Пневмонія. Плеврит.

Тема: Хвороби органів дихання. Виконання медсестринського процесу при пневмоніях та плевритах.

І. Постановка навчальних цілей та їх мотивація

Для ефективного планування медсестринських втручань та їх реалізації необхідно добре засвоїти навички медсестринського обстеження пацієнта на захворювання легень: пневмонії та плевриті.

ІІ. Практичні навички та професійні вміння

1. Провести медсестринське обстеження пацієнта на сухий плеврит.

2. Провести медсестринське обстеження пацієнта на гострі пневмонії.

3. Провести медсестринське обстеження пацієнта на ексудативний плеврит

4. Провести забір харкотиння для дослідження (загального, бактеріологічного та визначення чутливості флори до антибіотиків).

5. Підготувати пацієнтів до проведення інструментальних обстежень (рентгенологічного, бронхоскопії, спірометрії).

6. Застосування індивідуальних інгаляторів.

7. Виконання дихальної гімнастики.

8. Підрахувати частоту дихальних рухів (ЧДР).

9. Виміряти температури тіла, записати результати у температурний листок.

10. Провести розведення та введення антибіотиків.

11. Виконати всі види ін’єкцій (внутрішньошкірні, підшкірні, внутрішньом’язові, внутрішньовенні).

12. Виконання заходів і засобів особистої професійної безпеки медичної сестри під час надання медичної допомоги пацієнтам, при роботі з кров’ю та іншим біологічним матеріалом, інструментальних методах обстеженнях.

13. Дотримання правил техніки безпеки, охорони праці, професійної безпеки. Заходи безпеки при роботі з балонами з газом.

Пневмонія — поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання ле­генів із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов'язковою на­явністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Незважаючи на успішний розвиток сучасної медицини, пневмонія залишається гострою медико-соціальною проблемою. Це пов'язано з високим показником захво­рюваності та смертності внаслідок подібної патології. В Україні щороку на пнев­монію хворіє 200-250 тис. осіб, з них помирає 2-3 %. Пневмонія посідає четверте місце серед причин смерті (після серцево-судинних захворювань, злоякісних ново­утворень, травм та отруєнь).

Етіологія. Пневмонію спричинюють різні збудники: найчастіше бактерії (стреп­тококи, стафілококи, пневмококи, паличка Фрідлендера, клебсієли, легіонели, про­тей тощо), віруси (збудники грипу, парагрипу, аденовіруси, цитомегаловіруси), грибкові інфекції (аспергіли й актиноміцети). Сприяють захворюванню переохолод­ження або надмірне перегрівання, травма, перевтома, куріння, тривалий стрес, про­фесійні та побутові шкідливості, зловживання алкоголем.

За клініко-морфологічними ознаками розрізняють негоспітальну пневмонію (па­ренхіматозну, часткову, крупозну), вогнищеву (бронхопневмонію, часточкову) та інтерстиціальну.

Класифікація пневмонії (прийнята на II з'їзді фтизіатрів та пульмонологів Украї­ни і затверджена наказом МОЗ України № 499 (2003 р.))

Залежно від особливостей інфікування розрізняють пневмонію:

- негоспітальну;

- госпітальну (нозокоміальну);

- аспіраційну;

- пневмонію в осіб з тяжкими дефектами імунітету (імунодефіцитними стана­ми).

Є 4 категорії негоспітальної пневмонії:

• І -нетяжка у хворих віком до 60 років без супутньої патології;

• II - нетяжка у хворих із супутньою патологією або у віці 60 років і старших при можливості амбулаторного лікування;

• III - тяжка, що потребує госпіталізації, але без інтенсивної терапії;

• IV - тяжка, що потребує інтенсивної терапії.

Хворих із внутрішньогоспітальною пневмонією поділяють на 3 групи:

• 1 (А) - хворі без чинників ризику з легким і помірним ступенем тяжкості пневмонії, що розвивається в будь-який час госпіталізації, або тяжка пневмонія з раннім початком (до 5 діб госпіталізації);

• 2 (Б) - хворі на пневмонію зі специфічними чинниками ризику з легким або помірним ступенем тяжкості хвороби, що розвивається в будь-який час госпіталізації, аботяжка пневмонія з раннім початком (до 5 діб госпіталізації);

• 3 (В) - хворі з тяжкою пневмонією за наявності чинників ризику або такою, що розвивається в пізні терміни (понад 5 діб від початку госпіталізації).

Основні клінічні ознаки негоспітальної пневмонії (крупозної пневмонії)

У перебігу різних видів пневмонії розрізняють такі основні синдроми:

• загальної запальної реакції (озноб, підвищення температури тіла, біль у м'язах та суглобах, запальні зміни в кровіі – лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшена ШОЕ);

• запальних змін легеневої тканини (поява кашлю і мокротиння, зміна частоти дихання, задишка, укорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння і бронхофонії, крепітація, вологі хрипи, рентгенологічні зміни);

• інтоксикаційний (загальна слабкість, біль голови, серцебиття, погіршення апе­титу, спрага);

• змін з боку інших органів і систем організму.

Класичним прикладом негоспітальної пневмонії є клінічно тяжка форма гострої пневмонії, спричиненої пневмококом, яку називали крупозною частковою плевро­пневмонією.

Захворювання починається гострим ознобом, раптовим підвищенням температу­ри тіла до 39-40°С, появою болю в грудній клітці, який посилюється під час кашлю, чхання. Згодом з'являються кашель — спочатку сухий, а через 1-2 доби з кров'янис­тим (іржавим) харкотинням, біль голови та спрага. Одночасно з'являються герпетичний висип на губах та крилах носа. Характерний загальний вигляд хворого: положен­ня лежачи на спині або на ураженому боці, блискучі очі, рум'янець на щоках, суха й гаряча на дотик шкіра, поверхневе і часте дихання, задишка.

Пропасниця триває до 7-12 діб. Зниження температури тіла може бути раптовим, упродовж кількох годин (криз) або діб (лізис). При критичному зниженні температури тіла може спостерігатися гостра судинна недостатність (зниження AT, почастішання й ослаблення пульсу). Під час огляду грудної клітки спостерігають відставання дихання на ураженому боці. Дихання часте (30-40 за 1 хв), поверхневе. Під час пальпації -посилене голосове тремтіння. Дані перкусії та аускультації різні залежно від стадії захворювання.

У І стадії перкуторно над ураженою ділянкою - приглушено-тимпанічний звук. Аускультативно на висоті вдиху - початкова крепітація.

У II і III стадії перкуторно - глухий звук, аускультативно - бронхове дихання, яке змінюється на ослаблене везикулярне.

У IV стадії (завершальній) вислуховують приглушений тимпанічний звук, аус­культативно - бронхове дихання, що змінюється на везикулярне, на висоті вдиху - кінцева крепітація і вологі хрипи.

У разі тяжкого перебігу пневмонії спостерігають ураження інших органів і сис­тем. Зокрема, з боку серцево-судинної системи - тахікардія, зниження AT, ціаноз, в осіб старшого віку та у пацієнтів з ішемічною хворобою серця може змінюватися ЕКГ. З боку ЦНС - збудження, страх, безсоння, часом марення. З боку травного тракту - погіршення або втрата апетиту, спрага, блювання, метеоризм. З боку ни­рок - зменшення кількості сечі, поява в ній білка, підвищення концентрації.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

Під час дослідження крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитної формули вліво, збільшення ШОЕ. Під час біохімічного дослідження крові вияв­ляють підвищений рівень глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, фібрину. Зміню­ється газовий склад крові у бік зниження парціального тиску кисню (Ро₂) в крові.

Рентгенологічні зміни відображують стадію процесу: у стадії припливу - поси­лення легеневого малюнка, зниження прозорості над ураженими ділянками; у стадії спечінкування - інтенсивне гомогенне затемнення, що охоплює сегмент чи цілу час­тку. У стадії зворотного розвитку прозорість легеневого малюнка поступово віднов­люється, проте корінь легені ще довго може залишатися розширеним. На спірограмі фіксується зменшення ЖЄЛ, збільшення хвилинного об'єму дихання.

Ускладнення. Пневмонія може супроводжуватися сухим або ексудативним плев­ритом, ускладнюватися абсцесом легені, міокардитом, ендокардитом, інфекційно-токсичним шоком. Тяжче перебігає негоспітальна пневмонія в дітей віком до 1 року, пацієнтів літнього віку, у хворих на цукровий діабет, з імунодефіцитом, іншою су­путньою патологією.

Вогнищева пневмонія. Запалення локалізується в одній або обох легенях, най­частіше в нижніх відділах. При цьому можна виявити патологічні зміни легеневої тканини на різних стадіях розвитку захворювання, а також гіперемію та набряк сли­зової оболонки бронхів. Вогнищева пневмонія завершується переважно повним роз­смоктуванням вогнища запалення.

Під час огляду виявляють нерізко виражену гіперемію обличчя, ціаноз губ, часте (до З0-40 за 1 хв) дихання. Якщо патологічне вогнище невелике і розташоване гли­боко, перкуторних змін не спостерігають. При зливній пневмонії під час перкусії - приглушення перкуторного звуку (або повна глухість), аускультативно - жорстке дихання, дещо ослаблене, сухі та вологі хрипи в місці ураження. Пульс частий - до 100 за 1 хв.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

У крові лейкоцитоз, зсув лейкоцитної формули вліво, збільшена ШОЕ. Мокро­тиння слизисто-гнійне, спочатку в'язке, потім рідинне, містить багато лейкоцитів, циліндричного епітелію, бактеріальну мікрофлору. Під час біохімічного досліджен­ня виявляють підвищення рівня сіалових кислот, глобулінів, С-реактивного протеїну, фібрину, серомукоїду, тобто показників гострої фази запалення. На рентгенограмі - вогнища запальної інфільтрації (затемнення), окремі з них зливаються, утворюючи негомогенні затемнення без чітких контурів, корені легенів розширені у зв'язку зі збільшенням лімфатичних вузлів.

Прогноз при вогнищевій пневмонії зазвичай сприятливий, але в разі зниженої опірності, тяжкої супутньої патології можуть розвиватися ускладнення: абсцеси, ек­судативний плеврит, серцево-легенева недостатність.

Внутрішньолікарняна, або нозокоміальна пневмонія - інфекційне ураження ле­генів, яке виникає і розвивається під час перебування пацієнта в стаціонарі з приводу іншого захворювання через 48 (рання) годин і пізніше (пізня); становить 15-20 % усіх нозокоміальних інфекцій, смертність сягає 50-70 %. Виникає така пневмонія вна­слідок внутрішньолікарняного інфікування: під час інтубації трахеї, штучної венти­ляції легенів, оперативних втручань, хірургічних, стоматологічних, урологічних, гінекологічних маніпуляцій. При цьому хворі, ослаблені через основне захворюван­ня, з приводу якого вони були госпіталізовані, інфікуються нозокоміальною інфек­цією, що майже не є патогенною для здорових осіб. В етіології внутрішньолікарняної пневмонії домінують золотистий стафілокок, грамнегативна флора (протей, клебсієла, синьогнійна паличка), ентеробактерії, кишкова та грибкова флора. Джерелом інфікування можуть бути навколишнє середовище - повітря, вода, бактеріоносійство медичного персоналу, медичний інструментарій та устаткування, лікарняне сміття.

За підозри про наявність нозокоміальної пневмонії потрібно: визначити тяжкість захворювання, ідентифікувати чинники ризику, установити наявність і поширення легеневих інфільтратів, висіяти кров на стерильність, секрет дихальних шляхів, оцінити тяжкість функціональних порушень і потребу в кисневій терапії, провести плевральну пункцію — отриманий ексудат висіяти і дослідити його мікроскопічно.

Для поліпшення діагностики нозокоміальної пневмонії важливим є використання таких методів визначення збудника, як дослідження матеріалу бронхоальвеолярного лаважу і біохімічне дослідження вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації.

Ускладнення. Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостат­ність, гостра серцево-легенева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого.

Інфекційно-токсичний шок виникає в 10 % хворих на пневмонію і у 12 % може бути причиною смерті хворого. Частіше виникає при тяжкому перебігу захворюван­ня як наслідок гострої токсичної судинної недостатності з розладами мікроциркуляції.

Гостра судинна недостатність особливо часто характерна для осіб літнього віку, хворих із запаленням легенів. Важливою ознакою є зниження AT, особливо мінімального. При цьому виникає загальна слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блідо-ціанотичними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ни­ткоподібний, вени спадаються. Усі ці ознаки свідчать про зниження судинного тону­су, яке може завершитися колапсом. Колапс часто виникає перед кризом або під час самого кризу - унаслідок критичного зниження температури тіла.

Прогноз. При нозокоміальній пневмонії прогноз серйозний і при тяжкому ток­сичному перебігу, особливо в реанімаційних відділеннях, смертність сягає 40-50 %. Особлива форма вірусної грипозної геморагічної пневмонії навіть на тлі антибіотикотерапії завершується смертю.

Лікування. Хворі з негоспітальною пневмонією І і II стадії лікуються вдома за умов дотримання постільного режиму та рекомендованого приймання ліків. Решта хворих підлягають терміновій госпіталізації. Приміщення, в якому перебуває хво­рий, має бути добре провітреним, теплим, головний кінець ліжка - дещо припіднятим для полегшення дихання. При тяжкому перебігу хвороби - цілодобове спосте­реження персоналом, їжа має бути напіврідкою, невеликих порцій. Призначають фруктові соки, лужні мінеральні води, відхаркувальні настої трав, чай із калиною, малиною, смородиною. Основне лікування - антибіотики. Згідно з наказом МОЗ України за № 499 (2003 p.), до визначення збудника проводять стандартну емпіричну терапію.

Препаратами вибору для хворих 1-ї групи є амоксицилін або макроліди всереди­ну, альтернативний препарат - доксициклін усередину.

Для хворих 2-ї групи препаратами вибору є амоксициклін/клавуланова кислота або цефуроксиму аксетил усередину, альтернативні препарати - макроліт, фторхінолон або цефтріаксон (усередину).

Хворим 3-ї групи рекомендують амінопеніцилін або цефалоспорин і макролід внутрішньом'язово, внутрішньовенно, альтернативний препарат - фторхінолон внутрішньовенно.

Хворим 4-ї групи як препарат вибору рекомендують амінопеніцилін або цефалоспорин і макролід внутрішньовенно, як альтернативні пре­парати можуть бути застосовані фторхінолон і беталактам внутрішньовенно.

Хворі з нозокоміальною та аспіраційною пневмонією отримують цефалоспорин ін'єкційний фторхінолон і макролід. Інколи до­дають аміноглікозид (гентаміцин, амікоцин), метронідазол внутрішньовенно та про­тигрибкові засоби - дефлюкан, амфотерицин В внутрішньовенно.

Для лікування хворих на пневмонію на тлі імунодефіциту рекомендують такі пре­парати:

- пеніциліни й аміноглікозиди;

- цефалоспорини й аміноглікозиди;

- карбапенеми і макроліди.

Тривалість антибіотикотерапії становить 7-14 діб і 3 доби після нормалізації температури тіла. Хворих на абсцедивну пневмонію лікують до 56 діб. За відсутності ефекту протягом трьох діб проводять заміну антибіотиків. Окрім етіотропного ліку­вання використовують бронхолітики, муколітики, препарати для відновлення про­дукції сурфактанта, дезінтоксикаційну терапію, за показаннями - протизапальну, кисневу, та симптоматичну терапію. Після нормалізації темпе­ратури тіла призначають розсмоктувальні засоби, відновне фізіотерапевтичне ліку­вання, масаж, ЛФК.

Прогноз при вогнищевій негоспітальній пневмонії сприятливий, лікування завер­шується повним одужанням.

Профілактика. Специфічної профілактики пневмонії немає. Серед заходів щодо підвищення неспецифічної резистентності організму - систематичні заняття спор­том, дихальною гімнастикою, повноцінне збалансоване харчування з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів, вітаміни А, Е, мікроелемент селен. Для зміцнення імунітету рекомендують препара­ти ехінацеї, ербісол, рибомуніл. Проводять санацію вогнищ хронічної інфек­ції.

Догляд за хворими

Лікування хворого на запалення легень проводять амбулаторно або в стаціонарі. Обов'язковій госпіталізації підлягають хворі похилого віку, з ускладненими формами захворювання, при вираженій інтоксикації, за наяв­ності тяжких супутніх захворювань, а також при неможливості отримати якісне амбулаторне лікування (проживання в гуртожитку, хронічний алко­голізм). Показаннями для госпіталізації є виявлені двобічні рентгенологічні зміни. Ліжковий режим призначають упродовж всього періоду інтоксикації і лихоманки. Через 3 дні після нормалізації температури призначають па­латний режим. Важливими є такі елементи догляду: добра вентиляція при­міщення, ретельний догляд за ротовою порожниною. Доцільно в палаті встановити прилади для аероіонізації повітря. В гострому періоді лихоман­ки при відсутності ознак серцевої недостатності хворому рекомендують вживати 2,5-3,0 л рідини. В перші дні дієта включає легкозасвоювані про­дукти: компоти, фрукти. Згодом призначають дієти № 10 або № 15. Ко­рисні курячі бульйони. Куріння і алкоголь забороняються.

Диспансеризація. Хворих, які перенесли неускладнену пневмонію, спостерігає дільничний терапевт. Вони мають відвідувати його через 1-3-6 міс. після випису­вання зі стаціонару. За необхідності призначають консультації фтизіатра й онколога. Рекомендують лікувально-профілактичні заходи (гімнастику, дихальні вправи, ма­саж грудної клітки, за необхідності - фізіотерапевтичні процедури, кліматоте­рапію). Лікування вважається ефективним, якщо відновлюються функціональні та імунологічні показники, не було рецидивів протягом року. Рекомендують курортне лікування в регіонах із сухим і теплим кліматом.

Плеврит — запальне захворювання листків плеври з утворенням на їхній по­верхні фібрину (сухий фібринозний плеврит) або нагромадженням рідини у плев­ральній порожнині (ексудативний плеврит).

Етіологія. Причинами плевриту є туберкульоз, пневмонія, абсцес, гангрена ле­генів, пухлини легенів, системні захворювання сполучної тканини, травми грудної клітки, переохолодження.

Під впливом етіологічних чинників порушується рівновага між продукцією плев­ральної рідини і її резорбцією. Помірний випіт і збережена резорбція спричинюють відкладення фібрину на листках плеври у вигляді острівців чи сітки. Так виникає су­хий плеврит. Якщо швидкість продукції ексудату перевищує можливості всмокту­вання, виникає серозний або серозно-фібринозний плеврит.

Інфекційний плеврит спричинюють пневмококи, стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка, клебсієла, мікобактерії туберкульозу, гриби, паразити, найпростіші.

Причиною неінфекційного плевриту є злоякісні пухлини, метастази пухлин інших органів, дифузні захворювання сполучної тканини, травми грудної клітки, інфаркт міокарда, хронічна ниркова і печінкова недостатність.

Клінічна картина. Виокремлюють такі синдроми:

- запалення плеври;

- накопичення рідини в плевральній порожнині;

- інтоксикаційний і запальний.

Сухий плеврит. Захворювання починається гостро, болем у грудній клітці, який посилюється під час дихання, кашлю, розмови, нахилу тулуба в здоровий бік. Хво­рий, оберігаючи здоровий бік, намагається лежати саме на ньому. Дихання поверхне­ве, часте. Характерним є сухий непродуктивний кашель, який посилюється під час рухів. Перкусія легенів виявляє обмеження рухомості ураженого боку, аускульта­ція — шум тертя плеври, який нагадує скрипіння снігу. Шум тертя плеври вислухо­вується впродовж вдиху і видиху, не змінюється після кашлю, його можна відчути долонею.

Діагностика. У загальному аналізі крові - помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ. Рентгенологічне - обмеження рухомості купо­ла діафрагми.

Клінічний перебіг сухого плевриту переважно легкий. Захворювання триває 1 – 3 тиж. і залежить від перебігу основного захворювання. Затяжний рецидивний сухий плеврит характерний для туберкульозного процесу, що потребує тривалого спе­цифічного лікування.

Ексудативний плеврит може бути продовженням нелікованого сухого плевриту або ускладнювати інші захворювання, про які згадувалося вище. Характер ексудату може вказувати на тяжкість перебігу захворювання і частково на етіологічний чин­ник. Виокремлюють три фази ексудативного плевриту: нагромадження ексудату, стабілізації і розсмоктування.

Розвиток ексудативного плевриту поступовий або гострий. При гострому пе­ребігу швидко підвищується температура тіла, з'являються озноб, різкий біль у грудній клітці на боці ураження, сухий болісний кашель, задишка, різка слабість. З появою випоту біль поступово вщухає, проте задишка наростає і стає помітною навіть у стані спокою. Шкіра бліда. Уражена половина грудної клітки відстає в акті дихання. Під час перкусії легенів виявляють тупий перкуторний звук, верхня межа якого дугоподібно піднімається від хребта до задньої пахвинної лінії, так званої лінії Еліса-Дамуазо-Соколова. Над ділянкою тупого звуку дихання не вислуховується (кількість ексудату - понад 500 мл) або воно різко ослаблене (при меншій кількості ексудату), відсутнє голосове тремтіння.

Діагностика. Лабораторне - ознаки анемії, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Рентгенологічне - інтенсивне затемнення з косою верхньою межею, зміщення середостіння в протилежний бік. Ультразвукове дослідження - рідина в плеврі. При плевральній пункції отримують серозний ексудат, посів якого ви­являє стерильність.

Гнійний плеврит (емпієма плеври)

Гнійний плеврит (емпієма плеври) часто є ускладненням попереднього захворювання, операції, травми.

Гнійний випіт може вільно розміщуватись по всій плевральній порож­нині або бути осумкованим. При осумкуванні може утворюватись декілька ізольованих або з'єднаних порожнин.

Захворювання починається з підвищення температури тіла до 39-40 °С.

Наростає біль на боці ураження. Біль підсилюється при рухах, зміні положення тіла, кашлі, глибокому диханні. При обстеженні виявляють за­дишку, тахікардію (100-120 ударів за 1 хв), швидко прогресують явища гнійної інтоксикації.

Обмеження в диханні ураженої половини грудної клітки. Міжреберні проміжки згладжені, при формуванні субпекторальної флегмони спостерігається ущільнення м'яких тканин грудної стінки і поява локальної болю­чості.

Перкуторні і аускультативні дані схожі на ознаки ексудативного плев­риту.

До гнійного плевриту може призвести перфорація абсцесу легень в плевральну порожнину, що проявляється септичним шоком. В плеврально­му пунктаті - значний осад, при посіві виявляють ріст патогенної флори.

Основні проблеми пацієнта

Наявні:

- біль у грудній клітці

- задишка

- підвищення температури тіла

- страх перед проведенням плевральної пункції Потенційні:

- ризик утворення плевральних спайок

Лікування. При сухому плевриті насамперед лікують основне захворювання. При туберкульозному процесі, системних захворюваннях лікування специфічне. Якщо сухий плеврит спричинений пневмонією, основною є антибактеріальна терапія з урахуванням етіологічного чинника. Нині зазвичай застосовують пеніциліни, цефалоспорини III-IV покоління, сучасні макроліди, фторхінолони, аміноглікозиди.

Курс антибіотикотерапії триває 7-14 діб, коригується в процесі лікування при уточненні збудника захворювання і його чутливості до антибіотиків. Як протиза­пальні та знеболювальні засоби призначають саліцилати ацетилсаліцилову кислоту або НПЗП: диклофенак натрію, індометацин, німесулід. Для знеболювання застосовують анальгетики (анальгін, триган, трамадол), при відповідних показаннях - глюкокортикостероїди, дезінтоксикаційну, десенсибілізуючу терапію. Після гострих явищ показані масаж, парафіно­терапія.

При ексудативному плевриті доцільно проводити діагностичну пункцію, її вико­нують у процедурному кабінеті, перев'язочній, а в нетранспортабельних хворих - у палаті. Перед проведенням діагностичної плевральної пункції медична сестра має підготувати засоби для дезінфекції шкіри пацієнта і рук лікаря, а також стерильні кульки і гумові рукавички, марлеві серветки, лейкопластир, набір для місцевої анес­тезії. Виконати пробу на чутливість пацієнта до новокаїну чи лідокаїну. Підготувати стерильний шприц на 20-60 мл, пункційну голку, стерильний і нестерильний посуд для взяття плевральної рідини. Отриманий ексудат доставляють у лабораторію не­гайно. Премедикацію виконують за показаннями. Під час проведення плевральної пункції положення хворого — сидячи верхи на кріслі, передпліччя спираються на його спинку. Плевральну пункцію проводять по лопатковій лінії в сьомому або вось­мому міжребер'ї, по верхньому краю нижче від ребра, в ділянці якого найбільша пер-куторна глухість. Спочатку проводять пошарову анестезію м'яких тканин, потім спеціальною пункційною голкою - прокол плеври та евакуацію ексудату. Зазвичай евакуюють максимальну кількість ексудату.

Лікування ексудативного плевриту після евакуації рідини базується на тих прин­ципах, що й сухого плевриту. При стиханні запального процесу і за відсутності ознак повторного нагромадження рідини в плевральній порожнині призначають розсмоктувальну терапію.

Після клінічного одужання пацієнтів направляють у місцеві санаторії чи на курор­ти Причорномор'я для реабілітації. Протягом року вони перебувають на диспансер­ному обліку.

Догляд за хворими

При сухому плевриті хворому призначають ліжковий режим. Для змен­шення болю хворому рекомендують лежати на ураженому боці, що сприяє обмеженню дихальної екскурсії. На уражену частину грудної клітки накла­дають гірчичники, роблять сітку, змащуючи грудну клітку 5 % спиртовим розчином йоду. Для профілактики утворення спайок у плевральній порож­нині на уражену ділянку грудної клітки накладають зігрівальний компрес з 40° етиловим спиртом.

При ексудативному плевриті хворий потребує догляду як при підви­щенні температури. Хворий перебуває на ліжковому режимі, він потребує догляду за шкірою і частої зміни натільної білизни при підвищеній пітли­вості, їжу треба давати часто, невеликими порціями, у рідкому стані.

Для зменшення задишки хворому дають вдихати зволожений кисень, забезпечують напівсидяче положення у ліжку.

При розсмоктуванні ексудату для попередження утворення злук хворо­му призначають вправи лікувальної фізкультури, які він виконує під нагля­дом медсестри.

Прогноз. Перебіг плевриту зазвичай сприятливий, хоча можливий затяжний варіант. Після одужання можуть залишатися спайки, стовщення листків плеври, об­літерація плевральної порожнини і розвиток хронічної серцевої недостатності.

Профілактика. Специфічної профілактики плевриту немає. Усі заходи мають бути спрямовані на санацію вогнищ хронічної інфекції, підвищення опірності орга­нізму, запобігання переохолодженням.

ГОСТРІ ПНЕВМОНІЇ

СУХИЙ ПЛЕВРИТ

ЕКСУДАТИВНИЙ ПЛЕВРИТ

Спостереження за диханням і підрахунок дихальних рухів

Оснащення:

1.секундомір або годинник із секундною стрілкою;

2.температурний листок.

Послідовність дій під час спостереження за диханням

1. Пам’ятайте, що пацієнт може невимушено затримувати або прискорювати дихання, тому під час обстеження відволікайте його увагу або ведіть підрахунок непомітно для нього.

2. Можете рахувати дихання безпосередньо після визначення частоти пульсу, не віднімаючи руки від променевої артерії – тоді хворий буде впевнений, що в нього рахують пульс.

3. Якщо дихання поверхневе і рухи грудної клітки або живота важко вловити, то зробіть вигляд, що рахуєте пульс, непомітно покладіть свою руку з рукою хворого йому на груди (при грудному типі дихання) або на живіт (при черевному типі дихання) й протягом 30 сек. або 1 хв. рахуйте кількість вдихів.

4. Можете також рахувати дихання, спостерігаючи за рухами грудної клітки та передньої черевної стінки зі сторони.

5. Отримані дані позначте в температурному листку, з’єднуючи відповідні крапки синім олівцем.

Частота дихання у здорової людини у стані спокою коливається від 16 до 20 дихальних рухів за 1 хв.

Збирання харкотиння для лабораторного дослідження

Оснащення:

1.суха скляна банка;

2.стерильна чашка Петрі;

3.розчин фурациліну (1 : 5000);

4.етикетка-направлення .

Алгоритм збирання харкотиння для загального клінічного аналізу

1. Готують чисту суху скляну банку із наклеєним направленням-етикеткою.

2. Пояснюють хворому послідовність збирання харкотиння:

а) натще;

б) хворий повинен почистити зуби, прополоскати рот 2% розчином натрію гідрокарбонату або фурациліну (1:5000), або блідо-рожевим розчином калію перманганату;

в) після відкашлювання у банку зібрати 3-5мл харкотиння.

1. Відправляють зібране харкотиння до лабораторії протягом 2 год. з моменту його збирання.

Алгоритм збирання харкотиння для бактеріологічного дослідження та виявлення чутливості до антибіотиків

! Доцільно збирати харкотиння до початку антибіотикотерапії.

1. У бактеріологічній лабораторії беруть стерильну чашку Петрі, заповнену живильним середовищем (кров’яним агаром, цукровим бульйоном).

2. Поясніть хворому послідовність збирання харкотиння:

а) натще;

б) хворий повинен почистити зуби і прополоскати рот 2% р-м натрію гідрокарбонату або фурациліну (1:5000);

в) після відкашлювання сплюнути харкотиння в стерильну чашку Петрі, не торкаючись країв стерильного посуду ротом й руками, а після спльовування посуд слід негайно закрити стерильною кришкою.

Алгоритм збирання харкотиння на мікобактерії туберкульозу

1. Готують чисту суху плювальницю із наклеєним направленням-етикеткою.

2. Пояснюють хворому, що він повинен збирати харкотиння протягом доби.

Примітка: При виділенні малої кількості харкотиння, його збирають протягом 3 днів, зберігаючи в прохолодному місці.

Алгоритм збирання харкотиння для виявлення атипових (пухлинних) клітин

1. Знеболюють глотку та гортань розчином дикаїну.

2. За допомогою стерильного гортанного шприца повільно вводять у гортань і трахею 10-20 мл підігрітого стерильного 0,9% розчину натрію хлориду.

3. Промивні води збирають у стерильний посуд і відправляють до лабораторії.

Вимірювання температури тіла та догляд за хворими з гарячкою

Оснащення:

1. медичний термометр;

2. температурний листок.

Послідовність дій під час виконання процедури

Вимірювання температури тіла в пахвовій ямці та паховій складці :

1.Перевірте рівень ртуті в термометрі. Якщо ртуть не опустилася до поділки 34 °С, струсіть кілька разів термометр і знову провірте, чи вся ртуть опустилась у резервуар.

2. Запропонуйте хворому підняти руку. Якщо шкіра під пахвою волога, витріть її рушником, оскільки вологість охолоджує ртуть і показники термометра будуть дещо нижчими.

3.. У глибину пахвової ямки помістіть кінець термометра з резервуаром ртуті й запропонуйте хворому притулити зігнуту в ліктьовому суглобі руку до тіла і тримати термометр 8—10 хв.

Під час вимірювання температури хворий лежить або сидить. Ослабленим і хворим, які перебувають у непритомному стані, підніміть руку, поставте термометр і під час вимірювання підтримуйте руку в потрібному положенні.

4. Результати занесіть у температурний листок, а термометр продезінфікуйте.

Дезінфекція медичних термометрів:

1.Після використання термометрів замочіть їх у 1% розчині хлораміну на 30 хв.або в 3% розчині перекису водню на 80 хв, потім промийте водою та протріть насухо.

2. Після вимірювання температури в прямій кишці медичний термометр замочіть у 3% розчині хлораміну на 1 год, при необ­хідності знежирте, промийте водою й висушіть серветкою.

Догляд за хворими з гарячкою

Оснащення:

1. медичний термометр;

2. температурний листок;

3. тепла вода;

4. рушник;

5. мило туалетне;

6. полотняна серветка;

7. міхур з льодом;

8. грілка з гарячою водою;

9. столовий оцет;

10. 50% розчин анальгіну в ампулах;

11. 1% розчин димедролу в ампулах;

12. 2,5% розчин аміназину в ампулах;

13. 10% розчин кофеїн-бензоату натрію в ампулах;

14. 10% розчин сульфокамфокаїну в ампулах.

Послідовність дій під час догляду за хворим з гарячкою

Догляд за хворим, у якого підвищена температура (стадія підвищення температури):

1. Укладіть хворого в ліжко.

2. Добре закутайте ковдрою.

3. До кінцівок прикладіть грілки.

4. Дайте хворому випити гарячого молока з медом або чаю з малиною, калиною чи липовим цвітом.

Догляд за хворим, у якого висока температури тіла тримає­ться досить довго

(стадія збереження температури):

1. Для послаблення головного болю на лоб покладіть холодну примочку (можна додати 1 столову ложку оцту на 1 склянку хо­лодної води).

2. Годуйте хворого 6—7 разів на добу (навіть у нічний час) висококалорійною, вітамінізованою, рідкою та напіврідкою їжею, яка легко засвоюється (бульйон, картопляне пюре, молоко, сме­тана, кефір, фрукти, ягоди).

3. Для виведення токсичних продуктів з організму давайте хворому пити часто, але невеликими порціями. Це може бути відвар шипшини, молоко з медом або гідрокарбонатом натрію, овочеві, фруктові та ягідні соки, а також лужна мінеральна вода.

4. Після прийому їжі запропонуйте хворому прополоскати рот перевареною водою. Кілька разів на день допоможіть йому здійснити туалет ротової порожнини. Тріщини на губах змащуйте обліпиховою олією. Можна використати також 10% розчин бури в гліцерині.

5. Здійснюйте часткову обробку шкіри, своєчасно змінюйте білизну, особливо у разі посиленого потовиділення.

6. Проводьте профілактику пролежнів, запалення легенів. Стежте, щоб хворий тривалий час не залишався в одному й тому положенні, особливо лежачи на спині. Повертайте його в ліжку, можна надати йому положення напівсидячи.

7. Провітрюйте приміщення, але не робіть протягів. Під час провітрювання вкрийте хворого ковдрою, а голову прикрийте рушником або шапочкою.

Протягом усього гарячкового періоду хворий повинен дотри­муватися ліжкового режиму.