Невідкладні стани при захворюваннях нирок та сечовивідних шляхів: гостра ниркова недостатність, ниркова колька.

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях нирок та сичовивідних шляхів: Гостра ниркова недостатність

Цілі:

1. Знати:

• знати суть патологічного стану;

• клінічну симптоматику гострої уремії;

• правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

• провести обстеження хворих та оцінити його результати ;

• надати невідкладну долікарську допомогу хворим на гостру уремію; вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із гострою уремією.

2. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

3. Застосування крапельної клізми.

4. Визначення добового діурезу та водного балансу.

5. Катетеризація сечового міхура.

6. Догляд за важкохворими.

7. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

8. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

Хід заняття

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із гострою уремією.

2. Визначення стану важкості хворого.

3. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

4. Застосування крапельної клізми.

5. Визначення добового діурезу та водного балансу.

6. Катетеризація сечового міхура.

7. Догляд за важкохворими.

8. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

9. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

10. Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги хворим.

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях нирок та сичовивідних шляхів: Ниркова коліка

Цілі:

1. Знати:

• знати суть патологічного стану;

• клінічну симптоматику ниркової коліки;

• правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

• провести обстеження хворих та оцінити його результати;

• надати невідкладну долікарську допомогу хворим при нирковій коліці;

• вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із нирковою колікою.

2. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

3. Визначення добового діурезу та водного балансу.

4. Катетеризація сечового міхура.

5. Догляд за важкохворими.

6. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

7. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

Хід заняття

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із нирковою колікою.

2. Визначення стану важкості хворого.

3. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

4. Застосування гарячої ванни, грілки.

5. Визначення добового діурезу та водного балансу.

6. Догляд за важкохворими.

7. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

8. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

9. Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги хворим.

Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність — синдром, що розвивається внаслідок раптового припинення функціонування нирок і характеризується затримкою в крові продуктів, які в нормі виводяться з організму сечею.

Розрізняють преренальну, ренальну і постренальну гостру ниркову недостатність.

Преренальна гостра ниркова недостатність зумовлена патологічними станами, що призводять до зниження ниркового кровотоку: зменшення ОЦК, зниження АТ, тромбози, емболії, тривалий спазм ниркових артерій, гемоліз еритроцитів.

Найчастішими причинами її є:

• шок;

• масивна крововтрата;

• опіки;

• дегідратація;

• гостра дихальна недостатність.

Ренальна гостра ниркова недостатність пов’язана з первинним ушкодженням паренхіми нирок і виникає при:

— гострому гломерулонефриті;

— дії екзогенних отрут (солі важких металів, оцтова кислота);

— трансфузійних ускладненнях;

— тривалому порушенні гемодинаміки нирок (тромбоз та емболія ниркових артерій, двобічний тромбоз ниркових вен);

— гострому гастроентериті, застосуванні нефротоксичних засобів (антибіотики—аміноглікозиди, метицилін, цефалоспорини);

— отруєнні органічними розчинниками (чотирихлористий вуглець, етиленгліколь);

— впливі нестероїдних протизапальних засобів.

Постренальна гостра ниркова недостатність виникає внаслідок порушення відтоку сечі (камені, пухлини сечоводів, аденома передміхурової залози, вроджені аномалії розвитку).

У перебігу гострої ниркової недостатності розрізняють чотири стадії: початкову, олігоануричну, поновлення діурезу та повного видужання.

Початкова стадія проявляється клінікою шоку і симптомами, зумовленими впливом етіологічного чинника. Відзначається зменшення діурезу до 600 - 400 мл на добу. Вона триває від кількох годин до двох-трьох днів.

Олігоанурична стадія триває від декількох днів до 3 тиж. Перебігає у вигляді олігурії (діурез до 500 мл на добу) чи анурії (діурез до 50 мл на добу). У пацієнтів виникають загальна слабкість, сонливість, нудота, відсутність апетиту, біль у попереку, симптоми ураження ЦНС (біль голови, судоми, астенія).

Об’єктивно: шкіра суха, лущиться, язик сухий, обкладений коричневим нальотом, біль у животі, симптоми подразнення очеревини. З боку серцево-судинної системи — міокардит, гостра лівошлуночкова недостатність, перикардит.

У крові — лейкоцитоз, гіпохромна анемія, азотемія, гіпер- каліємія, гіпокальціємія.

Сеча — каламутна, містить багато білка, еритроцитів, ци-ліндрів, відносна густина низька (табл. 12).

Стадія відновлення діурезу триває три — п’ять діб. Для неї характерне збільшення діурезу. Нормалізуються показники залишкового азоту та креатиніну, проте стан пацієнта

залишається тяжким. На зміну гіперкаліємії може розвинутися гіпокаліємія. Втрати великої кількості рідини можуть призвести також до ексикозу, артеріальної гіпотонії, потьмарення свідомості. Зміни крові і сечі (анемія, гіпоальбумінемія, гематурія) часто утримуються тривалий час, а низька густина сечі — упродовж багатьох місяців і років.

Стадія одужання триває до 6 міс., іноді — 1—2 роки. У цій стадії функції нирок знижені, хоча загальний стан хворих задовільний, тому такі хворі тривалий час повинні перебувати на диспансерному спостереженні.

Таблиця 12. Диференціальна діагностика больового синдрому в разі захворювань нирок

Лікування гострої ниркової недостатності має бути скероване на усунення причин, які погіршують діяльність нирок:

- усунути гемодинамічні розлади (гіповолемію та шок);

- видалити з організму нефротоксичні речовини;

- ліквідувати обструкцію сечовивідних шляхів.

Лікування гострої ниркової недостатності в початковий період:

• преднізолон внутрішньовенно в добовій кількості 3-5 мг/кг;

• лазикс за схемою 80 мг внутрішньовенно краплинно; за відсутності ефекту - 160 мг;

• осмотичний діуретик манітол. Починають уведення з проби: його вводять внутрішньовенно з розрахунку 0,5 г/кг у вигляді 15 % розчину;

• комбінація фуросеміду з допаміном.

Лікування гострої ниркової недостатності в олігуричній стадії передбачає:

- підтримання оптимального балансу рідини: кількість рідини, що призначається, має відповідати об’єму витрат води з сечею та калом + 100 мл;

- харчовий раціон має включати до 20 г білка, енергетична цінність — 6280—8374 кДж;

- інгібітори протеолітичних ферментів: контрикал, траси- лол або гордокс;

- анаболічні препарати: ретаболіл;

- при гіперкаліємії вводять 20 % розчин глюкози (до 500 мл) з інсуліном (1 ОД інсуліну на 4 г глюкози), а також внутрішньовенно 20 мл 4 % розчину натрію хлориду або натрію лактату;

- для корекції гіпокальціємії внутрішньовенно вводять 20—40 мл 10 % розчину кальцію глюконату;

- з метою корекції ацидозу внутрішньовенно краплинно вводять 5 % розчин натрію гідрокарбонату;

- з метою детоксикації та корекції гіперазотемїї застосовують гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемосорбцію;

- при інфекційних ускладненнях слід застосовувати антибіотики, уникаючи тих, що мають виражену нефротоксичну дію: частіше використовують пеніциліни, цефалоспорини, налідиксонову кислоту.

В олігуричній стадії кількість рідини, яка вживається хворим, повинна відповідати кількості рідини, що виділяється — 2-3 літри і більше на добу. Перевагу слід віддати мінеральним водам і фруктовим сокам, сиропам.

У стадії відновлення діурезу та функцій нирок хворим слід рекомендувати:

• збалансовану дієту з достатнім вмістом білків тваринного походження, фруктів, овочів;

• корекцію гіпокаліємії і гіпонатріємії. На кожний літр виділеної сечі хворому слід приймати по 1 г калію хлориду і 2 г натрію хлориду;

• препарати заліза для лікування анемії на тлі повноцінного харчування.

Нирковокам’яна хвороба (нефролітіаз)

Нирковокам’яна хвороба виникає в осіб переважно віком 25—45 років. Чоловіки хворіють удвічі частіше, ніж жінки.

Етіологія. Захворювання пов’язане з порушенням сольового і мінерального обміну, інфекційними процесами. Важливе значення має спадково-конституціональна схильність, а також особливості харчування.

Утворенню каменів сприяють питна вода з підвищеним вмістом калієвих солей і мікроелементів (свинцю, кремнію, стронцію), надмірна одноманітна їжа, авітаміноз А, травми поперекової ділянки. Залежно від складу камені поділяють на оксалатні, фосфатні, уратні. Оксалатні камені тверді, із шорсткою поверхнею, темно-бурого кольору; уратні — гладенькі, жовто-червоні; фосфатні — світло-сірі. Камені можуть бути поодинокі або численні.

Клінічна картина. Розрізняють період між нападами сечокам’яної хвороби та ниркової кольки.

У період між нападами в більшості пацієнтів ніяких скарг немає, лише в деяких спостерігається тупий біль у ділянці попереку, симптом Пастернацького буває позитивним. Під час дослідження сечі зрідка виявляють постійну гематурію, часто — кристали солей.

Переважно першим проявом хвороби є напад ниркової кольки, зумовлений проходженням каменів по сечоводу. Напад починається раптово після їзди по бездоріжжю або довготривалої ходьби.

Типовим проявом нирковокам’яної хвороби є напади ниркової кольки.

Біль у ділянці нирок пекучий, іррадіює вниз по сечоводу в сечовий міхур і статеві органи, іноді хвилеподібний. Найменші рухи посилюють біль. Пацієнти неспокійні, намагаються прийняти положення, яке б зменшило біль.

На висоті нападу ниркової кольки виникають численні рефлекторні явища: нудота, повторне блювання, метеоризм, затримка дефекації.

Сечовипускання прискорене, утруднене, часто болюче, рідко виникає анурія. Напад ниркової кольки супроводжується загальною слабкістю, серцебиттям, спрагою, сухістю в роті, іноді підвищенням температури тіла.

При дослідженні нирок відзначається позитивний симптом Пастернацького. Напад триває кілька годин і після відходження каменя із сечею біль ущухає. Сеча після нападу кров’яниста (макрогематурія), містить багато кристалів солей.

Алгоритм взяття крові з вени на біохімічне дослідження

Оснащення:

1. стерильні шприци, голки, лоток;

2. стерильні ватні тампони;

3. спирт етиловий 70%;

4. джгут;

5. туга подушечка (валик);

6. клейонка;

7. штатив з пробірками;

8. штатив з стерильними пробірками;

9. стерильні флакони з-під антибіотиків;

10. розчин фурациліну 1:5000;

11. 3% розчин перекису водню;

12. лейкопластир;

13. гумові рукавички, маску, окуляри;

14. фартух;

15. ємкості з дезрозчинами, контейнер.

Кількість крові, необхідної для одного лабораторного дослідження. Для біохімічних і серологічних обстежень беруть кров з вени з розрахунку 5 мл на одне дослідження, враховуючи, що необхідної для аналізу сироватки крові отримують в три рази менше, ніж взятої крові.

Санітарно-гігієнічний та протиепідемічний режим при заборі крові на аналіз.

Здійснюють забір крові з вени в гумових рукавичках. Забороняється вставляти в пробірки направлення на аналіз. Їх треба фіксувати до зовнішньої поверхні пробірок. Пробірки з кров’ю слід закривати стерильними ватними або марлевими тампонами.

Доставляти в лабораторію матеріал треба в спеціальному ящику- контейнері.

Використані тампони й серветки необхідно продезінфікувати в 3% розчині хлораміну протягом 1 год.

Узяття крові з вени за допомогою шприца та голки

1. Попередьте хворого, що аналіз крові він має здавати натще. Забороняється пити, палити, вживати ліки.

2. Проведіть з хворим бесіду з метою його психологічної підготовки до процедури.

3. Уточніть прізвище, ініціали хворого та вид дослідження. Звірте дані із заготовленою етикеткою.

4. Вимийте руки двічі під проточною водою з милом, висушіть , обробіть руки спиртом.

5. Приготуйте весь стерильний матеріал.

6. Одягніть стерильні маску, гумові рукавички, окуляри, фартух.

7. Посадіть хворого, руку покладіть долонею догори, під ліктьовий суглоб підсуньте тугу подушечку й надайте руці положення максимального розгинання.

1. На плече, на 5-7 см вище ліктьового суглоба, накладіть гумовий джгут (на серветку або рушник) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору.

2. Перевірте пульс на променевій артерії.

3. Попросіть пацієнта кілька разів стиснути і розтиснути кулак.

4. Виберіть найбільш наповнену вену.

5. Попросіть пацієнта стиснути кулак.

6. Протріть внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками, змоченими спиртом. Стерильною ватною кулькою зніміть залишок спирту.

7. Обробіть спиртом гумові рукавички.

8. Пальцем лівої руки натягніть шкіру ліктьового згину вниз по ходу вени, зафіксуйте вену.

9. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки доверху, проколіть швидким рухом шкіру і стінку найбільш наповненої вени.

10. Лівою рукою підкладіть під муфту голки стерильну серветку.

11. Відчувши «провал», відтягніть поршень шприца до себе - при появі крові у циліндрі, наберіть необхідну кількість в шприц.

Під час взяття крові з вени джгут з руки не знімайте.

1. Попросіть хворого розтиснути кулак, зніміть джгут, зафіксуйте місце пункції стерильним ватним тампоном і витягніть голку з вени.

2. Попросіть пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3-5 хв.

3. Кров із шприца вилийте одразу обережно в пробірку по її стінці, закрийте її гумовим корком.

4. Спитайте у пацієнта про його самопочуття.

5. Продезінфікуйте використане обладнання.

6. Прикріпіть етикетку-направлення до пробірки із зовнішнього боку і відправте до лабораторії у контейнері.

Узяття крові з вени за допомогою голки

1. Психологічну підготовку хворого, обробку рук, накладання джгута, підготовку вени, обробку ділянки шкіри зробіть так само, як при заборі крові з вени за допомогою шприца та голки.

2. Муфту голки обхопіть за допомогою стерильної серветки і виконайте венепункцію.

3. Зніміть з муфти серветку й підставте пробірку таким чином, щоб краплі крові стікали стінкою пробірки. Під час взяття крові з вени джгут із руки не знімати, кулак пацієнт не повинен розтискувати.

4. Після одержання достатньої кількості крові зніміть джгут, до місця пункції прикладіть стерильний ватний тампон і видаліть голку з вени.

5. Прикріпіть етикетку із зовнішнього боку пробірки і відправте матеріал до лабораторії.

Алгоритм збирання сечі на загальний аналіз

1. Готують чистий сухий посуд для збирання сечі.

2. Фельдшер попереджує хворого про те, що йому призначено зібрати сечу на загальний аналіз.

3. Вранці хворий підмивається і збирає “середню порцію” сечі в кількості 200-300 мл.

4. До банки прикріплюють етикетку, де вказують прізвище, ім’я, по батькові хворого, назву відділення, номер палати.

Алгоритм визначення фізичних властивостей сечі

1. Кількість – визначають, використовуючи спеціальний циліндр з поділками.

2. Колір – потрібно визначити в циліндрі або у пробірці, розглядаючи на білому фоні.

3. Прозорість – визначають, розглядаючи її навпроти світла в посуді з чистого прозорого скла.

4. Реакція – визначається за допомогою лакмусового паперу (титруванням).

5. Питома вага (відносна щільність) – визначають за допомогою урометра з поділками від 1000 до 1050. Сечу наливають в циліндр, не допускаючи утворення піни, витирають насухо урометр і обережно занурюють в сечу, (ширина циліндра повинна бути такою, щоб урометр вільно плавав в сечі, не торкаючись стінок). Піну, що утворилася на поверхні сечі, знімають тонким фільтрувальним папером, інакше поділок на шкалі урометра не буде видно. Коли урометр стає нерухомим, відмічають покази по шкалі.

6. Запах – визначають органолептично.

Визначення добового діурезу та водного балансу

Послідовність дій під час визначення добового діурезу та водного балансу:

1.Сечу, виділену хворим о 6 год ранку, вилийте в унітаз (вона не враховується).

2.Визначте кількість виділеної протягом доби сечі (до 6 год ранку наступного дня).

3.Протягом доби фіксуйте кількість випитої рідини (включаючи овочі та фрукти) і кількість введених парентерально розчинів.

4.Дані, отримані при визначенні добового діурезу та водного балансу, запишіть у температурний листок.

Добовий діурез повинен складати не менше як 70-80% від усієї отриманої хворим за добу рідини.

Якщо він протягом доби виділяє сечі набагато менше, ніж вживає рідини (від’ємний діурез), то це означає, що частина рідини затримується в організмі, збільшуються набряки й накопичується рідина в порожнинах.

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі більше, ніж кількість випитої рідини, то це позитивний діурез. Він спостерігається у хворих з недостатністю кровообігу в період сходження набряків під час приймання сечогінних препаратів.

Стан водного балансу організму можна контролювати також шляхом визначення маси тіла хворого. Збільшення маси тіла свідчить про затримку рідини і навпаки.

При підвищенні температури тіла понад 37⁰ С - втрата води через легені та шляхом випаровування з поверхні шкіри на кожен градус становить приблизно 200 мл за добу.

Алгоритм проведення проби за методом Зимницького

Оснащення:

1. вісім скляних підписаних чистих банок;

2. скляний циліндр ємкістю від 100 до 300 мл;

3. урометр.

Послідовність проведення проби:

1. Ввечері готують 8 чистих підписаних банок.

2. Пояснюють хворому правила збирання сечі.

3. О 6⁰⁰ год ранку хворий звільняє сечовий міхур, цю сечу виливають; потям кожних 3 год. збирають сечу в окремі баночки (з 6 до 9 год. - у І баночку, з 9 до 12 год. – у ІІ баночку і так – до 6 год. наступного дня).

Примітка:

• якщо у хворого поліурія, то дають додаткову банку, на якій позначають номер порції;

• вночі необхідно будити пацієнта кожні 3 год.;

• при відсутності сечі протягом 3 год. порожні банки теж відправляють у лабораторію.

1. Всі 8 порцій відправляють у лабораторію, де визначають в кожній кількість сечі та її відносну щільність.

Оцінка результатів дослідження.

• В нормі денний діурез становить 2/3 або 3/4 від добового.

• Питома вага різних порцій сечі коливається в діапазонах (1003 - 1030), коливання між порціями не менше 4 –х одиниць.

• Добовий діурез в нормі складає приблизно 1,5 л, що становить 70-75% від кількості випитої пацієнтом рідини.

Алгоритм підготовки хворого до урографії

1. За 2-3 дні до обстеження хворому проводять пробу на чутливість до йодовмісної контрастної речовини (верографіну, уротрасту): в/в вводять 1мл препарату із тест-ампули. При появі ознак алергічної реакції обстеження відміняють.

2. Якщо відсутня реакція до контрастної речовини – готують хворого до обстеження:

• протягом 3-х діб хворий дотримується безшлакової дієти (за 1 добу до дослідження обмежують вживання рідини);

• при метеоризмі призначають карболен (1табл. 3 рази в день);

• напередодні ввечері і вранці, за 2 год. до обстеження хворому необхідно зробити очисні клізми;

• безпосередньо перед обстеженням хворому пропонують звільнити сечовий міхур.

1. В/в повільно вводять 40-60 мл контрастної речовини.

2. Через 5-7 хв. після введення препарату роблять серію знімків.

Планування медсестринських втручань при гострій нирковій недостатності.