Невідкладні стани при захворюваннях органів кровообігу: Стенокардія. Інфаркт міокарда. Гострий коронарний синдром.

Тема: Невідкладні стани при захворюваннях органів кровообігу: стенокардія, інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром;

Цілі:

1. Знати:

• знати суть патологічного стану;

• клінічну симптоматику стенокардії, інфаркта міокарду, гострого коронарного синдрому;

• правила надання невідкладної допомоги хворим.

2. Вміти:

• провести обстеження хворих та оцінити його результати ;

• надати невідкладну долікарську допомогу хворим з стенокардією, інфарктом міокарду, гострим коронарним синдромом;

• провести забір крові на біохімічне дослідження;

• вирішувати деонтологічні завдання, пов'язані з професійною діяльністю.

Практичні навички, які слід відпрацювати на занятті

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із стенокардією, інфарктом міокарду, гострим коронарним синдром;

2. Визначення пульсу та його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску.

4. Електрокардіографія.

5. Визначення добового діурезу та водного балансу

6. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

7. Забір крові на біохімічне дослідження.

Хід заняття.

1. Проведення опитування та об'єктивного обстеження хворих із стенокардією, інфарктом міокарду, гострим коронарним синдром;

2. Визначення пульсу та його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску.

4. Електрокардіографія.

5. Визначення добового діурезу та водного балансу

6. Виконання в/м та в/в ін'єкцій.

7. Забір крові на біохімічне дослідження.

8. Вирішення ситуаційних завдань, складання плану надання невідкладної допомоги хворим.

До гострих коронарних синдромів відносять раптову коронарну смерть, нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда.

Стенокардія

Стенокардія — це біль або дискомфорт у грудній клітці, пов’язаний з ішемією міокарда, коли потреба в кисні переважає над його доставкою.

Характер загруднинного болю стисний, ріжучий або пекучий, який пов’язаний з фізичним або психоемоційним навантаженням, іррадіює у ліву руку (ліву лопатку, ліву половину шиї), тривалістю 5—30 хв, супроводжується страхом смерті.

У повсякденній практиці показником толерантності є мінімальний рівень навантаження, можливий для пацієнта.

Сприяють нападам стенокардії:

— фізичне навантаження;

— психоемоційне напруження;

— артеріальна гіпертензія;

— цукровий діабет;

— дія холоду;

— вживання великої кількості їжі;

— паління.

Полегшують біль:

— припинення навантаження;

— приймання нітрогліцерину;

— напад стенокардії швидше купірується, коли хворий стоїть або сидить.

Стабільна стенокардія напруження (табл. 8) проявляється нападами болю, який триває 28 днів і більше. Залежно від того як хворий переносить фізичне навантаження, розрізняють чотири функціональні класи (ФК):

— ФКІ — латентна стенокардія. Звичайне фізичне навантаження не зумовлює нападів болю, лише незвичне надмірне фізичне чи психоемоційне навантаження спричинює напади болю;

— ФК II — напади стенокардії виникають при ходінні по рівній місцевості у нормальному темпі на відстань не менше ніж 500 м, при підніманні сходами — більше як на один поверх;

— ФК III — фізична активність помітно обмежена через напади стенокардії. Напади зумовлює ходьба по рівній місцевості в нормальному темпі на відстань 100—500 м, при підніманні сходами на один поверх. Можливі напади стенокардії у стані спокою;

— ФК IV — напади виникають при будь-яких побутових навантаженнях, ходінні по рівній місцевості на відстань до 100 м; у стані спокою.

Таблиця 8. Канадська класифікація стабільної стенокардії напруження

Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (синдром X) проявляється нападами стенокардії напруження та спокою, які супроводжуються типовими змінами при ЕКГ, однак при коронарографії ознак порушення вінцевих артерій не виявлено.

Вазоспастична стенокардія. Основною клінічною ознакою ангіоспастичної стенокардії є напади болю, які виникають у стані спокою без очевидної провокації або при виконанні фізичних навантажень. Напади болю при стенокардії Принцметала мають циклічний характер — з’являються в один і той самий час, частіше вночі або вранці, перебігають у вигляді серії із 2—5 нападів, які йдуть один за одним.

Нестабільна стенокардія — стенокардія, що виникла вперше. Триває не довше ніж 28 днів. Прогноз її невизначений, оскільки вона може бути або проявом гострого інфаркту міокарда, або перейти у стабільну стенокардію, або більше не виявлятись.

Прогресуюча стенокардія — поява стенокардії спокою або нічних нападів у хворого зі стенокардією напруження, зміна ФК стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни при ЕКГ у стані спокою.

Рання постінфарктна стенокардія — від 3 до 28 діб.

Типовий варіант стенокардії характеризується чітким зв’язком появи гострого загруднинного болю з фізичним або психоемоційним стресом. Характерна іррадіація болю — ліві рука, плече, лікоть, нижня щелепа, шия, вухо, зуб. Тривалість — 5—10 хв, рідше 15—20 хв. Хороший ефект від нітрогліцерину. Напади однакові при їх повторенні як за клінічними проявами, так і за локалізацією й іррадіацією.

Діагностика стенокардії. Основним методом діагностики стенокардії напруження є ЕКГ: поява негативного або високого рівнобедреного зубця Ту підвищення або зниження сегмента БТ.

Лікування стенокардії:

• аспірин, клопідогрель (плавікс), іпатон;

• нітрати короткої або тривалої дії (нітрогліцерин, моносан, мономак, кардикет, нітронг);

• b-адреноблокатори (метопролол, бетаксолол, небіволол);

• антагоністи кальцію (ніфедипін, амлодипін);

• ліпідознижувальна терапія: статини (ловастатин, симвас- татин, аторвастатин, вазиліп);

• метаболічна терапія (мілдронат, предуктал).

Інфаркт міокарда

Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) — це некроз ділянки серцевого м’яза, який зумовлений порушенням кровопостачання. У разі трансмурального великовогнищевого інфаркту міокарда некрозом охоплена основна маса серцевого м’яза. При нетрансмуральному (не Q-інфаркті міокарда), як і при нестабільній стенокардії, більша частина ішемізованого міокарда не є некротизованою. Безпосередньою причиною розвитку ГІМ є оклюзія вінцевої артерії або різке зниження припливу крові до неї внаслідок:

— коронаротромбозу;

— атероматозної бляшки;

— крововиливу в атероматозну бляшку;

— спазму вінцевих артерій.

Класифікація. Діагноз встановлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб), локалізації (передня стінка, передньо- верхівковий, передньобічний, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобічний, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобічний, базальнолатеральний, верхньобічний, задній, задньобазальний, задньобічний, задньосептальний, септальний, правого шлуночка), характеру (рецидивний — від 3 до 28 діб, первинний, повторний: вказувати розміри і локалізацію не обов’язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ- діагностиці).

- ГІМ з наявністю зубця Q, або трансмуральний великовогнищевий (мал. 5).

- ГІМ без зубця Q (дрібновогнищевий).

- Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда.

- ГІМ неуточнений.

- Повторний інфаркт міокарда (після 28 днів).

-Деякі ускладнення ГІМ вказують за часом їх виникнення:

• гостра серцева недостатність;

• порушення серцевого ритму та провідності;

• розрив серця зовнішній (з гемоперикардитом, без гемоперикардиту);

• тромбоемболії різної локалізації;

• тромбоутворення порожнини серця;

• гостра аневризма серця;

• синдром Дресслера;

• постінфарктна стенокардія (від 72 год після розвитку ін-фаркту до 28 діб).

Клінічна картина. Розрізняють типовий та атиповий варіанти початку ГІМ.

У разі типового початку ГІМ домінуючим симптомом є сильний біль за грудниною або в ділянці серця стисного пекучого характеру, який відрізняється від болю при стенокардії своєю інтенсивністю, тривалістю понад 30 хв (табл. 9). Його не вдається купірувати нітрогліцерином. Часто біль за грудниною або ліворуч від неї має хвилеподібний характер — то посилюється, то слабшає, щоб через деякий час повторитися знову, ще з більшою силою. Біль іррадіює в ліву руку, плечовий пояс, нижню щелепу. Рідше біль за грудниною або ліворуч від неї є одним тривалим (1—2 год і більше) нападом. Характерне виражене емоційне забарвлення болю. Хворі відчувають страх смерті, деякі з них збуджені, неспокійні, намагаються кудись бігти; деякі стогнуть, застигають на місці. Найменший рух посилює біль. Хворий блідий, його шкіра вкрита холодним потом, губи синюшні. Можливі зміни з боку серця: поширення меж серця вліво. Відзначається тахікардія, послаблення І тону на верхівці, систолічний шум над верхівкою серця, протодіастолічний ритм галопу, шум тертя перикарду. Підвищення АТ крові змінюється на його зниження.

Таблиця. 9. Диференціальна діагностика больового нападу в разі стенокардії та інфаркту міокарда

Атипові варіанти початку ГІМ

I. Периферійний тип характеризується атиповою локалізацією болю і не супроводжується болем за грудниною чи ліворуч від неї.

II. Церебральний тип — порушення мозкового кровообігу.

III. Абдомінальний тип: біль локалізується в надчерев’ї; нудота, блювання, здуття живота.

Абдомінальна форма початку ГІМ зазвичай спостерігається при нижньому ГІМ. Біль локалізується у надчерев’ї, супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота. Пальпаторно виявляють напруження передньої черевної стінки, її болючість. Лише старанно записана електрокардіограма, у тому числі і з використанням відведень за Небом і Слапак—Партіллою, допо-магає встановити правильний діагноз і уникнути непотрібного промивання шлунка і проведення лапаротомії.

IV. Безбольовий тип. Клінічні форми: астматична, аритмічна, колаптоїдна, декомпенсаційна (прогресуюча тотальна серцева недостатність).

Астматична форма початку ГІМ спостерігається при поширених повторних інфарктах в осіб похилого і старечого віку. При цьому біль за грудниною або ліворуч від неї не спостерігається, а основною ознакою є ядуха із затрудненим вдихом — серцева астма. Такий початок ГІМ характерний для ураження сосочкових м’язів.

Аритмічна форма починається з пароксизму миготливої аритмії чи шлуночкової тахікардії.

Безсимптомний ГІМ — без анамнезу. При шоковому на пер-ший план виступає картина кардіогенного шоку.

Цереброваскулярні форми початку ГІМ (синдром Боголєпова) перебігають з епізодами непритомності, мозкового інсуль¬ту, гіпертензивного кризу.

Іноді ГІМ починається з кардіогенного шоку (безбольовий тип) або з пароксизму миготливої аритмії чи шлуночкової тахікардії.

Періоди великовогнищевого ГІМ

I. Передінфарктний (продромальний): симптоми прогресування стенокардії (години, тижні). Може бути відсутнім.

II. Найгостріший. Триває від 30 хв до 2 год.

III. Гострий період — від кількох годин до 5—7 днів — кінцеве формування некрозу:

— біль зникає;

— можуть зберігатися симптоми серцевої недостатності;

— можливі розриви міокарда.

IV. Підгострий період — організація рубця, тривалість — 3 тиж.

V. Післяінфарктний період — адаптація міокарда до нових умов.

Діагностика ГІМ:

1) типовий анамнез та клінічна картина;

2) зміни при ЕКГ;

3) лабораторні зміни.

ЕКГ-критерії ГІМ. До них відносять появу патологічного зубця Q або QS, характерні зміни положення сегмента SТ і зубця Т. Спочатку з’являється елевація (підвищення) SТ у вигляді характерної дуги Парді. Це найгостріша фаза ГІМ (стадія пошкодження).

Далі з’являється патологічний зубець Q чи QS у поєднанні з дугою Парді, зубець Т при цьому зливається з дугоподібним зміщенням сегмента SТ. Це гостра фаза ГІМ. Вона триває від декількох годин до 5—7 діб.

Відтак сегмент SТ поступово опускається до ізолінії, зубець Т стає негативним. Зубець Q залишається патологічним. Це підгостра фаза ГІМ. Вона триває близько 3 тиж.

Нарешті сегмент SТ повністю опускається до ізолінії, зубець Q чи QS залишається, а зубець Т стає позитивним, або ізоелектричним, або залишається негативним. Це стадія рубцювання.

Розрізняють чотири основні локалізації Q, QS або Q інфаркту міокарда:

1) передній — наявність патологічного зубця Q/QS (або зміни сегмента SТ та зубця Т у відведеннях І, аVL, V1—V4 (мал. 6);

2) нижній (в Україні його ще називають “задньодіафрагмальним”) — наявність патологічного зубця Q/QS або зміни сегмента SТ та зубця Т у відведеннях II, III, аVF;

3) бічний — наявність патологічного зубця Q/QS або зміни сегмента SТ та зубця Т у відведеннях І, аVL, V5—V6;

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ В РАЗІ ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ

Критерії

Типовий ангінозний напад тривалістю понад ЗО хв.

Відсутній або неповний ефект від нітрогліцерину.

Наявні ЕКГ-ознаки порушення вінцевого кровообігу.

1. Ацетилсаліцилова кислота 175-325 мг (розжувати) або ацелізин від 0,5 г внутрішньовенно, альтернатива: плавікс 150 мг per os.

2. Нітрогліцерин у формі (спрей-нітромінт) або 1—2 таблетки (дози) з інтервалом 5 хв, альтернатива:внутрішньовенне краплинне введення розчину нітрогліцерину 1 % 1 мл або ізосорбіту динітрату в 200,0 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

3. Дати per os або ввести внутрішньовенно (за відсутності протипоказань) b-адреноблокатор (20-40 мг анаприліну per os, або 25-50 мг метапрололу per os, або 3-5 мг обзидану внутрішньовенно).

Одночасно зареєструвати ЕКГ-зміни!

4. Налагодити стійкий зв’язок з периферійною веною; альтернатива: з центральною веною.

5. Інгаляція кисню через носовий катетер; альтернатива: можлива інгаляція кисню через кисневу маску.

6. При недостатній аналгезії додатково призначають анальгетик (трамадол, фентаніл, морфін внутрішньовенно). Вибір препарату та дози залежить від вираженості больового синдрому, віку хворого, призначення сильнодіючих препаратів у минулому.

7. За наявності гострого порушення ритму, що зумовлює зниження АТ або синдром стенокардії — антиаритмічна терапія (див. протоколи лікування гострих порушень ритму); перевага надається електроімпульсній терапії, кордарону.

8. Госпіталізація на ношах бригадою, яка має можливість провести дефібриляцію в салоні санітарного автомобіля.

9. При кардіогенному шоку див. “Стандарт “Кардіоген-ний шок”.

Лікування ГІМ:

— тромболітична та антитромботична терапія: стрептокіназа, альтеплаза (актилізе), ретеплаза, тенектеплаза, аспірин, клопідогрель (плавікс);

— базова протиішемічна терапія: нітрати, b-адреноблокатори;

— інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл);

— глюкозо-інсулін-калієва суміш;

— ліпідознижувальна терапія (статини — ловастатин);

— метаболічна терапія (предуктал, мілдронат).

Література

1. М.П. Скакун.Невідкладні стани в терапевтичній практиці Тернопіль.: Укрмедкнига, 2020. — 152 с.

2. С. В. Баран. Невідкладні стани у внутрішній медицині. — Київ: ВСВ «Медицина», 2015. — 7с.

3. Левченко В А., Середюк Н.М. Внутрішні хвороби. — Львів: Світ, 2021. — 149—156 с.

4. Сестринська справа / За ред. проф. М.Г. Шевчука. — К.: Здоров’я, 2021. — С. 397—402.

5. Довідник фельдшера/За ред..проф. М.А. Андрейчина. — К.: Здоров’я, — М. 2023.кн. 1- С. 98

Електрокардіографія

Електрокардіографія – метод графічної реєстрації електричних явищ, які виникають в серці під час його діяльності.

Система реєстрації ЕКГ. ЕКГ реєструють в 12 відведеннях: в 3 стандартних, 6 грудних і трьох однополюсних посилених від кінцівок.

Стандартні відведення. На нижню третину обох передпліч і гомілки накладають вологі серветки, змочені 10% розчином натрію хлориду, на які накладаються металеві пластинки електродів:

права рука – червоний,

ліва рука – жовтий,

ліва нога – зелений,

права нога – чорний (заземлення).

Розрізняють три стандартні відведення: І, ІІ, ІІІ. Стандартні відведення від кінцівок реєструються при попарному підключенні електродів:

І відведення – права рука і ліва рука;

ІІ відведення – права рука і ліва нога;

ІІІ відведення – ліва нога і ліва рука.

Посилені однополюсні відведення від кінцівок.

Вони реєструють різницю потенціалів між однією кінцівкою, на якій встановлений активний позитивний електрод (права рука, ліва рука, ліва нога) і середнім потенціалом двох інших кінцівок.

aVR - посилене однополюсне відведення від правої руки;

aVL - посилене однополюсне відведення від лівої руки;

aVF - посилене однополюсне відведення від лівої ноги.

Грудні відведення: з метою більш точної діагностики ураження міокарда реєструють ЕКГ при розміщенні електрода на передній поверхні грудної клітки.

Електрод –груша ставиться послідовно в наступні 6 позицій:

V₁ - в ІV міжребер’ї по правому краю грудини;

V₂ - в ІV міжребер’ї по лівому краю грудини;

V₃ - на рівні ІV ребра по лівій парастернальній лінії;

V₄ - V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії;

V₅ - V міжребер’я по передній підпахвовій лінії;

V₆ - V міжребер’я по середній підпахвовій лінії.

Клінічне значення ЕКГ

• ЕКГ дозволяє виявити порушення серцевого ритму, порушення вінцевого кровообігу.

• Відображає розширення окремих частин серця. Наприклад, при гіпертрофії лівого шлуночка, електрична вісь серця відхиляється вліво, збільшується амплітуда шлуночкового комплексу і його тривалість, порушується процес відновлення міокарда, тобто зміщується сегмент S-T.

• ЕКГ сприяє виявленню дистрофічних і склеротичних процесів в міокарді.

ЕКГ широко використовується для функціонального дослідження

Алгоритм постановки діагностичної про­би на індивідуальну чутливість організму до антибіотиків

Оснащення:

1. стерильний лоток;

2. стерильні шприци ємкістю 1мл або 5 - 10 мл із голками;

3. стерильні ватні кульки, серветки;

4. пінцет;

5. гумові рукавички, маска;

6. антибіотики у флаконах;

7. 0,9% розчин натрію хлориду;

8. 0,25—0,5% розчин новокаїну;

9. спирт етиловий 70⁰ ;

10. лоток для використаного матеріалу;

11. ємкості з дезрозчинами;

12. прозора лінійка;

13. протишоковий набір.

Послідовність дій під час виконання процедури

1. Психологічно підготуйте пацієнта до маніпуляції.

2. Помийте руки двічі під проточною водою з милом, висушіть, обробіть руки спиртом.

3. Одягніть маску, рукавички.

4. Підготуйте весь стерильний матеріал та шприц до виконання проби.

5. Візьміть флакон із антибіотиком, уважно прочитайте етикетку і візуально визначте придатність флакона.

6. Нестерильним пінцетом зніміть захисну металеву кришечку.

7. Обробіть корок і ободок ковпачка стерильним ватним там­поном, зволоженим 70⁰ етиловим спиртом.

8. Наберіть у шприц необхідну кількість 0,9% стерильного розчину натрію хлориду з розрахунку 1:1 (із розрахунку 1 мл на 100 000 ОД або 0,1 г препарату). Наприклад, якщо флакон бензилпеніциліну натрієвої солі містить 500 000 ОД, то у шприц наберіть 5 мл розчинника.

9. Проколіть пробку флакона стерильною голкою з насадженим шприцом.

10. Введіть у флакон розчинник і, не виймаючи голки, від’єднайте шприц.

11. Декілька разів струсніть флакон до повного розведення ліків.

12. Приєднавши голку, що знаходиться у флаконі, до шприца ємкістю 1мл, набираємо 0,1мл антибіотика (перше розведення).

! Примітка: при розведенні антибіотика голку у флакон вводити так, щоб проколоти тільки пробку, тому що при глибокому введенні у зв’язку з підвищеним тиском у флаконі за рахунок введеного розчинника через голку буде самовільно виходити розчин антибіотика.

13. У цей же шприц доберіть 0,9 мл 0,9% розчину натрію хлориду і ви отримаєте друге розведення антибіотика (тобто 1 мл розчину містить 10 000 ОД ).

Примітка. Якщо у відділенні протягом доби декільком особам може здійснюватися проба на індивідуальну чутливість до антибіотика, тоді цей флакон позначте додатковою етикеткою, де напишіть «Для проби», поставте дату і свій підпис, тримайте флакон у хо­лодильнику, і цей готовий розчин для постановки проб на індиві­дуальну чутливість до препарату можете використовувати протя­гом доби.

Ні в якому разі не використовуйте як розчинник антибіотиків для постановки діагностичних проб на індивідуальну чутливість 0,25-0,5% розчин новокаїну, тому що новокаїн може викликати алергічну реакцію.

Воду для ін'єкцій у даному випадку також не використовуйте, тому що утворений гіпотонічний розчин може дати помилкову реакцію і тоді вірогідність проби буде сумнівною.

1. Внутрішню поверхню передпліччя руки протріть двома стерильними тампонами, зволоженими 70% етиловим спир­том, і введіть внутрішньошкірно 0,1 мл розчину, щоб утворилася папула, яка нагадує лимонну кірку.

2. Для контролю в ділянку внутрішньої поверхні передпліччя протилежної руки іншим стерильним шприцом введіть внутрішньошкірно 0,1 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

3. Результат проби перевірте через 20 хв.

4. За наявності гіперемії, свербіжу, папули більше 9 мм - реакція вважається позитивною. У такому випадку обов'язково покажіть хворого лікареві.

Якщо змін на шкірі, крім подряпин і проколу, немає ніяких, то реакція негативна.

Виконання скарифікаційної діагнос­тичної проби на індивідуальну чутливість організму до антибіо­тика.

1. Проведіть психологічну підготовку хворого.

2. Внутрішню поверхню передпліччя однієї руки протріть двома стерильними тампонами, зволоженими 70⁰етиловим спиртом.

3. Із заповненого розчином антибіотика шприца через голку на шкіру нанесіть декілька крапель і за допомогою стерильної голки здійсніть навхрест або паралельно 2 подряпини-скари­фікації таким чином, щоб не виділилася кров.

Запам'ятайте! Результат проби обов'язково занесіть у листок лікарських призначень і поставте свій підпис (проба позитивна, підпис, або: проба негативна, підпис). Прослідкуйте, щоб у разі позитивної проби лікар відмінив препарат хворому.

Внутрішньошкірні проби в 100 разів чутливіші, ніж скарифі­каційні.

Слід пам'ятати, що деякі алергени (пеніцилін) при постановці алергічної діагностичної проби викликають тяжкі ускладнення (шок), тому перед проведенням діагностичної проби необхідно ретельно зібрати алергологічний анамнез.

Література: І.Л.Басенко Анестезіологія, інтенсивна терапія та невідкладні стани. Стр359-374.