Невідкладні стани при захворюваннях органів травлення: шлунково-кишкові кровотечі, печінкова колька, печінкова кома.

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях органів травлення: шлунково-кишкові кровотечі

Цілі:

1. Знати:

• знати суть патологічного стану;

• клінічну симптоматику шлунково-кишкових кровотеч;

• правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

• провести обстеження хворих та оцінити його результати;

• надати невідкладну долікарську допомогу хворим з шлунково-кишковими кровотечами;

• вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із гострою

крововтратою.

1. Визначення пульсу та його характеристика.

2. Вимірювання артеріального тиску.

3. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

4. Приготування та використання міхура з льодом.

Хід заняття

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із шлунково-кишковими кровотечами.

2. Визначення пульсу та його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску.

4. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

5. Приготування та використання міхура з льодом.

Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги

2 частина

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях органів травлення: Печінкова коліка. Печінкова кома

1. Знати:

- знати суть патологічного стану;

- клінічну симптоматику печінкової коліки, печінкової коми;

- правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

- провести обстеження хворих та оцінити його результати;

- надати невідкладну долікарську допомогу хворим при печінковій коліці,

печінковій комі;

- вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із печінковою колікою,

печінковою комою.

2. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

3. Застосування крапельної клізми.

4. Догляд за важкохворими.

5. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

6. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

7. Догляд за хворим у разі блювання.

8. Промивання шлунка.

Хід заняття

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із печінковою колікою,

печінковою комою.

2. Визначення стану важкості хворого.

3. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

4. Застосування крапельної клізми.

5. Догляд за важкохворими.

6. Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином.

7. Підключення заповненої системи для в/в краплинного введення ліків.

8. Догляд за хворим у разі блювання.

9. Промивання шлунка.

10. Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги

хворим.

Шлунково-кишкові кровотечі

Кровотеча — одне з найчастіших ускладнень виразкової хвороби, небезпечне для життя хворого. Дуоденальні вираз¬ки дають кровотечі частіше, проте без переважно кривавого блювання.

Діагностують здебільшого масивні кровотечі з кривавим блюванням (“кавова гуща”) і меленою (дьогтеподібний кал). Ці симптоми вказують на значну кровотечу з верхніх відділів травного каналу.

Темно-червона кров, яка рівномірно перемішана з випорожненнями, більше характерна для кровотечі з нижніх відділів товстої кишки.

Клінічна картина визначається об’ємом крововтрати та швидкістю виникнення кровотечі.

При великій втраті крові з’являються симптоми гострої постгеморагічної анемії: раптова слабкість, нудота, пітливість, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима, запаморочення, непритомність.

При огляді хворий блідий, шкіра вкрита холодним липким потом. АТ знижується, пульс малий, часто виникає тахіпное, відзначається адинамія, олігурія.

Необхідно мати на увазі, що ці симптоми можуть з’явитися раніше, ніж криваве блювання і мелена.

Загальний стан хворого залежить не лише від величини крововтрати, а й від швидкості кровотечі. Під впливом компенсаторних механізмів переважно впродовж кількох годин відновлюється ОЦК, але розвивається нормохромна анемія, яка є критерієм тяжкості крововтрати.

При одноразовій кровотечі анемія найбільше виражена до кінця доби, а відсутність позитивної динаміки показників еритропоезу впродовж 2-3 наступних діб свідчить про продовження або повторну кровотечу (табл. 11).

Таблиця 11. Диференціальна діагностика кровотеч різної локалізації

Печінкова колька.

Печінкова колька — це прояв жовчнокам’яної хвороби.

Жовчнокам’яна хвороба — обмінне захворювання гепатобіліарної системи, яке характеризується утворенням жовчних каменів у жовчовивідних шляхах. Найчастіше жовчні камені формуються у жовчному міхурі (холецистолітіаз), рідше - у печінкових жовчних протоках (внутрішньопечінковий холелітіаз) і в загальній жовчній протоці.

Жовчнокам’яна хвороба виникає частіше в жінок віком понад 40 років.

Етіологія. На розвиток жовчнокам’яної хвороби впливають різні чинники:

- спадковість, особливо по жіночій лінії; в основі захворювання лежить порушення обміну речовин;

- інфекція та застій жовчі;

- захворювання, пов’язані з метаболічними розладами — подагра, ожиріння, атеросклероз, цукровий діабет, нирковокам’яна хвороба;

- гіперстенічна конституція, на тлі зловживання жирною, багатою на холестерин їжею;

- малорухливий спосіб життя, гіповітаміноз А, вагітність.

Жовчні камені за своїм складом поділяють на три основні групи:

• холестеринові;

• пігментні (білірубінові);

• змішані.

Холестеринові камені білого або жовтуватого кольору, гладенькі, здебільшого поодинокі, овальної або круглої форми, легкі, не тонуть у воді.

Пігментні камені складаються з білірубіну і вапна, забарвлені у чорний із зеленуватим відтінком колір, численні, дрібні; виявляються не тільки в жовчному міхурі, а й у внутрішньопечінкових жовчних протоках.

Змішані камені різноманітні за кольором, формою і розмірами.

Клінічна картина. Прояви жовчнокам’яної хвороби різноманітні. Початкові стадії перебігають, як правило, безсимптомно.

Розрізняють три стадії жовчнокам’яної хвороби.

Перша стадія — фізико-хімічна без клінічних проявів. Діагностика базується на дослідженні жовчі (порція “В”), у якій виявляють холестеринові кристали.

Друга стадія (латентна) характеризується літогенними змінами у жовчі з утворенням каменів у жовчному міхурі.

У цій стадії клінічні прояви захворювання також відсутні.

Діагностика у цій стадії ґрунтується на результатах дослідження жовчі, холецистографії, ультразвукового сканування.

Відсутність порції “В” може свідчити про наявність у жовчній протоці каменя, запального інфільтрату.

Третя стадія жовчнокам’яної хвороби — клінічна стадія (калькульозний холецистит).

Напади кольки зумовлюють дрібні камені, що переміщуються з дна в ділянку шийки жовчного міхура або безпосередньо в міхурову протоку.

Загострення хронічного калькульозного холециститу характеризується жовчними (печінковими) кольками. Виникнення нападу жовчної кольки можуть зумовити довготривалі нервові та фізичні навантаження, порушення дієти (надмірне споживання жирної їжі), робота в нахиленому положенні, тряска їзда, у жінок — період менструації.

Напад кольки починається раптово на тлі абсолютного благополуччя. Основним симптомом є виражений больовий синдром. Біль найчастіше локалізується у правому підребер’ї, рідше — у надчерев’ї, дуже інтенсивний, ріжучий, колючий, іррадіює у праву лопатку, підлопаткову ділянку, іноді в поперекову зону, ділянку серця (що нагадує напад стенокардії). Крім цього, у пацієнтів спостерігаються нудота, блювання (після якого хворі не відчувають полегшення), здуття живота, нестійкі випорожнення, гіпертермія.

При об’єктивному обстеженні виявляється жовтяничне забарвлення шкіри, склер. Язик сухий, обкладений. При пальпації відзначається різка болючість у правому підребер’ї. Печінка збільшена, болюча, іноді можна пропальпувати збільшений жовчний міхур. У пацієнтів виявляють позитивні симптоми Ортнера, Кера, Лепене, Мерфі тощо.

Діагностика жовчнокам’яної хвороби у третій стадії ґрунтується на даних анамнезу, об’єктивних симптомах захворювання, результатах лабораторних та інструментальних досліджень.

Печінкова енцефалопатія

Залежно від механізмів розвитку виділяють три форми печінкової енцефалопатії і печінкової коми:

• ендогенну (печінково-клітинну);

• екзогенну (портосистемну, портокавальну або шунтову);

• змішану.

Печінково-клітинна або справжня енцефалопатія

Етіологія:

— гострі та хронічні гепатити;

— цирози печінки;

— пухлини;

— травми печінки;

— отруєння гепатотропними отрутами, грибами.

Безпосередньою причиною ендогенної печінкової коми є масивні некрози. Сприяють розвитку печінково-клітинної недостатності:

- зловживання алкоголем;

- гепато- і церебротоксичні засоби (туберкулостатичні, седативні, снодійні, діуретики, анальгезивні);

- наркоз;

- операційна травма;

- загострення хронічних інфекційних захворювань;

- метаболічний алкалоз;

- хронічна ниркова недостатність.

Екзогенна портосистемна енцефалопатія зумовлена надходженням токсичних продуктів з кишок в обхід печінки в кров, а відтак у мозок, що спричинює мозкові розлади.

Змішана кома виникає в разі розвитку некрозів паренхіми у хворих на цироз печінки з вираженим колатеральним кровотоком.

Основним у розвитку печінково-клітинної і портосистемної енцефалопатії є токсичний вплив на центральну нервову систему (ЦНС) продуктів метаболізму азотистих сполук, які інактивуються печінкою у здорових людей. Найбільше значення мають амоніак, меркаптани і феноли.

Гостра печінково-клітинна недостатність

Основними її критеріями вважають:

• наявність жовтяниці шкіри і слизових оболонок;

• збільшення, а відтак зменшення розмірів печінки;

• геморагічний синдром;

• лихоманку;

• печінковий запах з рота, від поту та сечі;

• розлади травлення (нудота, гикавка, відсутність апетиту, біль у животі, метеоризм, порушення дефекації);

• дихальну недостатність;

• розлади серцево-судинної системи;

• лабораторні зміни (збільшення вмісту загального білірубіну в сироватці крові понад 100 мкмоль/л, підвищення активності індикаторних ферментів аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ);

• зниження протромбінового індексу до 60 % і нижче;

• наявність та прогресування явищ енцефалопатії.

Розрізняють 4 стадії печінково-клітинної недостатності.

Стадія І (продромальна): поступовий початок з появою емоційної нестійкості, відчуття тривоги, нудьги, апатії, періоди заціпеніння з фіксацією погляду або ж ейфорії з психомоторним збудженням, безсоння вночі, сонливість удень; знижується апетит, хворі втрачають масу тіла; характерні порушення поведінки й емоційного статусу: зниження розумової активності, здатності концентрувати увагу, сповільнення мислення і мовлення.

Стадія II: хворі дезорієнтовані в часі і просторі, впадають у депресію, сонливі; характерні деліріозні стани із судомами і моторним збудженням, під час яких хворі роблять спроби вибігти з палати, стають агресивними; відзначається тремор пальців рук, губ, повік, атаксія; значно порушується почерк.

Стадія III характеризується психозом, вираженим тремором; пацієнти не можуть виконувати команду і продемонструвати її; розвиваються ступор, нетримання сечі, скрегіт зубів; посмикування і судоми м’язів, гіперрефлексія або гіпорефлексія; відтак з’являються гіпомімія, дизартрія, порушення координації рухів, характерний печінковий запах з рота.

Стадія ІV — це, власне, печінкова кома. Спочатку вона неглибока, іноді з періодами ясної свідомості або й збудження. Відтак з наростанням коми прогресують жовтяниця, артеріальна гіпотензія, з’являється задишка, від хворого поширюється печінковий запах; відзначаються дихання Куссмауля або Чейна—Стокса, мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло; зникають рефлекси, больова чутливість.

Принципи лікування жовчнокам’яної хвороби:

• дієта № 5;

• холеретики і гідрохолеретики (для зменшення явищ застою): алохол, холензим, циквалон, оксафенамід, мінеральні сульфатні води;

Протипоказано холекінетики!

• у разі супутнього панкреатиту з явищами зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози призначають засоби, що містять панкреатичні ензими: креон, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал;

• за наявних змін у печінці — гепатопротектори: карсил, гепабене, галстена;

• для розчинення холестеринових каменів використовують препарати жовчних кислот: хенофальк, урсофальк, літофальк;

• апаратна літотрипсія;

• лапароскопічна холецистектомія.

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ

В РАЗІ ПЕЧІНКОВОЇ КОМИ

Критерії діагностики:

• захворювання печінки;

• отруєння гепатотропними отрутами;

• специфічний печінковий запах з рота;

• порушення психіки;

• біль у правому підребер’ї, блювання, жовтяниця;

• геморагічний синдром

Обсяг медичної допомоги:

• забезпечити прохідність дихальних шляхів — повітропро¬від, в-подібна трубка;

• інгаляція кисню;

• при неадекватній вентиляції — ШВЛ, інтубація трахеї;

• зв’язок з веною;

• глюкоза 40 % до 100 мл;

• вітамінотерапія;

• глюкокортикостероїди;

• антидоти: при отруєнні солями важких металів: унітіол 5 % 5 мл в/в, при отруєнні солями срібла, свинцю — натрію тіосульфат 20 % 5-10 мл в/в;

протипоказані морфін, сечогінні, барбітурати

Госпіталізація:

у реанімаційне відділення;

Алгоритм підготовки хворого до рентгенологічного дослідження шлунка.

1. За 2-3 дні до дослідження хворому призначають безшлакову дієту (з раціону виключають чорний хліб, бобові, овочі, фрукти, молоко).

2. Напередодні хворий вечеряє о 18 год.

3. Ввечері і зранку за 2 год. до дослідження роблять очисні клізми.

4. Дослідження проводять натще в рентген-кабінеті.

5. Хворий випиває 250г сульфату барію, розведеного теплою перекип’яченою водою і лікар-рентгенолог проводять дослідження.

Для дослідження топографії, функціональних особливостей окремих відділів кишок використовують контрастні речовини. Сульфат барію можна вводити двома шляхами: через рот або через пряму кишку за допомогою клізми. У разі уведення контрастної маси через рот вона починає надходити у 12-палу кишку через 5-15 хв.; через 1 год. її виявляють у тонкій кишці, через 6 год. контрастна маса досягає печінкової кривизни товстої кишки, через 24 год. - прямої кишки.

У разі введення контрастної маси за допомогою клізми товста кишка заповнюється швидко і суспензія зупиняється у місці з’єднання тонкої і товстої кишок.

Алгоритм підготовки хворого до рентгенологічного дослідження кишок (іригоскопія).

1. За 2-3 дні до дослідження хворий вживає рідку, легкозасвоювану їжу.

2. Напередодні, після обіду о 15 год. хворому дають 50г рицинової олії.

3. Вечеряє хворий о 18 год.

4. Ввечері роблять дві очисні клізми (для кожної клізми використовують 2л води). Клізми роблять з проміжком часу в 30-40хв.

5. Вранці знову роблять дві очисні клізми.

6. У рентген-кабінеті за допомогою клізми в пряму кишку вводять барієву суміш (1л води, 200г сульфату барію, 10г таніну) і проводять дослідження кишок.

Алгоритм підготовки хворого до гастродуоденоскопії.

1. Напередодні дослідження хворий вечеряє о 18 год.

2. Ендоскопію проводять натще. Хворий повинен принести свій рушник.

3. Хворого попереджають, що під час обстеження він не зможе ковтати слину, розмовляти.

4. За призначенням лікаря за 20-30хв. до дослідження медсестра п/ш вводить 0,5мл-0,1% р-ну атропіну.

5. Слизову оболонку глотки зрошують 2% р-ном дикаїну.

6. Хворого вкладають на лівий бік із витягнутою лівою ногою, а праву ногу згинає у колінному та кульшовому суглобах. Під голову підкладають валик. В рот хворому вставляють загубник (ротоблокатор).

7. М/с повинна ззаду притримувати голову хворого в такому положенні, щоб глотка і стравохід утворювали пряму лінію.

Примітка:

1. М/с повинна постійно слідкувати за загальним станом хворого, частотою пульсу, правильним положенням хворого.

2. Після ендоскопії хворий 1-2 год. не повинен приймати їжу і рідину, а якщо проводилася біопсія, то протягом 24 год. не можна приймати гарячу їжу.

Алгоритм підготовки хворого до ректороманоскопії.

1. Увечері напередодні дослідження хворому роблять 2 очисні клізми.

2. Вечеря має бути легка (чай з печивом).

3. Вранці знову ставлять 2 очисні клізми. Інтервал між проведенням клізм має бути 30хв., у цей період вводять газовивідну трубку.

4. Безпосередньо перед дослідженням хворий повинен помочитися, займає колінно-ліктьове положення.

5. Перед ректороманоскопією лікар проводить пальцьове дослідження прямої кишки, попередньо змастивши задній прохід вазеліном.

6. Вводять трубку ректороманоскопа через задній прохід у пряму кишку, виймають обтуратор і замість нього в трубку вводять освітлюючий електричний апарат.

Примітка:

1. При тяжкому стані хворого дослідження проводитимуть у положенні хворого на лівому боці з зігнутими ногами.

2. Під час ректороманоскопії можна провести прицільну біопсію, що дозволить провести цитологічне дослідження шматочка слизової оболонки.