10 клас. Захист України. Інтегрований курс. Модуль 6. Домедична допомога в умовах бою. Урок 58. Огляд постраждалого, перевірка стану свідомості та попередження гіпотермії

Первинний огляд пораненого та визначення ознак життя в умовах укриття базуються на оцінці свідомості за шкалою АVPU, перевірки дихання та виявленні критичних кровотеч. Згідно з протоколами тактичної медицини ТССС, цей процес включає перевірку стану свідомості, наявності дихання та оцінку прохідності дихальних шляхів.

Оцінка свідомості за шкалою AVPU

• A (Alert): Поранениий повністю притомний, самостійно відкриває очі, реагує на навколишнє середовище та говорить.

• V (Verbal): Постраждалий не говорить спонтанно, але реагує (відкриває очі чи рухається) на ваш голос або звертання.

• P (Pain): Притомність відсутня на голос, але є реакція на больовий подразник (наприклад, щипання чи натискання).

• U (Unconscious): Повністю без свідомості, відсутня будь-яка реакція на голос чи біль — ознака критичного стану.

Визначення дихання

• Метод «Чути, бачити, відчувати»: Нахиліться до обличчя пораненого, дивіться на рухи його грудної клітки, слухайте звуки дихання та відчувайте подих своєю щокою протягом 10 секунд.

• Перевірка прохідності: Якщо дихання відсутнє або утруднене, швидко огляньте ротову порожнину на наявність крові, блювотних мас чи сторонніх предметів та за потреби відновіть прохідність дихальних шляхів.

Пошук критичних ознак та дій

• Перевірка пульсу: Оцініть наявність пульсу на магістральних судинах (сонній або променевій артерії), якщо постраждалий без свідомості.

• Контроль кровотеч: Переконайтеся в ефективності раніше накладених турнікетів або виявіть інші масивні кровотечі, що загрожують життюПервинний огляд постраждалого включає оцінку безпеки, перевірку рівня свідомості за шкалою AVPU та негайне попередження переохолодження (гіпотермії). Для збереження життя важливо діяти швидко, захистити людину від холодної поверхні та контролювати її дихання.

Порядок огляду постраждалого

• Переконатися у відсутності небезпеки для себе.

• Оцінити дихання та наявність масивних кровотеч (алгоритм MARCH).

• Провести швидкий повний огляд тіла від голови до ніг на наявність травм, переломів та прихованої кровотечі.

• Зафіксувати час та зміни стану в картці постраждалого.

Попередження гіпотермії

• Ізоляція від землі: Негайно підкласти під постраждалого каремат, термопокривало або одяг, щоб він не лежав на холодній чи вологій поверхні.

• Зігрівання: Накрити термопокривалом (металізованою стороною до тіла) або сухим одягом.

• Захист від вітру та вологи: Перемістити в укриття, зняти мокрий одяг за можливості та замінити на сухий.

Повторимо порядок дій на етапі під вогнем і в укритті

Основний план дій на етапі допомоги під вогнем (CUF)

1. Відкрийте вогонь у відповідь та знайдіть укриття.

2. Накажіть або очікуйте від пораненого продовження виконання бойового завдання, якщо це допустимо.

3. Накажіть пораненому рухатись в укриття і надати собі допомогу, якщо він здатний це зробити; або, якщо це тактично можливо, перенесіть або перетягніть пораненого до укриття.

4. Намагайтесь не завдати пораненому додаткових травм.

5. Витягніть пораненого з автомобіля чи будівлі, які горять, та перемістіть у відносно безпечне місце. Зробіть усе можливе, щоб припинити горіння на пораненому.

6. Зупиніть загрозливу для життя зовнішню кровотечу, якщо дозволяє тактична ситуація:

а) Накажіть пораненому самостійно зупинити кровотечу, якщо це можливо.

б) Застосуйте рекомендовані Комітетом TCCC турнікети для кінцівок з метою зупинки кровотечі в місцях, які анатомічно доступні для їх використання.

в) Накладіть турнікет для кінцівок поверх одягу, чітко проксимальніше від місця кровотечі. Якщо місце загрозливої для життя кровотечі не очевидне, накладіть турнікет «високо і туго» (якомога проксимальніше) на пошкодженій кінцівці та перемістіть пораненого в укриття.

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у пораненого краще відкласти до етапу Допомоги в польових умовах.

Основний план дій на етапі допомоги в польових умовах (TFC)

1. Організуйте периметр безпеки відповідно до стандартної операційної процедури вашого підрозділу та/або бойової підготовки. Забезпечте контроль тактичної ситуації.

2. Проведіть медичне сортування поранених. У поранених з порушенням свідомості треба негайно вилучити зброю та засоби зв’язку.

3. Massive hemorrhage. Масивна кровотеча.

а) Огляньте на предмет невиявлених кровотеч та зупиніть їх. Якщо цього ще не було зроблено, накладіть рекомендований Комітетом TCCC турнікет для кінцівок, щоб зупинити загрозливу для життя зовнішню кровотечу там, де це анатомічно можливо, або у випадку травматичної ампутації. Накладіть турнікет прямо на шкіру, на 5-8 см вище місця кровотечі. Якщо кровотеча не зупинилася після накладання першого турнікета, накладіть другий турнікет безпосередньо поряд з першим.

б) При зовнішній кровотечі, яку не можна зупинити накладанням турнікета для кінцівок через анатомічне розміщення рани, або як допоміжний засіб при знятті турнікета, використовуйте гемостатичну повʼязку Combat Gauze, яка рекомендована Комітетом TCCC.

Альтернативні гемостатичні засоби:

• Celox Gauze або

• Chito Gauze або

• XStat™ (найкраще використовувати при глибоких ранах з вузьким рановим каналом, які знаходяться в місцях з’єднання кінцівок та тулуба – вузлових зонах).

• iTClamp (може застосовуватись окремо або разом із гемостатичними пов’язками або XStat).

° Після використання гемостатичної пов’язки необхідно застосувати прямий тиск на рану протягом не менше 3 хвилин (опційно при застосуванні XStat™). Усі гемостатичні пов’язки діють по-різному, тому, якщо кровотеча не зупиняється, використану марлю можна вийняти і замінити на нову – того самого типу або іншу. (Увага: XStat™ не можна видаляти на полі бою, проте поверх попереднього додатково можна використати ще один XStat™, а також інші кровоспинні засоби або пов’язки).

° Якщо місце кровотечі дозволяє використати вузловий турнікет, негайно його накладіть. Не затримуйтесь – накладайте вузловий турнікет, як тільки він буде готовий. Якщо вузловий турнікет недоступний або тільки готується до використання, слід застосувати гемостатичну повʼязку у поєднанні з прямим тиском на рану.

в) Для зупинки зовнішньої кровотечі в ділянці голови або шиї, якщо краї рани можна легко сумістити, як основний варіант може використовуватися iTClamp. Перед застосуванням iTClamp рекомендовано виконати тампонаду рани гемостатичною пов’язкою або, якщо це можливо, XStat.

• iTClamp не потребує додаткового прямого тиску на рану: ні коли використовується окремо, ні в поєднанні з іншими гемостатичними засобами.

• Якщо iTClamp накладається в ділянці шиї, необхідно часто проводити переоцінку стану дихальних шляхів та слідкувати щодо порушення їх прохідності внаслідок можливої гематоми, яка збільшується. За наявності ознак гематоми, яка збільшується (та викликає обструкцію дихальних шляхів), розгляньте варіант інтубації трахеї.

• НЕ ЗАСТОСОВУЙТЕ iTClamp на око або близько від ока/повік (в радіусі 1 см від орбіти).

г) Проведіть початковий огляд на предмет геморагічного шоку (знижений рівень свідомості за відсутності черепно-мозкової травми та/або слабкий або відсутній пульс на променевій артерії) та розгляньте необхідність негайно розпочати невідкладні заходи з метою лікування шоку.

1. Прохідність дихальних шляхів:

а) Оцініть, чи немає порушення прохідності дихальних шляхів.

б) Якщо є ознаки чи загроза виникнення непрохідності дихальних шляхів внаслідок травми, підготуйтеся до того, що, можливо, треба буде проводити хірургічне відновлення їх прохідності.

в) Дозвольте притомному постраждалому зайняти положення, яке найкраще захищає дихальні шляхи, зокрема, сидячи або схилившись вперед.

г) Покладіть непритомного постраждалого у стабільне бокове положення, голова злегка розігнута, підборіддя подалі від грудної клітки.

ґ) Виконайте аспірацію, якщо вона доступна і доцільна.

д) Якщо попередні заходи не принесли результатів, а непрохідність дихальних шляхів постраждалого (наприклад, переломи кісток обличчя, пряма травма дихальних шляхів, наявність крові, деформації або опіків) не піддається лікуванню, виконайте хірургічну крікотиреотомію, використовуючи один з наступних методів:

1. Відкрита хірургічна техніка із застосуванням бужа та канюлі з фланцем і манжетою, з зовнішнім діаметром менше 10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм і довжиною внутрішньотрахеальної частини 5-8 см.

2. Стандартна відкрита хірургічна техніка з використанням канюлі з фланцем і манжетою, з зовнішнім діаметром менше 10 мм, внутрішнім діаметром 6-7 мм і довжиною внутрішньотрахеальної частини 5-8 см.

3. Перевірте правильність розміщення канюлі за допомогою постійної капнографії EtCO2.

4. Застосуйте лідокаїн, якщо постраждалий у свідомості.

е) Регулярно оцінюйте SpO2, EtCO2 та прохідність дихальних шляхів, оскільки їх стан може змінюватися з часом.

є) Постраждалим, які мають лише проникну травму шиї, стабілізація шийного відділу хребта не потрібна.

1. Respiration / Дихання:

а) Огляньте пораненого на предмет напруженого пневмотораксу та, за необхідності, проведіть необхідне втручання.

1. Підозрюйте напружений пневмоторакс та проведіть необхідне втручання, якщо у пораненого виявлена значна травма грудної клітки або він отримав первинне вибухове ураження, а також присутня одна або більше з наступних ознак:

• Важка або прогресуюча дихальна недостатність;

• Значне або прогресуюче підвищення частоти дихання;

• Аускультативно: відсутність або істотне ослаблення дихальних шумів з одного боку;

• Зниження сатурації крові киснем <90% за даними пульсоксиметрії; Шок;

• Травматична зупинка серця за відсутності інших фатальних поранень. Пам’ятайте:

Якщо своєчасно не надати допомогу, напружений пневмоторакс може прогресувати від дихальної недостатності до шоку і призвести до травматичної зупинки серця.

1. Невідкладна допомога при підозрі на напружений пневмоторакс:

• Якщо у постраждалого в місці поранення є оклюзійна наліпка, слід або відклеїти один її край (випустивши повітря), або повністю її зняти;

• Забезпечте постійний моніторинг сатурації крові киснем

• Покладіть пораненого на спину або переведіть у стабільне бокове положення; якщо поранений притомний і має щелепно-лицеву травму, посадіть його, щоб таким чином захистити дихальні шляхи;

• Виконайте декомпресію грудної клітки з боку пошкодження, використовуючи голку/ катетер 14G або 10G довжиною 8 см (3,25 дюймів).

‐ Пункційну декомпресію можна виконувати як у 5-му міжреберному проміжку по передній пахвовій лінії, так і у 2-му міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. Якщо використовуєте точку в 2 міжребер’ї, не вводьте голку медіальніше від соска.

‐ Голка / катетер мають вводитись перпендикулярно до поверхні грудної клітки, по верхньому краю нижнього ребра. Введіть голку/катетер на всю довжину (до муфти) та потримайте так 5-10 секунд для того, щоб відбулася декомпресія.

‐ Після проведення декомпресії вийміть голку, залишивши катетер на місці. Якщо у пораненого виявлена значна травма грудної клітки або він отримав первинне вибухове ураження, та присутні ознаки травматичної зупинки серця (відсутність пульсу, дихання, реакції на біль або інших ознак життя), виконайте двосторонню голкову декомпресію, перш ніж припинити надання допомоги.

1. Голкова декомпресія вважається успішною, якщо:

• Зменшуються ознаки дихальної недостатності, або

• Добре чути сичання – звук виходу повітря з грудної порожнини одразу після введення голки / катетера (може бути важко оцінити у разі гучного шуму навколо), або

• Сатурація збільшилась понад 90% (це може відбутися лише через декілька хвилин, або навіть не відбутися на значній висоті над рівнем моря), або

• Поранений, що був без ознак життя, стає притомним та/ або в нього з’являється пульс на променевій артерії.

1. Якщо початкова голкова декомпресія не сприяла зменшенню в пораненого ознак / симптомів напруженого пневмотораксу:

• Виконайте другу голкову декомпресію на тій самій стороні грудної клітки, де була проведена перша спроба, але в іншій з двох точок (залежно від того, де виконана перша). Для другої спроби візьміть нову голку/катетер.

• Розгляньте, чи потрібно зробити декомпресію на іншій стороні грудної клітки пораненого, виходячи з механізму травми та виявлених симптомів.

• Постійно проводьте переоцінку стану!

1. Якщо проведена голкова декомпресія спочатку була успішною, але потім ознаки напруженого пневмотораксу відновились:

• Виконайте ще одну голкову декомпресію у тій же точці. Для повторної спроби візьміть нову голку/катетер.

• Постійно проводьте переоцінку стану!

1. Якщо друга спроба декомпресії також виявилась невдалою: переходьте до етапу “Circulation/Кровообіг” настанов ТССС.

б) Усі відкриті рани грудної клітки і/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно закрити оклюзійною наліпкою з клапаном. Якщо немає наліпки з клапаном, використовуйте наліпку без клапана. Уважно слідкуйте за можливим розвитком напруженого пневмотораксу. Якщо у пораненого наростає гіпоксія, дихальна недостатність або знижується артеріальний тиск, і ви підозрюєте напружений пневмоторакс, – слід відклеїти один край наліпки, випустивши з-під неї повітря, або повністю її зняти, або ж виконати голкову декомпресію.

в) Забезпечте пульсоксиметрію. У всіх поранених з ЧМТ середнього і тяжкого ступеня має проводитися моніторинг сатурації. Дані пульсоксиметрії можуть бути неточними, якщо у пораненого шок або значна гіпотермія.

г) Пораненим з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) середнього чи тяжкого ступеня необхідно при можливості давати кисень та підтримувати сатурацію крові >90%.

ґ) Якщо у постраждалого є порушення вентиляції та гіпоксія, яка не коригується, зі зниженням сатурації менше 90%, розгляньте встановлення назофарингеального повітроводу відповідного розміру та проводьте вентиляцію за допомогою мішка типу амбу (об’ємом 1000 мл) з маскою.

д) Постійний моніторинг EtCO2 та SpO2 є корисним при оцінці прохідності дихальних шляхів.

1. Circulation / Кровообіг.

а) Кровотеча

1. У випадках підозри на перелом кісток тазу необхідно накласти тазовий бандаж:

• Тяжка тупа або вибухова травма, при якій виявляється одне або більше з перерахованого:

‐ Біль в ділянці таза;

‐ Повна або часткова ампутація значної частини ноги (рівень коліна і вище);

‐ При огляді виявлені ознаки перелому таза;

‐ Відсутність свідомості; ‐ Шок.

1. Переоцініть попередньо накладений турнікет. Огляньте рану, звільнивши її від одягу, і вирішіть, чи турнікет ще потрібний. Якщо так, замініть турнікет для кінцівки, розташований поверх одягу, іншим, наклавши його безпосередньо на шкіру на 5 – 8 см вище місця кровотечі. Впевніться, що кровотеча зупинилась. Якщо немає травматичної ампутації, слід перевірити периферичний пульс. Якщо кровотеча триває або дистальний пульс ще присутній, подумайте про додаткове затягування першого турнікета або накладання другого турнікета безпосередньо поряд з першим, з метою зупинки кровотечі та зникнення дистального пульсу. Якщо під час переоцінки виявлено, що турнікет не потрібний, зніміть його та позначте час, коли він був знятий, у Картці пораненого ТССС.

2. Турнікети для кінцівок і вузлові турнікети мають бути замінені на гемостатичні або компресійні пов’язки якомога швидше, якщо наявні три критерії: у пораненого відсутній шок; є можливість пильного спостереження за раною на предмет відновлення кровотечі; турнікет не був використаний для зупинки кровотечі у випадку ампутації. Слід докласти всіх зусиль для заміни турнікета у термін, менший ніж 2 години, якщо кровотечу можна контролювати іншими засобами. Не знімайте турнікет, якщо він знаходиться на кінцівці більше 6 годин. За таких обставин це допустимо лише, якщо доступні ретельний моніторинг і можливість лабораторних досліджень.

3. Подбайте, щоб турнікети було видно, і чітко позначте на всіх турнікетах час їх накладання. Задокументуйте в Картці пораненого ТССС наявність турнікетів та час їх накладання; час повторного накладання; час конверсії (заміни) турнікетів; час, коли вони були зняті. Використовуйте для маркування турнікетів та записів у картці перманентний маркер.

б) Проведіть огляд на предмет геморагічного шоку (знижений рівень свідомості за відсутності черепно-мозкової травми та/або слабкий або відсутній радіальний пульс).

1. Якщо пораненому, швидше за все, знадобиться переливання значного об’єму крові (наприклад, є геморагічний шок, одна або дві великі ампутації, проникні поранення тулуба або ознаки значної кровотечі):

2. Якщо поранений має ознаки або симптоми тяжкої ЧМТ або знижений рівень свідомості, асоційований із вибуховою або тупою травмою введіть 2 г транексамової кислоти ВВ або ВК струминно повільно якнайшвидше, але НЕ ПІЗНІШЕ 3 годин з моменту отримання травми).

3. Якщо у пораненого з порушеною свідомістю внаслідок ЧМТ є слабкий або відсутній променевий пульс, необхідно вводити інфузійні розчини до моменту появи адекватного променевого пульсу. Якщо можливо, слідкуйте за АТ, підтримуйте рівень систолічного АТ в діапазоні 100-110 мм. рт. ст.

4. Часто проводьте повторну оцінку стану пораненого щодо відновлення шоку. Якщо знову виникають ознаки шоку, перевірте всі місця, де були зупинені зовнішні кровотечі, та впевніться в ефективності проведених раніше заходів; повторіть рідинну ресусцитацію, як зазначено вище.

е) Рефрактерний шок

Якщо поранений знаходиться у стані шоку та відсутня реакція на введення рідин, необхідно розглянути у якості можливої причини шоку нелікований напружений пневмоторакс. Наявність травми грудної клітки, стійка дихальна недостатність, відсутність дихальних шумів з боку ураження та SpO2 <90% підтверджують цей діагноз. У такому разі виконайте повторну голкову декомпресію або пальцеву торакостомію /введення плеврального дренажа в 5-му міжреберному проміжку по передній пахвовій лінії, залежно від навичок, досвіду та ліцензії на такі маніпуляції. Пам’ятайте, що після виконання пальцевої торакостомії не завжди отвір залишається відкритим, і може виникнути необхідність повторної декомпресії пальцем через той самий розріз. Розгляньте необхідність декомпресії на іншому боці, виходячи з механізму травми та виявлених симптомів.

Попередження гіпотермії:

а) Якомога раніше й агресивніше вживайте заходів попередження подальшої втрати тепла організмом пораненого, і, коли це можливо, використовуйте зовнішні джерела зігрівання для пораненого з травмою або тяжкими опіками.

б) Зведіть до мінімуму вплив холодної поверхні, вітру та температури повітря на пораненого. Необхідно якомога швидше розмістити ізоляційний матеріал між пораненим та будь-якою холодною поверхнею, на якій він лежить. Залиште, якщо можливо, захисне спорядження на пораненому або поруч з ним.

в) Замініть мокрий одяг сухим, якщо це можливо, та захистіть від подальшої втрати тепла.

г) Накрийте пораненого самонагрівною ковдрою так, щоб вона покривала передню частину тулуба, та підгорніть ковдру під пахви (щоб не допустити опіків, не кладіть жодного активного джерела тепла безпосередньо на шкіру та не обгортайте його навколо тулуба).

ґ) Загорніть пораненого в водонепроникний зовнішній чохол.

д) За першої ж можливості покращіть захист від гіпотермії, додавши спальний мішок із капюшоном або інші доступні термоізоляційні засоби всередину під водонепроникний зовнішній чохол/гідроізоляційну оболонку, таким чином значно покращивши термоізоляцію.

е) Перед заміною засобів захисту від гіпотермії без термоізоляції на систему засобів з гарною термоізоляцією, останні необхідно попередньо прогріти за допомогою зовнішнього джерела тепла; за можливості, намагайтесь вдосконалювати засоби захисту від гіпотермії.

є) Використовуйте пристрій для підігріву рідин на акумуляторі для ВВ/ВК введення інфузійних рідин відповідно до чинних настанов CoTCCC, зі швидкістю потоку до 150 мл/хв і температурою на виході 38°C.

ж) Захистіть пораненого від впливу вітру та атмосферних опадів на всіх евакуаційних засобах.

Черепно-мозкова травма середнього і тяжкого ступеня (поранений не здатний виконувати команди за наявності ознак травми голови або факту тупої/вибухової травми)

а) Запобігайте гіпоксемії (цільовий рівень SpO2>90-95%).

1. Якщо базові маневри для підтримки дихальних шляхів не можуть забезпечити SpO2 >90% або це не є тактично можливим, переконайтеся, що низька сатурація не є наслідком напруженого пневмотораксу або кровотечі.

2. Розгляньте надійне забезпечення прохідності дихальних шляхів (інтубація/ трахеостомія), якщо інакше неможливо підтримувати SpO2 >90%.

б) Запобігайте гіпотензії – підтримуйте систолічний АТ не менше 100-110 мм рт.ст.

Переливайте цільну кров або плазму, якщо у постраждалого є геморагічний шок. В іншому випадку можна ввести болюсно 1-2 л кристалоїдів, якщо немає ознак кровотечі або геморагічного шоку.

в) Розпізнайте ознаки вклинення головного мозку (погіршення неврологічного стану з асиметричними або нерухомими/розширеними зіницями, або поява патологічної пози) та надайте відповідну допомогу:

Втручання при ознаках загрози вклинення слід проводити не довше 20 хвилин, і якщо постраждалий перебуває на шляху до медичної установи з можливістю проведення хірургічної декомпресії.

• Введіть 250 мл 3% або 5% розчину хлориду натрію, або 30 мл 23,4% гіпертонічного розчину хлориду натрію ВВ/ВК ПОВІЛЬНО струминно протягом 10 хвилин, після чого промийте катетер фізіологічним розчином. Повторіть через 20 хвилин, якщо немає реакції (максимум 2 дози).

• Спостерігайте за місцем ВВ/ВК доступу і припиніть подальше введення гіпертонічних розчинів, якщо є ознаки екстравазації.

• Підніміть головний кінець на 30 градусів, якщо постраждалий не в шоковому стані, і це тактично можливо.

• Розслабте шийний комір, якщо він є, і утримуйте голову обличчям вперед.

• Проводьте гіпервентиляцію з використанням постійної капнографії (цільовий показник EtCO2 32-38 мм рт.ст.).

1. Проникна травма ока:

   • Якщо є проникна рана ока чи підозра на неї:

‐ Проведіть швидкий польовий тест гостроти зору та задокументуйте його результат.

‐ Накрийте око захисним жорстким щитком (НЕ НАКЛАДАЙТЕ пов’язку, яка тиснутиме на око).

‐ Переконайтесь, що поранений прийняв 400 мг моксифлоксацину з військового набору таблеток для лікування ран, якщо це можливо. У випадку, коли поранений не може прийняти таблетку моксифлоксацину перорально, введіть антибіотики ВВ/ ВК/ВМ, як зазначено нижче.

1. Спостереження.

   • Розпочніть додатковий електронний моніторинг, якщо це необхідно, та якщо доступне обладнання.

2. Знеболювання.

а) Якщо допомогу надає НЕ медичний персонал, знеболювання на полі бою забезпечується наступним чином:

1. Легкий та помірний біль.

2. Поранений боєздатний.

   Військовий набір таблеток для лікування ран ТССС:

‐ Парацетамол 500 мг, по 2 таблетки кожні 8 годин перорально; ‐ Мелоксикам 15 мг, 1 раз на добу перорально.

б) Допомогу надає медичний персонал.