Гостра серцево-судинна недостатність.

Тема. Гостра серцево-судинна недостатність. Охорона праці в галузі

Актуальність теми: гостра серцево-судинна недостатність є провідною причиною смерті при багатьох критичних станах, особливо зумовлених гострим інфарктом міокарду, тромбоемболією легеневих артерій, кардіогенним шоком, набряком легень. Успішне проведення інтенсивної терапії при гострій серцево-судинній недостатності є можливим за умови швидкої діагностики та правильно проведеного комплексу лікування. При цьому незамінна роль середнього медичного персоналу в проведенні інтенсивного спостереження, оксигенотерапії, кардіомоніторного контролю, а при розвитку клінічної смерті - комплексу серцево-легеневої реанімації.

Навчальні цілі заняття:

Знати: клініку та принципи інтенсивної терапії при різних видах гострої серцево-судинної недостатності.

Вміти: діагностувати гостру серцево-судинну недостатність, проводити основні заходи невідкладної допомоги та інтенсивної терапії.

Виховна ціль: розвивати почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій.

Практичні навички та професійні вміння

• визначення стану здоров’я за отриманими показниками медсестринського обстеження;

• реалізація плану медсестринських втручань.

• виконання всіх видів маніпуляцій, передбачених для фаху “сестра медична”;

• вимірювання центрального венозного тиску;

• розрахунок дози та введення гепарину.

• реалізація плану медсестринських втручань;

• дотримання принципів медичної етики та деонтології;

• дотримання правил техніки безпеки, професійної безпеки, охорони праці в галузі, протипожежної безпеки під час експлуатації електроапаратури та роботи з балонами, заповненими газом;

• дотримання захисту персоналу під час роботи з ВІЛ-інфікованими пацієнтами.

ГОСТРА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Визначення. Гостра серцева недостатність (ГСН) — клінічний синдромом, що проявляється:

1. зменшенням серцевого викиду;

2. тканинною гіпоперфузією;

3. застійними явищами у тканинах.

ГСН може розвиватися як:

1. гостре захворювання de novo (без наявної раніше дисфункції серця);

2. гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності.

Діагностика

Варіанти ГСН:

1. ГСН із застоєм вище місця ураження (лівошлуночкова).

2. ГСН із застоєм вище місця ураження (правошлуночкова).

3. ГСН із застоєм нижче місця ураження (лівошлуночкова і правошлуночкова).

ГСН із застоєм вище місця ураження (лівошлуночкова)

Причини:

1) дисфункція міокарда у разі тривалого перебігу захворювань;

2) ішемія або ІМ;

3) порушення функції штучного клапана (тромбоз);

4) порушення серцевого ритму та провідності; АГ;

5) анемія;

6) тиреотоксикоз;

7) пухлина головного мозку.

При фізикальному обстеженні:

1) блідість або ціаноз шкіри;

2) вологі хрипи прослуховуються над усією поверхнею легень, подовжений видих;

3) підвищений або нормальний АТ.

ГСН із застоєм вище місця ураження (правошлуночкова).

Причини:

1) загострення пульмонологічної патології з легеневою гіпертензією (масивна пневмонія

або ТЕЛА);

2) гострий ІМ правого шлуночка (ПШ);

3) порушення функції тристулкового клапана;

4) гострий або підгострий перикардит;

5) нефротичний синдром;

6) пухлини;

7) цироз печінки, стадія декомпенсації.

Симптоми:

1) слабкість;

2) ціаноз;

3) задишка;

4) набряки нижніх кінцівок;

5) асцит;

6) збільшення печінки;

7) зменшення діурезу;

8) стійка тахікардія;

9) за наявності гідроторакса" — різко послаблене або відсутнє везикулярне дихання;

10) АТ може бути підвищений або нормальний.

Основні принципи невідкладної допомоги

Мета:

• зменшення задишки та/або слабкості, маси тіла;

• збільшення діурезу, оксигенації крові;

• лабораторні показники: нормалізація електролітів сироватки крові та азоту сечовини та/або креатиніну, зниження рівня білірубіну, нормалізація рівня глюкози крові; гемодинамічні показники: зниження тиску заклинювання в легеневих капілярах < 18 мм рт."ст., збільшення серцевого викиду та/або ударного об’є му.

Найбільш часто у практиці зустрічається ГСН:

• на тлі гіпертонічного кризу;

• при гострому коронарному синдромі;

• при порушеннях ритму та провідності;

• на фоні бронхообструкції.

Основні принципи невідкладної допомоги при гострій лівошлуночковій недостатності на тлі гіпертонічного кризу

Гіпотензивна терапія має викликати швидке (за 30–60"хвилин) зниження систолічного і діастолічного АТ на 30 мм рт."ст. Не слід намагатись відновити АТ до нормальних значень, це може призвести до зниження перфузії органів.

1. Оксигенотерапія після забезпечення прохідності дихальних шляхів зі зростаючою концентрацією кисню до досягнення артеріального кисневого насичення > 95%.

2. Респіраторна підтримка: у режимі постійного позитивного тиску наприкінці видиху при адекватному спонтанному диханні та неінвазивна вентиляція з позитивним тиском.

3. Морфін 1–2 мл 1% р-ну на 10–15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно рекомендовано на ранніх стадіях лікування пацієнтів із тяжкою ГСН, особливо за наявності збудження та задишки.

4. Вазодилататори: нітрогліцерин"— використовують інфузійний р-н з концентрацією 100 мкг в 1 мл. Необхідно 10 мл препарату (1 мл" — 5 мг) розчинити у 500 мл 0,9% р-ну NaCl або 5% р-ну глюкози. Р-н використовують в/в крапельно з початковою швидкістю 20–30 мкг/хв. Швидкість введення можна збільшувати кожні 5 хвилин на 20 мкг/хв. в залежності від реакції пацієнта. Максимальна швидкість введення 400 мкг/хв. Тривалість введення"— від декількох годин до 3 діб.

5. Діуретики:

• фуросемід 20–40 мг перорально або 40 мг (4 мл) на 15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно протягом 2 хв., або на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю 5–40 мг/год.; 40 торасемід 10–20 мг перорально, можливе збільшення дози до 40–100 мг.

• Використання петльових діуретиків одночасно з добутаміном, допаміном або нітратами є засобом підвищення ефективності лікування.

Внутрішньовенне крапельне введення препаратів рекомендується проводити за допомогою дозатора/інфузомата.

2. ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

Визначення. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)" — це оклюзія артеріального русла легень тромбом, що первинно утворився у венах великого кола кровообігу або в порожнинах правого відділу серця та який мігрував у судини легень з течією крові, або утворився безпосередньо в легеневій артерії.

Варіанти клінічного перебігу тромбоемболії легеневої артерії

1. Легенево-плевральний синдром: бронхоспазм, диспное, кашель, кровохаркання, шум тертя плеври, плевральний випіт, специфічні рентгенологічні зміни.

2. Кардіальний синдром: кардіалгія із загрудинною локалізацією, тахікардія, гіпотензія (колапс, шок), набухання шийних вен, ціаноз, акцент ІІ тону на легеневій артерії, правошлуночковий «ритм галопу», шум тертя перикарду, ЕКГ-ознака Мак-Джина-Уай та" — S₁ Q₃ T₃ , правограма, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правих відділів серця.

3. Абдомінальний синдром: біль або важкість у правому під ребер’ї.

4. Церебральний синдром: синкопальні стани.

5. Нирковий синдром: олігоанурія (шокова нирка).

Лікувальна тактика на догоспітальному етапі

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги:

1. Положення пацієнта лежачи з піднятою головою.

2. Оксигенотерапія показана пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу. Усім пацієнтам з ТЕЛА у перші години захворювання показана катетеризація периферичної вени.

Надання екстреної медичної допомоги

1. Здійснити знеболення:

• фентаніл 1–2 мл 0,005% р-ну в/в, п/ш при систолічному АТ > 100 мм рт."ст.;

• морфін"— 0,5 мл 1% р-ну п/ш.

1. Ліквідація колапсу:

• в/в крапельно 40–400 мл декстрану;

• в/в крапельно 1–2 мл 0,2% р-ну норадреналіну в 400 мл р-ну 5% глюкози;

• якщо артеріальна гіпотензія зберігається, вводиться в/в 8–16 мг дексаметазону (30–60 мг преднізолону);

• адреналін володіє позитивним інотропним ефектом, не викликає системної вазодилятації, є ефективним у хворих із шоком; використовується в інфузії в дозах 0,05–0,5 мкг/кг/хв.

1. Проведення антикоагулянтної терапії:

• гепарин"— внутрішньовенно струминно 10 000–15 000 ОД;

• надропарин"— 0,6 мл підшкірно.

1. У випадку клінічної смерті: непрямий масаж серця, штучна вентиляція легень (при неможливості"— штучне дихання «рот в рот»).

2. При розвитку аритмій:

• при шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлуночкових екстрасистолах вводиться в/в струминно лідокаїн у"дозі 80–120 мг (4–6 мл 2% р-ну) в 10 мл 0,9% р-ну NaCl, через 30 хвилин"— 40 мг;

• при суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярній або шлуночковій екстрасистолії, а також при шлуночковій пароксизмальній тахікардії застосовують аміодарон у дозі 6 мл 5% р-ну на 250 мл 5% глюкози.

Всі пацієнти з підозрою на ТЕЛА підлягають терміновій госпіталізації. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта. Контроль АТ, ЧСС, ЧД, ЕКГ.

Транспортування здійснюється на ношах, після стабілізації стану, у відділення невідкладної медичної допомоги багатопрофільної лікарні або, оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, кардіологічну реанімацію, відділення, де проводиться екстрена тромбектомія.

3. КАРДІОГЕННИЙ ШОК

– гостра форма серцево-судинної недостатності (гостра недостатність пропульсивної функції серця), яка характеризується критичним порушенням кровообігу з артеріальною гіпотензією та ознаками гострого погіршення кровопостачання органів і тканин.

1. Опитування хворого:

• виражена загальна слабкість,

• запаморочення,

• "туман перед очима",

• серцебиття,

• відчуття перебоїв у ділянці серця,

• іноді загруднинний біль,

• тривалість нападу болю в грудях.

2. Фізикальне обстеження:

• загострені риси обличчя,

• сірий ціаноз або блідо-ціанотичне забарвлення шкіри, може бути виражений акроціаноз. волога, холодна, шкіра

• дистальні відділи верхніх і нижніх кінцівок мармурово-ціанотичні, кисті і стопи холодні, ціаноз нігтьового ложа.

• симптом "білої плями" – подовження часу зникнення білої плями після натискання на ніготь (у нормі цей час менше 2 с).

• пульс на променевих артеріях ниткоподібний, часто аритмічний або відсутній артеріальний тиск різко знижений, завжди нижче 90 мм рт. ст.

• зниження пульсового тиску зазвичай нижче 25-20 мм рт. ст.

• розширення лівої межі серця,

• глухість серцевих тонів, поява аритмії, неголосний систолічний шум на верхівці серця, протодіастолічний ритм галопу (патогномонічний симптом вираженої лівошлуночкової недостатності).

• дихання поверхневе, прискорене (при розвитку "шокової" легені),

• при розвитку серцевої астми і набряку леген – ядуха, дихання шумне, кашель з виділенням рожевого пінистого харкотиння, притуплення перкуторного звуку, крепітацію, хрипи в нижніх відділах або більш ніж над 50 % поверхні легень (виражений альвеолярний набряк)

• збільшення печінки (у разі приєднання право-шлуночкової недостатності),

• біль в епігастрії, іноді блювання з домішками крові, болючість при пальпації в надчеревній ділянці (при розвитку гострих ерозій і виразок шлунка й дванадцятипалої кишки рідко.

• олігоанурія зниження діурезу менше 20 мл/год (найважливіша ознака кардіогенного шоку).

Ступені тяжкості кардіогенного шоку

3. Лабораторні методи дослідження:

Загальний аналіз крові

- Рівень тромбоцитів

- Коагулограма

- Електроліти крові

- Сечовина

- Креатинін

- Глюкоза крові

- Серцеві біохімічні маркери

- Печінкові проби

4. Інструментальне обстеження:

1. Реєстрація ЕКГ у 12-ти відведеннях і додаткових правосторонніх відведеннях V3R – V5R.

2. Постійний моніторинг ЕКГ

3. Пульсоксиметрія, газовий склад капілярної та артеріальної крові, рівень лактату в крові

4. Рентгенограма органів грудної клітини

5. Постійне артеріальна канюля для моніторингу системного кров'яного тиску і забору артеріальної крові для визначення газів крові

6. Облік обсягу інфузій, кількість виділеної сечі й інших втрат рідини

7. При необхідності - катетеризація серця і коронарографія, якщо передбачається гостра реваскуляризація інфаркту міокарда

5. Лікування кардіогенного шоку

Оксигенотерапія

Купірування больового синдрому (наркотичні аналгетики):

За відсутності гіповолемії пробно струменево в/в застосування кристалоїдів (ізотонічний розчин натрію хлориду) 250 мл.

Нормалізація ритму серця

• усунення тахікардії при низькому артеріальному тиску електроімпульсна терапія.

• при брадикардії, зумовленій гостро виниклою атріовентрикулярною блокадою ендокардіальна кардіостимуляція

• атропіну сульфату найчастіше не дає істотного і стійкого ефекту.

Посилення інотропної функції міокарда

Симпатоміметичні аміни застосовують при гіперволемії або ознаках розвитку істинного кардіогенного шоку – коли після усунення больового синдрому та нормалізації ЧСС артеріальний тиск не стабілізувався.

Дофамін внутрішньовенно 2-5 мкг/кг 1 на хв (5-10 крапель на 1 хв), поступово

збільшують швидкість введення до стабілізації систолічного артеріального тиску на

рівні 100-110 мм рт. ст.

Перед введенням (1 ампулу) препарату розводять в 250-500 мл 5 % розчину глюкози.

Допамін внутрішньовенно 0,35 мг/хв, тобто 1/5 мл (4 краплі на 1хв), поступово (залежно від відповіді системного АТ) збільшуючи темп введення до 8-16 крапель або зменшуючи до 1-2 крапель на 1 хв.

Перед введенням 250 мг, 400 мг, 800 мг препарату розчинити в 125 мл, 250 мл, 500 мл 5% розчину глюкози відповідно

1 мл містить 20 крапель

Допамін не можна вводити в лужних розчинах.

Добутамін внутрішньовенно, починаючи з дози 5 мкг/кг на 1 хв, збільшуючи її кожні 10 хв до появи клінічного ефекту (оптимальна швидкість введення до 40 мкг/кг/хв).

Перед вживанням суху речовину у флаконі розчиняють у 10 мл розчинника, а потім розводять в 250-500 мл 5 % розчину глюкози.

Норадреналін в/в крапельно - 2 мл 0,2% р-ну в 500 мл 5% розчину глюкози, починаючи з мінімальної швидкості 4 мкг/хв поступово підвищуючи темп введення препарату.

Для стабілізації норадреналіну (так як швидко втрачає активність) в розчин додають 0,5 г аскорбінової кислоти.

Неспецифічні протишокові заходи.

Одночасно з введенням симпатоміметичних амінів з метою впливу на різні ланки патогенезу шоку застосовують такі препарати:

• Глюкокортикоїди преднізолон – 100-120 мг внутрішньовенно струминно;

• гепарин – 10 000 ОД внутрішньовенно струминно;

• натрію гідрокарбонат – 100–120 мл 7,5 % розчину;

• реополіглюкін – 200-400 мл, якщо введення великої кількості рідини не протипоказане (наприклад, при поєднанні шоку з набряком легень).

ГІПЕРТЕНЗИВНИЙ КРИЗ

Визначення. Раптове значне підвищення систолічного чи/та діастолічного АТ вище індивідуальних звичайних цифр у пацієнтів, що страждають на гіпертонічну хворобу, яке майже завжди супроводжується появою або посиленням порушень з боку ор га нів-міше ней або вегетативної нервової системи.

Діагностика

Клінічні ознаки:

1) відносно раптовий початок (від декількох хвилин до декількох годин);

2) індивідуально високий рівень АТ;

3) наявність церебральних, кардіальних, вегетативних симптомів;

4) поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней.

Залежно від ураження органів-мішеней та необхідності термінового зниження АТ розрізняють:

1. неускладнений гіпертензивний криз.

2. ускладнений гіпертензивний криз;

Неускладнений гіпертензивний криз: без ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней; є потенційною загрозою для життя; вимагає повільного зниження АТ від декількох до 24 годин.

Проявляється:

• церебральним неускладненим кризом;

• гіпоталамічним пароксизмом;

• кардіальним неускладненим кризом;

• підвищенням САТ до 240 мм рт. ст. або діастолічного АТ (ДАТ) до 140 мм рт."ст.;

• значним підвищенням АТ в ранній післяопераційний період.

Ускладнений гіпертензивний криз характеризуються: гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней; становить пряму загрозу для життя; вимагає негайного зниження АТ — протягом 1–2 год.

Проявляється:

• гострою гіпертензивною енцефалопатією (ГЕ): порушення свідомості, судоми, перехідні вогнищеві симптоми, головний біль різної інтенсивності, нудота, блювання, порушення зору;

• транзиторною ішемічною атакою (ТІА);

• інсультом (геморагічним, субарахноїдальним, ішемічним);

• еклампсією: головний біль, запаморочення, судоми, втрата свідомості;

• гострою лівошлуночковою недостатністю: задишка, ядуха, кашель з виділенням пінистого харкотиння, ортопное, тахіпное;

• нестабільною стенокардією або інфарктом міокарда (ІМ): напад ангінозного болю, задишка, серцебиття;

• загрозливими для життя аритміями (пароксизмальна тахікардія, різні види тахіаритмій, шлуночкова екстрасистолія високих градацій);

• розшаровуючою аневризмою аорти (біль у грудях з іррадіацією в руки, мігруючий біль, запаморочення, порушення чутливості);

• АГ після операцій на серці та судинах;

• кровотечею (в тому числі носовою).

Основні принципи невідкладної допомоги

• Вимірювання АТ, оцінка стану хворого.

• Застосування антигіпертензивних препаратів перорально або сублінгвально.

Препарати для лікування неускладненого кризу:

• ніфедипін короткої дії 10–20 мг перорально або сублінгвально кожні 2–3 год., початок дії через 15–30 хв.;

• клонідин 0,075–0,3 мг перорально кожні 4 год. (показаний за кризу, що став наслідком відміни препарату);

• каптоприл 12,5–50 мг перорально або сублінгвально, початок дії через 20–30 хв. (показаний за серцевої недостатності, перенесеного ІМ, пацієнтам похилого віку); метопролол 50–100 мг перорально кожні 3 год., початок дії через 30–60 хв. (показаний за тахікардії, вегетативних проявів);

• празозин 0,5–2 мг перорально кожні 4 год., початок дії через 30 хв.;

• фуросемід 40–120 мг перорально або 2–4 мл в/в, початок дії через 5–30 хв.;

• торасемід 10–100 мг перорально, початок дії через 5–30 хв.

• Моніторинг АТ в динаміці кожні 10–15 хв.

• Застосування антигіпертензивих препаратів парентерально.

• Госпіталізація в медичний заклад.

Лікування ускладненого кризу:

Гіпертензивна енцефалопатія (ГЕ).

Початок терапії за рівня АТ > 140/90 мм рт."ст.

Мета — зниження середнього АТ на 25% упродовж 8 год.

1. Лабеталол 4–16 мл (20–80 мг) в/в струминно із швидкістю 0,4 мл/хв. (2 мг/хв.) або 50–300 мг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно, початок дії через 10–15 хв., тривалість дії 4–8 год.

2. Фуросемід 2% 4–8 мл (40–80 мг) в/в струминно, початок дії через 5–30 хв., тривалість дії 6–8 год.

3. Сульфат магнію 5–20 мл 25% р-ну в/в струминно, початок дії через 5–30 хв., тривалість дії 6–8 год.

Гострий коронарний синдром.

Початок терапії за рівня систолічного АТ (САТ) > 160 або ДАТ > 100 мм рт. ст.

Мета — зниження середнього АТ на 20–30%.

1. Нітрогліцерин 50–100 мкг/хв. на 200 мл 0,9% NaCl в/в крапельно зі швидкістю 2–6 крап./хв., початок дії через 2–5 хв., тривалість дії 3–5 хв.

2. Лабеталол 4–16 мл (20–80 мг) в/в струминно із швидкістю 2 мг/хв., або 50–300 мг на 200 мл 0,9% NaCl в/в крапельно, початок дії через 5–10 хв., тривалість дії 4–8 год. або пропранолол 2–5 мг на 200 мл 0,9% NaCl в/в крапельно зі швидкістю 0,1 мг/хв., початок дії через 10–20 хв., тривалість дії 2–4 год.).

Гостра недостатність лівого шлуночка.

Початок лікування за рівня АТ > 140/90 мм рт."ст.

Мета — зниження середнього АТ на 20–30%.

1. Нітрогліцерин (див. «Гострий коронарний синдром»).

2. Фуросемід (див. «Гіпертензивна енцефалопатія»).

3. Еналаприлат 1,25–5 мг на 50 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% NaCl в/в струминно повільно, не швидше 5 хв., початок дії через 15–30 хв., тривалість дії 6 год.

4. Урапідил 25 мг (5 мл 0,5% р-ну) на 20 мл 0,9% NaCl в/в повільно струминно протягом 5 хв. під контролем АТ, за неефективності через 2 хв. повторюють в/в введення, після чого підтримуюча доза"— 50 мл 31 (250 мг) препарату розчиняють у 500 мл 0,9% р-ну NaCl) в/в крапельно, початкова швидкість введення не вище 4,4 мл/хв. (88 крап./хв.).

5. Фібриляція передсердь (миготіння передсердь, абсолютна аритмія, миготлива

аритмія)

1. Опитування хворого

а) при постійній формі:

• задишка, кашель, швидка втома, тощо;

• серцебиття і відчуття тупих ударів в серцевій ділянці, перебої в роботі серця.

• головокружіння, слабість, втрата свідомості;

• прояви основної хвороби серця.

б) при пароксизмальній формі:

• раптове серцебиття, слабість;

• відчуття тріпотіння або тупих поштовхів в грудній клітці;

• відчуття стиснення в серцевій ділянці, дискомфорт, страх, збудження;

• поліурія;

• загальна слабість, темні круги перед очима, синкопе;

• ознаки серцевої недостатності: задишка, кашель, відчуття тяжкості в правому підребір΄ї, набряк легень, набряки кінцівок;

• стенокардія (зрідка);

• кардіогенний шок (зрідка).

2. Фізикальне обстеження:

• виражена неправильність серцевого ритму (повна аритмія);

• тахікардія;

• неоднакова сила серцевих тонів;

• неправильний і неоднакового наповнення пульс;

• дефіцит пульсу;

• ознаки основного захворювання серця;

• симптоми серцевої недостатності (в 60-70 % випадків);

• емболії (мозку, нирок, селезінки тощо);

• лабільність АТ.

3. Інструментальне обстеження:

• Електрокардіографія: відсутність зубця Р, інтервал зубців R-R різний, хвилі f (хвилі f краще видно у І, ІІІ, aVF, V1 і V2 відведеннях).

А) Великохвилева фібриляція передсердь (хвилі f висотою більше 1 мм і

частотою від 350 до 450 за 1 хв)

Б) Дрібно хвилева фібриляція передсердь (передсердні хвилі f не

реєструються, то їх не видно, частота збудження передсердь в межах

550-700 за 1 хв)

В) Тріпотіння передсердь (частота зубців Р до 200-700/хв. при тріпотінні

передсердь)

• Добовий моніторинг електрокардіограми.

4. Необхідні дії

Обов’язкові

Контроль ритму у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

1. В/в бетаблокатори чи антагоністи кальцію недігідропірідінового ряду (дилтіазем, верапаміл) за відсутності симптомів СН.

2. Аміодарон внутрішньо чи в/в.

300 мг/кг і повинна вводитись протягом не менше 3 хвилин.

Повторне введення слід проводити не раніше, чим через 15 хвилин після першого введення.

При необхідності продовження лікування слід застосовувати внутрішньовенну інфузію.

Пероральне застосування: початкова доза ділиться на декілька прийомів і складає від 600-800 мг до (до максимальної 1200 мг) на добу до досягнення сумарної дози 10 г (зазвичай протягом 5-8 днів).

1. Електрична кардіоверсія – за відсутності ефекту фармакологічних втручань;

2. В/в аміодарон для відновлення ритму у стабільних пацієнтів з недавньою фібриляцією передсердь;

Внутрішньвенна інфузія: рекомендована навантажувальна доза складає 5 мг/кг маси тіла хворого, розчиняється з 250 мл 5% розчину глюкози протягом від 20 хв до 2 годин. Введення можна повторяти 2-3 рази протягом 24 год.

Швидкість інфузії слід коригувати у відповідності з результатами.

6. Шлуночкова аритмія

1. Опитування хворого

• серцебиття з раптовим початком і кінцем (не завжди чітким);

• адинамія;

• тяжкість в серцевій ділянці, біль у грудях (ангінозний синдром);

• слабкість, запаморочення, темні кола перед очима, синкопе, судоми, парези;

• прояви шоку: профузний піт, зниження АТ, блідість шкірних покривів, олігурія;

• ознаки декомпенсації: задишка, кашель, збільшення печінки;

• нудота, блювота, метеоризм.

2. Фізикальне обстеження:

• почащена серцева діяльність до 140-220 за 1 хв;

• правильний ритм;

• інтермітуюче підсилення І тону, розщеплення І і ІІ тону на верхівці;

• яремні вени пульсують з частотою, меншою частоти пульсу;

• симптоми кардіогенного шоку;

• застійна серцева недостатність;

• загальна мозкова і вогнищева неврологічна симптоматика;

• синдром Морган´ї-Адамса-Стокса;

• оліго- або анурія з проявами гострої ниркової недостатності;

• відсутність ефекту від проведення вагусних проб.

3. Інструментальне обстеження:

• ЕКГ-ознаки ШПТ:

• значне почащення ритму до 100-140-250 за 1 хв;

• розширення більше 0,14 сек і деформація комплекса QRS, який нагадує блокаду однієї з ніжок п. Гіса;

• дисоціація в діяльності передсердь і шлуночків;

• реєстрація на ЕКГ нормальних або майже нормальних комплексів (шлуночкові захоплення);

• наявність комбінованих (зливних) скорочень;

• відстань R-R відрізняється між собою 0,02-0,03 сек і більше.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія

Фібриляція шлуночків

4. Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Кардіоверсія (при фібриляції шлуночків, шлуночковій тахікардії);

2 .Мономорфна ШТ, рефрактерна до кардіоверсії: в/в аміодарон чи в/в лідокаїн.

3. Поліморфна ШТ:

• в/в бета блокатори: есмолол, метопролол;

• чи в/в aміодарон

• ургентна ангіографія за наявності ішемії міокарду

• в/в лідокаїн.

4. Корекція електролітного дисбалансу рівень Ка⁺ вище 4,5 ммоль/л

5. Тимчасова кардіостимуляція

7. Синусова брадикардія

1. Опитування хворого

• запаморочення, загальна слабкість,

• фізична втомлюваність,

• серцебиття, задишка, набряки ніг (серцева недостатність),

• біль у грудях (ангінозний синдром); м'язовий біль,

• дратівливість, безсоння,

• епізоди втрати свідомості

• озноби.

2. Фізикальне обстеження:

• холодний піт;

• знижений пульс (менше 40 ударів за хвилину),

• пресинкопальні стани і синкопе,

• порушення мови, парези,

• нестабільності артеріального кров’яного тиску (гіпертензія, гіпотензія),

• напади Морганьї - Адамс - Стокса (гостра ішемія головного мозку),

• задишка.

3. Інструментальне обстеження:

Електрокардіограма:

• зменшення ЧСС,

• правильне чергування зубця і комплексу QRS-T у всіх циклах,

• збільшення інтервалу PQ (R) (до 021-022 с) або T-Р,

• іноді зменшення амплітуди зубців.

Синусова брадикардія

Синдром Морганьї - Адамс - Стокса (негативні зубці Т вказують на наявність недавнього нападу і непритомності)

4. Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Якщо синусова брадикардія супроводжується вираженою гіпотензією, слід призначати внутрішньовенне введення атропіну, починаючи з дози 0,25-0,5 мг, і повторюючи до загальної дози 1,5-2,0 мг.

2. Якщо брадикардія не реагує на атропін, рекомендується тимчасова електрокардіостимуляція.

3. Напад Морганьї - Адамс – Стокса:

• Механічна дефбриляція («прекардіальний» удар).

• Якщо ефект відсутній, проводиться електрична дефібриляція.

• СЛР.

• Внутрішньовенне введеня адреналіну, атропіну.

8. Атріовентрикулярна блокада

1. Опитування хворого

незначна задишка, слабкість, стомлюваність, запаморочення, розвиток непритомних станів. відчуття перебоїв у роботі серця.

2. Фізикальне обстеження:

• Аускультація серця: послаблення Ітону серця

• брадикардія з правильним або-равильна ритмом;

• «гарматні» тони серця (при збігу предсердних скорочень з шлуночковими);

• можливий різкий підйом систолічного АТ (іноді до 200-300 мм рт. ст.).

3. Інструментальне обстеження:

Електрокардіографія

1) Атріовентрикулярна (АВ) блокада I ступеня

• постійне подовження інтервалу PQ стандартної ЕКГ більше 0,2 с (200 мс

• кожен імпульс проводиться від передсердь до шлуночків, тобто за кожним зубцем Р наступає пов’язаний з ним комплекс QRS

Атріовентрикулярна блокада I ступеня. Тривалість інтервалу PQ (PR) складає 360 мс

2) Атріовентрикулярна блокада II ступеня

• періодично виникаюче припинення проведення електричних імпульсів через АВ з'єднання.

• на ЕКГ у цей момент реєструється тільки зубець Р, за яким комплекс QRS відсутній.

а) Тип Мобітц I (I тип, блокада Венкебаха, періодика Самойлова-Венкебаха)

• прогресуюче подовження інтервалу PQ у послідовних комплексах PQRST,

• випадання шлуночкового комплексу,

• такі цикли повторюються і звуться періодики Самойлова-Венкебаха

Атріовентрикулярна блокада II ступеня Мобітц I з періодами Самойлова-Венкебаха виникла у хворого з гострим інфарктом міокарда. Зазначено тривалість інтервалу PQ (PR). Стрілками позначений зубець Р, що не супроводжується комплексом QRS.

б) Тип Мобітц II (II тип) характеризується періодичним випаданням комплексу QRS без попереднього подовження інтервалу PQ

Атріовентрикулярна блокада II ступеня Мобітц II. Стрілкою зазначений зубець Р, блокований на рівні АВ з'єднання

Атріовентрикулярна блокада II ступеня 2:1. Кожен другий передсердний імпульс не проводиться до шлуночків

3) Атріовентрикулярна блокада III ступеня характеризується:

• повним припиненням проведення імпульсу через АВ з'єднання,

• передсердя і шлуночки збуджуються і скорочуються незалежно один від одного. На ЕКГ фіксується регулярна поява зубців Р.

• так само регулярно реєструються, але з меншою частотою, комплекси QRS.

• цілком відсутній взаємозв'язок між зубцями Р і комплексами QRS,

• зубець Р може виявитися на різній відстані перед або за комплексом QRS або збігатися з ним.

Повна поперечна блокада (Атріовентрикулярна блокада III ступеня). Зубці Р зазначені стрілками

4. Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Атріовентрикулярна блокада першого ступеня не потребує лікування.

2. Атріовентрикулярна блокада першого типу другого ступеня (блокада Мобітц І типу або блокада Венкебаха)

• При появі небажаних гемодинамічних ефектів спочатку треба ввести атропін.

• Якщо атропін не допоможе, треба забезпечити електрокардіостимуляцію.

• Засоби, що знижують атріовентрикулярну провідність, такі як бета-блокатори, дигіталіс, верапаміл або аміодарон, протипоказані.

1. Атріовентрикулярна блокада другого типу другого ступеня (блокада Мобітц ІІ типу) і повна атріовентрикулярна блокада може бути показанням до введення електроду для електрокардіостимуляції. Питання про реваскуляризацію повинне завжди швидко розглядатись для пацієнтів, які ще не одержали реперфузійну терапію.

ЗАХОДИ ПРОФІЛАКТИКИ ПРИ ПОРАНЕННЯХ, КОНТАКТАХ З КРОВ’Ю, БІОЛОГІЧНИМИ РІДИНАМИ ТА БІОМАТЕРІАЛАМИ ВІЛ ІНФІКОВАНОГО ЧИ ХВОРОГО НА СНІД ПАЦІЄНТА

1. Алгоритм дій зі зниження ризиків інфікування медичного працівника

Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, забруднення їх біоматеріалом пацієнтів під час надання допомоги кваліфікується як можливий контакт з матеріалом, який містить ВІЛ.

А. Для зниження вірогідності професійного зараження ВІЛ- інфекцією:

• при підготовці до проведення маніпуляцій ВІЛ-інфікованому медичний персонал повинен переконатися в цілісності складу аптечки;

• здійснювати маніпуляції в присутності іншого спеціаліста, який може в разі розриву гумової рукавички чи порізу продовжити виконання медичної маніпуляції;

• не торкатися руками слизових оболонок.

Б. Якщо контакт з кров'ю, біологічними рідинами чи біоматеріалами супроводжувався порушенням цілісності шкіри (уколом, порізом), то потерпілий повинен:

• зняти рукавички робочою поверхнею всередину;

• перев'язати джгутом кінцівку вище місця ушкодження, терміново видавити максимальну кількість крові з рани;

• зняти джгут та обробити ушкоджене місце одним із дезінфектантів (70% розчином етилового спирту, 5% настоянкою йоду при порізах, 3% перекисом водню);

• ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім протерти їх 70% розчином етилового спирту;

• на рану накласти пластир, надіти напальчник;

• при необхідності продовжувати роботу – надягти гумові рукавички;

• терміново повідомити керівництво лікувально-профілактичного закладу про аварію для її реєстрації та проведення ектреної профілактики ВІЛ-інфекції.

В. У разі забруднення кров'ю, біологічними рідинами чи біоматеріалами без ушкодження шкіри:

• обробити місце забруднення одним із дезінфектантів (70% розчином етилового спирту, 3% розчином перекису водню, 3% розчином хлораміну);

• промити водою з милом і вдруге обробити спиртом. Г. У разі потрапляння крові, біологічних рідин чи біоматеріалів на слизові оболонки:

• ротову порожнину прополоскати 70% розчином етилового спирту;

• порожнину носу закапати 30% розчином альбуциду;

• очі промити водою (чистими руками), закапати 30% розчином альбуциду;

• для обробки носа і очей можна використовувати 0,05% розчин перманганату калію.

Д. У разі попадання крові, біологічних рідин, біоматеріалів на халат, одяг:

• одяг зняти і замочити в одному з дезрозчинів;

• шкіру рук та інших ділянок тіла при їх забрудненні через одяг протерти 70% розчином етилового спирту, а потім помити водою з милом і повторно протерти спиртом;

• забруднене взуття протерти ганчіркою, змоченою у розчині одного з дезінфекційних засобів.

2. Заходи після контакту з ВІЛ на робочому місці

• Відразу після контакту з кров’ю та іншими біологічними рідинами, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, необхідно промити забруднені ділянки шкіри (у тому числі ушкоджені) водою з милом, а забруднені слизові оболонки промити чистою водою.

• Необхідно оцінити ризик інфікування ВІЛ, пов’язаний з контактом, що відбувся (врахувати вид біологічної рідини й інтенсивність контакту).

• Постконтактна профілактика ВІЛ-інфекції повинна проводитися після контакту з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта (чи пацієнта з високою імовірністю наявності ВІЛ-інфекції). Необхідно обстежити особу, з біологічними рідинами якої відбувся небезпечний контакт, на ВІЛ.

Склад аптечки для надання термінової медичної допомоги медичним працівникам і технічному персоналу лікувально-профілактичних закладів

Аптечкою укомплектовується кожний підрозділ лікувально-профілактичного закладу. Склад аптечки:

• Напальчники із розрахунку 1-2 на кожного працівника.

• Лейкопластир — 1 котушка. Ножиці – 1.

• Перманганат калію у наважках по 0,05 – 3 шт.

• Ємкість для розведення перманганату калію з маркуванням на 1 л.

• Спирт етиловий 70% – 50 мл.

• Тюбик-крапельниця з 30% розчином альбуциду – 1-2 шт.

• 5% спиртовий розчин йоду.

• 3% розчин перекису водню.

• Рукавички гумові – 3 пари.

• Джгут – 1 шт.

• Наважки деззасобів (по 3 шт. кожної; зберігати окремо):

– хлорамін 30,0,

– хлорцин 30,0.

Ємкість для розведення деззасобів – 1 шт.