Гострі екзогенні отруєння.

Тема: Гострі екзогенні отруєння.

Актуальність теми: сучасну людину оточує значна кількість різноманітних токсичних речовин, як в побуті так і на підприємствах, тому існує високий ризик токсичного ураження різними отрутами. Розвиток хімічної промисловості не виключає можливості масових уражень. Значно зросли кількість і асортимент медикаментів, які знаходяться в домашніх аптечках. В зв‘язку з цим необхідність в наданні невідкладної допомоги при гострих отруєннях може виникнути в будь який час.

Навчальні цілі заняття:

Знати: основні принципи допомоги при гострих отруєннях снодійними, неспецифічні методи детоксикації, принципи екстракорпоральних методів детоксикації.

Вміти: проводити неспецифічні методи детоксикації, користуватися картою отрут та протиотрут.

Виховна ціль: розвивати почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій.

Практичні навички та професійні вміння

• визначення стану пацієнта за отриманими показниками медсестринського обстеження;

• надання невідкладної допомоги в разі отруєння фосфорорганічними сполуками, чадним газом, припікаючими рідинами, кислотами, лугами, грибами;

• надання невідкладної допомоги пацієнтам, що постраждали від укусів комах, змій і тварин;

• застосування протиотрут відповідно до таблиці антидотів;

• проведення промивання шлунка.

• оцінювання стану свідомості пацієнтів з коматозними станами за отриманими показниками медсестринського обстеження;

• надання невідкладної допомоги пацієнтам при коматозних станах, гострій нирковій та печінковій недостатності;

• проведення катетеризації сечового міхура гумовим катетером. оцінювання стану свідомості пацієнтів з коматозними станами за отриманими показниками медсестринського обстеження;

• надання невідкладної допомоги пацієнтам при коматозних станах, гострій нирковій та печінковій недостатності;

• проведення катетеризації сечового міхура гумовим катетером.

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ГОСТРІ ОТРУЄННЯ

3.1.3. Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Збір анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1. 1. Дотримуватися «токсичної настороженості» (умови навколишнього середовища, в яких відбулося отруєння, можуть становити небезпеку для бригади швидкої допомоги);

1.1.2. Скарги на момент огляду або відомості від очевидців у разі непритомного стану потерпілого.

1.1.3. З’ясувати обставини, що супроводжували отруєння (коли, чому, як, скільки, з якою метою), у хворого, якщо він знаходиться у свідомості, або у оточуючих осіб.

1.1.4. Зібрати речові докази (упаковки ліків, порошки, шприци), біологічні середовища (блювотні маси, сечу, кров, промивні води) для хіміко-токсикологічного або судово-хімічного дослідження.

1.1.5. медичної допомоги, в тому числі медіаторні синдроми, що є результатом посилення або пригнічення симпатичної і парасимпатичної систем.

1.1.6. Якщо антидоту немає - необхідно провести корекцію показників гемодинаміки та дихання.

1.1.7. Прийняті заходи до приїзду бригади ЕМД.

1.2. Збір анамнезу життя:

1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику передозування ліків, виявити в анамнезі інші супутні захворювання: нервової системи, серцево-судинної, ендокринної, психічні розлади тощо.

1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження:

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості , дихання, кровообігу. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

2.2. Візуальна оцінка:

• Колір шкірних покривів та слизових оболонок (очей, рота, глотки, гортані, носових ходів), вологість, наявність опіків, ознак тривалої позиційної компресії м’яких тканин, слідів від ін’єкцій.

• Оцінити наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху в повітрі приміщенні та від видиху пацієнта.

• Оцінити візуальні особливості, наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху від блювотних мас, при їх наявності.

• Оцінити розмір зіниць та фотореакцію.

3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

3.1. Пульсу.

3.2. Дихання.

3.3. Серцевої діяльності.

3.4. Аускультація легень: наявність хрипів.

4. Проведення інструментального обстеження:

Обов’язково!

• Реєстрація ЕКГ у 6-ти відведеннях.

Визначення лікувальної тактики

3.1.3. Необхідні дії бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язково!

1. Забезпечити положення пацієнта на лівому боці.

2. Забезпечити адекватну вентиляцію легень.

3. Забезпечення судинного доступу.

3.1.4. Надання екстреної медичної допомоги

Обов’язково!

1. Оцінка стану життєво важливих функцій

Підтримка й відновлення адекватної функції зовнішнього дихання:

• Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (аспірація з верхніх дихальних шляхів слизу, блювотних мас, видалення сторонніх предметів та ін.);

• Респіраторна терапія (оксигенотерапія, штучна вентиляція легень за показаннями).

Підтримка й відновлення функції серцево-судинної системи:

• Забезпечення адекватного венозного доступу до периферичних судин (пункція/катетеризація судин);

• Підтримка ефективного рівня артеріального тиску для забезпечення адекватного кровообігу

Підтримка й відновлення функції ЦНС: протисудомна терапія.

Увага! Врахувати особливості промивання шлунку у пацієнтів в стані збудження, без свідомості, при отруєнні корозивними речовинами, бензином, при ознаках шлунково-кишкової кровотечі!

2. Видалення токсичної речовини з місць її надходження до організму постраждалого (дерма, слизові оболонки, шлунково-кишковий тракт та ін.):

2.1. Обробка шкіри - за умов наявних або потенційно можливих ознак перебування на її поверхні токсичної речовини та/або інформації про інтрадермальний шлях надходження отрути до організму.

2.2. Обробка слизових оболонок ротової порожнини - за умов наявних або потенційно можливих ознак перебування на їх поверхнях токсичної речовини та/або інформації про пероральний шлях надходження отрути до організму.

2.3. Обробка слизових оболонок очей - за умов наявних або потенційно можливих ознак перебування на слизових оболонках очей токсичної речовини та/або інформації про інтракон’юнктивальний шлях надходження отрути до організму.

2.4. Санація шлунку (зондова, беззондова) - за умов наявних або потенційно можливих ознак перебування у верхніх відділах ШКТ токсичної речовини та/або інформації про пероральне надходження отрути до організму.

2.5. Санація кишечника із застосуванням антидотних препаратів та ентеросорбентів (очищувальна клізма) - за умов наявних або потенційно можливих ознак перебування у нижніх відділах ШКТ токсичної речовини та/або інформації про інтестинальний шлях надходження отрути до організму.

3. Детоксикаційна терапія:

3.1. Застосуванням антидотів.

3.2. Застосування засобів фармакологічної корекції токсичних проявів.

3.3. Ентеросорбція.

Дозування активованого вугілля при лікуванні гострих отруєнь:

1. Для промивання шлунку – 1г/кг.

2. Для ентеросорбції у токсикогенній стадії отруєння:

• для дорослих: по 50 – 100 г кожні 4-6 год.;

• для дітей до 1 року: 1 г/кг, кожні 4-6 год.;

• для дітей 1-12 років: 25 г, болюсно, кожні 4-6 год.

3.1.4. Госпіталізація

- Особи, що отруїлися медикаментами, можуть звернутися до сімейного лікаря по телефону або прибути в амбулаторію чи лікарню.

- Пацієнтів, яких доставили в амбулаторію із затьмареною свідомістю або порушеними показниками життєдіяльності, і тих, хто намагався вчинити самогубство, слід негайно транспортувати до лікарні невідкладної допомоги.

- Пацієнтів, у яких виникла симптоматика отруєння або які отруїлися невідомими препаратами, слід транспортувати до лікарні з бригадою швидкої допомоги.

- Очищення ШКК можна проводити тільки в умовах лікарні, тому пацієнтів, які підлягають такій маніпуляції, слід госпіталізувати.

Необхідні дії

Обов’язково!

1. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

2. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, або оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, відділення, де проводиться штучна детоксикація (гемодіаліз, плазмафарез, гіпербарична оксигенація тощо).

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація вітальних функцій, досягнення транспортабельності.

Додаток № 1

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Гострі отруєння»

Токсиндроми

Додаток № 2

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Гострі отруєння»

Речовини, що використовуються для інактивації

речовини на місцях її контакту

Показання та протипоказання для очищення ШКК

Додаток № 4

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Гострі отруєння»

Обсяги рідини, що застосовуються

для промивання шлунку

Додаток № 5

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Гострі отруєння»

Обсяги рідини, що застосовуються для очищення кишечника

Додаток № 6

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Гострі отруєння»

Основні антидоти при лікуванні гострих екзогенних отруєнь на ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Речовини, що використовуються для інактивації отрути в шлунку

Отруєння фосфорорганічними сполуками

(метафос, карбофос, хлорофос, трихлорметафос).

Шляхи потрапляння до організму: дихальна система, шкіра й травна система.

Клінічні прояви. Виділяють три стадії – збудження, гіперкінези та судоми, паралічі.

• При отруєнні легкого ступеня спостерігається збудження та відчуття страху, протягом 15–20 хв з моменту потрапляння отрути перорально з'являється запаморочення, головний біль, зниження гостроти зору, помірний міоз, нудота, блювання, біль у черевній порожнині, підвищена пітливість, гіперсалівація, тахікардія та артеріальна гіпертензія.

• При отруєнні середнього й тяжкого ступенів спостерігаються гіперкінези та судоми, психомоторне збудження змінюється пригніченням, сопором, комою, зіниці різко звужені, реакція на світло відсутня, з рота та носа виділяється піна, посилене потовиділення, періодично виникають тонічні судоми, ригідність дихальних м'язів, ціаноз, рівень АТ підвищується до 200–250 мм рт. ст. внаслідок гіперадреналінемії, може бути брадикардія або значна тахікардія, пронос.

• При надтяжкій формі отруєння спостерігаються паралічі, глибокий коматозний стан супроводжується різким послабленням або відсутністю всіх рефлексів, стійкий міоз та гіпергідроз, гіпертонус та судоми змінюються паралічем, включаючи дихальні м’язи (центральне пригнічення дихання), брадикардія (до 40–20 на 1 хв) або тахікардія (до 140–160 на 1 хв), можливо виникнення порушення серцевого ритму у вигляді внутрішньошлуночкової блокади або фібриляції шлуночків, потім унаслідок неврогенної вазоплегії та відносної гіповолемії виникає різке зниження АТ аж до розвитку глибокого колапсу.

Невідкладна допомога та інтенсивна терапія включає детоксикацію, антидотну терапію та проведення реанімаційних заходів:

1. У випадку потрапляння отрути:

• на шкіру – її промивають лужними розчинами

• інгаляційним шляхом – постраждалого потрібно вивести (винести) з приміщення

• пероральним шляхом – промивання шлунка (10–20 л) прохолодною водою, вводять вазелінову олію (300–400 мл) або магнію сульфат (50 г), ентеросорбенти, сифонні клізми.

2. Антидотна терапія складається з комбінованого застосування холінергічних препаратів (атропіну сульфат внутрішньовенно від 2-3 мл до 30-35 мл на добу до зникнення бронхореї та салівації) та реактиваторів холінестерази (дипіроксим внутрішньом'язово у 15% до 600 мг, ізонітразин 40% в/м до 3-4 г).

3. Масивна інфузійна терапія.

4. Форсований діурез.

5. Екстракорпоральні методи детоксикації (гемодіаліз, гемосорбція, плазмаферез) при тяжкому ступені отруєння.

6. При необхідності – ШВЛ апаратним способом.

7. Антибіотики.

8. Корекція розладів метаболізму, порушень тканинного дихання.

Отруєння чадним газом (окисом вуглецю)

Клінічні прояви.

• отруєння легкого ступеня (кров містить 20– 30% карбоскигемоглобіну): тахікардія та тахіпное, психомоторне збудження, головний біль, запаморочення, хиткість при ходьбі, нудота, блювання.

• отруєння середнього ступеня тяжкості (кров містить 40–50% карбоскигемоглобіну): короткочасна втрата свідомості, збудження, яке змінюється пригніченістю, дезорієнтація у просторі, амнезія, галюцинації, посилення головного болю, порушення координації, пожвавлення сухожилкових рефлексів, міофібриляції, підвищення АТ, виражена тахікардія.

• отруєння тяжкого ступеня (кров містить 60–90% карбоксигемоглобіну): розвиток гіпоксичної коми, поява патологічних рефлексів, пригнічення дихання, порушення прохідності дихальних шляхів, екзотоксичний шок, гіпертермія (одна з ранніх ознак токсичного набряку мозку). Опік дихальних шляхів. зумовлює виникнення вторинних пневмоній.

Невідкладна допомога та інтенсивна терапія:

1. Припинення негативної дії оксидів вуглецю (вивести або винести постраждалого з приміщення на свіже повітря).

• Забезпечення прохідності дихальних шляхів та зменшення гіперсалівації (інгаляція 100% кисню 1,5-2 год, надалі – 40% киснево-повітряною сумішшю впродовж 12-24 год безперервно). У випадку значного пригнічення дихання або його припинення – ШВЛ.

3. Специфічна антидотна терапія

• Ацизол 6% р-н 1 мл у 0,5% розчині новокаїну в/м; при важких отруєннях повторно через 1 год.

• ГБО.

4. Симптоматична терапія:

а) лікування екзотоксичного шоку;

б) лікування набряку мозку;

в) корекція КОС;

г) профілактика набряку легенів і пневмонії (антибіотики та бронхолітики).

5. Квантова терапія (ультрафіолетове опромінення крові).

5. Симптоматична терапія, яка спрямована на усунення порушень дихання та гемодинаміки, усунення судом і психомоторного збудження, а також лікування різноманітних ускладнень.

Невідкладна допомога в разі отруєння припікаючими рідинами

Терапія перш за все спрямована на швидке видалення припікаючої рідини з травної системи, лікування хімічного опіку, підтримку функцій життєво важливих органів.

1.1. Промивання шлунка проводять тільки за допомогою зонда, який попередньо змащують вазеліновою олією. Перед процедурою проводять знеболювання (аналгетичну суміш – розчин глюкози з новокаїном – вводять внутрішньовенно 3–4 рази на добу). Промивання шлунка ефективне тільки в перші 6 год. Застосування натрію гідрокарбонату перорально як нейтралізатора протипоказано, тому що під час взаємодії кислоти з лугом утворюється вуглекислий газ, який зумовлює різке розширення шлунка та посилення кровотечі.

1.2. Інфузійну терапію екзотоксичного шоку проводять під контролем показників центральної гемодинаміки (ОЦК, показників ЦВТ і АТ) за загальними принципами. Водночас вводять 4% розчин натрію гідрокарбонату.

1.3. Форсований діурез застосовують для видалення вільного гемоглобіну за умов стабільних показників гемодинаміки та реакції сечі. Також внутрішньовенно вводять гіпертонічні (10–20%) розчини глюкози, еуфілін (240–480 мг), папаверину гідрохлорид (100 мг в/м).

1.4. Профілактика та лікування токсичної коагулопатії (при легкій формі отруєння – гепарин 5 тис. ОД на добу протягом 1–2 діб; при середній тяжкості – 10 тис. ОД на добу протягом 4–5 діб; при тяжкій – 10– 20 тис. ОД протягом 4–5 діб). 24 Заходи щодо зупинки внутрішніх кровотеч: а) гіпотермія шлунка; б) ендоскопічна коагуляція джерела кровотечі; в) інфузія свіжозамороженої плазми; г) використання гемостатичних засобів.

1.5. Нормалізація показників гемодинаміки, реологічних властивостей крові, корекція ацидозу та коагулопатії, видалення вільного гемоглобіну.

1.6. Лікування опіків: а) per os 20 мл альмагелю А та 20 мл мікстури (200 мл 10% соняшникової олії, 2 г левоміцетину, 2 г анестезину) протягом 7–20 діб; б) антибіотики (пеніциліни) 4–6 г на добу; цефалоспорини, метронідазол внутрішньовенно краплинно по 500 мг 3 рази на добу; в) глюкокортикоїди (преднізолон до 30 мг/кг на добу); г) спазмолітики (2 мг платифіліну 4–6 разів на добу, 40 мг папаверину гідрохлориду 3–4 рази на добу).

1.7. Введення 10–20% розчинів глюкози внутрішньовенно струминно у перші години отруєння.

1.8. За наявності тяжких порушень дихання із синдромом механічної асфіксії – інтубація трахеї або трахеостомія, активна аспірація вмісту трахеї та бронхів, санація ТБД.

1.9. Діагностична фіброгастроскопія з метою уточнення глибини та локалізації опіків.

1.10. Дієта пацієнтів з отруєнням кислотою, яка включає молоко, вершки, яйця, желе, потім стіл № 1а і 1б. У разі порушення ковтання та наявності опіків стравоходу ІІ–ІІІ ступеня – парентеральне або ентеральне зондове харчування.

І. АНТИДОТНА ТЕРАПІЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ КИСЛОТАМИ (МКХ 10: Т54)

1. Для внутрішнього застосування:

– магнію оксид: після промивання шлунка — усередину у вигляді 0,2-0,5 % розчину (25

г/л води) по 1 ложці з інтервалом в 15 хв.;

– при отруєнні солями синильної кислоти:

• Метиленовий синій (Метиленова синь) (при наявності метгемоглобіну в крові) 1 % розчин, у дозі 12 мг/кг або 0.10.15 мл/кг, в/в; при необхідності ін'єкції повторюють кожні 4 години. У грудних дітей добова доза не повинна перевищувати 4 мг/кг.

• Натрію нітрит* у дозі: для дорослих:

• 10-20 мл 12% розчину, в/в (для дорослих).

• 10 мл 3 % розчину, в/в, протягом 35 хв. При відсутності реакції (максимальне підвищення рівня метгемоглобіну в крові протягом 30 хв. після введення) — повторне введення препарату в половинній дозі);

• 0,15-0,33 мл/кг (але не більше 10 мл 3 % розчину) — для дітей.

• Амілнітрит*: інгаляційно, шляхом нанесення розчину на марлеву маску й вдихання повітря через маску. Дози розчину:

• середня добова разова доза для дорослих — 23 краплі розчину на маску (для вдихання);

• максимальна разова доза для дорослих — 0.1 мл розчину (6 крап.) на маску (для вдихання);

• максимальна добова доза для дорослих — 0.5 мл розчину (30 крап.) на маску (для вдихання); • дітям старше 5 років — 12 крап. на маску (для вдихання);

• при отруєнні Ціанідами, можна застосувати повторно.

2. Для інактивації отрути в шлунку (варіанти вибору та/або поєднання):

– при отруєнні кислотами:

• магнію окис (2 % розчин);

• білкові розчини;

• яєчні білки;

• молоко;

• рослинна олія.

– при отруєнні синильною кислотою і її солями:

• Тіосульфат натрію в дозі 0,5-2 г у вигляді 5-10 % розчину;

• 0,05 — 0,1 % розчин нітрату кобaльтa;

• 0,04 % розчин пермaнгaнaту калію;

• Активоване вугілля

– при отруєнні щавлевою або фтористою кислотами:

• 0,5 % розчин хлориду, глюконату або лaктaту кальцію;

• молоко;

• мед.

3. Для інактивації отрути на уражених ділянках шкіри:

– при опіках хромовою кислотою

• 5 % розчин гіпосульфіту натрію;

– при опіках фтористоводневою кислотою:

• 5 % розчин вуглекислого алюмінію; пов'язка із сумішшю гліцерину й окису магнію;

– при опіках карболовою кислотою:

• пов'язки із гліцерином або вапняним молоком;

– при опіках мінеральними кислотами (HCl, H₂SO₄ HNO₃ й ін.):

• 5 % розчин бікарбонату натрію.

4. Санація шлунка

– попереднє спорожнення шлунка перед санацією;

– знеболювання на догоспітальному етапі (до промивання шлунка й перед

транспортуванням у ЛПЗ):

• 1 % розчин Тримеперидину в дозі 0.1 мл на 1 рік життя (у сполученні з 0.1 % розчином атропіну сульфату в дозі 0.050.1 мл на 1 рік життя, 0.01мг/кг);

• в умовах транспортування потерпілого в ЛПЗ бригадою ШМД — знеболювання закиснокисневою сумішшю;

– обсяг рідини для разового введення повинен відповідати віку потерпілого (див

додатки);

– сумарний обсяг рідини для промивання шлунка повинен відповідати розрахунку 0.5-1.0

л на рік життя, але не більше 8-10 л;

– для промивання шлунка використовують:

• холодна кип'ячена вода (спазм судин слизової оболонки шлунка знижує абсорбцію

• токсикантів);

• 0.9 % розчин NaCl;

• 2 % розчин магнію оксиду;

• збиті яєчні білки (412 білків на 1 л води);

• молоко;

– при отруєнні кислотами:

• магнію окис (2 % розчин);

• білкові розчини;

• яєчні білки;

• молоко;

• рослинна олія.

– при отруєнні синильною кислотою і її солями:

• Тіосульфат натрію в дозі 510 % розчин;

• 0.05 — 0.1 % розчин нітрату кобaльтa;

• 0.04 % розчин пермaнгaнaту калію;

• Активоване вугілля.

– при отруєнні щавлевою або фтористою кислотами:

• 0.5 % розчин хлориду, глюконату або лaктaту кальцію, молоко, мед.

Примітка: a) виявлення крові в промивних водах не є протипоказанням до проведення промивання шлунка;

b) застосування проносних засобів протипоказано при прийомі усередину отрут припікальної дії.

– після промивання у шлунок необхідно ввести (варіанти вибору та/або поєднання):

• ентеросорбенти;

• антацид (алюміній + магнію гідроксид + бензокаїн (Алмагель) й ін.);

• холодне некип'ячене молоко (до 500 мл);

• 10 % водна емульсія рослинного масла 200 мл з 2 г анестезину: по 2.520 мл препарату кожні 2 години, протягом доби;

• 10 % розчину магнію оксиду (510 мл 68 разів у день).

5. Обробка шкірних покривів:

– обмивання уражених ділянок шкіри проточною водою;

– мазь гідрокортизонова (Гідрокортизон);

– гель Лідокаїновий (Лідокаїн);

– мазь із антибіотиком.

6. Обробка очей:

– промивання 0.9 % розчином NaCl;

– проточною водою;

– закапати в очі Тетракаїн.

АНТИДОТНА ТЕРАПІЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ЛУГАМИ (МКХ 10: Т54)

1. Для інактивації отрути в шлунку (варіанти вибору та/або поєднання):

– яєчні білки, молоко (мають буферні властивості, при реакціях взаємодії з розчинами

кислот не виділяють СО₂);

– рослинне масло (луг перетворюється в мило).

2. Для інактивації отрути на уражених ділянках шкіри:

– при опіках їдкими лугами:

• 8 % розчин оцтової кислоти;

• 4 % розчин борної кислоти;

• 1 % розчин лимонної кислоти;

– при опіку аміаком:

• обмивання керосином, спиртом.

Примітка: обмивання водою протипоказано, тому що призводить до самозапалювання!

– при опіку аніліном:

• обмивання 5 % розчином оцтової кислоти, після промивання водою з милом.

Примітка: не обробляти алкоголем!

– при опіку фенолами:

• обмивання етиловим спиртом.

3. Санація шлунка.

Примітка: при отруєнні лугами промивання шлунка протипоказане.

4. Обробка уражених ділянок шкіри:

– обмивання проточною водою;

– 5 % розчин оцтової кислоти;

– 1 % розчини винних, лимонної кислот, глютамінова кислота (запропоновані для

промивання шлунка, наступного вживання усередину );

– мазь гідрокортизонова (Гідрокортизон);

– гель лідокаїновий (Лідокаїн);

– мазь із антибіотиком.

5. Обробка очей:

– промивання очей 0.9 % розчином NaCl;

– проточною водою;

– закапати в очі Тетракаїн*

ІІІ. АНТИДОТНА ТЕРАПІЯ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ ОКИСЛЮВАЧАМИ (МКХ 10: Т54).

1. Для парентерального застосування:

– при отруєнні окисом вуглецю:

• Метиленовий синій (Метиленова синь) (при наявності метгемоглобіну в крові) 1 % розчин, у дозі 12 мг/кг або 0,1- 0,15 мл/кг, в/в;

• При необхідності ін'єкції повторюють кожні 4 години.

• У грудних дітей добова доза не повинна перевищувати 4 мг/кг.

2. Для інактивації отрути в шлунку (варіанти вибору та/або поєднання):

• глина біла;

• крохмаль;

• вугілля активоване у дозі 1 г/кг.

• при отруєнні калію перманганатом:

• 0,5% розчин аскорбінової кислоти (1% розчин для обробки слизової оболонки ротової порожнини).

3. Для інактивації отрути на уражених ділянках шкіри:

– при опіках бороводнями:

• слабкий розчин аміаку;

• триетаноламін.

– при опіку вапном, окисом селену:

• компреси (промивання) з 20 % розчином цукру.

– при опіку органічними сполуками алюмінію (триетилалюміній, діетилалюміній гідрат)

• 5 % розчин Унітіолу (Димавал, DPMS),

• 30 % Унітіолова мазь*.

Невідкладна допомога в разі отруєння припікаючими рідинами

1. Отруєння органічними кислотами. Терапія перш за все спрямована на швидке видалення оцтової кислоти з травної системи, лікування хімічного опіку, підтримку функцій життєво важливих органів.

1.1. Промивання шлунка проводять тільки за допомогою зонда, який попередньо змащують вазеліновою олією. Перед процедурою проводять знеболювання (аналгетичну суміш – розчин глюкози з новокаїном – вводять внутрішньовенно 3–4 рази на добу). Промивання шлунка ефективне тільки в перші 6 год. Застосування натрію гідрокарбонату перорально як нейтралізатора протипоказано, тому що під час взаємодії кислоти з лугом утворюється вуглекислий газ, який зумовлює різке розширення шлунка та посилення кровотечі.

1.2. Інфузійну терапію екзотоксичного шоку проводять під контролем показників центральної гемодинаміки (ОЦК, показників ЦВТ і АТ) за загальними принципами. Водночас вводять 4% розчин натрію гідрокарбонату.

1.3. Форсований діурез застосовують для видалення вільного гемоглобіну за умов стабільних показників гемодинаміки та реакції сечі. Також внутрішньовенно вводять гіпертонічні (10–20%) розчини глюкози, еуфілін (240–480 мг), папаверину гідрохлорид (100 мг в/м).

1.4. Профілактика та лікування токсичної коагулопатії (при легкій формі отруєння – гепарин 5 тис. ОД на добу протягом 1–2 діб; при середній тяжкості – 10 тис. ОД на добу протягом 4–5 діб; при тяжкій – 10– 20 тис. ОД протягом 4–5 діб). 24 Заходи щодо зупинки внутрішніх кровотеч: а) гіпотермія шлунка; б) ендоскопічна коагуляція джерела кровотечі; в) інфузія свіжозамороженої плазми; г) використання гемостатичних засобів.

1.5. Нормалізація показників гемодинаміки, реологічних властивостей крові, корекція ацидозу та коагулопатії, видалення вільного гемоглобіну.

1.6. Лікування опіків: а) per os 20 мл альмагелю А та 20 мл мікстури (200 мл 10% соняшникової олії, 2 г левоміцетину, 2 г анестезину) протягом 7–20 діб; б) антибіотики (пеніциліни) 4–6 г на добу; цефалоспорини, метронідазол внутрішньовенно краплинно по 500 мг 3 рази на добу; в) глюкокортикоїди (преднізолон до 30 мг/кг на добу); г) спазмолітики (2 мг платифіліну 4–6 разів на добу, 40 мг папаверину гідрохлориду 3–4 рази на добу).

1.7. Введення 10–20% розчинів глюкози внутрішньовенно струминно у перші години отруєння.

1.8. За наявності тяжких порушень дихання із синдромом механічної асфіксії – інтубація трахеї або трахеостомія, активна аспірація вмісту трахеї та бронхів, санація ТБД.

1.9. Діагностична фіброгастроскопія з метою уточнення глибини та локалізації опіків.

1.10. Дієта пацієнтів з отруєнням кислотою, яка включає молоко, вершки, яйця, желе, потім стіл № 1а і 1б. У разі порушення ковтання та наявності опіків стравоходу ІІ–ІІІ ступеня – парентеральне або ентеральне зондове харчування.

1.2. Отруєння неорганічними кислотами Органічні кислоти є швидкодисоціюючими, що спричиняє розвиток коагуляційного некрозу тяжкого ступеня. Корозивна дія неорганічних кислот сильніша за дію органічних кислот, що в більшому ступені проявляється опіками стравоходу та шлунка. У тяжких випадках виникає опік тонкої та товстої кишки, гостра перфорація стінки стравоходу та шлунка, що викликає розвиток медіастеніту та перитоніту. Екзотоксичний шок спричиняє ураження печінки та нирок. Невідкладна допомога проводиться за схемою терапії при отруєнні органічними кислотами, за винятком патогенетичного лікування.

1.3. Отруєння основами

Основи (нашатирний спирт, каустична сода) обмилюють жири, спричиняють розм’якшення тканин (колікваційний некроз), що створює умови для проникнення отрути вглиб тканини. Унаслідок цього виникають опіки стравоходу, тоді як шлунок завдяки нейтралізаційній дії хлористої кислоти уражається в меншому ступені. Опіки можуть ускладнюватись перфорацією стравоходу з відповідними наслідками. Невідкладна допомога й тактика при отруєнні основами не відрізняється від тактики при отруєнні оцтовою есенцією.

1.4. Отруєння окиснювачами (калію перманганат) Калію перманганат є сильнодіючим окиснювачем, який спричиняє хімічний опік тканин при розкладанні під час контакту з тканинами організму. Опіки тяжкого ступеня супроводжуються асфіксією, екзотоксичним шоком, кровотечею. Резорбтивна дія калію перманганату проявляється розвитком серцево-судинної недостатності токсичного ґенезу, метгемоглобінемією, що посилює прояви гіпоксії та серцево-судинної недостатності. У гострому періоді отруєння можуть виникнути такі ускладнення: токсичний гепатит, ГНН, медіастеніт. Невідкладна допомога та інтенсивна терапія. Загальні принципи надання невідкладної допомоги не відрізняються від таких при отруєнні іншими речовинами опікової дії, за винятком застосування як антидоту розчинів аскорбінової кислоти (1% розчин для обробки слизової оболонки ротової порожнини та 0,5% розчин для промивання шлунка).

9.5.1.

9.6. Отруєння токсинами природного походження (грибами) У Європі з 2 500 різновидів грибів близько 200 видів є потенційно отруйними, 80 із них зустрічаються на території України. Класифікація, яку запропонував А.І. Локай (1968), розрізняє три групи отруйних грибів: І. Що містять токсини гастроентеротропної дії (ентолома отруйна, рядовка отруйна, опеньок несправжній, печериця отруйна тощо). ІІ. Що містять токсини нейровегетотропної дії (іноцибе Патуяра, мухомор червоний, мухомор пантериновий тощо). ІІІ. Що містять токсини гепатонефротропної дії (бліда поганка – зелена, біла та жовта; строчок звичайний, павутинник оранжево-червоний, гриб-зонтик коричнево-червоний, гриб-зонтик коричнево-вишневий тощо). 29

9.6.1. Отруєння грибними токсинами гастроентеротропної дії (ентолома отруйна, рядовка отруйна, опеньок несправжній, печериця отруйна тощо).

Періоди отруєння

• Латентний період (від моменту потрапляння отрути до появи перших клінічних симптомів отруєння) триває в середньому 2–4 год.

• Гастроінтестинальний період (від моменту появи перших клінічних симптомів отруєння до розвитку всього симптомокомплексу отруєння) починається через 2–4 год і триває протягом 6–8 год після потрапляння отрути. У цей період розвивається інтоксикаційний та дегідратаційний синдроми, а також диселектролітні порушення.

• Період виходу припадає на 2–3-ю добу від моменту вживання грибів.

Клінічні прояви характеризується симптомами гастроентериту (нудота, блювання, біль у черевній порожнині, пронос).

Надання допомоги:

а) виведення з організму токсинів, що не всмоктались у травній системі;

б) виведення з організму токсинів, що всмоктались в кров з травної системи;

в) симптоматична та коригувальна терапія (лікування синдрому дегідратації та порушень електролітного балансу).

9.6.2. Отруєння грибними токсинами нейровегетотропної дії (мухомор червоний, мухомор пантерний, іноцибе Патуяра)

Періоди:

• Латентний період (від моменту потрапляння отрути до появи перших клінічних симптомів отруєння) триває в середньому від 25 хв до 2 год.

• Неврологічних порушень починається, як правило, після завершення латентного періоду і триває протягом 2–4 год.

• Період виходу настає на 2–3-ю добу після потрапляння отрути.

Клінічна картина:

• Антихолінергічний синдром (гіперемія шкіри, тахікардія, галюцинації, судоми, кома) або

• Холінергічний синдром (блідість шкіри, порушення серцевого ритму, судоми, біль у черевній порожнині, гіперперистальтика, нудота, блювання, пронос).

• У тяжких випадках спостерігається порушення серцевої діяльності, судоми, набряк мозку з можливими порушеннями дихання.

Летальні випадки трапляються досить рідко, зазвичай на 1-2-у добу, як результат дегідратації та електролітних порушень.

Надання допомоги:

а) інтенсивна терапія за загальними принципами лікування гострих отруєнь;

б) антидотна терапія передбачає введення атропіну сульфату (при наявності холінергічного синдрому мускаринового отруєння) або прозерину, аміностигміну або фізіостигміну (при наявності антихолінергічного синдрому мускаридинового отруєння);

в) симптоматична та коригувальна терапія при тяжких формах отруєння.

9.6.3. Отруєння грибними токсинами гепатонефротропної дії (бліда поганка – зелена, жовта та біла, строчок звичайний, павутинник помаранчево-червоний, гриб-парасолька коричнево- вишневий, гриб- парасолька коричнево-червоний).

Періоди:

• латентний (від моменту потрапляння отрути до появи перших клінічних симптомів отруєння) триває в середньому від 6 год до 3 діб.

• гастроінтестинальних порушень починається раптово (на тлі абсолютного благополуччя): нудота, блювання, біль у черевній порожнині, пронос. Триває у середньому 3 доби.

• фалоїдного гепатиту (починається через 2–3 доби з моменту потрапляння отрути і триває 2–3 тиж): припинення гастроінтерстинальних порушень і прогресивне зростання симптомів ГПН та ГНН (іктеричность шкіри, геморагічнй синдром, біль у черевній порожнині, порушення свідомості різного ступеня (аж до коми), олігоанурія.

• Виходу починається з 2–3-го тижня від моменту зменшення вираженості клінічних проявів ГПН та ГНН і триває від кількох місяців до кількох років.

Невідкладна допомога і лікування:

• Промивання шлунка. Сольові послаблюючі. Сифонні клізми.

• Ліпоєва кислота або ліпамід – 40-80 таблеток на добу.

• В/в фізрозчин, розчин глюкози з інсуліном, вітамін С, реополіглюкін, поліглюкін, гемодез.

• Гемосорбція (в ранні строки).

1. Проведення ІТ із приводу гострого отруєння за загальними принципами.

2. Профілактичне лікування у період проведення диференційної діагностики:

а) пеніцилін 1 млн ОД/кг на добу (за 4–6 введень); б) силібор у віковій дозі; в) ліпамід (або ліпоєва кислота) у дозі 15–30 мг/кг на добу.

3. Лікування в гастроінтестинальний період отруєння:

а) пеніцилін 1 млн ОД/кг на добу (за 4–6 введень), з 4-ї доби від моменту отруєння дозу знижують до середньої терапевтичної; б) силібор у віковій дозі; в) ліпамід та ліпоєва кислота в сумарній дозі 15–30 мг/кг на добу (1/3 дози за рахунок ліпаміду в таблетованій формі та 2/3 дози за рахунок ліпоєвої кислоти в ін’єкційній формі); г) ІТ з метою відновлення водного балансу, парентерального харчування та детоксикації; д) еферентна терапія (гемосорбція, обмінний плазмоферез); е) симптоматична та коригувальна терапія; ж) дієта – стіл №1.

4. Лікування в період токсичного (фалоїдного) гепатиту:

а) пеніцилін у терапевтичній дозі;

б) силібор у віковій дозі; в) лактулоза у віковій дозі;

г) ліпамід та ліпоєва кислота у сумарній дозі 15–30 мг/кг на добу (2/3 дози за рахунок ліпаміду в таблетованій формі та 1/3 дози за рахунок ліпоєвої кислоти в ін’єкційній формі);

д) ІТ з метою парентерального харчування та детоксикації;

е) глюкокортикоїдна терапія залежно від ступеня тяжкості (гідрокортизон 5–20 мг/кг на добу);

є) еферентна терапія (гемосорбція, обмінний плазмоферез);

ж) симптоматична та коригувальна терапія;

з) дієта – голод; ентеральне харчування починають на етапі припинення підвищеної активності трансаміназ у крові.

5. Лікування в період виходу:

а) гепатопротекторна терапія (силібор, сліпі зондування, альфатокоферол та ін.), курс лікування до 3 міс.

б) дієта – печінковий стіл.

реєструються частіше в літньо-осінній період. Сильнодіючими є дві групи: 1. Фалотоксини (токсини швидкої дії): фалоїди, фалоїн, профалоїн, фалізин, фалоцин, фалацидин, фалісацин. 2. Аманітотоксини (токсини повільної дії): альфа-, бета-, гамма- та епсилон-аманітини, аманін, аманулін, аманулінова кислота, проаманулін. Ці токсини в 20 разів токсичніші за фалотоксини. Летальна доза аманітотоксинів становить 0,01 мг/кг (у шляпці блідої поганки може міститись до 12–15 мг аманітотоксинів).

Клінічна маніфестація отруєння обумовлена потраплянням токсинів, які спричиняють ушкодження слизової оболонки травної системи, а в подальшому – печінки та нирок. У клінічній картині спостерігаються симптоми гастроентериту з наступним розвитком ГПН та ГНН.

У розвитку клінічної картини виділяють чотири періоди: латентний, гастроінтестинальних порушень, фалоїдного гепатиту та виходу.

Латентний період (від моменту потрапляння отрути до появи перших клінічних симптомів отруєння) триває в середньому від 6 год до 3 діб.

Період гастроінтестинальних порушень починається раптово (на тлі абсолютного благополуччя), причому хворі в перші години і дні не пов’язують клінічні прояви зі вживанням грибів.

Основні клінічні прояви цього періоду (гастроентериту): нудота, блювання, біль у черевній порожнині, пронос. Триває цей період у середньому 3 доби.

3 Період фалоїдного гепатиту починається через 2–3 доби з моменту потрапляння отрути і триває 2–3 тиж. Характерними ознаками цього періоду є припинення гастроінтерстинальних порушень і прогресивне зростання симптомів ГПН та ГНН. Серед симптомів виділяють появу іктеричності шкіри, геморагічного синдрому, біль у черевній порожнині, порушення свідомості різного ступеня, аж до коми, виникнення олігоанурії. Період виходу починається з 2–3-го тижня від моменту зменшення вираженості клінічних проявів ГПН та ГНН і триває від кількох місяців до кількох років. Оскільки цей вид отруєння є найбільш загрозливим для життя постраждалих, то він уже на початкових етапах потребує детального протокольного ведення пацієнта: Дослідження Отруєння грибами (блідою поганкою) Харчова токсикоінфекція, кишкові інфекції Температурна реакція Субфебрильна Фебрильна Тривалість латентного періоду Не менше 6 год Не перевищує 6 год (від 2 до 6 год) Тривалість гастроінтестинального періоду У межах 24–72 год із подальшим швидким, раптовим припиненням Без застосування протипроносних засобів цей період тривалий Послідовність виникнення клінічних симптомів і синдромів захворювання Послідовне виникнення нудоти, блювання, проносу на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла Порушення інтервалу або послідовності виникнення симптомів Епідеміологічні дані Симптоми отруєння спостерігаються у всіх, хто вживав гриби

Надання допомоги при отруєнні грибами гепатонефротропної дії передбачає такі заходи: 1. Проведення ІТ із приводу гострого отруєння за загальними принципами (див. вище). 2. Профілактичне лікування у період проведення диференційної діагностики. 3. Лікування в гастроінтестинальний період отруєння. 4. Лікування в період токсичного (фалоїдного) гепатиту. 5. Лікування в період виходу. Після ІТ за загальними принципами до повного підтвердження або спростування діагнозу проводять профілактичне лікування: а) пеніцилін 1 млн ОД/кг на добу (за 4–6 введень); б) силібор у віковій дозі; в) ліпамід (або ліпоєва кислота) у дозі 15–30 мг/кг на добу. 32 Лікування в гастроінтестинальний період: а) пеніцилін 1 млн ОД/кг на добу (за 4–6 введень), з 4-ї доби від моменту отруєння дозу знижують до середньої терапевтичної; б) силібор у віковій дозі; в) ліпамід та ліпоєва кислота в сумарній дозі 15–30 мг/кг на добу (1/3 дози за рахунок ліпаміду в таблетованій формі та 2/3 дози за рахунок ліпоєвої кислоти в ін’єкційній формі); г) ІТ з метою відновлення водного балансу, парентерального харчування та детоксикації; д) еферентна терапія (гемосорбція, обмінний плазмоферез); е) симптоматична та коригувальна терапія; ж) дієта – стіл №1. Лікування в період фалоїдного гепатиту: а) пеніцилін у терапевтичній дозі; б) силібор у віковій дозі; в) лактулоза у віковій дозі; г) ліпамід та ліпоєва кислота у сумарній дозі 15–30 мг/кг на добу (2/3 дози за рахунок ліпаміду в таблетованій формі та 1/3 дози за рахунок ліпоєвої кислоти в ін’єкційній формі); д) ІТ з метою парентерального харчування та детоксикації; е) глюкокортикоїдна терапія залежно від ступеня тяжкості (гідрокортизон 5–20 мг/кг на добу); є) еферентна терапія (гемосорбція, обмінний плазмоферез); ж) симптоматична та коригувальна терапія; з) дієта – голод; ентеральне харчування починають на етапі припинення підвищеної активності трансаміназ у крові. Лікування у період виходу: а) гепатопротекторна терапія (силібор, сліпі зондування, альфатокоферол та ін.), курс лікування до 3 міс. б) дієта – печінковий стіл.

Укуси змій та невідкладна допомога Отруєння при укусах змій здебільшого випадкові, мають сезонний характер й частіше спостерігаються в людей у віці від 20 до 50 років. Змії, як правило, самі на людину не нападають. Вони кусають у випадках самозахисту, коли людина несподівано наступає, хапає рукою разом із травою, переслідує їх тощо. Отруйні змії належать до 6 сімейств рептилій: 1. Вужоподібні. 2. Аспідові – кобри, крайти, коралові аспіди та ін. 3. Ямкоголові змії – гримучники. 4. Гадюкові. 33 5. Морські змії. 6. Земляні гадюки. На території України розповсюджені гадюкові – гадюка звичайна та гадюка степова. Отрута цих змій утворюється та міститься в спеціальних альвеолярно-трубчастих залозах. При укусах отрута вичавлюється через жолобки отруйних зубів. Організм людини реагує на укус змії вивільненням гістаміну, брадикініну, простагландинів та серотоніну. В патогенезі інтоксикацій отрутами гадюки велике значення має їх гемокоагуляційна дія. Зміїна отрута в організмі людини розповсюджується по лімфатичній системі, однак при потраплянні отрути в судину розповсюджується кровотоком. Видаляється отрута з організму через ШКТ, залози зовнішньої секреції та нирки. Клінічна картина токсичної дії зміїної отрути залежить від багатьох факторів. Найбільш небезпечними є укуси в шию, обличчя та волосисту частину голови. Крім того, чим вища температура повітря, тим інтенсивніше розвиваються симптоми. Менш безпечні укуси в кінцівки, але вони найбільш імовірні. Після укусу змії спостерігаються гіперемія, крововиливи, набряк і відносно слабкий біль у місці укусу. При тяжких формах отруєння спостерігаються множинні крововиливи та пухирі, що розповсюджуються на тулуб (лімфангоїт), збільшення регіонарних лімфатичних вузлів та їх болючість (лімфаденіт), тромбоз відвідних вен. При цьому виникає геморагічне просочування тканин. Кінцівка синюшного або аспідо-сірого кольору. Через короткий час з'являється млявість, блідість шкіри, потовиділення, спрага, блювання, біль у черевній порожнині, тахікардія, гіпотензія. Поступовий розвиток колаптоїдного стану призводить до серцевої недостатності, послаблення дихання й, нарешті, смерті. Також можливе виникнення бронхоспазму, екзантеми, коагулопатії, гемолізу, судом. Спостерігається неспіввідношення температури тіла та пульсу – при невисокій лихоманці (37,2–37,8 °С) пульс сягає до 120 й більше за 1 хв. Рана в місці укусу кровоточить, можуть з’являтися виразки та некрози. В перші 30– 90 хв спостерігається гіперкоагуляція, множинні мікротромбози в капілярах, після цього з’являється фаза гіпокоагуляції та кровотеч (носові, шлунково-кишкові, гематурія). Летальність від отрути гадюк становить від 2 до 12%. Максимальний рівень отрути в крові спостерігається в перші дві години після укусу, період напіввиведення отрути складає 6–12 год. Із ускладнень найбільш небезпечними є гангрена та сепсис. Надалі можуть спостерігатися десквамація епітелію шкіри, тупі ниючі болі, атрофія м'язів та порушення нервової провідності.

Лікувальні заходи.

Первинна допомога (загальні принципи): 1. Якомога швидше транспортувати постраждалого до лікарні. 2. Запобігти розвиткові небезпечних для життя станів (забезпечення адекватної вентиляції легенів та серцевої діяльності). 3. Полегшити ранні прояви інтоксикації. 4. Категорично заборонено вживання алкоголю, тому що він посилює всмоктування отрути. Загальні рекомендації з надання невідкладної допомоги: 1) заспокоїти постраждалого; 2) не торкатись місця укусу (можна протерти вологою тканиною для видалення отрути з поверхні); 3) обмежити рухи кінцівки (іммобілізація кінцівки з підвищеним положенням); 4) транспортувати постраждалого до лікарні; 5) не накладати джгут (див. далі); 6) запобігти потенційно небезпечних традиційних заходів: надрізання, припікання, вирізання, відсмоктування отрути ротом чи іншими методами (відсмоктування отрути спеціальною медичною банкою при укусах аспідових змій). Загроза використання джгутів, стисних пов’язок та інших оклюзійних методів: – ішемія, гангрена; – ушкодження поверхневих нервів; – посилення фібринолітичної активності в перетягнутій кінцівці; – застій крові, набряк, посилення кровотечі; – шок при знятті тугого джгута; – посилення місцевої дії отрути. Лікувальні заходи при ранніх проявах інтоксикації (під час транспортування постраждалого): 1. Огляд постраждалого з обов’язковим визначенням ЧДР, АТ та ЧСС. 2. Вимірювання окружності кінцівки на рівні набряку та на 10 см проксимальніше. 3. Венепункція. 4. Страх: моральна підтримка, седативні препарати (сибазон 2 мл внутрішньом'язово). 5. Біль: аналгетики. 6. Блювання: покласти постраждалого на бік, головний кінець опустити, ввести протиблювотні засоби (церукал 2 мл в/в або в/м). 7. Інфузійна терапія (введення сольових розчинів). 8. Анафілаксія: адреналін, при алергійних проявах – Н1-блокатори (димедрол 2 мл в/м). 35 Лікувальні заходи на госпітальному етапі надання медичної допомоги: 1. Огляд постраждалого з обов’язковим визначенням ЧДР, АТ та ЧСС. 2. Вимірювання окружності кінцівки на рівні набряку й на 10 см проксимальніше та порівняння цих розмірів із попередніми. 3. Клініко-біохімічне обстеження: ЗАК, ЗАС, Нt, коагулограма, електроліти крові, білірубін, сечовина, загальний білок, консультація хірурга, за показаннями – інші обстеження та консультації. 4. Продовження інфузійної терапії з додавання колоїдних розчинів. 5. При збудженні – седативні препарати. 6. При болі – аналгетики. 7. В ведення специфічного антидоту або антитоксину. 8. Введення протиправцевої сироватки або анатоксину, згідно з інструкцією. 9. Введення антикоагулянтів за умови відсутності кровотеч (гепарин 300–500 ОД/кг маси тіла на добу в/в через 3 год під контролем згортання крові). У разі виникнення кровотеч на тлі введення гепарину застосовують антидот – протаміну сульфат (1 мг/100 ОД гепарину). 10. Антибіотики широкого спектра дії. 11. Посиндромна терапія. 12. При наявності ознак ГНН – гемодіаліз. Постраждалих із легким ступенем отруєння необхідно наглядати протягом 6–8 год, при середньому або тяжкому ступені отруєння.

Алгоритм «Промивання шлунка»

Якщо пацієнт у свідомості, надання допомоги починають з беззондового промивання шлунка, але завершують промивання шлунка обов'язково зондовим методом!

Протипоказання беззондового промивання при отруєнні:

- Корозивними отрутами,

- Летючими вуглеводами,

- Бензином, гасом, іншими продуктами переробки нафти,

- Скипідаром, хвойним, смерековим маслом

Промивання шлунка будь-яким методом протипоказано при:

- Судомах (введення зонда збільшує частоту судомних нападів);

- Поглинанні бензину і його похідних (введення зонда не знижує ймовірність

виникнення аспірації з наступним розвитком аспіраційної пневмонії);

- Важкої дихальної та серцево-судинної недостатності (введення зонда може

викликати кровотечу і перфорацію стравоходу, шлунка, може посилити дихальну і

серцево-судинну недостатність).

Зондовий метод промивання шлунка проводять при всіх видах отруєнь, в тому числі і пацієнтам у глибокій комі після інтубації трахеї ендотрахеальної трубкою з роздувною манжеткою.

1. На догоспітальному етапі важливо промити шлунок протягом перших 3-4 годин (час евакуації вмісту шлунка) з моменту отруєння.

Найбільш ефективно промивання шлунка в перші 15-20 хвилин.

1. Ефективно промивання шлунка і пізніше, так як частина отрути затримується між складками слизової оболонки і на більш тривалий термін (при отруєннями отрутами, що сповільнюють перистальтику шлунково–кишкового тракту). Деякі отрути (метиловий спирт, барбітурати, ФОС, серцеві глікозиди, опіати, амітриптилін) виділяються в порожнину шлунка протягом доби і більше. У стаціонарних умовах зондове промивання шлунка продовжують при важких отруєннях високотоксичними препаратами через кожні 3-4 години до повного очищення шлунку від отрути.

2. Особливості промивання шлунку при отруєнні отрутами коррозійної (місцевого ушкодження) дії

- Промивання шлунка проводять навіть при кровавій блювоті;

- Попередньо ліквідують загрозливі життя порушення дихання і кровообігу, купують судомний синдром, психомоторне збудження, больовий синдром;

- Вводять антидот, якщо встановлено вид отрути.

1. Відсутність отрути в промивних водах можна встановити за допомогою лабораторного хімічного аналізу.

Методика зондового промивання шлунка.

1. До введення зонда проводять туалет порожнини рота.

2. При підвищеному глотковому рефлексі вводять 0,3-0,5 мл 0,1% розчину атропіну підшкірно (крім отруєнь антіхолінергічними засобами) або обробляють зів і глотку 10% розчином новокаїну.

3. При несвідомому стані хворого попередньо інтубують трахею трубкою з роздувною манжеткою.

4. Зонд повинен бути з товстою стінкою, діаметром 10-12 мм, пружним, завдовжки 1-1,5 м (розмір його повинен відповідати фізичним даним хворого). Кінець зонда закруглений, закінчується сліпо, на бічних поверхнях його - два овальних отвори з закругленими краями. На відстані 40 см від сліпого кінця зонда наносять мітку, яка є орієнтиром для оцінки глибини введення зонда, для дорослої людини, вона знаходиться приблизно на рівні різців.

5. Зонд змащують вазеліновим маслом і вводять його за корінь язика, просувають по стравоходу до позначки на зонді.

6. Після введення зонда необхідно переконатися, що він не потрапив в трахею:

- Не чути дихальних шумів,

- Немає кашлю, нападу ядухи,

- Немає ціанозу шкіри і слизових оболонок,

- Якщо при введенні зонда не виходить шлунковий вміст - проводять пробу з повітрям (введення 30 см³ повітря в зонд).

1. Неприпустимо вводити зонд грубо, насильно хворому, що чинить опір цій процедурі (порушеній дією отрути або навколишній обстановці).

2. Промивання шлунка проводять у положенні пацієнта на бокі зі злегка нахиленою головою, щоб уникнути аспірації блювотних мас.

3. Промивають шлунок за принципом сифона:

- Лійку, з'єднаною з зондом, заповнюють водою, піднімають вище рівня рота пацієнта

на 15-25 см і стежать за рухом рідини;

- Одноразово вводиться 500-700 мл перевареної води кімнатної температури для

дорослої людинио, у дітей до 1 року -10 мл/кг, старше 1 року -15 мл/кг 0,9 %

розчину хлориду натрію;

- Якщо вода доходить до звуженої частини лійки - її опускають вниз до рівня колін,

якщо хворий сидить і чекають, поки вона не заповниться вмістом шлунка,

розведеним з водою;

- Цю процедуру проводять кілька разів до отримання чистих промивних вод;

- Необхідно враховувати кількість введеної та виведеної рідини, щоб уникнути

гіпергідратації пацієнта і розриву шлунка (зазвичай за одне промивання вводять 10-

20 л рідини).

1. Першу порцію промивних вод та шлунковий вміст необхідно направити на хіміко-токсикологічне дослідження.

2. Промивають шлунок до триразового отримання чистих промивних вод.

3. Після промивання шлунка всім пацієнтам з метою зменшення всмоктування і прискорення пасажу токсичної речовини по шлунково-кишковому тракту вводять активоване вугілля (сорбент) в дозі 1 г/кг. Разова доза сорбенту не менше 50 г, потім протягом 12 годин сорбент приймають по 20-40 г всередину з інтервалом 2-4 години.

Протипоказання до введення сорбенту при отруєнні:

- Корозивними отрутами,

- Борною і синильною кислотою,

- Ціанідами, сполуками заліза і літію,

- Етиловим, метиловим спиртом, етиленгліколь, розчинниками,

- Органічними фосфатами,

- Парацетамолом.

Після промивання шлунка всім пацієнтам вводять:

- При отруєнні водорозчинними отрутами - сольове проносне (натрію або магнію сульфат

в дозі 0,5 г/кг);

- При отруєнні жиророзчинними отрутами - 200 мл вазелінового масла.