Сказ. Правець. Лептоспіроз.

Мета заняття

• Оволодіти теоретичними знаннями та практичними навичками надання медсестринської допомоги пацієнтам із сказом, правцем та лептоспірозом.

• Сформувати вміння проводити введення гетерологічної сироватки та екстрену профілактику сказу згідно з протоколами МОЗ України та ВООЗ.

1. Правець.

Правець (лат.: tetanus; син.: столбняк) — гостра інфекційна хвороба з групи сапронозів, спричинюється нейротоксином анаеробної бактерії Clostridium tetani, перебігає з ураженням центральної нервової системи, характеризується тонічними та клонічними судомами скелетних м’язів і часто закінчується летально без своєчасного лікування.

Етіологія та епідеміологія

Збудник — Clostridium tetani, грампозитивна анаеробна спороутворювальна паличка. Спори надзвичайно стійкі в зовнішньому середовищі (у ґрунті, пилу, гної), витримують кип’ятіння, дезінфектанти та тривале висушування. Потрапляючи в анаеробні умови (глибокі рани, некротичні тканини), спори проростають, бактерії розмножуються і виділяють потужний нейротоксин — тетаноспазмін, який блокує гальмівні нейромедіатори в ЦНС.

Джерелом інфекції є ґрунт, тварини (кишківник великої рогатої худоби, коней тощо). Людина не є джерелом (не передається від людини до людини). Зараження відбувається контактним шляхом через забруднені спорами рани, подряпини, опіки, обмороження, післяпологові травми, ін’єкції (особливо у наркоманів). Найнебезпечніші — глибокі, забруднені, з некрозом рани.

Хворіють частіше чоловіки, сільські жителі, невакциновані особи. Сезонність відсутня, але травматизм підвищений навесні-восени. Інкубаційний період — від 3–21 дня (в середньому 7–14 днів); чим коротший, тим тяжчий перебіг.

Клінічні ознаки та ускладнення

Клініка розвивається після загоєння рани. Характерні форми: генералізований (найчастіший), місцевий, неонатальний, церебральний.

Початок гострий. Перші ознаки — тризм (спазм жувальних м’язів, неможливість відкрити рот), ригідність потиличних м’язів, дисфагія. Обличчя набуває «сардонічної посмішки» (гримаса: зморщений лоб, звужені очі, розтягнуті губи).

Далі з’являється опістотонус (тіло вигинається дугою на потилиці, сідницях і п’ятах), ригідність м’язів шиї, спини, живота («дошкоподібний живіт»). Виникають болісні генералізовані тонічно-клонічні судоми, що провокуються будь-яким подразником (світло, звук, дотик). Свідомість збережена, хворий відчуває сильний біль. Температура часто субфебрильна, у тяжких випадках — гіпертермія.

Тривалість хвороби — тижні. Смерть настає від асфіксії (спазм дихальних м’язів, ларингоспазм), зупинки серця, виснаження або ускладнень.

Ускладнення: переломи кісток, розриви м’язів, пневмонія, сепсис, тромбоемболії, ГНН, психози. Летальність без лікування — 50–80 %, з сучасною терапією — 10–40 % (залежить від форми та терміну початку лікування).

У дітей та новонароджених (неонатальний правець) перебіг особливо тяжкий, часто блискавичний.

Сестринська оцінка загального стану хворого на правець

1. Положення в ліжку (часто вимушене, опістотонус), активність, наявність судом, стан свідомості (звичайно збережена).

2. Стан гемодинаміки: АТ, пульс (тахікардія), ознаки шоку.

3. Температура тіла, частота та характер дихання (поверхневе, утруднене через спазми).

4. Колір шкіри (ціаноз під час нападів), пітливість, вираз обличчя (сардонічна посмішка, тризм).

5. Наявність тризму, ригідності м’язів, частоти та тривалості судом.

6. Функція ковтання, сечовипускання, дефекації (утруднені).

Основні принципи діагностики, лікування та профілактики

Діагностика переважно клініко-епідеміологічна (анамнез травми + характерні симптоми: тризм + сардонічна посмішка + опістотонус). Лабораторне підтвердження рідкісне (виділення збудника з рани вдається не завжди). Диференціюють зі сказом, менінгітом, отруєнням стрихніном, гіпокальціємією.

Лікування термінове, у відділенні інтенсивної терапії:

• Нейтралізація токсину — протиправцевий імуноглобулін (людський) або сироватка.

• Хірургічна обробка рани (видалення некрозу, аерація).

• Антибіотики (метронідазол або пеніцилін) для знищення бактерій.

• Потужна протисудомна терапія (бензодіазепіни, міорелаксанти, ШВЛ при потребі).

• Патогенетична та симптоматична терапія: боротьба з гіпертермією, корекція водно-електролітного балансу, профілактика ускладнень, повноцінне харчування (часто парентеральне).

Прогноз серйозний, залежить від швидкості початку лікування.

Профілактика:

• Планова вакцинація (АКДП у дітей, АДП-М у дорослих) — основний метод, імунітет потребує ревакцинації кожні 10 років.

• Екстрена профілактика при травмах: первинна хірургічна обробка рани + введення протиправцевого імуноглобуліну та/або анатоксину залежно від імунного статусу та характеру рани.

• Санітарно-освітня робота, уникнення травм, вакцинація вагітних для запобігання неонатальному правцю.

Правець — класичний приклад хвороби, яку легше запобігти, ніж лікувати. Своєчасна вакцинація забезпечує практично 100 % захист.

2. Сказ (рабієс, водобоязнь)

Сказ — гостра вірусна зоонозна інфекційна хвороба, що перебігає у формі енцефаломієліту і майже завжди закінчується летально.

Етіологія. Збудник — вірус сказу (Neuroryctes rabiei) родини Rhabdoviridae, містить однониткову РНК. Існує два варіанти: «вуличний» (циркулює в природі) та «фіксований» (лабораторний, використовується для виробництва вакцин). Вірус нестійкий у зовнішньому середовищі, швидко гине при нагріванні, під дією УФ-променів, дезрозчинів.

Епідеміологія. Джерело інфекції — дикі тварини (лисиці, вовки, кажани) та домашні (собаки, кішки). Людина заражається переважно через укус або обслинення рани слиною хворої тварини. Особливо небезпечні укуси в голову та обличчя. Хвора людина практично не заразна. Природна сприйнятливість людей ≈ 50 %. Сезонність — літньо-осіння.

Клінічні ознаки. Інкубаційний період — від 7 днів до 1 року (в середньому 1–3 місяці). Чим ближче укус до голови — тим коротша інкубація.

Виділяють три стадії:

1. Стадія провісників (1–3 дні): біль, свербіж у ділянці укусу, головний біль, тривога, страх, безсоння.

2. Стадія збудження: водобоязнь (гідрофобія), аерофобія, фотофобія, акустикофобія, напади буйства з галюцинаціями, слинотеча, тахікардія.

3. Стадія паралічів: припинення нападів, млявий параліч, гіпертермія, смерть від паралічу дихального або серцевого центру.

Загальна тривалість хвороби — 4–8 днів. У дітей часто відсутня гідрофобія, перебіг швидший.

Діагностика, лікування, профілактика. Специфічна діагностика у людини — ретроспективна (тільця Бабеша–Негрі в мозку). Лікування симптоматичне, ефективних засобів немає. Прогноз майже завжди несприятливий.

Профілактика — основний метод боротьби:

• Негайне промивання рани водою з милом, обробка спиртом або йодом.

• Курс антирабічної вакцинації (починають не пізніше 14-го дня після укусу) + за показаннями антирабічний імуноглобулін.

• Планова вакцинація осіб групи ризику.

• Ветеринарні заходи: вакцинація собак і кішок, регулювання чисельності бродячих тварин.

3. Лептоспіроз (хвороба Васильєва–Вейля, водна гарячка)

Лептоспіроз — гостра бактеріальна зоонозна інфекція, що характеризується гарячкою, ураженням печінки, нирок, ЦНС, геморагічним синдромом і жовтяницею (у тяжких формах).

Етіологія. Збудники — патогенні лептоспіри (Leptospira interrogans), спіралеподібні аеробні бактерії. Стійкі у вологому середовищі (ґрунт, вода), гинуть від кислот, лугів, сонячного світла та дезінфектантів.

Епідеміологія. Основне джерело — гризуни (щури, миші), рідше — сільськогосподарські тварини. Механізм передачі — контактний (водний, аліментарний, рановий). Зараження відбувається через пошкоджену шкіру або слизові при контакті з водою або ґрунтом, забрудненими сечею тварин. Людина людині не передає. Частіше хворіють чоловіки професійних груп ризику (доярки, ветеринари, рибалки, косарі). Сезонність — літньо-осіння.

Клінічні ознаки. Інкубаційний період — 6–14 днів (в середньому 10 днів). Перебіг циклічний:

1. Період лихоманки (6–7 днів): раптовий початок, висока температура, сильний головний біль, інтенсивний біль у литкових м’язах, ін’єкція склер, гіперемія обличчя.

2. Жовтянично-геморагічний період (7–13 днів): жовтяниця, геморагічний синдром (петехії, носові кровотечі, криваве блювання), ураження нирок (олігурія, азотемія), печінки, можливий менінгіт.

3. Період рецидивів і реконвалесценція.

Ускладнення: гостра ниркова недостатність, ДВЗ-синдром, кровотечі, міокардит, набряк легень, увеїт. Летальність при тяжкій жовтяничній формі — до 40 %, при безжовтяничній — менше 1 %.

Сестринська оцінка:

• Положення в ліжку, свідомість, сон.

• Гемодинаміка (АТ, пульс).

• Температура, частота дихання.

• Колір шкіри, склер, наявність висипів і крововиливів.

• Колір і кількість сечі, добовий діурез.

• Диспепсичні явища, запах з рота.

Діагностика, лікування, профілактика. Діагностика: клініко-епідеміологічна + лабораторна (загальний аналіз крові — лейкоцитоз, тромбоцитопенія; сеча — білок, еритроцити; серологія — РМАЛ). Рання мікроскопія крові та сечі в темному полі.

Лікування: обов’язкова госпіталізація. Етіотропна терапія — бензилпеніцилін (препарат вибору) або цефалоспорини + протилептоспірозний імуноглобулін у перші дні. Патогенетична терапія: детоксикація, корекція водно-електролітного балансу, профілактика ДВЗ-синдрому (гепарин), гемодіаліз при ГНН.

Профілактика: боротьба з гризунами, захист водойм, використання захисного одягу та взуття в зонах ризику, дотримання гігієни, відмова від купання в небезпечних водоймах.

Екстрена профілактика сказу

1. Перша допомога при укусах/ослиненні

Медична сестра повинна негайно:

• Ретельно промити рану проточною водою з милом або іншим мийним засобом не менше 15 хвилин

• Обробити краї рани антисептиком:

  • 70% етиловий спирт

  • 5% розчин йоду

• Не накладати первинні шви (за винятком життєвих показань)

• Накласти стерильну пов’язку

2. Вакцинація проти сказу

• Проводиться негайно після звернення

• Протипоказів немає (навіть при вагітності або гострих станах)

• Вакцина вводиться:

  • дорослим — у дельтоподібний м’яз

  • дітям — у передньобокову поверхню стегна

• Заборонено вводити у сідничний м’яз

Схема вакцинації:

• 0 день (день звернення)

• 3 день

• 7 день

• 14 день

• 28 день

3. Антирабічний імуноглобулін (АІГ)

Показання (III категорія ушкоджень):

• Глибокі рани

• Множинні укуси

• Укуси обличчя, голови, шиї, кистей

• Ослинення слизових оболонок

Правила введення:

• Максимально інфільтрувати тканини навколо рани

• Залишок дози вводити внутрішньом’язово (в інше місце, ніж вакцина)

4. Введення гетерологічного (кінського) АІГ

Оскільки препарат є чужорідним білком, медична сестра повинна діяти обережно:

Проведення шкірної проби:

• Ввести внутрішньошкірно розведений імуноглобулін у ділянку передпліччя

Оцінка результату через 20–30 хв:

• Негативна реакція: відсутність змін або папула до 1 см

• Позитивна реакція:

  • папула >1 см

  • гіперемія

  • загальні реакції (кропив’янка, свербіж, задишка)

При позитивній пробі:

• Повідомити лікаря

• Підготувати засоби для протишокової терапії

• Введення проводити за спеціальною схемою (десенсибілізація)

5. Обов’язки медичної сестри

• Чітко дотримуватись асептики та антисептики

• Контролювати стан пацієнта після введення препаратів

• Бути готовою до надання допомоги при анафілактичних реакціях

• Вести медичну документацію (форма щеплень, журнал обліку)

• Пояснити пацієнту важливість завершення повного курсу вакцинації

• Введення:

  1. Якщо проба негативна: Ввести сироватку розрахованої дози (40 МО/кг).

  2. Якщо проба позитивна: Введення проводиться тільки за життєвими показаннями під наглядом реаніматолога.

• Локалізація: Максимально обколоти рану і навколо неї. Якщо анатомічно неможливо, ввести в м'язи стегна/сідниці.

• Застереження: Не вводити АІГ в один шприц або одне місце з вакциною!

Ситуаційна задача №1:

До травмпункту звернувся 28-річний чоловік зі скаргами на біль і почервоніння в ділянці правої кисті. Зі слів пацієнта: 3 дні тому його вкусила безпритульна собака на вулиці. Рана була невелика, він промив її водою з-під крана і обробив перекисом водню, але до лікаря не звертався. Сьогодні з’явився набряк, почервоніння та незначне підвищення температури (37,5 °C).

Пацієнт не пригадує, коли востаннє отримував вакцину проти правця.

Завдання для медичної сестри:

1. Які невідкладні дії повинна виконати медична сестра при прийомі цього пацієнта?

2. Яку інформацію потрібно зібрати додатково щодо сказу та правця?

3. Які профілактичні заходи щодо сказу та правця повинні бути проведені (вказати препарати та послідовність дій)?

4. Які рекомендації щодо спостереження та догляду за раною ви дасте пацієнту?

Ситуаційна задача №2:

У приймальне відділення інфекційної лікарні доставили 34-річну жінку зі скаргами на високу лихоманку (39,2 °C), сильний головний біль, біль у м’язах ніг і попереку, нудоту та блювання. Хвороба почалася гостро 4 дні тому. Пацієнтка працює агрономом, 10 днів тому брала участь у прибиранні території після повені в сільській місцевості, часто ходила у гумових чоботах по воді та мокрій траві.

При огляді: шкіра гіперемована, склери іктеричні (жовтушні), артеріальний тиск 95/60 мм рт.ст., пульс 112 уд/хв.

Завдання для медичної сестри:

1. Які дані анамнезу є найбільш підозрілими щодо лептоспірозу?

2. Які заходи невідкладної допомоги повинна виконати медична сестра при надходженні пацієнтки?

3. Які лабораторні дослідження потрібно підготувати та пояснити пацієнтці?

4. Які заходи профілактики лептоспірозу ви поясните пацієнтці та її родині після стабілізації стану (конкретні рекомендації)?