Лекція № 3. Тема: « Фармацевтична опіка при симптоматичному лікуванні при лихоманці»

План

1. Актуальність теми

2. Загальна характеристика застуди

3. Лихоманка / Підвищення температури тіла

   1. визначення поняття

   2. причини,

   3. загрозливі симптоми

   4. напрямки симптоматичного лікування

   5. клініко-фармацевтична характеристика ЛЗ

   6. рекомендації

Підвищення температури тіла (лихоманка) -типова неспецифічна реакція організму, що виникає в результаті впливу на центр терморегуляції надлишку пірогенів (термостабільних високомолекулярних речовин, що утворюються мікроорганізмами або тканинами організму людини)

Лихоманка та гіпертермія

Поняття «лихоманка» та «гіпертермія» не є ідентичними !

Лихоманка — це підвищення температури тіла внаслідок зміни «установчої точки» гіпоталамуса під впливом внутрішніх та зовнішніх пірогенів (центральний механізм розвитку гарячки)

Гіпертермія — це підвищення температури тіла внаслідок порушення периферійних механізмів теплопродукції/тепловіддачі без зміни «установчої точки» гіпоталамуса
(периферійний механізм розвитку гарячки, наприклад, тепловий удар)

Лихоманка

- Субфебрильна лихоманка – не вище 38°С

- Помірна лихоманка – в межах 38-39°С
- Висока лихоманка – 39-41°С

- Гіперпіретична лихоманка – вище за 41°С

Найчастіші причини лихоманки

• Інфекційна: Неінфекційна : Психогенна:

• -Вірусні інфекції; Значні крововиливи Захворювання ЦНС

• -Бактеріальні інфекції; Аутоімунні процеси Психогенна реакція

• -Грибкові інфекції Виражена алергічна реакція

• Некроз тканин
  Злоякісні новоутворення

NB! Перше місце серед захворювань, які супроводжуються лихоманкою, посідають ГРВІ

Лихоманка: класифікації

• Важливе значення має класифікація лихоманки за тривалістю:

-гостра (1–3 дні)

- підгостра (4–14 днів)

• Гостра лихоманка- зазвичай, не становить діагностичних труднощів, супроводжує різноманітні гострі респіраторні вірусні інфекції та завершується спонтанним одужанням

• Водночас тривала лихоманка зазвичай насторожує клініциста, оскільки може свідчити про наявність інших серйозних причин підвищення температури тіла: автоімунних захворювань, злоякісних процесів, хронічних інфекцій та ін.

Причини класичної тривалої лихоманки

- у дітей головною причиною тривалої лихоманки є інфекції, меншою мірою

це неінфекційні запальні та онкологічні захворювання.

- у людей віком >65 років в етіології тривалої лихоманки вагоме місце займають неспецифічні запальні захворювання та пухлини.

- у людей, які живуть з ВІЛ, основною причиною тривалої лихоманки є інфекції

Диференційна діагностика можливих причин лихоманки

1.Інфекційна лихоманка: супроводжується тахікардією, гіпотензією, змінами свідомості, підвищеним потовиділенням, ознобом, міалгією, зменшенням маси тіла при збереженому апетиті. Така лихоманка «чутлива» до ацетилсаліцилової кислоти та парацетамолу

2.Неопластична лихоманка: зазвичай хворі не відзначають інтенсивного відчуття жару. Тахікардія, гіпотензія, зміни свідомості часто відсутні. Така лихоманка менш «чутлива» до ацетилсаліцилової кислоти та парацетамолу, але «чутлива» до напроксену. Можуть відбуватися зменшення маси тіла, зниження апетиту

3.Запальна (ревматично-імунологічна) лихоманка: зазвичай супроводжується артралгіями, міалгіями. Пацієнти відзначають виражену слабкість. Значне зменшення маси тіла, нічне підвищене потовиділення трапляються рідко

ПРОТОКОЛ ФАРМАЦЕВТА ПРИ ВІДПУСКУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ БЕЗ РЕЦЕПТА

«СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІДВИЩЕНОЇ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА У ДІТЕЙ ВІКОМ ДО 15 РОКІВ»

ІІ. Оцінка потреб пацієнта/представника пацієнта при зверненні за допомогою

1. З’ясувати інформацію про наступне:
1) у дитини якого віку виникла проблема;
2) як давно виникло нездужання і скільки часу триває;
3) яких заходів вжито перед зверненням до аптеки;
4) які лікарські засоби вже прийняті для полегшення стану.

2. З’ясувати наявність загрозливих симптомів, які вимагають негайного звернення до лікаря та скерувати пацієнта до лікаря:

1) температура тіла вище 38°С;
2) субфебрільна температура (37°-37,5°С) тримається більше 1 тижня;
3) підвищення температури тіла супроводжується частим і важким

диханням, кашлем, хрипами і свистом під час дихання, болями, порушеннями сечовиділення; сильним тремтінням, судомами, розладами свідомості; блюванням або діареєю; висипкою на шкірі;

4) наявні ознаки злоякісної гіпертермії (підвищення температури тіла більше 40°С, «мармуровий» колір шкіри, холодні кінцівки).

3. За відсутності загрозливих симптомів перейти до фармацевтичної опіки відповідно до розділу ІІІ цього Протоколу.

ІІІ. Фармацевтична опіка при підвищеній температурі тіла у дітей віком до 15 років

IV. Перелік лікарських засобів, які відпускаються без рецепта, для симптоматичного лікування підвищення температури тіла у дітей віком до 15 років

1. Анальгетики та антипіретики: Парацетамол.

2. Нестероїдні протизапальні засоби: Ібупрофен.

V. Надання належної інформації щодо лікарських засобів для відповідального самолікування

1. Загальні рекомендації щодо дій при підвищенні температури тіла у дітей:

1) зниження температури тіла у дітей треба починати з фізичних методів охолодження (обтирання водою кімнатної температури, обдування повітрям за допомогою вентилятора або іншого пристрою, обкладання льодом (який розміщений в грілці) на відстані близько 10 см від голови дитини, провітрювання приміщення) у разі відсутності ознак спазму периферичних судин (холодні кінцівки на тлі фебрильної температури);

2) жарознижувальні лікарські засоби застосовують тільки у разі значного підвищення температури тіла (38°С та вище), якщо раніше у дитини відмічались судоми – при нижчих показниках температури;

3) тривалість самостійного застосування жарознижуючих засобів у дитини не повинна перевищувати 3-х діб!

2. Надати рекомендації щодо застосування лікарського засобу, умов прийому, терміну лікування, правил зберігання лікарських засобів.

3. Застереження при застосуванні (особливості прийому, побічна дія, вплив режиму харчування тощо).

4. Довести до відома пацієнта/представника пацієнта, що детальна інформація про лікарський засіб наведена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, яка до нього додається.

5. Довести до відома пацієнта/представника пацієнта, що при появі побічних реакцій (передбачених і непередбачених інструкцією для медичного застосування лікарського засобу) при застосуванні лікарського засобу або відсутності ефективності лікарського засобу необхідно припинити прийом підозрюваного лікарського засобу, щонайшвидше повідомити лікаря, фармацевта, заповнити та надіслати спеціальну форму (карту-повідомлення для надання пацієнтом інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні) будь-яким зручним та доступним способом до Державного експертного центру МОЗ України;

5. Контроль доступності наданої інформації про лікарський засіб:

1) з’ясувати, наскільки пацієнт/представник пацієнта засвоїв інформацію;

2) попросити пацієнта/представника пацієнта повторити найбільш важливу

інформацію;
3) з’ясувати, чи залишились у пацієнта/представника пацієнта запитання.

ПРОТОКОЛ ФАРМАЦЕВТА ПРИ ВІДПУСКУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ БЕЗ РЕЦЕПТА «СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

ПІДВИЩЕНОЇ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА У ДІТЕЙ З 15 РОКІВ ТА У ДОРОСЛИХ»

ІІ. Оцінка потреб пацієнта/представника пацієнта при зверненні за допомогою

1. З’ясувати інформацію про наступне:

1) у кого виникла проблема (пацієнт, члени сім’ї, знайомі – діти чи дорослі);

2) як давно виникло нездужання і скільки часу триває;
3) яких заходів вжито перед зверненням до аптеки;
4) які лікарські засоби вже прийняті для полегшення стану.

2. З’ясувати наявність загрозливих симптомів, які вимагають негайного звернення до лікаря та скерувати пацієнта до лікаря:

1) температура тіла вище 39°С;
2) температура тіла вище 38°С зберігається протягом 3-5 днів;
3) температура тіла вище 37,5°С зберігається більше 2 тижнів;
4) підвищення температури тіла супроводжується сильним болем голови,

болями в грудній клітці, в животі або в попереку, розладами сечовиділення, задишкою, порушенням ковтання, розладами свідомості, судомами; блюванням або діареєю; висипкою на шкірі;

5) наявні ознаки злоякісної гіпертермії (підвищення температури тіла більше 40°С, «мармуровий» колір шкіри, холодні кінцівки).

3. За відсутності загрозливих симптомів перейти до фармацевтичної опіки відповідно до розділу ІІІ цього Протоколу.

ІІІ. Фармацевтична опіка при підвищеній температурі тіла у дітей з 15 років та у дорослих

IV. Перелік лікарських засобів, які відпускаються без рецепта, для симптоматичного лікування підвищеної температури тіла у дітей з 15 років та у дорослих

1. Анальгетики, інші анальгетики та антипіретики:
Кислота ацетилсаліцилова, Метамізол натрію, Парацетамол.

2. Нестероїдні протизапальні засоби:
Ібупрофен, Кислота мефенамінова.

V. Надання належної інформації щодо лікарських засобів для відповідального самолікування

1. Загальні рекомендації щодо поведінки пацієнтів при підвищенні температури тіла:

1) зменшити фізичну активність та дотримуватися ліжкового режиму;

2) зниження температури тіла треба починати з фізичних методів охолодження (обтирання водою кімнатної температури, обдування повітрям за допомогою вентилятора або іншого пристрою, обкладання льодом (який розміщений в грілці) на відстані близько 10 см від голови пацієнта, провітрювання приміщення);

3) жарознижувальні лікарські засоби застосовують тільки у разі значного підвищення температури тіла (38 °С та вище). Виключення складають стани, що супроводжуються сильними болями, тяжкі захворювання серцево-судинної, нервової системи, похилий вік (65 років і старше), коли прийом жарознижуючих розпочинають при температурі 37-37,5 °С;

4) за відсутності протипоказань вживати до 3 л рідини на добу;

5) тривалість самостійного застосування жарознижувальних засобів повинна не перевищувати 3-х діб!

2. Надати рекомендації щодо застосування лікарського засобу, умов прийому, терміну лікування, правил зберігання лікарських засобів.

3. Застереження при застосуванні (особливості прийому, побічна дія, вплив режиму харчування тощо).

3. Довести до відома пацієнта/представника пацієнта, що детальна інформація про лікарський засіб наведена в інструкції для медичного застосування лікарського засобу, яка до нього додається.

4. Довести до відома пацієнта/представника пацієнта, що при появі побічних реакцій (передбачених і непередбачених інструкцією для медичного застосування лікарського засобу:)

- При застосуванні лікарського засобу або відсутності ефективності лікарського засобу необхідно припинити прийом підозрюваного лікарського засобу, щонайшвидше повідомити лікаря, фармацевта, заповнити та надіслати спеціальну форму (карту-повідомлення для надання пацієнтом інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні) будь-яким зручним та доступним способом до Державного експертного центру МОЗ України.

5. Контроль доступності наданої інформації про лікарський засіб:
1) з’ясувати, наскільки пацієнт/представник пацієнта засвоїв інформацію; 2) попросити пацієнта/представника пацієнта повторити найбільш важливу

інформацію;
3) з’ясувати, чи залишились у пацієнта/представника пацієнта запитання.

Загальні рекомендації щодо заходів при підвищеній температурі тіла

– При високій температурі - постільний режим, обмеження рухової активності, запобігання перегріванню, провітрювання приміщення, вживати достатню кількість рідини (до 3-4 л за відсутності протипоказань - захворювань ССС та нирок)

– Доцільно знижувати надмірно високу температуру (понад 38,5-39°С)

– Прийом антипіретика при більш низьких значеннях температури припустимий при

схильності до судом

– Тривалість самостійного прийому антипіретиків не повинна перевищувати 2-3 днів

– Жарознижуючі препарати не слід приймати профілактично (для попередження нового підвищення температури)

– Інтервал між прийомами обраного антипіретика повинен бути не менше 4 годин

– При повторному підйомі температури в інтервалі між прийомами препарату слід використовувати водно-спиртові компреси в ділянці великих судин,
вологі обгортання

Принципи вибору ЛП для усунення лихоманки

– Прийом комбінованих препаратів доцільний при поєднанні декількох симптомів застуди (лихоманка, ознаки запального процесу)

– Більшість комбінованих протизастудних препаратів протипоказані дітям до 6 років

– Комбіновані протизастудні препарати протипоказані вагітним і лактуючим жінкам

– Вагітним і лактуючим жінкам доцільніше і безпечніше проводити симптоматичне лікування

окремих проявів застуди

– Таблетки і порошки протизастудних препаратів містять наповнювачі-вуглеводи, що слід враховувати хворим на цукровий діабет

Побічні ефекти НПЗП

Слід приймати НПЗП після їжі

1. ШКТ:

НПЗП-гастропатії, ульцерогена дія:

• У 30-40% хворих, які використовують НПЗП, мають місце диспептичні явища

• у 10-20% – ерозії та виразки шлунка та дванадцятопалої кишки

• у 2-5% – кровотеча та перфорація

Ураження слизової оболонки ШКТ має 3 стадії:

Гальмування синтезу ПГ у слизовій оболонці

• Зменшення зумовленого ПГ утворення захисного слизу та бікарбонатів

• Формування ерозій та виразок, які можуть ускладнюватися кровотечею, перфорацією

  2.Нирки: нефротоксичність

друга за значущістю побічна дія НПЗП)

Два основні механізми нефротоксичності:

• Блокада синтезу ПГ-Е2 та простацикліну в нирках

• НПЗП викликають звуження судин нирок, погіршують нирковий кровобіг → розвиток ішемічних змін у нирках, зниження ШКФ та діурезу, затримка натрію та рідини, набряки, підвищення артеріального тиску

NB! Найвиразніший вплив на нирковий кровоплин чинять індометацин та фенілбутазон

3.Гематотоксичність НПЗП

Кровотечі. Механізм – пригнічення агрегації тромбоцитів

Тромбози (рофекоксиб): дисбаланс у системі тромбоксан- простациклін

4.Зумовлені НПЗП побічні реакції з боку шкіри та слизових оболонок

Можливі кропив’янка, свербіж

Синдроми Стівенса-Джонсона та Лаєлла – токсичний епідермальний
некроліз є тяжкими, з гострим розвитком шкірними реакціями, що загрожують життю.

Генез – токсико-алергічний

Летальність 25-70%

Висновок: Існує тісний взаємозв’зок між ризиком синдрому Стивенса-Джонсона та токсичного епідермального некролізу із застосуванням сульфонамідних інгібіторів ЦОГ-2, особливо вальдекокс

-Гепатотоксичність. Можливе підвищення активності трансаміназ (АлАТ, АсАС) та інших ферментів – маркерів цитолізу. В тяжких випадках – жовтяниця, гепатит

-Бронхоспазм. Як правило, розвивається у хворих на бронхіальну астму, частіше при застосуванні АСК. Механізм: інгібування синтезу ПГ-Е2, який є ендогенним бронходилататором; перевод каскаду арахідонової кислоти на шлях синтезу лейкотриєнів (ЦОГ блокована, ЛОГ функціонує)

-Пролонгація вагітності, гальмування пологів.

Ефект пов’язано з тим, що простагландини ПГ-Е2 и ПГ-F2a стимулюють міометрій

-Синдром Рея – розвивається при призначенні АСК дітям з вірусними інфекціями (грип, вітряна віспа)

-Прояви: тяжка енцефалопатія з набряком головного мозку та ураженням печінки (цитоліз)

-Висока летальність (до 80%)

-Протипоказано застосовувати АСК при ГРВІ у дітей до 12-15 років!

Умови раціонального застосування НПЗП

• – Всі препарати, особливо кислоту ацетилсаліцилову, необхідно приймати після їжі

• – Препарати, що містять ацетилсаліцилову кислоту, не можна приймати разом з антикоагулянтами, антиагрегантами, при вагітності і в період годування грудьми

• – Не можна поєднувати прийом антипіретиків з алкоголем (різко підвищується ульцерогенна дія, особливо у ацетилсаліцилової кислоти, а також гепатотоксична дія)

• – Ацетилсаліцилова кислота протипоказана пацієнтам з виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки, геморагічним діатезом, бронхіальною астмою

• – Ацетилсаліцилова кислота знижує сечогінний ефект петльових діуретиків

• – Ібупрофен знижує ефект тіазидових діуретиків та антигіпертензивних засобів.

• – При одночасному застосуванні з нестероїдними протизапальними засобами можливо посилення дії пероральних

цукрознижуючих засобів, антикоагулянтів, антиагрегантів

• – Ібупрофен може викликати запаморочення, тому його не призначають особам, діяльність яких вимагає високої концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій

Умови раціонального застосування парацетамолу

• – з обережністю призначають особам з порушеннями функції печінки

• – не поєднувати з алкоголем
  два механізми підвищення гепатотоксичності: етанол виснажує запаси глутатіону в печінці,
  з іншого боку, етанол викликає індукцію ізоферменту цитохрому Р450 2Е1

• – не використовувати у пацієнтів, які тривалий час приймають фенобарбітал (індуктор цитохромів!!!)

• – дітям призначають у дозі, відповідній віку, уникати поєднання декількох препаратів парацетамолу (різні генеричні назви та лікарські форми!!!)

• – при тривалому прийомі слід контролювати склад периферичної крові

• Основна властивість препаратів, що містять парацетамол, – невелика широта терапевтичної дії (токсична доза перевищує максимальну терапевтичну всього в 2-3 рази), тому необхідно дотримуватись призначеного дозування

• – Препарати, що містять парацетамол, з обережністю призначають при порушенні функції печінки

• – Не можна поєднувати прийом з алкоголем (різко підвищується гепатотоксична дія)

Протипоказання до призначення парацетамолу:

• гіперчутливість до препарату

• - печінкова недостатність

Умови раціонального застосування метамізолу натрію

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ МЕТАМІЗОЛУ

ГЕМАТОТОКСИЧНІСТЬ !!!

• – Під час тривалого застосування метамізолу натрію необхідно контролювати склад периферійної крові, при перших ознаках
  агранулоцитозу припинити прийом препарату

• – можливе пригнічення імунних реакцій, що призводить до бактеріальних ускладнень після застуди та ГРЗ

• – можливий розвиток гемолізу із ризиком наступної ниркової недостатності

• Метамізол натрію протипоказаний при вагітності, бронхоспастичних станах, з обережністю застосовують у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, при інфаркті міокарду, захворюваннях нирок, алкоголізмі

• – Під час тривалого застосування метамізолу натрію необхідно контролювати склад периферичної крові, при перших ознаках агранулоцитозу припинити прийом препарату

NB! Протипоказано застосовувати ацетисаліцилову кислоту

при ГРВІ у дітей!

Синдром Рея рідкісна форма гострої енцефалопатії і жирової інфільтрації печінки, яка проявляється після деяких гострих вірусних інфекцій (грип, вітряна віспа) за використання саліцилатів (підвищення ризику в 35 разів), практично виключно виявляється в дітей до 18 років (90% - до 15 років)

Діагноз ставиться на основі клінічних даних. Лікування носить підтримуючий характер.

Летальність може сягати 80%

Механізм розвитку: порушення функції мітохондрій із наступними патологічними змінами метаболізму жирних

кислот та карнітину (чинником, що сприяє виникненню можуть бути спадкові порушення обміну жирних кислот)

Перебіг двофазний

Початкові симптоми вірусної інфекції через 5-7 днів змінюються важкої нудотою і блюванням з раптовою зміною психічного стану (від легкої амнезії, слабкості, зміни зору і слуху та сонливості до нестійких епізодів дезорієнтації і тривожного збудження, яке може швидко прогресувати до стадії глибокої коми) за відсутності вогнищевих неврологічних симптомів

Гепатомегалія зустрічається приблизно в 40% випадків, але жовтяниця відсутня.

При застосування аспірину ( кислоти ацетилсаліцилової) у великих дозах може спровокувати виникненя гастриту, утворення множинних мукроерозій слизової оболонки шлунку, масованих шлункових кровотеч. Тому препарат рекомендується призначати після їжі у подрібненому стані (краще розчинна форма) або в розчиненому стані. Запивати достатньою кількістю лужної води (молоко, натрію гідрокарбонат та ін

У теперішній час відмовились від застосування аспірину для зниження підвищеної температури у дітей та підлітків при таких захворюваннях як грип, повітряна оспа. Це обумовлено загрозою виникнення синдрома Рея, який проявляється блювотою, втратою свідомості, комою і у 20-40% випадків закінчується летально.