковостопних суглобів

• МРТ колінних суглобів: синовіт, теносиновіт, внутрішньосуглобовий випіт

1.Сформулюйте попередній діагноз

2.Які діагностичні критерії підтверджують діагноз?

3.Складіть план лікування

Пацієнтка С., 14 років, госпіталізована зі скаргами на щоденну лихоманку до 39,5°С, висип, біль у суглобах, м'язову слабкість.

Анамнез: хворіє 2 місяці, початок гострий з підвищення температури.

Об'єктивно: Т 39,2°С, блідість шкіри, еритематозний висип на тулубі та кінцівках, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, артрит колінних, гомілковостопних суглобів.

Лабораторні дослідження:

• Загальний аналіз крові: Hb 92 г/л, еритроцити 3,2×10¹²/л, лейкоцити 22,4×10⁹/л, нейтрофіли 82%, тромбоцити 620×10⁹/л, ШОЕ 82 мм/год

• Біохімічний аналіз крові: СРБ 186 мг/л, АЛТ 68 Од/л, АСТ 72 Од/л, феритин 2280 нг/мл, тригліцериди 3,2 ммоль/л

• Коагулограма: фібриноген 6,8 г/л, D-димер підвищений

• Імунологічні дослідження: РФ негативний, ANA негативний

Консультації спеціалістів:

• Кардіолог: Ехо-КГ - перикардіальний випіт 4 мм

• Пульмонолог: КТ органів грудної клітки - двобічний плеврит

• Гастроентеролог: УЗД - гепатоспленомегалія, асцит

• Невролог: без патології

Інструментальні дослідження:

• МРТ суглобів: синовіт, теносиновіт, набряк кісткового мозку

• Сцинтиграфія скелету: підвищене накопичення РФП в уражених суглобах

1.Встановіть діагноз

2.Які ускладнення можливі при даному варіанті захворювання?

3.Визначте тактику лікування

Пацієнтка Т., 12 років, госпіталізована зі скаргами на виражений біль та набряк у колінних, гомілковостопних, променевозап'ясткових суглобах та дрібних суглобах кистей, ранкову скутість до 2 годин, субфебрильну температуру, втрату маси тіла 4 кг за останні 2 місяці.

Анамнез захворювання: хворіє 4 місяці, дебют після стресової ситуації. Лікувалась амбулаторно НПЗП без значного ефекту.

Спадковий анамнез: у матері ревматоїдний артрит.

Об'єктивно:

• Загальний стан середньої тяжкості

• Температура 37,6°С

• Шкіра бліда, суха

• Параорбітальна пігментація

• Виражена деформація проксимальних міжфалангових суглобів

• Набряк та гіпертермія колінних, гомілковостопних суглобів

• Обмеження рухів у суглобах через біль

• Атрофія м'язів стегон та гомілок

• Контрактура правого колінного суглоба

Лабораторні дослідження:

• Загальний аналіз крові:

  Hb 98 г/л

  Еритроцити 3,4×10¹²/л

  MCV 76 фл

  MCH 24 пг

  Лейкоцити 12,8×10⁹/л

  Нейтрофіли 78%

  Лімфоцити 15%

  Моноцити 6%

  Еозинофіли 1%

  Тромбоцити 548×10⁹/л

  ШОЕ 64 мм/год

• Біохімічний аналіз крові:

  СРБ 124 мг/л

  АЛТ 42 Од/л

  АСТ 38 Од/л

  Сечова кислота 456 мкмоль/л

  Креатинін 62 мкмоль/л

  Феритин 86 нг/мл

  Загальний білок 58 г/л

  Альбумін 32 г/л

• Імунологічні дослідження:

  РФ 186 МО/мл

  АЦЦП 240 Од/мл

  ANA 1:640

  анти-дсДНК негативні

  С3, С4 компоненти комплементу в нормі

Консультації спеціалістів:

• Окуліст: Сухий кератокон'юнктивіт. Vis OU=1,0

• Кардіолог: ЕхоКГ - мінімальний перикардіальний випіт

• Ендокринолог: Остеопенія. Затримка росту

• Гастроентеролог: ФГДС - поверхневий гастрит

• Пульмонолог: КТ ОГК - інтерстиціальні зміни в базальних відділах легень

Інструментальні дослідження:

• Рентгенографія кистей та стоп:

  • Множинні ерозії в проксимальних міжфалангових суглобах

  • Звуження суглобових щілин

  • Остеопороз

• МРТ колінних суглобів:

  • Виражений синовіт

  • Множинні ерозії

  • Набряк кісткового мозку

  • Теносиновіт

  • Кісти Бейкера з обох сторін

• Денситометрія:

  Z-score -2,8 в поперековому відділі хребта

  Z-score -2,5 в проксимальному відділі стегнової кістки

1.Сформулюйте повний клінічний діагноз

2.Обґрунтуйте несприятливі прогностичні фактори

3.Складіть розгорнутий план лікування з дозуванням препаратів

4.Які реабілітаційні заходи потрібні в даному випадку?

5.Які профілактичні заходи необхідно впровадити?

Пацієнт Н., 3 роки, поступив у ревматологічне відділення зі скаргами батьків на кульгавість, біль у правому колінному суглобі, підвищення температури до 37,4°С.

Анамнез захворювання: хворіє 6 тижнів, коли після відвідування басейну з'явився біль у правому коліні. Лікувались амбулаторно з діагнозом "реактивний артрит" без ефекту.

Об'єктивно:

• Загальний стан середньої тяжкості

• Температура 37,3°С

• Накульгує на праву ногу

• Набряк та гіпертермія правого колінного суглоба

• Обмеження згинання до 90°

• Атрофії м'язів немає

Лабораторні дослідження:

• Загальний аналіз крові:

  Hb 118 г/л

  Лейкоцити 9,8×10⁹/л

  ШОЕ 42 мм/год

  Тромбоцити 380×10⁹/л

• Біохімічний аналіз крові:

  СРБ 48 мг/л

  АЛТ 22 Од/л

  АСТ 24 Од/л

  Сечова кислота 285 мкмоль/л

• Імунологічні дослідження:

  РФ негативний

  ANA 1:320

  HLA-B27 негативний

Консультації спеціалістів:

• Окуліст: безсимптомний передній увеїт правого ока

• Інфекціоніст: Chlamydia, Yersinia, Salmonella - негативні

• Ортопед: артроцентез - синовіальна рідина: лейкоцити 15,000/мм³, нейтрофіли 60%

Інструментальні дослідження:

• УЗД суглобів:

  Потовщення синовіальної оболонки правого колінного суглоба

  Випіт в порожнині суглоба

  Піперваскуляризація синовії при допплерографії

• МРТ правого колінного суглоба:

  Синовіт

  Внутрішньосуглобовий випіт

  Набряк кісткового мозку в латеральному виростку стегнової кістки

1.Сформулюйте повний клінічний діагноз

2.Які діагностичні критерії підтверджують діагноз?

3.Складіть план лікування

4.Визначте прогностичні фактори

5.Які ускладнення можливі при цій формі захворювання?

Дівчинка, 8 років, скаржиться на біль і припухлість правого колінного суглоба, що посилюється під час ходьби. За останній місяць були епізоди підвищення температури до 37,8°C. При огляді: набряк коліна, обмеження рухливості. Мати зазначає, що дитина часто скаржиться на втому.Обстеження:Рентген правого колінного суглоба: помірна остеопенія.УЗД суглоба: синовіт.Аналізи:ШОЕ – 35 мм/год СРБ – 18 мг/л Ревматоїдний фактор – негативний Антинуклеарні антитіла – позитивні

1.Який найбільш імовірний діагноз?

2.Яке додаткове обстеження необхідно провести для виключення ускладнень?

3.Яке лікування рекомендоване для зняття запалення?

Хлопчик, 11 років, звернувся зі скаргами на скутість у ранкові години (тривалістю більше 2 годин) та біль у кистях. Спостерігається припухлість міжфалангових суглобів. Мати повідомляє, що дитина стала менш активною, швидко втомлюється.Обстеження:Рентген кистей: ерозійні зміни.Капіляроскопія: ознаки запалення.Лабораторні показники:ШОЕ – 40 мм/год СРБ – 25 мг/л Ревматоїдний фактор – позитивний

1.Який діагноз слід запідозрити?

2.Який метод діагностики є ключовим у виявленні ускладнень?

3.Які медикаменти слід призначити для базисної терапії?

Дівчинка, 10 років, скаржиться на біль у тазостегнових суглобах, який посилюється при ходьбі. Протягом останніх двох тижнів мати відзначає періодичні підйоми температури до 38°C. Дитина втрачає вагу.Обстеження:МРТ тазостегнових суглобів: синовіт, початок руйнування хряща.Лабораторні показники:ШОЕ – 50 мм/год СРБ – 35 мг/л HLA-B27 – позитивний

1.Який діагноз є найбільш імовірним?

2.Які аналізи необхідно здати для виключення інфекційної природи процесу?

3.Яке лікування рекомендоване для зупинки прогресування ураження?

Хлопчик, 9 років, звернувся зі скаргами на набряк і біль у щиколотках. Мати помітила, що на шкірі з'явилися висипання у вигляді точкових крововиливів. При огляді: обмежена рухливість у гомілковостопних суглобах, гарячі на дотик.Обстеження:УЗД суглобів: запалення синовіальної оболонки.Лабораторні показники:ШОЕ – 45 мм/год СРБ – 28 мг/л Ревматоїдний фактор – негативний Антитіла до стрептококів – позитивні

1.Який діагноз можливий у дитини?

2.Які додаткові обстеження необхідні для підтвердження діагнозу?

3.Яке лікування необхідно для усунення причини запалення?

Марія звернулася зі скаргами на біль у суглобах, особливо вранці, після пробудження. Біль зменшується після фізичної активності. Суглоби (особливо колінні й гомілковостопні) періодично набрякають і почервоніють. Температура тіла підвищується до 37.8 °C вечорами, але немає явних симптомів інфекцій.
З анамнезу: симптоми вперше з'явилися 6 місяців тому після перенесеної вірусної інфекції. Родинний анамнез: бабуся хворіла на ревматоїдний артрит.

Обстеження:

1. Загальний аналіз крові: підвищення рівня ШОЕ (30 мм/год), легкий лейкоцитоз.

2. Аналіз на С-реактивний білок: позитивний (25 мг/л).

3. Антитіла до антинуклеарних антитіл (ANA): позитивні.

4. Рентген суглобів: ознаки остеопорозу, без ерозій.

Висновки інших лікарів:

• Педіатр: виключена інфекційна етіологія.

• Офтальмолог: ознак увеїту не виявлено.

• Ревматолог: рекомендовано розпочати терапію з НПЗП.

1.Який попередній діагноз можна встановити?

2.Які додаткові обстеження слід провести?

3.Яке лікування найчастіше призначають у таких випадках?

Анастасія, 7 років. Батьки звернулися через періодичний біль у колінах дівчинки, який виникає після фізичної активності. Останні 2 тижні у дитини підвищена температура (38–39°C) без явної причини. На шкірі – червонуваті висипання, які не сверблять, переважно на грудях і спині.

Обстеження:

1. Загальний аналіз крові: ШОЕ – 50 мм/год, лейкоцитоз.

2. Ехокардіографія: незначний ексудативний перикардит.

3. Біохімічний аналіз крові: підвищений рівень феритину.

4. Аналіз сечі: без патології.

Висновки інших лікарів:

• Інфекціоніст: інфекційні причини виключені.

• Дерматолог: висипання характерні для системного запалення.

1.Яка форма ювенільного артриту найімовірніша?

2.Що є характерним для цієї форми захворювання?

3.Яке лікування може бути необхідним?

Іван, 12 років. Поступив до відділення педіатрії через болі в суглобах, зокрема в колінах та ліктях. Болі посилюються після фізичної активності і зазвичай зникають через кілька годин. Останні два тижні у нього спостерігається підвищення температури (37.5–38°C), слабкість і втрату апетиту. Він відзначає набряклість в суглобах. Також у нього є погіршення рухливості в колінах.
Анамнез:
Іван здебільшого здоровий, але у родині є випадки захворювань суглобів. Нещодавно в нього спостерігалися болі в горлі та легкий кашель.
Обстеження:

1. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз (10 000/мкл), підвищення ШОЕ (25 мм/год).

2. Кардіологічне обстеження: ЕКГ без аномалій, ехокардіографія показала незначні зміни.

3. Рентген суглобів: невеликі зміни в колінних суглобах.

4. Аналіз на С-реактивний білок (СРБ): 35 мг/л (підвищений).

5. Антитіла до антинуклеарних антитіл (ANA): позитивні.

1.Який діагноз можна припустити?

2.Яке можливе ускладнення у цього пацієнта?

3.Яке основне лікування може бути призначене?

Марія, 9 років. Звернулась із скаргами на болі в суглобах, зокрема в колінах та зап’ястках. Останнім часом її турбують періодичні болі в грудях після фізичних навантажень. Вона також відзначає підвищену температуру (до 38°C), слабкість і втрату апетиту.
Анамнез:
У родині є випадки аутоімунних захворювань, зокрема у матері діагностовано синдром Шегрена. Марія за останній рік неодноразово хворіла на респіраторні захворювання.
Обстеження:

1. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз (9 000/мкл), підвищена ШОЕ (40 мм/год).

2. УЗД суглобів: набряклість в кількох суглобах.

3. ЕКГ: без значних змін.

4. Антитіла до ANA: позитивні (1:160).

5. С-реактивний білок: 30 мг/л.

6. Ехокардіографія: перикардит, незначний ексудат.

1.Яка форма захворювання може бути у Марії?

2.Чому важливо проводити додаткові дослідження серця?

3.Як ці результати можуть вплинути на вибір терапії?

Олександр, 15 років. Звернувся з болями в суглобах, зокрема у зап’ястках і ліктях. В останні два тижні температура тіла підвищується до 39°C, є слабкість і зниження апетиту. Крім того, Олександр відчуває болі в грудях після фізичних вправ, які зберігаються деякий час.
Анамнез:
У Олександра було кілька випадків болю в суглобах впродовж останніх півроку. Згідно з обстеженням, він раніше не мав серйозних проблем зі здоров'ям.
Обстеження:

1. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз (12 000/мкл), підвищена ШОЕ (45 мм/год).

2. С-реактивний білок: 40 мг/л.

3. Антитіла до ANA: позитивні.

4. УЗД суглобів: помірна набряклість, синовіт.

5. Ехокардіографія: легкий перикардит, без ексудату.

1.Як можна описати форму артриту у Олександра?

2.Чому важливо спостерігати за станом серця?

3.Яке лікування є необхідним для цього випадку?

Пацієнтка, дівчинка 10 років, скаржиться на болі та набряки в колінному та гомілковоступеневому суглобах, що почалися 3 місяці тому. Батьки зазначають, що болі посилюються після фізичного навантаження та під час ранкового пробудження. У дитини - історія субфебрилітету протягом 2 місяців. В шкільній фізкультурі практично не бере участі через біль.

Лабораторні дослідження:

• ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів): 40 мм/год (підвищена).

• С-реактивний білок: 25 мг/л (підвищений).

• Ревматоїдний фактор: негативний.

Інструментальні дослідження:

• УЗД суглобів показало наявність синовіальної плинності та запалення в колінному суглобі.

• Рентгенографія суглобів без наявності ерозій чи остеопорозу.

Висновок лікаря ревматолога -

"Відповідь 1"

Пацієнт, хлопчик 12 років, скаржиться на ранковий біль та набряк у суглобах правого кистьового та ліктьового суглобів. Мати зауважила, що дитина протягом останніх 3 місяців значно зменшила активність, почастіли пропуски школи та інші активності через біль і втому. У родині є історія захворювань на автоімунні захворювання.

Лабораторні дослідження:

• ШОЕ: 50 мм/год.

• Антитіла до ядерного антигену (ANA): позитивні.

• Ревматоїдний фактор: позитивний.

Інструментальні дослідження:

• МРТ кистьового суглобу правої руки: запалення синовії та теносиновіт.

• УЗД ліктьового суглобу: помірна кількість вільної рідини.

Висновок лікаря ревматолога -

"Відповідь 1"

Пацієнтка, дівчинка 7 років, скаржиться на болі в колінних суглобах і обмеження рухів, які тривають понад 6 місяців. Батьки зазначають періодичні висипання на шкірі та субфебрилітет по вечорам. Дитина часто прокидається вночі через біль в ногах і не може згинати суглоби без дискомфорту.

Лабораторні дослідження:

• ШОЕ: 60 мм/год.

• С-реактивний білок: 30 мг/л.

• Ревматоїдний фактор: негативний.

Інструментальні дослідження:

• УЗД серця: перикардит.

• Рентгенографія колінних суглобів: синовіт та мінімальні зміни в кістковій структури.

Висновок лікаря ревматолога -

"Відповідь 1"